Avulsão Dentária: Causas, Tratamentos e Orientações

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Avulsão
Universidade Federal de Minas gerais
Faculdade de odontologia
Disciplina Traumatismo dentário
Grupo: Aline Trindade, Ana Paula dos Santos, Bruna Mascarenhas, Daniela Barcelos, Gleyce Kelly N. Sarah, 
Ianny Moreira, Jordana de Carvalho, Luiz Otávio Mundim e Nanaise Santos 
Avulsão 
 O que é??
 É o deslocamento completo do dente de seu alvéolo em decorrência de um impacto súbito como uma pancada, colisão com um objetos ou durante uma queda.
Prevalência
 Afeta, principalmente, incisivos centrais superiores tanto na dentição decídua como permanente.
 Cerca de 35% de todas as avulsões ocorrem antes dos 9 anos de idade.
Avulsão
 Causa danos tanto ao seu feixe vasculonervoso apical quanto às estruturas de suporte do dente. 
 O dano às células do ligamento periodontal pode ser causado por:
 desidratação das mesmas devido a um período extra bucal longo 
 armazenamento do dente em um meio desfavorável antes do reimplante.
Avulsão - Reimplante
 O prognóstico de um reimplante está diretamente relacionado à viabilidade do ligamento periodontal remanescente na superfície radicular do dente avulsionado. 
 Fatores para a revascularização pulpar:
 distância coroa‑ápice 
 diâmetro apical no momento do reimplante 
 duração do período extra bucal 
 tipo de meio de armazenamento
 
Avulsão - Reimplante
 Reimplante dentário é um meio efetivo de preservar, ainda que provisoriamente, dentes avulsionados. 
 Porém, na maioria das vezes os dentes são perdidos ou mantido em meios de armazenamento inadequados, o que causa reabsorções radiculares externas com uma prevalência entre 74 e 98%.
Avulsão - Reimplante
Orientações relativas à execução do reimplante
 localizar o dente e, se necessário, lavá-lo com soro fisiológico ou água corrente 
segurando-o pela coroa
 não esfregar a raiz nem utilizar qualquer tipo de produto
 recolocar o dente no seu alvéolo imediatamente
 morder uma gaze, algodão ou pedaço de tecido limpo e dirigir se ao consultório 
odontológico.
 
Avulsão - Reimplante
 O leite é um excelente meio de armazenamento desde que o reimplante seja realizado em seis horas. 
 Devido a suas propriedades fisiológicas como seu pH (6,5-7,2), osmolaridade similar ao fluido extracelular (250-270mOsm Kg-I), a sua facilidade de obtenção e o fato de estar relativamente sem bactérias justificam seu uso como meio de armazenamento. 
 
 Quando o paciente apresenta o dente já reimplantado, cabe ao profissional avaliar clínica e radiograficamente a posição do dente, realizar as correções necessárias e fazer a imobilização flexível.
 
Avulsão - Reimplante
 
 Quando o paciente chega com o dente fora do alvéolo, o profissional deve acondicioná-lo num meio com solução salina balanceada de Hank (HBSS) por um período necessário para a preparação do paciente. 
 
 Nos casos de reimplante tardio recomenda-se: 
- limpeza rigorosa com gaze umedecidas em soro fisiológico  remover as fibras do ligamento periodontal que se encontram necrosadas. 
Avulsão - Reimplante
 Preparo inicial do paciente
 exame cuidadoso da cavidade bucal e alvéolo 
 análise de radiografias periapicais
 reposicionar, se necessário, algum osso fraturado; reposicionar e suturar lacerações gengivais previamente ao reimplante 
 Após o preparo inicial, o dente deve ser mantido pela coroa e reposicionado através de pressão digital lenta e gradual, até que seja introduzido em toda a sua extensão no alvéolo.
 A imobilização deve ser realizada logo após o reposicionamento com o objetivo de propiciar estabilidade no período inicial de cicatrização do ligamento periodontal.
Avulsão - Protocolo
 Os protocolos que indicam o tratamento endodôntico dos dentes avulsionados variam de acordo com o tempo decorrido entre o momento do atendimento e o instante da ocorrência do acidente que provocou a lesão. 
Período extrabucal
Tratamento endodôntico
Controle clínico e radiográfico
RizogêneseCompleta
Dente mantido em meioadequado por um período menorque 60 minutos.
Realizado entre 7e 10 dias após o primeiro atendimento, utilizando o curativo de hidróxido
de cálcio por um período de1mês.
Realizado semanalmente nos primeiros 30 dias, após 4semanas, 3 meses, 6 meses, 1 ano e anualmente a partir de então.
RizogêneseCompleta
Ultrapassou60 minutos ou manutenção do dente em meios nãofisiológicos.
Realizado entre 7 e 10 diasapós o reimplante, seguido da obturação imediata.
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Período extrabucal
Tratamento endodôntico
Controle clínico e radiográfico
RizogêneseIncompletae forame aberto
Reimplante realizado antes do primeiro atendimentoou comoperíodo extrabucal menosque60minutos e o dentefoi mantidoem meio fisiológicoadequado, existe a chance de revascularização da polpa.
Realizado diante de evidências clínicas e radiográficas conclusivas do diagnóstico de necrose pulpar.
Realizado semanalmente nos primeiros 30 dias, após 4semanas, 3 meses, 6 meses, 1 ano e anualmente a partir de então.
RizogêneseIncompleta
Mantidos em meios de armazenamento inadequadoou cujo período extra bucal excedeu 60 minutos, apresenta umprognóstico altamente desfavorável.
Temoobjetivode solucionar a perdaprecoce do dente.
 
xxxx
Avulsão - Protocolo
Tratamento de dentes decíduos 
 Reintroduzir o dente no alvéolo é considerada arriscada por alguns autores, além da possibilidade de ocorrer reabsorção inflamatória e abscesso, decorrentes do dano ao ligamento periodontal e tecido pulpar. 
 Graves defeitos de desenvolvimento (hipoplasia) estão presentes em mais da metade dos permanentes que sucedem decíduos avulsionados.
 Alguns autores abordam a possibilidade do reimplante para dente decíduo. O sucesso do reimplante está relacionado às condições de reparo do ligamento periodontal e da polpa, que dependem do tempo de permanência extra bucal e do meio de conservação do dente.
Avulsão - Protocolo
Tratamento de dentes decíduos 
 Caso opte pelo reimplante do dente decíduo: realizar em pacientes com pouca idade (antes dos 4 anos), desde que não haja comprometimento do arcabouço alveolar.
 Após o reposicionamento, deve-se fazer a contenção 
e o tratamento endodôntico com emprego de hidróxido de cálcio.
 Alterações clínicas e radiográficas que indiquem infecção contraindicam a manutenção do dente decíduo envolvido.
Avulsão - Antibioticoterapia
 Tratamento com antibioticoterapia sistêmica:
 sugerido após reimplante de dentes avulsionados  diminuir a contaminação da superfície radicular e, com isso, diminuir a atividade de reabsorção inflamatória. 
 controle da população bacteriana no alvéolo, o que é importante no padrão de cicatrização pulpar e periodontal dos dentes reimplantados.
 O uso de antibióticos fica condicionado ao estado geral do paciente e à presença de lesões associadas que apresentem gravidade compatível com a necessidade de antibioticoterapia.
 Não existem evidências científicas que sustentem esta conduta. 
Protocolo IADT
Avulsões em Dentes permanentes e decíduos
Resumo
O artigo aborda a avulsão de dentes permanentes como uma das lesões dentais mais graves,e a importância de um atendimento de emergência e correto no prognóstico. 
Associação Internacional de Traumatologia Dentária (IADT) desenvolveu uma declaração de consenso após uma revisão da literatura dental e discussões em grupo e delimitaram diretrizes para delinear uma abordagem no atendimento imediato ou de urgência de dentes permanentes avulsionados.
  
Avulsão – Dentes permanentes
 
 Avulsão de dentes permanentes é visto em 0,5-3% de todos os lesões dentárias.
 Estudos mostram que o prognóstico é muito dependente das ações tomadas no local do acidente e imediatamente após a avulsão. 
 O reimplante é na maioria das situações, o tratamento de escolha, mas nem sempre pode ser realizado imediatamente.
Reimplante – Dentes permanentes
 Manter o paciente calmo. 
 Encontrar o dente e buscá-lo pela coroa. Evite tocar na raiz. 
 Se o dente estiver sujo, lave-o,
brevemente (máximo de 10 s), sob água fria corrente e reposiciona-o. Tente encorajar o paciente / responsável para reimplantar o dente. Uma vez que o dente está de volta no lugar, morder um lenço para mantê-lo em posição. 
Reimplante – Dentes permanentes
 Se isso não for possível ou quando o reimplante do dente avulsionado não é possível (por exemplo, um paciente inconsciente), coloque o dente em um copo de leite ou outro meio de armazenamento adequado. 
 Levar o paciente para a emergência junto com dente, que também pode ser transportado na boca, mantendo-o no interior do lábio ou bochecha, se o paciente estiver consciente. 
 Se o paciente é muito jovem, poderá engolir o dente. Portanto, é aconselhável colocar o dente em um recipiente adequado. Evite armazenamento em água! 
Reimplante – Dentes permanentes
 Se não houver acesso no local do acidente para meio de armazenagem ou transporte (por exemplo, cultura de tecidos / trans meio de porta, de Hanks equilibrada, meio de armazenamento (HBSS ou salinos), esses meios de comunicação podem ser preferencialmente utilizados. 
 Procurar tratamento odontológico de emergência imediatamente.
Tratamento 
A escolha do tratamento está relacionado com a maturidade da raiz (ápice aberto ou fechado) e a condição das células do ligamento periodontal.
 Depois de um tempo de secagem de 60 minutos ou mais, todas as células do ligamento periodontal (PDL) não são viáveis.
 É importante o clínico avaliar a condição das células pela classificação do dente avulsionado em um dos seguintes grupos antes de iniciar o tratamento:
Tratamento 
1º As células têm maior probabilidade de PDL viável (ou seja, o dente pode ter 
sido reimplantado imediatamente ou após um tempo muito curto no local do acidente). 
2º As células podem ser PDL viável mas comprometida o dente foi mantido no meio de armazenamento (por exemplo, tecidos meio de cultura, de HBSS, soro, leite, ou a saliva e o tempo seco total foi <60 min). 
3º As células do PDL são inviáveis​​. Exemplos disso é quando a história de trauma nos diz que o tempo total extra bucal ter sido mais do que 60 minutos não importando se o dente foi armazenado em meio adequado ou não, ou se o meio de armazenamento foi não-fisiológico.
 
Protocolo segundo a IADT 
em dentes permanentes
 Tratamento para os dentes permanentes avulsionados com ápice fechado 
 Tratamento para os dentes permanentes avulsionados com o ápice aberto
Tratamento para os dentes permanentes avulsionados com ápice fechado 
 O dente foi reimplantado antes da chegada do paciente na clínica 
Deixar o dente no lugar. 
Limpar a área com spray de água, soro fisiológico ou clorexidina. 
Suturar lacerações gengivais, se houver. 
Verifique a posição normal do dente reimplantado tanto no clinico como no imagiológico.
Aplicar uma tala flexível para até 2 semanas. 
Administrar antibióticos sistêmicos.
Verificar se há proteção contra o tétano .
Dar instruções ao paciente. 
Iniciar o tratamento endodôntico 7-10 dias após o reimplante e antes da remoção do splint.
Tratamento para os dentes permanentes avulsionados com ápice fechado 
 
 
 2. O dente foi mantido em um meio de armazenamento fisiológico ou de pressão osmótica em relação média e / ou armazenado seco, o tempo de secagem extra-oral tem sido menos de 60 min:
Limpe a superfície radicular e forame apical com um fluxo
de solução salina e mergulhe o dente em soro fisiológico, assim, remove- se a contaminação e as células mortas da superfície da raiz.
Administrar anestesia local. 
Lavar o soquete com solução salina. 
Examine o alvéolo. Se houver uma fratura do soquete de parede, reposicioná-la com um instrumento adequado. 
Reimplantar o dente lentamente com uma leve pressão digital. Não usar força.
Suturar as lacerações gengivais, se houver. 
Verificar a posição normal do dente reimplantado tanto clínico como imagiológico.
Aplicar uma tala flexível para até 2 semanas, manter-se longe da gengiva. 
Administrar antibióticos sistêmicos.
Verificar se há proteção contra o tétano.
Dar instruções ao paciente.
Iniciar o tratamento de canal 7-10 dias após o reimplante e antes da remoção do splint.
Tratamento para os dentes permanentes avulsionados com ápice fechado 
3. Tempo de secagem maior que 60 minutos ou por outras razões sugerindo as células não viáveis:
Remover tecidos moles não viáveis ​​com cuidado, por exemplo, com gaze (a melhor maneira ainda não foi decidida – ver áreas futuras de pesquisa).
Em casos de reimplante retardado, o tratamento do canal radicular deve ser realizado antes do reimplante ou pode ser feito de 7-10 dias mais tarde.
Administrar anestesia local. 
Lavar o soquete com solução salina. 
Examine o alvéolo. Se houver uma fratura do soquete de parede, reposicioná-la comum instrumento adequado.
Reimplantar o dente. 
Suturar lacerações gengivais, se houver.
Verificar a posição normal do dente reimplantado clinica e radiograficamente.
Estabilizar o dente durante 4 semanas usando uma tala flexível.
Administração de antibióticos sistêmicos.
Verificar se há proteção contra o tétano.
Dar instruções ao paciente. 
Para abrandar substituição óssea do dente, tratamento de superfície da raiz com fluoretoantes foi sugerido (fluoreto de sódio a 2% solução por 20 minutos), mas não deve ser visto como um recomendação absoluta.
Protocolo segundo a IADT 
em dentes permanentes
 Tratamento para os dentes permanentes avulsionados com ápice fechado 
 Tratamento para os dentes permanentes avulsionados com o ápice aberto
Tratamento para os dentes permanentes avulsionados com ápice aberto
O dente foi reimplantado antes da chegada do paciente no a clínica:
Deixar o dente no lugar. 
Limpar a área com spray de água, soro fisiológico ou clorexidina. 
Suturar lacerações gengivais, se houver. 
Verificar a posição normal do dente reimplantado tanto clínico como imagiológico.
Aplicar uma tala flexível para até 2 semanas.
 Administrar antibióticos sistêmicos.
Verificar se há proteção contra o tétano.
Dar instruções ao paciente.
A meta para o reimplante de dentes ainda em desenvolvimento (imaturo) em crianças é permitir possível revascularização do espaço da polpa. Se isso não ocorrer, o tratamento endodontico pode ser recomendado.
Tratamento para os dentes permanentes avulsionados com ápice aberto
2. O dente foi mantido em um meio de armazenamento fisiológico ou de pressão osmótica em relação média e / ou armazenado seco, o tempo de secagem extra-oral tem sido menos de 60 min:
Se estiver contaminado, limpar a superfície radicular e o forame apical com um fluxo de solução salina. 
A aplicação tópica de antibióticos tem mostrado aumentar as chances de revascularização da polpa e pode ser considerado, se disponível .
Administrar anestesia local. 
Examinar o alvéolo. Se houver uma fratura da parede do soquete, reposicioná-la com um instrumento adequado.
Remova o coágulo no soquete e reimplantar o dente lentamente com uma leve pressão digital. 
Suturar lacerações gengivais, especialmente na área cervical. 
Verifique a posição normal do dente reimplantado clinicamente e radiograficamente.
Aplicar uma tala flexível para até 2 semanas.
Administrar antibióticos sistêmicos.
Verificar se há proteção contra o tétano.
Dar instruções ao paciente.
A meta para o reimplante de dentes ainda em desenvolvimento (imaturo) em crianças é permitir possível revascularização do espaço da polpa. 
O risco de infecção relacionada reabsorção radicular deve ser pesado contra as chances de revascularização. Tal reabsorção é muito rápida em dentes de crianças. 
Se revascularização não ocorrer, o tratamento de canal pode ser recomendado.
Tratamento para os dentes permanentes avulsionados com ápice aberto
3. Tempo de secagem maior que
60 minutos ou por outras razões sugerindo as células não viáveis:
 A técnica de reimplante empregada é a mesma relatada anteriormente para dentes com ápice fechado.
Protocolo segundo a IADT 
em dentes decíduos
 Não devem ser reimplantados. 
Protocolo IADT 
Anestésicos
 Pacientes e responsáveis são recomendados a fazer reimplante no local do acidente, sem anestesia. Na clínica, no entanto, os anestésicos locais onde são disponíveis, não havendo necessidade de se omitir a anestesia local, especialmente porque muitas vezes há lesões concomitantes.
Antibióticos
 O valor da administração sistêmica de antibióticos em humano após reimplante ainda é questionável. Estudos, no entanto, vêm mostrado efeitos positivos sobre cicatrização periodontal e pulpar especialmente quando administrados por via tópica. Por esta razão, antibióticos são na maioria das situações recomendada após replantação dos dentes.
Protocolo IADT
 Além disso, o estado de saúde do paciente ou lesões concomitantes podem justificar cobertura antibiótica. Para a administração sistêmica, a tetraciclina é o primeira escolha com dose adequada para a idade e o peso do paciente, na primeira semana após o reimplante.
Tétano
 Encaminhar o paciente a um médico para avaliação da necessidade para uma vacina antitetânica se o dente avulsionado contatou cobertura do solo ou tétano é incerto
Protocolo IADT
 Splinting dos dentes reimplantados 
 É considerada a melhor prática para manter reposicionado o dente na posição correta, proporcionando conforto do paciente e melhora da função. 
 Estudos têm mostrado que a cura periodontal e pulpar é promovida se ao dente reimplantado é dada a chance de ligeiro movimento e o tempo de imobilização não é muito longa. 
 Não há até agora nenhum tipo específico de tala relacionado a resultados de cura.
 
Protocolo IADT
Instruções ao paciente
 A adesão do paciente com visitas de acompanhamento e cuidados em casa contribui para a cicatrização satisfatória após uma lesão. 
 Ambos os pacientes e responsáveis ​​de pacientes jovens devem ser aconselhados a respeito do cuidado do dente reimplantado para cicatrização ideal e prevenção de novas lesões.
 Evitar a prática de esportes de contato. 
 Dieta macia por até 2 semanas. Posteriormente função normal, o mais breve possível. 
 
Protocolo IADT
Instruções ao paciente
 Escovar os dentes com uma escova macia depois de cada refeição. 
 Usar clorexidina (0,1%); lavar a boca duas vezes por dia por 1 semana. 
Protocolo IADT
Considerações endodônticas
 Se o tratamento de canal é indicado (dentes com ápice fechado), o tempo ideal para começar o tratamento é de 7-10 dias após a reimplantação. 
 
 O hidróxido de cálcio é recomendado como um medicamento intracanal de até 1 mês, seguido de obturação do canal radicular com um material aceitável.
 Se o dente foi seco por mais de 60 min antes do reimplante, o tratamento de canal pode ser realizado extra-oralmente antes do reimplante.
Protocolo IADT
Considerações endodônticas
 Em dentes com ápices abertos, os quais foram reimplantados imediatamente ou mantidos em meio de armazenamento apropriado antes do reimplante, a revascularização da polpa é possível.
 Risco de reabsorção radicular relacionada à infecção deve ser ponderados em relação as chances de obtenção de espaço para revascularização. Tal reabsorção é muito rápida em dentes de crianças.
 Para os dentes muito imaturos, tratamento de canal radicular deve ser evitado a menos que haja evidência clínica ou radiográfica de necrose pulpar.
Protocolo IADT
Procedimentos de acompanhamento
Controle clínico: dentes reimplantados devem ser monitorados.
2. Controle radiográfico: após 4 semanas -> 3 meses -> 6 meses -> um ano -> depois anualmente.
 
 Clínico e radiográfico exame irá fornecer informações para determinar resultado.
Protocolo IADT
A avaliação pode incluir os achados descritos do seguinte modo: 
Resultado favorável 
 Ápice Fechado
Assintomática, mobilidade normal, percussão normal. Nenhuma evidência radiográfica de
reabsorção ou osteíte perirradicular : a lâmina dura deve aparecer normal. 
 Ápice Aberto
 Assintomática, mobilidade normal, percussão normal. Evidência radiográfica de presos ou continuada formação de raízes e erupção. Obliteração do canal é de se esperar. 
Protocolo IADT
Resultado desfavorável 
 Ápice Fechado 
 Sintomática, mobilidade excessiva ou nenhuma mobilidade (anquilose) com alta frequência de percussão. Radiografia evidencia reabsorção (reabsorção inflamatória relacionada a infecção ou reabsorção de substituição associada à anquilose). 
 Ápice Aberto
Sintomática, mobilidade excessiva ou nenhuma mobilidade (anquilose) com alta frequência de percussão. No caso de anquilose, a coroa do dente, aparecerá como numa infra posição. Evidencia radiográfica de reabsorção (reabsorção inflamatória relacionada à infecção ou reabsorção por substituição associada à anquilose) ou ausência de continuidade formação de raízes. 
Referências
- Juliana V. B., Maria Ilma S. C., Célio Percinoto, Maximiano F. T - Manual de Odontopediatria, Lesões Traumáticas em Dentes Decíduos e Permanentes Jovens, capítulo 19. 
- http://revistacrescer.globo.com/Criancas/Saude/noticia/2013/07/como-escovar-corretamente-os-dentes-das-criancas.html
- http://clinicaciso.no.comunidades.net/index.php?pagina=1409408190_08
- http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S2176-94512010000400007&script=sci_arttext
- http://solucoesemodontologia.com.br/traumatismo-dentario-em-criancas-e-agora-o-que-fazer
- http://www.oirs.com.br/blog/uploads/avulsed.gif
- http://2.bp.blogspot.com/-tcI3ck66uH0/Tst98-StpDI/AAAAAAAAAzk/U7MonsOolr0/s320/dente%2Bavulsao%2Bagua.bmp
- http://odontologiasorrisobonito.blogspot.com.br/2009/12/dicas.html
- http://www.drleon.com.br/imagens/avulsao02.jpg
- http://umamaedasarabias.com.br/2012/10/30/a-cura-pelo-dente-de-leite/
- http://revistacrescer.globo.com/Criancas/Saude/noticia/2013/07/como-escovar-corretamente-os-dentes-das-criancas.html