Mecanismos de Carcinogênese

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INTRODUÇÃO À ONCOLOGIA / MECANISMOS DE 
CARCINOGÊNESE 
 
O câncer é hoje reconhecido como uma doença genética 
originada a partir de erros na replicação celular, originados a partir de 
diversos fatores, tais como danos ambientais pela ação de agentes químicos e 
radiação ou mesmo estilo de vida, que levam a reprodução celular 
desordenada. Cerca de 5 a 10% dos tumores apresentam agrupamento 
familiar importante que sugerem uma predisposição hereditária ao câncer. Em 
tumores mais raros como o carcinoma medular de tireóide e retinoblastoma, o 
percentual de tumores chega a 25 e 40%, respectivamente. 
 
No organismo normal o ciclo de proliferação celular é rigorosamente 
controlado para que as células constituam comunidades organizadas. 
Na sua formação, os órgãos só crescem até atingirem certo 
tamanho, pois suas células obedecem aos sinais recebidos para entrar na fase 
G-zero do ciclo celular e interromper a proliferação. Um controle rígido sobre a 
proliferação celular também é exercido nos órgãos que se regeneram após 
uma lesão. As células se multiplicam o suficiente para reconstituir o órgão com 
aproximadamente o mesmo tamanho que apresentava antes da lesão. 
As células cancerosas, no entanto, são células com o DNA 
danificado e que, por isso, escapam dos mecanismos de controle do ciclo 
celular. 
Uma célula de tumor diferencia-se de uma célula normal pela 
sua IMORTALIDADE, pela sua TRANSFORMAÇÃO MORFOLÓGICA e pela 
sua capacidade de formar METÁSTASES. 
O câncer surge de uma única célula que sofreu mutação, 
multiplicou-se por mitoses e suas descendentes foram acumulando outras 
mutações, até darem origem a uma célula cancerosa. O acúmulo de mutações 
por uma célula e suas descendentes é um processo lento, e isso, 
provavelmente, explica a maior incidência de câncer nas pessoas idosas. 
Todos os agentes que danificam o DNA são mutagênicos e podem 
levar ao aparecimento de células cancerosas. 
Alguns vírus também podem participar da formação de células 
cancerosas. 
A célula cancerosa prolifera muito, perde a capacidade de 
aderência, secreta enzimas que atacam a matriz extracelular, invade os tecidos 
vizinhos, penetra nos vasos sanguíneos e linfáticos e se espalha pelo 
organismo, estabelecendo-se e proliferando em locais distantes de sua origem, 
onde produz tumores secundários: as metástases. 
As células malignas secretam moléculas que estimulam o 
crescimento dos vasos sanguíneos capilares, promovendo 
uma angiogênese(neoformação vascular). 
A Carcinogênese: 
> É lenta 
> É complexa 
> Envolve muitos genes por alteração no DNA 
> Está relacionada a fatores de transcrição celular e sistema de 
reparo do DNA 
> Mecanismos Epigenéticos 
· Acetilação 
· Fosforilação 
· Metilação 
 
Uma variedade de agentes aumenta a freqüência na qual células 
são convertidas à condição transformada; tais agentes são chamados de 
carcinogênicos. Algumas vezes, estes carcinógenos são divididos entre 
aqueles que “iniciam” e aqueles que “promovem”a formação de tumores, 
indicando a existência de diferentes estágios no desenvolvimento do câncer. 
Os carcinógenos podem causar modificações epigenéticas ou podem modificar 
o genótipo da célula. Há duas classes de genes que, quando mutados, causam 
transformação: Os oncogenes e os genes supressores de tumor. Estes genes 
que participam da formação de tumores são principalmente os que, nas células 
normais, estão envolvidos com o controle do ciclo celular, reparação do DNA e 
apoptose. 
Os genes supressores representam uma perda de função em 
genes que normalmente impõe alguns limites ao ciclo celular ou ao 
crescimento celular. A liberação da restrição por eles imposta é tumorigênica. 
Alguns exemplos de genes supressores de tumores: 
RB Retinoblastoma 
P53 50% da totalidade dos tumores 
P16 adenocarcinoma do pâncreas e muitos outros tumores 
BRCA1 tumores de mama e do ovário 
BRCA2 tumores da mama 
APC carcinoma do cólon 
VHL carcinoma do rim, hemangioblastoma (tumor de vaso 
sanguíneo) 
P53 O SUPRESSOR DE TUMOR P53 SUPRIME O CRESCIMENTO 
OU DESENCADEIA A APOPTOSE 
 
O gene P53 normal suprime a formação do câncer através de 
diversos mecanismos: 
Impede que as células sofram danos no DNA 
É capaz de desencadear os mecanismos de apoptose (morte celular 
programada) quando existe dano no DNA 
É o GUARDIÃO DO DNA 
A mutação em p53 é a causa da síndrome Li-Fraumeni, uma forma 
rara de câncer hereditário. Indivíduos afetados desenvolvem cânceres em 
vários tecidos. 
 
Oncogenes 
Cerca de 100 oncogenes já foram identificados. Os oncogenes são 
enquadrados em vários grupos, representando diferentes tipos de atividades, 
que vão desde proteínas de membrana até fatores de transcrição. A definição 
destas funções pode, portanto, levar ao entendimento dos tipos de 
modificações envolvidas na formação de tumores. A geração de 
um oncogene representa um evento deganho de função, no qual um proto-
oncogene celular é ativado inapropriadamente. Isto pode envolver uma 
modificação mutacional da proteína, uma ativação constitutiva da expressão do 
gene, a sua superexpressão ou a falha na inativação da sua expressão no 
momento adequado. 
Várias modificações genômicas podem ativar proto-oncogenes, 
algumas vezes envolvendo uma mudança no próprio gene-alvo, outras vezes 
ativando-o sem modificar o produto protéico. Inserções, translocações e 
amplificações podem ser eventos causadores da tumorigênese. EXEMPLO: A 
translocação entre o cromossomo 22 e o cromossomo Philadelphia, que 
sintetizam transcritos de fusão bcr-abl, responsáveis por dois tipos de 
leucemia. 
 
Uma influência importante na capacidade de multiplicação de uma 
célula é exercida pela telomerase, a enzima ribonucleoprotéica responsável 
pela extensão dos telômeros. A função da telomerase é a de compensar o 
encurtamento dos telômeros que ocorre a cada ciclo de replicação. A 
telomerase é inativada em muitas células somáticas, tipicamente quando 
ocorre a diferenciação. Entretanto, a sua atividade normalmente é reativada em 
tumores. 
 
 
Marcadores Tumorais 
 
Os marcadores tumorais são definidos como substâncias presentes 
ou produzidas pelo tumor, ou pelo hospedeiro, que podem ser usadas para 
diferenciar neoplasias de tecido normal por mensuração no sangue ou em 
secreções. Tais substâncias podem ser: enzimas, isoenzimas, hormônios, 
anticorpos, antígenos, proteínas,etc. 
 
CUIDADO: A sensibilidade e a especificidade dos marcadores 
biológicos atuais não são suficientes para o diagnóstico de câncer. Várias 
doenças não malignas, principalmente inflamatórias também apresentam 
elevação destes marcadores, muito embora, em valores geralmente menores 
que em neoplasias avançadas. 
Alguns marcadores: 
CARCINOEMBRYONIC ANTIGEN (CEA)- Tumor colorretal 
ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) – carcinoma hepatocelular 
MARCADORES MUCÍNICOS (os mais estudados são: CA125 – 
Tumor de ovário; CA19.9 – Tumor de Pâncreas; CA15.3- Tumor de mama; 
CA72.4- Tumor Gástrico) 
PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN (PSA) – Tumor de Próstata 
Β Human Chorionic gonadotropin (βhcg) – Tumor de Testículo 
 
Diagnóstico, Estadiamento e Princípios de Tratamento 
Biópsia 
Um diagnóstico de Câncer deve basear-se em evidência histológica. 
Um fragmento de tecido pode ser obtido durante a cirurgia ou por 
biópsia de agulha. 
Avaliação da Extensão da Doença: Estadiamento 
Uma vez confirmado o diagnóstico de câncer, é fundamental que, 
antes de qualquer decisão terapêutica, seja feita uma avaliação da 
disseminação da doença. 
O estadiamento é realizado por três razões básicas:Ajudar a avaliar os resultados, determinar a melhor terapêutica 
existente e orientar o prognóstico. Facilita ainda o intercâmbio de informações 
entre os vários centros e serve de base para pesquisas. 
No sistema TNM as seguintes definições são utilizadas: 
T Tumor primário Extensão do tumor primário. 
N Linfonodos Regionais Comprometimento dos Linfonodos 
regionais. 
M Metástases à Distância . Presença de metástase 
PENSAR: 
Tumor Localizado: 
Tumor ressecável? Paciente operável? Inoperável? Tumor 
Irressecável?? 
Metástase?? Qual magnitude? 
Planejamento do Tratamento 
Ø Cirurgia 
Ø Quimioterapia 
Ø Radioterapia 
Ø Hormonioterapia 
Ø Imunoterapia 
Ø Tratamentos combinados 
Cirurgia 
Até hoje continua sendo a principal forma de tratamento para a 
grande maioria dos pacientes curáveis. A cirurgia engloba dois procedimentos 
básicos: a ressecção ampla do tumor primário e suas extensões diretas e 
remoção dos gânglios linfáticos regionais, quando apropriado. A cirurgia pode 
ser também paliativa para remover lesões que provocam sangramento, 
obstruções; remoções de tumores que provocam compressão na medula, etc. 
ou cirurgia para recidivas do tumor. 
Quimioterapia 
 
Trata-se de um tratamento sistêmico.A quimioterapia é mais utilizada 
como adjuvante: É um tratamento adicional realizado após ressecção cirúrgica 
do tumor. O objetivo deste tratamento é o controle de metástases subclínicas 
residuais, locais, ou à distância que estejam presentes. 
Neoadjuvante: A quimioterapia neoadjuvante diminui o estado 
tumoral, podendo melhorar os resultados da cirurgia e da radioterapia e, em 
alguns casos, a resposta obtida para chegar à cirurgia. 
Os efeitos colaterias dependem do agente quimioterápico e os mais 
importantes são: 
 Alopécia ou queda de cabelo: É o efeito colateral mais visível 
devido a mudança da imagem corporal e que mais afecta psicologicamente aos 
enfermos, sobretudo as mulheres. 
 Náuseas e Vômitos 
 Mucosite 
 Cistite 
 Esterilidade 
 Mialgia 
 Fibrose pulmonar 
 Reação local 
 Mielossupressão 
 Flebite 
 Diarréia 
 Obstipação intestinal 
 Anemia 
 Infecções: Devido a diminuição do número de leucócitos 
 Hemorragia: Devido a diminução do número de plaquetas 
 Cardiotoxicidade enfermedades cardiovasculares 
 Hepatotoxicidade 
 Nefrotoxicidade 
 Ganho de peso 
Objetivo da combinação de drogas quimioterápicas: o uso de drogas 
combinadas em vez de agentes isolados representa um avanço significativo no 
tratamento farmacológico do câncer e tem eficácia aumentada. 
Os seguintes princípios se aplicam ao uso de drogas combinadas: 
· Devem ser usadas drogas com diferentes mecanismos de ação. 
· As drogas não devem ter a mesma toxicidade 
Atividade (mecanismos de ação diferentes, mecanismos de 
resistência diferentes + Segurança (efeitos colaterais compatíveis) 
Hormonioterapia 
Uso de hormônio para combater o crescimento neoplásico em 
órgãos sensíveis a hormônios como, por exemplo, alguns casos de câncer de 
próstata e câncer de mama com receptores hormonais positivos. 
Radioterapia 
Seu objetivo é erradicar a doença residual , prevenir a recidiva 
marginal, controlar a doença subclínica e /ou viabilizar a operação de um tumor 
considerado inoperável. Nesse tipo de tratamento a radiação também atinge 
todas as estruturas (tecidos e órgãos) que estiverem no trajeto do feixe de 
radiação até o tumor. Com os progressos obtidos por novas técnicas de 
radioterapia, a redução dos danos causados ao tecido normal tornou-se um 
importante objetivo do tratamento radioterápico. 
 
 
 Imunoterapia 
Só com os últimos avanços da biotecnologia é que a imunoterapia 
pode ser completamente investigada como tratamento oncológico. O uso da 
tecnologia recombinante de DNA permitiu a análise da estrutura física das 
moléculas e a criação de moléculas mutantes com as substituições específicas 
desejadas na sua seqüência de aminoácidos e, mais importante, facilitou a 
produção em grande escala de citoquinas e linfoquinas puras e de alta 
qualidade para o uso em ensaios terapêuticos. Estão sendo desenvolvidos 
anticorpos monoclonais com especificidade para antígenos associados a 
tumores, que podem oferecer uma imunomodulação eficiente e fornecer uma 
modalidade seletiva de citoxicidade para células neoplásicas. 
Os interferons são exemplos típicos de moléculas que ajustam a 
resposta do hospedeiro a uma neoplasia e inibem o crescimento celular 
tumoral. Os interferons inibem a proliferação celular, a expressão dos 
oncogenes e a angiogênese induzida por tumores. 
Fonte: 
Manual de condutas diagnósticas e terapêuticas em 
oncologia/editores Luiz Paulo Kowalski [et al];3ed. São Paulo: Âmbito 
Editores,2006. 
Manual de Oncologia Clínica 2 ed. Fundação Oncocentro de São 
Paulo 1996 
Genes VII. Benjamin Lewin; Artmed Editora,2001. 
 
 
PREVENÇÃO 
Tipos de intervenção preventiva baseados nos três níveis de 
prevenção, tradicionalmente enfocados na medicina, a saber: 
 
Ø Prevenção primária - quaisquer atos destinados a diminuir a 
incidência de uma doença numa população, reduzindo o risco de surgimento 
de casos novos; 
 
Ø Prevenção secundária - quaisquer atos destinados a diminuir a 
prevalência de uma doença numa população reduzindo sua evolução e 
duração (diagnóstico precoce); 
 
Ø Prevenção terciária - quaisquer atos destinados a diminuir a 
prevalência das incapacidades crônicas numa população, reduzindo ao mínimo 
as deficiências funcionais consecutivas à doença. 
 
 
O câncer é responsável por mais de 12% de todas as causas de 
óbito no mundo: mais de 7 milhões de pessoas morrem anualmente da doença. 
Como a esperança de vida no planeta tem melhorado gradativamente, a 
incidência de câncer, que em 2002 foi de 11 milhões de casos, alcançará mais 
de 15 milhões em 2020. Esta previsão, feita em 2005, é da International Union 
Against Cancer (UICC). A explicação para este crescimento está na maior 
exposição dos indivíduos a fatores de risco cancerígenos. 
A redefinição dos padrões de vida, a partir da uniformização das 
condições de trabalho, nutrição e consumo, desencadeada pelo processo 
global de industrialização, tem reflexos importantes no perfil epidemiológico das 
populações. As alterações demográficas, com redução das taxas de 
mortalidade e natalidade, indicam o prolongamento da expectativa de vida e o 
envelhecimento populacional, levando ao aumento da incidência de doenças 
crônico-degenerativas, especialmente as cardiovasculares e o câncer. O 
câncer constitui, assim, problema de saúde pública para o mundo desenvolvido 
e também para nações em desenvolvimento. 
 Atualmente, o tabaco é um dos principais responsáveis pelo total 
de mortes no mundo, causando cerca de uma em cada oito mortes. O 
tabagismo é amplamente reconhecido como doença crônica gerada pela 
dependência da nicotina, estando por isso inserido na Classificação 
Internacional de Doenças (CID 10) da Organização Mundial da Saúde (OMS). 
A alimentação é composta por diversos tipos de alimentos, 
nutrientes e substâncias químicas que interferem no risco de câncer. Outros 
fatores alimentares, como o método de preparo e conservação do alimento, o 
tamanho das porções consumidas e o equilíbrio calórico também contribuem 
para o risco. 
Estudos indicam que a atividade física regular tem um papel 
protetor em relação ao câncer de algumas localidades, principalmente o de 
cólon e aqueles relacionados aos hormônios femininos (mama e endométrio). 
O álcool está associado ao aumento do risco de diversos tipos de 
câncer: boca, faringe,laringe, esôfago, fígado, mama e intestino, e este risco 
aumenta independentemente do tipo de bebida. 
Outro fator de risco é em relação à exposição solar. A maior parte 
da radiação ultravioleta (UV) que chega à superfície da Terra é do tipo UVA. 
Esses raios penetram profundamente na pele e estão relacionados 
principalmente ao envelhecimento celular, podendo contribuir também para o 
desenvolvimento do câncer de pele. 
 O câncer ocupacional pode ser definido como aquele causado 
pela exposição a agentes cancerígenos presentes nos ambientes de trabalho. 
Esses fatores interagem de várias formas para dar início às alterações 
celulares envolvidas na etiologia do câncer. De acordo com pesquisadores, de 
2% a 4% de todos os casos de câncer podem estar associados a exposições 
ocorridas nos ambientes de trabalho. 
 Embora de pouco conhecimento por parte da população, 
as infecções estão entre as principais causas de câncer, superadas apenas 
pelo tabagismo e alimentação inadequada. No mundo, estima-se que cerca de 
18% dos casos de câncer estejam associados a agentes infecciosos. O HPV é 
considerado o agente infeccioso mais importante no desenvolvimento do 
câncer. A ele se atribuem 100% dos casos de câncer do colo do útero e 5,2% 
do total de casos de câncer no mundo para ambos os sexos. Atualmente, o 
papel do H. pylori no desenvolvimento do câncer de estômago está bem 
estabelecido e desde 1994 a bactéria é classificada como carcinogênica, sendo 
associada ao desenvolvimento do carcinoma e do linfoma gástrico. Estudos 
indicam que tanto o HBV quanto o HCV são responsáveis pela maioria dos 
carcinomas das células do fígado. Dois tipos de câncer são freqüentemente 
associados à infecção pelo HIV: o Sarcoma de Kaposi e o linfoma não-
Hodgkin, entre outros. 
 
Ações de prevenção primária no controle do câncer 
 
Fatores de risco são definidos como qualquer coisa que aumenta o 
risco de um indivíduo desenvolver uma determinada doença ou sofrer um 
determinado agravo. Exemplo: uso de tabaco. De maneira oposta, os fatores 
de proteção são aqueles que reduzem esse risco. Exemplo: ingestão diária de 
pelo menos cinco porções de frutas, legumes e verduras. O câncer é uma 
doença genética cujo processo tem início com um dano a um gene ou a um 
grupo de genes de uma célula e progride quando todos os mecanismos do 
complexo sistema imunológico de reparação ou destruição celular falham. A 
pesquisa relacionada aos fatores que podem contribuir para o desenvolvimento 
de um câncer permitiu identificar, até o momento, um conjunto de fatores de 
natureza intrínseca e extrínseca. Como exemplos de fatores de risco 
intrínsecos estão a idade, o gênero, a etnia ou raça, e a herança genética. Já 
no grupo de fatores de risco extrínsecos, diversos já foram identificados, como 
o uso de tabaco e álcool, hábitos alimentares inadequados, inatividade física, 
agentes infecciosos, radiação ultravioleta, exposições ocupacionais, poluição 
ambiental, radiação ionizante, alimentos contaminados, obesidade e situação 
socioeconômica. Há ainda na lista o uso de drogas hormonais, fatores 
reprodutivos e a imunossupressão. Essa exposição é cumulativa no tempo e, 
portanto, o risco de câncer aumenta com a idade. Mas é a interação entre os 
fatores intrínsecos e extrínsecos que vai determinar o risco individual de 
câncer. Baseados em estilos de vida e em fatores associados ao nível de 
desenvolvimento econômico, político e social de uma comunidade, os fatores 
de risco ambientais variam de forma significativa no mundo e incluem ainda 
como causas componentes as condições climáticas e outras características do 
ambiente. 
A boa notícia é que parte desses fatores ambientais depende do 
comportamento do indivíduo, que pode ser modificado, reduzindo o risco de 
desenvolver um câncer. Algumas dessas mudanças dependem tão somente do 
indivíduo, enquanto que outras requerem alterações em nível populacional e 
comunitário. Um exemplo de uma modificação em nível individual é a 
interrupção do uso do tabaco e, em nível comunitário, a introdução de uma 
vacina para o controle de um 
agente infeccioso associado com o desenvolvimento do câncer, 
como o vírus da hepatite B. A partir da premissa de que é possível modificar o 
risco de desenvolvimento do câncer, estima-se hoje que cerca de 30% de 
todas as neoplasias podem ser prevenidas. Nos Estados Unidos, estima-se 
que pelo menos dois terços das mortes por câncer estão relacionadas com 
apenas quatro fatores: uso do tabaco, alimentação, obesidade e inatividade 
física. E todos eles podem ser modificados. As modificações dependem, 
portanto, de mudanças no estilo de vida individual, do desenvolvimento de 
ações e regulamentações governamentais, de mudanças culturais na 
sociedade e dos resultados de novas pesquisas. Sob essa perspectiva, os 
fatores de risco para o câncer são hoje classificados segundo a possibilidade 
de modificação. 
 
 
Ações de prevenção secundária no controle do câncer 
Meios para a detecção precoce 
A incorporação crescente de novas tecnologias de diagnóstico 
resultou em uma expansão da perspectiva de utilização de procedimentos e de 
programas de prevenção secundária do câncer. 
Sabemos também que, quanto mais cedo o câncer é diagnosticado, 
maior será a chance de cura, de sobrevida e da qualidade de vida, além da 
relação efetividade/custo ser melhor. 
Rastreamento 
O rastreamento (screening) é o exame de pessoas assintomáticas 
utilizado para classificálas como passíveis ou não passíveis de ter uma 
enfermidade objeto do rastreamento. Diz-se que há um programa de 
rastreamento populacional de câncer quando há iniciativa de busca ativa da 
população-alvo pelo programa, podendo ser definido como o exame de 
pessoas assintomáticas pertencentes a determinados grupos populacionais, 
através de ações organizadas, com a finalidade de identificar lesões 
precursoras ou cancerígenas em estado inicial. Os indivíduos identificados 
como positivos ao rastreamento são submetidos, então, à investigação 
diagnóstica para confirmar ou afastar a doença investigada. Para que o 
procedimento de rastreamento populacional seja aplicável, é necessário que: 
• A enfermidade seja um problema de saúde pública prioritário, isto 
é, deve ter 
morbidade e mortalidade elevadas e ser passível de prevenção e 
controle. 
• O processo saúde-doença seja bem conhecido. 
• A doença tenha fase pré-clínica detectável e seja curável, quando 
tratada nesta fase. 
• Exista um exame de execução simples, seguro, não-invasivo, 
barato, de sensibilidade e especificidade comprovadas e de fácil aceitação pela 
população e pela comunidade científica. 
• Tenha garantia de acesso ao tratamento adequado. 
 No começo de um programa de rastreamento, são encontradas 
tanto lesões iniciais, como lesões avançadas da doença. Ao longo do tempo, o 
número dos casos detectados em fase inicial ou pré-clínica continuam sendo 
identificados, porém haverá uma redução dos casos em fase avançada. 
Diagnóstico precoce 
O diagnóstico precoce é o procedimento utilizado na tentativa de se 
descobrir o mais cedo possível uma doença, através dos sintomas e/ou sinais 
clínicos que o paciente apresente, principalmente quando associados à 
presença de fatores de risco. 
Nesse caso, o enfermeiro pode aplicar, em sua prática assistencial, 
seus conhecimentos sobre os fatores de risco para o câncer, bem como sobre 
medidas de prevenção. Deve ainda informar sobre os sinais e sintomas de 
alerta para o câncer que podem levantar, com isso, suspeita diagnóstica e 
orientar e encaminhar os pacientes aos serviços de saúde. As pessoas 
informadas passam então a procuraruma unidade de saúde para investigação 
e, caso haja confirmação diagnóstica,para tratamento. 
Sinais de alarme : 
nódulos 
febre contínua 
feridas que não cicatrizam 
indigestão constante 
rouquidão crônica 
sangramento vaginal 
dor durante a relação sexual 
 
 
Ações de prevenção terciária no controle do câncer 
§ Tratamento Rápido 
§ Equipe capacitada 
§ Minimizar seqüelas 
§ Prevenção e Detecção precoce do segundo tumor primário 
Diagnóstico Precoce Rastreamento 
Ref: INCA - Ações de prevenção primária e secundária no 
controle do câncer- capítulo 5 
 
 
Diagnóstico, Estadiamento e Princípios de Tratamento do 
Câncer 
 
A carcinogênese é um processo complexo que se desenvolve em 
múltiplas etapas, compreendendo basicamente indução, promoção, 
transformação e progressão tumoral. A indução envolve a ação direta de 
carcinógenos sobre o DNA ocasionando mutações e alterações da expressão 
de genes. Nas fases de promoção e transformação, os clones celulares em 
replicação acumulam múltiplas alterações genéticas e epigenéticas. O câncer 
surge quando, o conjunto de mutações acumuladas produz um clone celular 
capaz de se proliferar indefinidamente, invadir os tecidos ao seu redor e se 
disseminar para órgãos e tecidos a distância. Virtualmente todos os tecidos 
estão susceptíveis a transformação maligna porém, esta é mais freqüente 
naqueles onde há um processo de multiplicação natural e naqueles expostos a 
fatores carcinógenos. 
Infelizmente, uma parte significativa da história natural da doença 
ocorre de maneira sub-clínica, muitas vezes ao longo de anos (figura 1). 
Figura 1 
 
 
Os tumores não diagnosticados nas fases pré-invasivas evoluem 
comprometendo estruturas adjacentes e podem metastatizar para linfonodos 
regionais ou órgãos à distância. 
Na prática clínica diária de não-especialistas, o câncer é uma 
doença pouco frequente e os sinais iniciais são confundidos com doenças 
benignas, principalmente as inflamatórias. Além disso, uma série de tumores 
evolui por longos períodos de modo totalmente assintomático ou 
oligoassintomático. É necessário destacar que mesmo com os modernos 
métodos de diagnóstico por imagem, imunoistoquímica e biologia molecular, 
resultados falso-negativos e falso-positivos podem ocorrer. Deste modo, é 
necessário levar em consideração todas as variáveis para chegar a um 
diagnóstico definitivo correto. 
A biópsia é o método diagnóstico mais importante em oncologia. 
Deve ser capaz de colher material representativo e suficiente para a realização 
de diversas análises, uma vez que o resultado do anátomo-patológico é 
imprescindível para a escolha do tratamento mais adequado. 
O anátomo-patológico permite identificar não somente o tipo 
histológico que deu origem à neoplasia, mas também pode permitir a 
identificação de alvos moleculares para tratamentos direcionados. Através de 
técnicas como a imunohistoquímica, pode-se identificar proteínas expressas 
nas células tumorais, como receptores hormonais e marcadores tumorais. 
Pode ainda, através de técnicas mais sofisticadas como o FISH, identificar 
amplificações gênicas que auxiliarão na escolha terapêutica. 
 
Avaliação Clínica de pacientes com diagnóstico provável de câncer: 
1. Queixa principal e duração dos sintomas 
2. Anamnese espontânea 
3. Anamnese dirigida 
4. História de hábitos pessoais de risco 
5. Antecedentes mórbidos pessoais 
6. Antecedentes mórbidos familiares 
7. Exame físico geral 
8. Exame locorregional direcionado 
9. Exames complementares para confirmação diagnóstica 
10. Exames subsidiários de estadiamento 
 
 
 
ATENÇÃO: os sintomas estão presentes nos estádios mais 
avançados da fase clínica e costumam ter caráter persistente e progressivo. 
A DOR é um sintoma presente em fase mais tardias da doença. 
 
 
ESTADIAMENTO 
 
Após realizar o diagnóstico de câncer deve-se proceder com o 
estadiamento. Este tem por objetivo detectar a extensão da doença para que 
se possa realizar um planejamento terapêutico. Para isso é necessário 
conhecer a fisiopatologia da doença: 
- Velocidade de crescimento 
- Risco de disseminação 
- Vias de disseminação (Linfática, Hematogênica ou por 
Contigüidade) 
- Locais de preferenciais para a ocorrência de metástases 
 
O estadiamento pode ser clínico, feito através de exames 
subsidiários, ou cirúrgico, feito no intra-operatório e após a análise do material 
enviado para a anatomia-patológica. 
A grande maioria das neoplasias origina-se de tecidos epiteliais, por 
isso compartilham de um padrão de crescimento e disseminação. Geralmente 
apresentam um maior risco de disseminação quanto maior forem e, caso esta 
aconteça, o primeiro sítio de metástases são os linfonodos regionais. Por isso 
criou-se um sistema de classificação de nome “TNM”: 
 
 
 
 
PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO: 
Após saber qual é o tipo histológico do tumor e suas características 
moleculares (anátomo-patológico), bem como qual é a extensão da doença 
(estadiamento), resta responder a questão mais importante: Quem está 
doente? 
- Idade cronológica 
- Idade biológica 
- Performance status, comorbidades 
- Contexto econômico, social e religioso 
- Expectativas do paciente e de seus familiares 
 
Decide-se então se o tratamento terá intuito curativo ou paliativo. Se 
iremos priorizar o tratamento local ou se haverá a necessidade de tratamento 
sistêmico. 
 
Quanto ao momento em que são oferecidos, os tratamentos podem 
ser classificados em: 
 
Neoadjuvante: Realizado antes da cirurgia, tem por objetivo reduzir o 
volume tumoral para permitir uma intervenção mais conservadora, permitir que 
casos inoperáveis possam ser operados, bem como iniciar precocemente o 
tratamento sistêmico possíveis focos de micrometástases. Apresenta ainda a 
grande vantagem de permitir testar “in vivo” a sensibilidade do tumor ao 
tratamento. 
 
Adjuvante: Realizado após a cirurgia, tem o objetivo de combater 
focos de micrometástases em tumores com alto risco de disseminação. 
 
Paliativo: Todos os tratamentos realizados sem o intuito de cura. 
Aqui o principal objetivo é garantir tempo de vida com qualidade, bem como 
aliviar sintomas. 
 
Curativo ou Terapêutico: O tratamento principal realizado com intuito 
de cura. Este termo é geralmente utilizado em tumores hematológicos, onde a 
quimioterapia, e algumas vezes a radioterapia, serão realizadas sem que haja 
a necessidade de cirurgia. 
 
 
TRATAMENTOS LOCAIS 
CIRURGIA: Ainda é a base do tratamento da maioria das 
neoplasias, sem a qual não haveria a chance de cura. Deve ser realizada por 
médico treinado, uma vez que a violação dos princípios oncológicos 
fundamentais (cirurgia em bloco, com margens de segurança, etc) compromete 
a chance de cura e dificilmente pode ser corrigido integralmente por outros 
métodos terapêuticos. 
 
RADIOTERAPIA: Raramente é utilizada como tratamento isolado. 
Na maioria das vezes é administrada após a cirurgia a fim de reduzir os riscos 
de recidiva local, principalmente após cirurgias conservadoras ou em que as 
margens cirúrgicas ideais não puderam ser alcançadas. No cenário paliativo é 
um importante método de paliação de sintomas localizados. 
 
TRATAMENTOS SISTÊMICOS 
- Hormonioterapia: Aplicada nos poucos tumores onde o crescimento 
celular está sob a influência de hormônio, como as neoplasias de próstata, as 
neoplasias de mama que expressam receptores de estrógeno e progesterona, 
e mais raramente as neoplasias de endométrio e ovário. 
- Quimioterapia:Drogas que atuam em células em divisão, ainda são 
a base da oncologia clínica. São administradas em ciclos com intervalos pré-
estabelecidos que devem ser rigorosamente respeitados. Baseia-se no 
princípio de que os tecidos normais se recuperam de seus efeitos tóxicos mais 
rapidamente que os tecidos tumorais. Assim, a cada ciclo haveria uma redução 
do volume tumoral. 
 
 
 
Por agirem em células em divisão de forma indistinta, provocam 
efeitos colaterais importantes, principalmente nos tecidos com maior índice 
proliferativo: 
Medula óssea: Neutropenia, Trombocitopenia, Anemia 
 
Mucosas: Mucosite, Diarréia, Náuseas, Vômitos 
 
Pele: Hipersensibilidade ao sol, Alopécia 
 
- Terapia direcionada a Alvos moleculares específicos: Drogas 
desenvolvidas a partir do conhecimentos das diferenças estruturais e 
bioquímicas existentes entre as células normais e as células tumorais. Atuam 
sobre proteínas ou enzimas presentes em maior quantidade nas células 
tumorais. Uma vez que os tecidos neoplásicas são muito semelhantes aos 
tecidos do hospedeiro, estas drogas também apresentam efeitos colaterais 
significativos. 
 
MARCADORES TUMORAIS 
 
São substâncias detectadas nos fluidos corporais que seriam 
produzidas pelos tecidos tumorais e que portando denotariam a presença 
destes. Acontece que a grande maioria dos marcadores tumorais conhecidos 
na atualidade não é produzida exclusivamente pelas neoplasias, apresentando 
baixa especificidade. Além disso, nem todos os tumores os produzem, o que 
confere a estes exames baixa sensibilidade em muitos casos. Desta forma, os 
marcadores tumorais: 
1- Auxiliam no diagnóstico 
 
2- Podem ser fatores prognósticos 
 
3- São importantes na avaliação da resposta ao tratamento 
 
4- São importantes na detecção precoce da recidiva 
 
 
URGÊNCIAS EM ONCOLOGIA 
 
SÍNDROMES OBSTRUTIVAS E COMPRESSIVAS 
COMPRESSÃO MEDULAR 
A compressão medular por massa tumoral manifesta-se por dor 
lombar, redução progressiva de força e sensibilidade em membros (mais 
comumente os membros inferiores). Mais raramente a compressão medular 
pode manifestar-se como dor torácica ou abdominal ou ainda sinais de 
compressão radicular. 
Fisiopatologia 1 : 
- Metástase hematogênica para corpo vertebral 
- corpo vertebral posterior é mais vascularizado 
- crescimento contínuo e obliteração do canal medular 
Fisiopatologia 2: 
- acometimento do osso cortical 
- fratura com angulação anterior 
- deslocamento posterior do fragmento ósseo 
 
As principais neoplasias causadoras de compressão medular são: 
Mama, pulmão, linfoma, próstata, sarcoma, mieloma, rim, entre outros. 
A dor antecede as alterações neurológicas. Em virtude das 
conseqüências devastadoras da compressão medular, qualquer dor em 
topografia de esqueleto axial é de origem metastática até que se prove ao 
contrário. 
O diagnóstico precoce e instituição imediata da terapia adequada 
são imprescindíveis, uma vez que os sinais neurológicos encontrados ao 
diagnóstico são normalmente irreversíveis. Atuar rapidamente para evitar a 
paraplegia ou tetraplegia. Os pacientes admitidos já plégicos também devem 
ser tratados imediatamente com intenção de eliminar a dor, limitar a extensão 
da lesão e impedir a progressão do dano neurológico. 
A suspeita clínica de compressão medular exige a documentação 
imediata da localização e extensão da lesão por métodos de imagem, 
preferencialmente a ressonância nuclear magnética. Esta deve ser direcionada 
para o segmento provável de compressão, baseado exame neurológico: 
 
 
 
 
 
Tratamento 
O tratamento imediato consiste de corticoterapia, com intuito de 
reduzir o processo inflamatório, a área de edema e reduzir a compressão sobre 
a medula espinhal. A corticoterapia dve ser mantida durante toda a 
radioterapia. 
A radioterapia normalmente é o tratamento de escolha para a 
maioria dos casos de compressão medular. Tem a função de descomprimir as 
estruturas neurais através de citorredução, prevenção de progressão 
neurológica, alívio da dor e prevenção de recorrência local. 
O tratamento cirúrgico está indicado quando: 
1) Não há diagnóstico de neoplasia firmado 
2) Houver instabilidade da coluna ou compressão ocasionada por 
fragmento ósseo 
3) Não houver resposta ao tratamento radioterápico 
4) No caso de metástases por tumores radio - resistentes 
5) Já foi administrada a dose máxima de radioterapia (áreas 
previamente irradiadas) 
 
SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR 
A síndrome de Veia Cava Superior (SVCS) é a expressão clínica da 
obstrução do fluxo sanguíneo através da veia cava superior. É relativamente 
rara, sendo principalmente secundária à neoplasias ou ainda a processos 
inflamatórios do mediastino superior ou obstrução induzida por cateteres. 
A veia cava superior apresenta paredes delgadas e flexíveis, e é das 
primeiras estruturas a serem comprimidas em processos expansivos que 
ocorram no mediastino. Sendo completamente envolvida por linfonodos da 
drenagem torácica, o aumento de volume destas estruturas, bem como de 
brônquios principais ou esôfago podem levar à sua obstrução. 
Principais causas: tumores de pulmão (especialmente carcinomas 
de pequenas células) e os linfomas de mediastino e neoplasias de mama. 
Entre as causas não neoplásicas, destaca-se os granulomas infecciosos, 
aneurismas da aorta e fibrose do mediastino 
Sintomas: Dispnéia, tosse, dor torácica, disfagia, cervicalgia e 
tonturas. 
Sinais: Estase jugular, circulação colateral em tórax, edema face, 
edema dos membros superiores, pletora facial e cianose. 
 
 
 
 
Antes de qualquer tratamento, deve-se proceder a investigação 
diagnóstica. Está indicada a tomografia computadorizada ou ressonância 
magnética para determinar a anatomia da massa mediastinal. 
Intervenções endovasculares percutâneas proporciona alívio rápido 
dos sintomas sem prejuízo ao diagnóstico. A radioterapia imediata deve ser 
evitada para não obscurecer o diagnóstico. 
Corticosteróides são especialmente indicados se a síndrome estiver 
relacionada ao diagnóstico de linfoma. O tratamento, geralmente a base de 
radioterapia e/ou quimioterapia dependerá da patologia de base. 
É importante ressaltar que a Síndrome de Veia Cava Superior não é 
um fator de mau prognóstico. Muitas das neoplasias envolvidas, tais como 
linfomas, neoplasias germinativas e câncer de pulmão de pequenas células 
podem inclusive ser curadas com o tratamento adequado. 
 
 
 
SÍNDROMES RESTRITIVAS 
DERRAME PLEURAL 
Exudato: 
DHL pleural – plasmático> 0.8 
Proteína pleural – plasmática > 0.5 
Albumina plasmática – pleural < 1.2 
Colesterol > 45 a 60 mg/dL 
Obs: Biópsia pleural raramente acrescenta informações úteis 
 
Tratamento 
Toracocentese exclusiva: 97% de recorrência em 30 dias se a 
doença de base não for passível de controle efetivo 
Pleurodese: Para tumores quimio-resistentes ou refratários, têm 
finalidade paliativa. O Talco é a substância de escolha para a realização deste 
procediemnto por ser barato, disponível e ter alta efetividade. 
 
 
 
Exudato da pleura parietal visualizado durante procedimento de 
pleurodese com talco em portador de melanoma metastático 
 
 
URGÊNCIAS METABÓLICAS 
 
HIPERCALCEMIA 
As neoplasias provocam hipercalcemia por induzirem a reabsorção 
óssea por interação direta das metástases ósseas com os osteoclastos 
(produção local de TNF, IL-1, IL-6, etc) ou através da liberação de substâncias 
que mimetizam a ação do paratormônio e, consequentemente, ativam os 
osteoclastos.A hipercalcemia é a síndrome paraneoplásica mais comum, 
acometendo 10 a 20% dos pacientes portadores de neoplasias avançadas. 
Sinais e Sintomas: anorexia, náuseas e vômitos, polidipsia, poliúria, 
astenia, constipação; desidratação, letargia, rebaixamento do nível de 
consciência podendo evoluir para o coma. 
As neoplasias malignas mais associadas com a hipercalcemia são: 
carcinoma de mama, mieloma múltiplo, tumores de cabeça e pescoço, 
neoplasias de pulmão (especialmente os de pequenas células), neoplasia de 
rim e tumores do trato uroepitelial. 
O tratamento consiste de uma rigorosa hidratação já que os 
pacientes apresentam-se desidratados e com disfunção tubular renal. Manter a 
função renal preservada é fundamental a medida que será por esta via que o 
excesso de cálcio será eliminado. 
Os bifosfonatos são a base do tratamento, reduzindo a reabsorção 
óssea através da inibição dos osteoclastos. No entanto, o pico de ação inicia-
se em 24 a 48 horas, por isso a calcitonina de salmão pode ser associada por 
via inalatória ou sub-cutânea para reduzir os níveis plasmáticos de cálcio nas 
primeiras horas. Atualmente reservamos o uso de diuréticos para os pacientes 
que não toleram a hidratação vigorosa endovenosa. 
 
SÍNDROME DE LISE TUMORAL 
Conjunto de alterações metabólicas decorrentes da destruição 
celular maciça, geralmente após o início da quimioterapia e/ou radioterapia. É 
observada com freqüência nas leucemias e linfomas podendo ser observada 
no tratamento de alguns tumores sólidos altamente sensíveis ao tratamento 
oncológico, que apresentam grandes massas tumorais ou extensa doença 
metastática, ou também durante o processo de citorredução em preparação 
para o transplante de medula óssea. 
 
 
 
 
Tratamento: É mais fácil prevenir!!! Hidratação vigorosa antes do 
tratamento da neoplasia maligna, com o objetivo de manter o fluxo urinário 
maior que 100 ml/h. Reduzir os níveis de ácido úrico através da administração 
de alopurinol. A rasburicase, uma urato-oxidase recombinante, converte o 
ácido úrico em um composto solúvel, tem se mostrado como rápida e eficaz 
profilaxia e tratamento da síndrome. 
Depois de instalada, o índice de mortalidade é alto e medidas 
invasivas de suporte podem ser necessária como a hemodiálise. 
 
URGÊNCIAS HEMATOLÓGICAS 
NEUTROPENIA FEBRIL 
Infecções em pacientes com câncer são freqüentes e causam 
significativas morbi-mortalidade. 
A neutropenia febril é uma emergência oncológica, podendo evoluir 
rapidamente para sepse e óbito em poucas horas. É definida como contagem 
de neutrófilos < 1000 /mm 3 associada a febre > 38.3º ou temperatura 
sustentada por mais de uma hora ≥ 38º. 
A maioria dos episódios de neutropenia febril ocorre em pacientes 
recebendo quimioterapia, podendo também ocorrer em pacientes com 
leucemias agudas, síndromes mielodisplásicas ou infiltração da medula óssea 
por tumor e neutropenia secundária à radioterapia que atinge grandes áreas de 
medula óssea. 
Geralmente as infecções provém da flora endógena do indivíduo, 
tanto por bactérias gram negativas da flora entérica quanto por gram positivas 
da flora oral e pele. 
Deve-se fazer um exame físico minucioso, avaliando cavidade oral e 
sítio de inserção de cateteres, entre outros. Recomenda-se colher 
hemoculturas (via periférica e central), urocultura e cultura de secreções. 
 
Tratamento 
Uma vez diagnosticada neutropenia febril, deve-se instituir a 
antibioticoterapia imediatamente com drogas de largo espectro. Só a presença 
de febre em paciente neutropênico, mesmo que assintomático, já é indicação 
de tratar. 
 
Cefepime 2 g IV 12/12 horas 
ou 
Ceftazidima 2 g IV 8/8 horas 
 
OBS: Associar Vancomicina em caso de instabilidade 
hemodinâmuca ou mucosite intensa ou infecção de pele/ cateter.