Exame neurológico

Prévia do material em texto

exame neurológico
 → Marcha: A marcha do paciente é a primeira etapa do exame neurológico que começa a ser analisado no momento em que o paciente entra no consultório. Solicita-se que o paciente caminhe de um lado para o outro da sala sucessivamente. Também solicita-se que ele caminhe na ponta dos pes e sobre os calcanhares. As marchas poderão receber denominações próprias, as principais são: Marcha ceifante: também chamada de helicoidal, hemiplégica ou marcha de Todd. O paciente adquire uma postura tonica em flexão do membro superior e em extensão do membro inferior do dimidio acometido. Assim, o paciente não consegue fazer a flexão da coxa, extensão da perna e dorsiflexaodo pe habituais e caminha fazendo um semicírculo a partir do quadril com o membro inferior estendido, o pe em inversão e o braço flexionado e rígido. É a marcha dos hemiplégicos. Marcha escarvante: ou marcha paretica, marcha do polineuritico, o paciente por fraqueza na dorsiflexao do pe, caminha arrastando a ponta dos pes no solo. É a marcha daqueles com lesão nos nervos periféricos, radiculites, polineurites ou poliomielite. Marcha cerebelosa: marcha do ébrio ou marcha ataxica, o paciente caminha com a base alargada e as pernas são projetadas para frente e para os lados, com movimentos largos e imprecisos. É a marcha dos pacientes com lesão cerebelar. Marcha talonante ou tabetica: ocorre por perda das informações sensoriais dos membros inferiores, principalmente da propriocepção. Pode ocorrer por lesão do cordão posterior da medula ou neuropatia periférica sensorial. O paciente caminha com a base alargada, olhando para o solo, e a perda da nocao da proximidade do solo em relação aos pes, faz com que ele arremesse o pe para diante e bata-o com forca no chão. Ela foi descrita nos pacientes com neurosifilis. Marcha dos passos miúdos (marcha em pequenos passos): o paciente caminha em uma postura típica de flexão de cabeça, tronco, ombro, cotovelo, punhos, joelhos e tornozelos, com passos curtos de maneira lenta, rígida e arrastada. Esses pacientes também perdem o balanceio característico dos bracos no andar, o que é chamado de marcha em bloco. Surge nos pacientes com doença de Parkinson e na maioria das síndromes parkinsonianas ou naqueles com ateriosclerose avançada. Marcha anserina (marcha do pato, marcha de trendelenburg ou miopatica): marcha característica das miopatias, o paciente caminha com rotação exagerada da pelve, arremessando ou rolando os quadris de um lado para outro a cada passo, para deslocar o peso do corpo, assemelhando-se a um pato. Marcha do sapo: observada nas miopatias avançadas (distrofia muscular progressiva, principalmente). Nesses casos o paciente caminha de cócoras apoiado nas mãos, impossibilitados que estão de caminhar em bipedestacao. Marcha em tesoura: ocorre nos pacientes com espasticidade grave de ambos os membros inferiores, principalmente os que tem diplegia espastica congênita (paralisia cerebral). Os joelhos podem se cruzar, um em frente ao outro, a cada passo. Marcha apraxica: caracteriza-se pelo andar semelhante ao de uma criança dando seus primeiros passos, com dificuldade para ignição da marcha, no movimento de virada, e parece que seus pes estão presos no solo. Pode ser encontrada em casos de hidrocefalia de pressão normal e demência vascular.
 → Estática: no exame da estática pede-se ao paciente que fique de pe com os pes juntos, olhando para frente e os bracos juntos ao corpo. Depois, solicita-se ao paciente que permaneca na mesma posição e feche os olhos. Essa manobra caracteriza a pesquisa do sinal de Romberg, quando, após fechar os olhos, o paciente tem uma acentuada perda de equilíbrio, ou seja, tem uma queda ou é amparado pelo examinador. O sinal de Romberg esta presente em 3 situacoes: na perda da propriocepção, quando o paciente desfalece para um lado aleatório; nas lesões vestibulares, quando o paciente cai sempre para o lado do vestíbulo lesionado; e nas pacientes histéricas, em que a paciente cai sempre para o lado do examinador.
 → Forca: no exame da forca contra a gravidade dos membros superiores solicita-se que o paciente realize a manobra de Mingazzini para o MMSS (?) e o teste do desvio pronador. A primeira consiste na extensão dos bracos com as mãos pronadas e estendidas e olhos fechados. O paciente deve manter os membros nessa posição por no mínimo 20 a 30 segundos. Pacientes com fraqueza não suportam manter os bracos nessa posição, ocorrendo decaimento das mãos e dos membros quando há fraqueza bilateral ou so de um membro na fraqueza unilateral. Nos membros inferiores pode-se realizar a manobra de Mingazzini e de Barré. A primeira o paciente devera estar em decúbito dorsal. O examinador devera levantar os dois membros inferiores do paciente, de modo que as pernas sejam fletidas e formem um ângulo de 90 com a coxa e esta também fletida devera formar um ângulo de 90 na articulação do quadril. E a de Barré é realizada com o paciente em decúbito ventral, que devera manter as pernas fletidas sobre as coxas, formando um ângulo maior que 90 com relação as coxas. Oscilação e queda indicam insuficiência dos flexores da perna. O exame da forca também é realizado contra a resistência do examinador. Essa parte deve seguir sempre uma sequencia, que pode ser dos grupamentos musculares proximais para os distais ou dos distais para os proximais, sempre comparando um lado com o outro. o exame da forca contra a resistência pode ser iniciado testando-se a flexão e extensão do pescoço. Em seguida, abdução e aducao dos bracos; flexão e extensão do carpo. No exame da mao é fundamental que os 3 nervos que a inervam sejam testados. Nos membros inferiores, a flexão e extensão da coxa sobre o quadril, a flexão e extensão da perna sobre a coxa, e a flexão e extensão do pe devem ser testados. 
 → Tonus: o exame do tônus é dividido em inspeção, palpação e nas manobras. Deve-se observar a posição dos membros e o contato das massas musculares com a maca. Diversas manobras podem ser utilizadas no exame do tônus, como a punho-ombro, calcanhar-nadega, balanceio do segmento distal e mobilização passiva dos membros. Na punho-ombro, o examinador deve fazer uma flexão passiva do braço do paciente, com o membro relaxado, para avaliar se é possível encostar o punho no ombro. A manobra calcanhar-nadega é realizada com o paciente em decúbito dorsal, tentando encostar o calcanhar na nadega do paciente. Na manobra do balanceio do segmento distal, balançam-se as duas mãos, através do movimento de vaivém rápido do antebraço solicitando ao paciente que as relaxe o máximo possível.
 → Coordenacao: o teste do dedo-nariz consiste em solicitar ao paciente, com os olhos abertos, que faca a abdução de um braço com o antebraço em extensão, e toque a ponta do dedo indicador na ponta do nariz. Essa manobra também deve ser realizada com os pacientes de olhos fechados para a diferenciação de ataxias sensoriais e cerebelares. O teste do dedo-nariz consiste em solicitar ao paciente tocar seu dedo indicador na ponta de seu nariz e depois no dedo do examinador em posições diferentes. O teste do calcanhar-canela é um tipo de dedo-nariz para os membros inferiores, e é realizado pedindo ao paciente que coloque o calcanhar na tuberosidade da tíbia e deslize o calcanhar sobre a crista da tíbia, contudo sem encostar, usando a crista da tíbia somente como trajeto, em linha reta, ate o pe. Solicita-se também que ele realize a manobra de olhos fechados. É importante a analise da diadococinesia (alternância de movimentos rápidos) no exame da coordenação. A manobra mais utilizada é pedir para o paciente com as mãos espalmadas sobre as coxas, alterne rapidamente as mãos em pronacao para supinacao, e assim sucessivamente, o mais rápido que puder.
 → Reflexos: o reflexo bicipital é pesquisado percutindo-se o tendão do bíceps na fossa antecubital com interposição do dedo indicador.	 A resposta a estimulação do tendão do bíceps é a flexão do antebraço. O tricipital é estudado através da percussão do tendão do m.tríceps do olecrano sem a interposição do dedo. A resposta é a extensão do antebraço. O reflexo braquiorradial é pesquisado através da percussão da cabeça do radio na inserção do musculo braquiorradial nesse osso. A resposta é a flexão do antebraço e pronacao da mao. O reflexo flexor dos dedos é pesquisado com a mao do paciente em posição supina, o examinador percute os tendões flexores no carpo com ou sem a interposição do dedo. A resposta é a flexão dos dedos. O reflexo patelar é estudado percutindo-se o tendão patelar. A resposta é a flexão plantar.
 O sinal de Babinski consiste em dorsiflexao dos dedos, especialmente do halux, após uma estimulação com uma ponta romba da pele da superfície lateral da planta do pe da região do calcâneo ate a articulação metatarsofalangiana do 2 pododactilo.
 → Sinais de irritação meníngea: os mais importantes são a rigidez da nuca e os sinais de Brudzinski, Kernig, Laségue e Bikele. A rigidez da nuca é testada palpando-se o tônus da musculatura cervical posterior, mobilizando o pescoço do paciente para os lados e fletindo-se subitamente o pescoço do paciente em decúbito dorsal com a mao do examinador no peito do paciente. O sinal de Kernig é pesquisado fletindo-se o tronco do paciente em decúbito dorsal e quando presente ocorre a mesma resposta d de Brudzinski. Nas irritações meníngeas ocorre dor e resistência a extensão da perna quando esse sinal esta presente. O sinal de Bikele é pesquisado nos membros superiores com o braço do paciente em rotação externa e o antebraço flexionado, o examinador faz uma extensão do antebraço do paciente e a resposta patológica é semelhante ao sinal de Kernig.