Saúde da mulher - Ginecologia e Masteologia

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Saúde da mulher – Ginecologia
Brenno Luiz Bevilaqua Rodrigues – T6
Avaliar a paciente sob uma perspectiva humanística, global e multidimensional dentro de uma equipe multidisciplinar. Desenvolver comportamento adequado no paciente, realizar e treinar anamnese e exame físico ginecológico. Desenvolver raciocínio clinico para as doenças mais comuns em ginecologia. Realizar procedimentos ambulatoriais básicos em ginecologia.
Exame dia 28/06/2017. PELO AMOR DE DEUS NÃO.
AV1: 25 testes dia 24/02 e 05/05. AR: 25 testes, 07/07 e 09/06. AP: Mini CEX/OSCE 02/06.
Ética e medicina
A ética é a investigação geral sobre aquilo que é bom ou mal. A lei impõe regras mínimas sobre uma sociedade que se submete a elas. A moral é o conjunto de normas para o agir específico ou concreto. 
Na idade moderna para a contemporânea, o médico deixou de ver o homem doente, e passou a olhar a doença (racionalismo). Só no século XX surge novamente a medicina humanista (trata o paciente, não a doença). 
Laqueadura: Só é permitida após os 25 anos e com dois filhos vivos, com consentimento do cônjuge (se houver), com apresentação de carta que manifesta a vontade de realizar a cirurgia há pelo menos 60 dias. Além disso, não é permitida a laqueadura durante a cesária, exceto em casos de pacientes com doenças crônicas de risco, paciente com cesáreas prévias, sempre com a apresentação da carta de laqueadura. 
Aborto: é permitido em casos de estupro e de risco de morte materna, sem necessidade de autorização judicial, ou em casos de anencefalia, com necessidade de autorização judicial. No caso de estupro, não é necessário que a paciente faça BO contra o estuprador, só é necessário que ela e o médico assinem o termo de consentimento livre esclarecido. 
Aborto criminoso: o médico deve manter SEMPRE sigilo médico, a não ser que a paciente o libere desse dever. O mesmo vale para pacientes menores de idade que sejam capazes de tomar decisões. (Pacientes muito novas: notificação do conselho tutelar)
Estupro: o médico deve sempre examinar a paciente, mesmo quando ela aparenta bom estado geral. Oferecer contracepção de emergência, e profilaxia para hepatite B, HIV e outras DSTs. Sempre acreditar na paciente que foi estuprada. 
Reprodução assistida: só pode selecionar caracteres para evitar possíveis doenças (exemplo: no caso de doenças ligadas ao sexo, pode-se realizar reprodução assistida para escolher o sexo da criança). Fora isso, só pode ser usada para facilitar a reprodução, nunca para eugenia. 
O sigilo médico deve ser preservado, mesmo após a morte.
Anatomia do assoalho pélvico e períneo
Funções do assoalho pélvico: Suspensão, sustentação e continência (uretral e anal)
Interação dinaminaca: Fascia endopelvica, MM do complexo do levantador do anus, membrana perineal, corpo perineal, MM do períneo.
Suspensão: Fáscias de tecido conjuntivo denso fazem a suspensão. A fáscia endopélvica mantém os 3 órgãos pélvicos fixos dentro da pelve
- Ligg. Paramétrios: lig. uterossacral, lig. cardinal, e lig. de mackenrodt (ou lig. Pubovesicouterino); chamamos a união dos ligg. Uterossacral e cardinal de complexo uterossacro-cardinal
- Lig. uterossacral, lig. cardinal e lig. de mackenrodt (ligg. Paramétrios) mantém a posição do útero
 Se houver defeito no complexo uterossacro-cardinal, ocorre o prolapso uterino
- O arco tendineo da fascia pelvica liga os mm.obturador e levantador do anus (da espinha isquiatica ao pubis); 
- A fáscia pubocervical, que se ancora no arco tendíneo, faz a suspensão da bexiga urinária
 Se a fáscia pubocervical tiver defeito, a bexiga tende a sair da pelve (cistocele ou prolapso de parede vaginal anterior) 
- A fascia reto vaginal (ou septo retovaginal ou fascia de denonvilliers) sustenta o reto na parede pelvica; seu defeito leva a retocele ou prolapso de parede vaginal posterior
Níveis de suspensão utero-vaginal
- Nível 1: complexo uterossacro cardinal (lig. uterossacral e lig. cardinal), que faz a anteversoflexão do útero (útero deitado sobre a pelve) e faz a suspensão da vagina superior. Seu defeito causa prolapso uterino
- Nível 2: é a fáscia pubocervical e o septo retovaginal, que se ancoram no arco tendíneo. Seu defeito causa prolapso da bexiga ou reto
- Nível 3: não tem fáscias. É formado pelo corpo perineal e pela membrana perineal. O defeito é a laceração, que expõe diferentes camadas perineais (lesões distais, sem envolvimento fascial), pode haver uretrocistocele.
Mm. superficiais do períneo (formam o corpo perineal, são cortados na episiotomia): m. bulbocavernoso (circunda a vagina), m. transverso superficial do períneo (atravessa o períneo) e m. isquiocavernoso (mais lateral).
Suspensão e continência: São realizadas pelos m. transverso profundo do períneo, m. compressor da uretra, e m. esfincter estriado da uretra, que fazem parte da membrana perineal (correspondendo assim ao nível 3 de suspensão)
- esfincter uretral: m. esfincter uretral (envolve a uretra), m. compressor da uretra e m. esfincter uretrovaginal (circunda uretra e vagina, mais externo). Realizam a continência voluntária da uretra.
Sustentação: 
- Diafragma da pelve: contem as 3 aberturas da pelve; composto pelos mm. levantador do ânus (puboretal, isquiococcigeo, e pubococcigeo) e m. coccígeo. Além do diafragma, também temos o m. obturador interno que fecha a lateral da pelve, e o piriforme.
Abaixo do m. bulbocavernoso, esta a glândula vestibular maior (de bartholin); sua retirada causa sangramentos do bulbo do vestíbulo; abaixo deles, está o m. transverso profundo do períneo e o m. esfincter da uretra (formam a membrana perineal).
Inervação do períneo: o nervo principal do períneo é o n. pudendo (ramo de s2-s4), que sai da pelve pelo canal de alcock (atrás da espinha isquiática) e se divide em 3: n. clitoridiano (n. dorsal do clítoris, ramo anterior), n. perineal, e n. retal inferior (ou hemorroidal inferior); são usados para anestesias de episiotomia ou fórceps. Se forem lesados no parto, pode haver incontinência anal e flacidez perineal.
Perguntas (foto): que defeito é esse, que nivel foi comprometido e que estruturas foram comprometidas
- Bexiga (cistocele, prolapso da parede vaginal anterior), nível 2, fáscia pubocervical e/ou suas inserções (arco tendíneo)
- Retocele distal (prolapso da parede vaginal posterior), nível 2 e 3, septo retovaginal (parte final, nível 2) e corpo perineal (nível 3)
- Prolapso uterino, nível 1, complexo uterossacro-cardinal 
Pergunta: o que as setas apontam, pra que servem, a qual estrutura maior fazem parte?
- M. esfincter uretral, m. compressor da uretra, m. esfincter uretrovaginal, fazem continência uretral voluntária, formam a membrana perineal.
Embriologia e anatomia da glândula mamaria
A mama é uma glândula modificada do tipo tuboalveolar. Composta por ductos e alvéolos, oriundos de invaginações de ectoderma para dentro do mesênquima. A mama é uma glândula sudorípara modificada para produção de leite, cuja finalidade é preservação da espécie.
A formação das mamas se dá em quatro etapas: 
- Formação da linha ou crista láctea: Ocorre na 6ª semana do embrião, pelo espessamento lateral do ectoderma, da região axilar à inguinal. Até a 7ª semana, os dois terços caudais regridem, restando o terço torácico, onde se formarão as mamas
- Formação do primórdio papilar: Durante 8ª e 9ª semanas; o ectoderma prolifera para dentro do mesênquima subjacente, e persiste até a 18ª semana
- Formação da bolsa papilar e do primórdio ductal: A partir da 19ª semana de vida fetal o primórdio papilar começa a regredir e dá lugar a bolsa papilar e aos primórdios ductais, que são em torno de 15 a 20. Por volta de 30ª semana ocorre a canalização dos ductos
- Formação do complexo areolopapilar e primórdio lobular: Se inicia na 31ª semana; a bolsa papilar se prolifera e é ocluida, formando o complexo areolopapilar, onde desembocam os ductos já canalizados. Nos primórdios ductais, há proliferação epitelial, formando o primórdio lobular, que só termina de se desenvolverdurante a gravidez da mulher, com a formação de alvéolos para a amamentação
- Outros acontecimentos relevantes: eversão do mamilo (36ª semana). Por volta de 40 semanas, a mama fetal tanto masculino quanto feminina, possui um complexo aréolo-papilar, com o mamilo projetado externamente. 15 a 20 ductos primordiais desembocando no mamilo. Primórdios lobulares, na extremidade distal dos ductos.
As mamas de recém nascidos são muito semelhantes. Com a telarca, começa o desenvolvimento e a diferenciação das mamas nas mulheres. 
Função: Ultrapassa o nível da fisiologia, possuem grande valor estético que conferem beleza e harmonia ao sexo feminino. Marco da sexualidade feminina. Importante zona erógena 
Sulcos mamários: O infra-mamário, acesso cirúrgico aos quadrantes inferiores e espaços retro-mamários. Pectoromamário, acesso cirúrgico para abordagem axilar como linfadenectomia e/ou pesquisa do linfonodo sentinela (Acesso para colocar silicone). Temos também o axilar.
Posição: Localizadas na parede antero-superior do tórax, sobre a fáscia peitoralis do músculo peitoral maior; mamilo na altura do 3º e 4º arcos costais.
Limites: Superior (2ª ou 3ª costela), Inferior (6ª ou 7ª costela), medial (borda do esterno), lateral (linha axilar anterior).
A mama é formada por: Tecido conjuntivo, adiposo, glandular (propriamente dito) e complexo areolo-papilar.
Ligamentos de Cooper: dão a sustentação mama (quando perdem a resistência, ocorre à queda da mama). Pode ser problemas nas fossetas de Duret.
A mama é formada por dois sistemas: o ductal e o lobular
- Ductal: 10 a 20 ductos, seguem em direção a papila onde se dilatam , formando o seio galactóforo (onde o leite se acumula para ser liberado no mamilo)
- Lobular: o seio tem 10 a 20 lobos, que são formados por 20 a 60 lóbulos, que são formados por 10 a 100 alvéolos (que se desenvolvem na gestação). O lóbulo é a unidade funcional da mama. 
Sobre os músculos tórax:
- Se houver tumor de mama, pode haver infiltração para o m. peitoral maior
- Na cirurgia de retirada de mama, não podemos lesar o m. grande dorsal (latíssimo do dorso), pois ele dá sustentação para a mama na reconstrução mamária
- Baseado na posição do peitoral menor, se faz a retirada de gânglios linfáticos na linfadenectomia (por vezes necessária na retirada de tumores)
Inervação:
- Superficial: Seis primeiros nervos intercostais e um ramo supraclavicular do plexo cervical
- Quadrante súpero-lateral: ramos torácicos do plexo braquial
- Mamilo: 4º nervo intercostal
- Glândula mamária: 4º, 5º e 6º nervos intercostais. 
Principal seqüela de linfadenectomia: perda da sensibilidade da parte interna do braço 
O sistema venoso superficial da mama desemboca no complexo de Haller.
Anatomia ginecológica aplicada à clínica
Vias de abordagem cirúrgicas:
- Laparotômica (abdominal ou pélvica), vaginal, videolaparoscópica e robótica 
- Vantagens de vídeo e robótica: menor tempo de recuperação, diminui o risco de infecção, menos invasivo. 
Anatomia da região inguinal 
- A drenagem da vulva, períneo e ânus vai para os linfonodos inguinais superficiais, que drenam para os linfonodos inguinais profundos, que drenam para os linfonodos pélvicos. 
Rins e ureteres:
- A distância entre os ureteres e o útero é de 2 cm
- Artérias que irrigam os ureteres: renais, gonadal/ovariana, parte abdominal da aorta, iliacas interna e externa, e artéria uterina
- Os ureteres passam sobre a bifurcação das Aa. ilíacas interna com a externa
- V. ovariana desemboca na cava do lado direito, e na v. renal do lado esquerdo, e dela para a cava (ovariana = gonadal masculina) → a artéria cai direto na aorta bilateralmente
- A. uterina é ramo da A. ilíaca interna 
- A. Uterina cruza o ureter anteriormente
Assoalho da pelve
- Formado principalmente pelo levantador do ânus e pelo coccígeo 
- Principal nervo da região: n. pudendo (s2, s3, e s4)
- Abaixo dos vasos ilíacos está o canal obturatorio, onde passa o n. obturatorio
Artérias pélvicas 
- A. vaginal pode ser ramo da ilíaca interna ou da uterina
- A ligadura da A. hipogástrica pode corrigir uma hemorragia após uma cirurgia uterina. 
Ética em reprodução humana
Técnicas de reprodução assistida de baixa complexidade: inseminação intra uterina
Técnicas de reprodução assistida de alta complexidade: Fertilização in vitro (FIV ou proveta), GIFT, ZIFT, ICSI, doação de óvulos, barriga de aluguel 
Inseminação artificial (ou inseminação intra uterina): coloca-se o sêmen do marido (homóloga) ou doador (heteróloga) dentro do útero. Para isso, as tubas não podem ser obstruídas, e a mulher deve conseguir ovular.
Adoção de embriões: embriões não utilizados por casais podem ser doados para outros casais que não possam ter filhos. 
Por meio de técnicas de fertilização de embrião, é possível usar o óvulo de uma doadora, e inseminá-lo com o material de um casal (“bebês de 3 pais”), evitando doenças ligadas à mitocôndria materna. 
A escolha do sêmen/óvulo é feita em bancos específicos para tal finalidade, sendo que a identificação é apenas por números. Nem o paciente nem o médico sabem quem foi o doador. 
Uso de sêmen de pessoas falecidas: ao congelar espermatozóides, embriões ou óvulos, as pessoas expressam por escrito sua vontade quanto ao destino do material em caso de divórcio, doenças graves ou falecimento. 
Não é permitido que integrantes da equipe da clínica de reprodução humana participem como doadores de óvulos, espermatozóides ou embriões. Os funcionários devem manter total sigilo, e os dados médicos devem ser mantidos em arquivos específicos, sem acesso a outras pessoas. 
Somente mulheres até 50 anos podem se submeter a técnicas de reprodução assistida; acima dessa idade, deve ser pedido o parecer do CRM.
Embriões congelados há mais de 5 anos podem ser descartados se essa for a vontade dos pacientes.
É permitida a seleção de embriões compatíveis com um filho para posterior transplante de células-tronco ou órgãos. 
Está expressa a permissão para o uso de reprodução assistida em relacionamentos homoafetivos, respeitado o direito de objeção do médico.
A idade limite para doação de gametas é de 35 anos para mulheres e 50 para homens. 
Doação compartilhada: Mulheres de até 35 anos em tratamento para engravidar podem doar parte de seus óvulos para uma mulher mais velha em troca do custeio de parte de seu tratamento. Deve-se manter o anonimato de ambas as partes, e deve haver semelhança fenotípica entre doadora e paciente. Esse método é usado em pacientes com falência ovariana precoce, ou que passaram por quimio/radioterapia e se tornaram estéreis. 
Mães, irmãs, avós, tias e primas podem atuar como “barriga de aluguel” (ou seja, parentes até 4º grau), desde que tenham até 50 anos. Nos demais casos, é pedido o parecer do CRM. 
Resposta sexual humana
A sexualidade envolve muito mais do que o sexo; a cultura, a emoção, a razão e o corpo interferem na sexualidade
Segundo a OMS, sexualidade saudável é:
- Capacidade de prevenção da gravidez indesejada, DSTs e AIDS
- Liberdade para tratar do assunto com o parceiro ou socialmente
- Masturbar-se quando surgir o desejo, mas não houver o parceiro
- A capacidade de desejo, excitação, orgasmo e resolução, mas sem obsessão por estas ocorrências
- Controle pessoal interno sobre sua atividade sexual
Parceria natural: Ser humano adulto e vivo. Se isso não ocorre, surgem os transtornos de preferência sexual ou parafilias (exemplos: pedofilia, necrofilia, exibicionismo). 
Traços de algumas parafilias podem ser comuns em pessoas não parafílicas, mas não pode ser a única forma de excitação e prazer sexual. 
Neurotransmissores relacionados à resposta sexual: dopamina, serotonina, norepinefrina
Hormônios envolvidos na resposta sexual: estrógenos e testosterona.
Fases do orgasmo segundo Masters e Johnson: Excitação, platô, orgasmo e resolução;
Fases do orgasmo segundo Helen Kaplan: Desejo, Excitação, e Orgasmo.
A mulher, em especial, necessita de intimidade sexual, receptividade sexual, estimulo sexual,excitação sexual, desejo sexual, e satisfação física e emocional para atingir o orgasmo 
O homem atinge o desejo sexual espontâneo mais facilmente que a mulher; mas existem situações que podem causar esse desejo espontâneo na mulher, como o período ovulatório, novos parceiros, ou após fazer as pazes depois de uma briga. 
Na excitação há 3 circuitos motivacionais: 
- Andrógenos (desejo, impulso sexual)
- Dopamina (romance)
- Ocitocina (ligação com o parceiro, amor, e proximidade emocional).
É comum que haja diminuição do desejo sexual ou do coito durante a gravidez, por medo de dano ao feto, fadiga, desconforto físico e baixa auto-estima. 
Climatério: após o início da menopausa
- É comum que haja diminuição da libido por modificações corporais, baixa auto-estima, pressão social (culto a juventude), monotonia sexual, ou falta de estímulo sexual
- Mudanças fisiológicas do parceiro no climatério: resposta mais lenta, maior estimulação tátil para ereção, ereções menos firmes, maior rigidez próxima a ejaculação, ereções mais prolongadas, maior controle ejaculatório, menor quantidade de sêmen, perda de ereção imediata após ejaculação, período refratário (para se chegar a outra ereção) mais longo
Adequação x inadequação sexual 
- Adequado: Ambos tem vontade de transar (mesmo se algum ou ambos tiverem problemas de performance, se os dois encontrarem uma forma de atingir prazer, há adequação) 
 Vaginismo: incapacidade de permitir a entrada do pênis na vagina
Classificação das disfunções sexuais: primária/secundária, global/situacional, transitória/permanente
- Disfunção primaria: se desenvolve desde o início do exercício da sexualidade
 Disfunção secundária: se desenvolve após algum tempo
- Disfunção situacional: exemplo (ter orgasmo só com o amante, não com o marido)
 - Disfunção global: ocorre sempre, não importando a situação
Miomatose
Definição: Tumor benigno no músculo liso (não necessariamente no útero), de consistência fibrosa e padrão espiralado, sempre derivado de um único miócito, sendo o tumor mais comum em mulheres. São tumores sensíveis ao estrogênio e a progesterona (o estrogênio produz fatores de crescimento; já a progesterona não tem um papel claro na formação dos miomas). São isolados do tecido muscular ao seu redor por uma cápsula. Raramente se tornam malignos. 
O próprio mioma cria um ambiente hiperestrogênico que auto-alimenta o crescimento do tumor. 
Conversão periférica: O hormônio estrogênio pode ser produzido tanto no ovário quanto no tecido gorduroso. A essa produção de estrogênio no tecido gorduroso, se dá o nome de conversão periférica. No tecido gorduroso, ocorre a conversão da androstenediona em estrogênio. Isso explica porque homens e mulheres obesos apresentam aumento da glândula mamária, e também porque a obesidade é um fator de risco para a miomatose.
Degenerações: é a transformação do tecido normal (músculo liso) em razão da limitação de suprimento sanguíneo. Há diversos tipos de degenerações: hialina, calcificada, cística, mixoide, carnosa ou vermelha (associada a gravidez, pelo crescimento uterino), gordurosa, sarcomatosa. 
A gestação é um fator que previne a miomatose: mulheres que engravidam tendem a ter menor risco de formação de miomas, pelo remodelamento uterino que ocorre na involução uterina pós parto. 
O uso de anticoncepcionais diminui o risco de desenvolvimento da miomatose (exceto quando a paciente inicia o uso de AC entre os 13 e 16 anos), pois mantêm o estrogênio em níveis basais. 
Quanto mais cedo ocorrer a menarca, maior o risco de miomatose, pelo simples fato de que a mulher fica exposta aos efeitos do estrogênio por mais tempo. 
Não se retira um mioma durante parto cesárea, pois pode se prejudicar as contrações.
Classificação
- Subserosos (entre a serosa e o miométrio, costuma crescer para fora do útero)
- Intramurais (dentro do miométrio)
- Submucosos (entre o endométrio e o miométrio, cresce para dentro da cavidade uterina)
- Pediculados (podem surgir tanto na cavidade uterina, quanto do lado de fora do útero, e são ligados ao útero por um pedículo) 
- Parasíticos: São variantes subserosas que se prendem às estruturas pélvicas próximas das quais se nutrem, podendo ou não se soltar do miométrio progenitor
Classificação específica de mioma submucoso: comum na histeroscopia 
- Tipo 0: totalmente dentro da cavidade uterina
- Tipo 1: menos de 50% na cavidade uterina
- Tipo 2: mais de 50% circundado por miométrio.
Sintomas: costuma ser assintomático, mas pode causar sangramento, dor crônica, sensação de pressão, infertilidade, dor aguda, retenção urinária, hemorragia peritoneal
Toda mulher submetida à miomectomia obrigatoriamente deve realizar cesárea, pelo risco de ruptura uterina 
O mioma que mais sangra é o submucoso, o que menos sangra é o subseroso
Síndrome de Meigs: Ascite, derrame pleural, tumor de ovário; a pseudomeigs é benigna, sem tumor 
A ressonância é o melhor exame para se detectar um mioma.
Tratamento: 
- Expectante: não tratar, somente avaliar de tempos em tempos se há crescimento ou complicações
- Clínica medicamentoso: aliviar os sintomas até a menopausa, quando a queda de estrogênio costuma fazer o mioma regredir; se usa AINES (para aliviar a cólica menstrual), anticoncepcionais orais, progestagênios, e androgênios, DIU mirena (com hormônio), agonistas ou antagonistas GnRH, antiprogestagênios
- Embolização das artérias uterinas: é uma opção à histerectomia ou miomectomia, em que se corta o suprimento de oxigênio do tumor
- Cirúrgico: histerectomia, miomectomia, ablação de endométrio (diminuição do endométrio por raspagem; não é usado por quem quer engravidar, é usado em pacientes com queixa de sangramento). 
Estados inter-sexuais e malformações müllerianas
Os hormônios femininos e masculinos são os mesmos, as proporções é que são diferentes
O gene SRY do braço curto do cromossomo y é que determina o sexo masculino. Ou seja, um indivíduo XX que tenha o gene SRY será do sexo masculino. Se houver SRY, se forma o testículo. Se não houver, se forma o ovário.
Ductos internos: no período embrionário, temos tanto os ductos de wolff (que formam estruturas masculinas) quanto ductos de Müller (que formam estruturas femininas). A testosterona (T4) estimula o crescimento dos ductos de Wolff e o AMH (hormônio anti müleriano) faz com que os ductos de Müller regridam; como nas mulheres há menos T4 e não há AMH, os ductos de Wolff regridem e os ductos de Müller se desenvolvem. 
 Ductos de Wolff (mesonéfricos): formam os vasos deferentes, os epidídimos, e as vesículas seminais
 Ductos de Müller (paramesonéfricos): formam os ovidutos (tubas uterinas), o útero e 1/3 superior da vagina.
Genitais externos: No homem a 5-alfa-di-hidrotestosterona (o andrógeno humano mais potente) dá aos homens os caracteres masculinos, e sua ausência nas mulheres forma os caracteres femininos.
- Seio urogenital: forma a uretra no homem, e a parte inferior da vagina na mulher
- Tubérculo genital: forma a glande do pênis no homem, e o clitóris na mulher
- Pregas genitais: formam a coluna do pênis no homem, e os pequenos lábios na mulher
- Saliências lábio-escrotais: formam o escroto no homem, e os grandes lábios na mulher.
A testosterona causa características sexuais secundárias masculinas.
No homem, as células de Leydig produzem testosterona. Já as células de Sertolli produzem AMH. 
Hermafroditismo verdadeiro (ovotestes)
- Apresentam tanto tecido ovariano quanto tecido testicular. Geralmente têm constituição feminina (46, XX)
- Geralmente seus órgãos sexuais permanecem intra abdominais, podendo gerar câncer na gônada interna 
- A genitália externa é ambígua, com aparência feminina, mas com tubérculo genital proeminente. 
Pseudo-hermafroditismo feminino: São mulheres do ponto de vista genético, os órgãos femininos internos são normais, os externos estão masculinizados por produção excessiva da suprarrenal ou por abuso de testosterona até o 3º mês de gravidez; também pode ocorrer por déficit da 21 hidroxilase(que transforma a progesterona em aldosterona e cortisol; sem a 21 hidroxilase, mais progesterona se torna estradiol, que se torna estrogênio)
- Não permite relações sexuais 
 Pseudo–hermafroditismo masculino: Ocorre devido ao deficit de 5-alfa redutase, que transforma T4 em DHT (que forma os genitais externos masculinos). Têm fenótipo feminino ao nascer, mas os ductos de wolff se formam normalmente, e os testículos (que ficam no canal inguinal) produzem testosterona e AMH. Na puberdade surgem os caracteres masculinos e os testículos descem para a bolsa escrotal.
Síndrome de feminilização testicular (insensibilidade a andrógenos)
- 46 XY, fenótipo feminino
- Os testículos ficam internos, e produzem testosterona e AMH, mas devido a uma mutação no cromossomo X, há mal formação de receptores para a testosterona, que não pode atuar sobre os tecidos
- Se descobre quando a mulher procura tratamento para a amenorreia 
- Não há útero ou o terço superior da vagina estão ausentes (pela ação do AMH), mas pode se formar uma vagina de fundo cego (não há ação da testosterona).
Embriologia: A fusão dos ductos de Müller (de baixo para cima) formam o genital feminino (vagina, colo do útero, e cavidade uterina); a parte de cima dos ductos não se fundem, e formam as tubas uterinas; isso ocorre por volta de 14 semanas (é quando se pode diferenciar o sexo do bebê no US). 
Classificação das mal formações müllerianas
- Classe I – Hipoplasia/agenesia Mulleriana: genitália externa e tubas normais, útero rudimentar, e oclusão vaginal
- Classe II – útero unicorno: uma tuba, um corpo uterino, um colo
- Classe III – útero didelfo: ausência da fusão medial (duas tubas, dois corpos uterinos, dois colos)
- Classe IV – útero bicorno: 2 corpos, um colo
- Classe V - útero septado: o septo dos ductos de Müller não se degenera (há um septo entre os dois lados da cavidade, que pode ou não permitir a comunicação entre esses dois lados)
- Classe VI – útero arqueado (há um entalhe na região fúndica).
Manifestações clínicas (de qualquer malformação mülleriana) 
- Pode causar amenorreia primária, disfunção sexual, dor pélvica crônica, massas pélvicas, endometriose, hemorragia uterina anormal, infecções, aborto recorrente espontâneo, partos prematuros
- Qual formação tem pior prognóstico numa gravidez: na evolução da gravidez, o septado, pois o septo é fibroso, não sendo adequado para a implantação de um embrião. 
Tratamento: pode-se usar histeroscopia e videolaparoscopia para tratamento dessas anomalias. No caso de vaginas em fundo cego ou ausência de vagina, pode-se fazer a vaginoplastia de McIndoe (dilatações progressivas, que podem se fechar com o tempo). 
Fisiologia menstrual
Hormônios da hipófise/hipotálamo: TSH, FSH, ACTH, LH, GH, PRL
Hipotálamo: 
- Os dois principais tipos de gonadotrofinas são o FSH e o LH.
- O GnRH (hormônio liberador da gonadotrofina) é produzido no hipotálamo, e age sobre a hipófise, fazendo com que ela libere FSH e LH. Essa secreção de GnRH é pulsátil, e se esse pulso for lento, a hipófise libera FSH, se for rápido, libera LH
- Os neurônios que produzem as gonadotrofinas são os mesmos do placoide olfativo (o que explica a atração dos humanos e outros animais pelos cheiros ou ferormônios).
- Síndrome de Kallman: é uma síndrome que causa anosmia e amenorreia. Pode ser explicada pelo fato de que as gonadotrofinas são produzidas pelos neurônios do placoide olfativo.
- Quando se deseja causar uma menopausa induzida, é só dar à paciente uma carga alta de gonadotrofinas; como a secreção de gonadotrofinas é pulsátil, ao se administrar uma dose alta desses hormônios essa secreção hipofisária cessa, causando a menopausa.
Hipófise: A parte anterior da hipófise (adeno-hipófise) libera hormônios, a parte posterior (neuro-hipófise) libera ocitocina e vasopressina. Núcleo supraótico e Núcleo paraventricular (????)
Ovário
- Secreta progesterona e estrogênio 
- Função: produção hormonal, e geração de gametas
- Região cortical externa: epitélio germinativo e folículos 
- Região medular: tecido conectivo, células musculares e células intersticiais
- Hilo: vasos sanguíneos, linfáticos e nervos.
Embriologia do ovário
- Na 20ª semana de vida fetal, se tem o máximo de oogônias 
- Os óvulos femininos ficam em prófase I até a puberdade, e só fazem prófase II no momento em que são fecundados; isso pode explicar porque há uma grande chance de os óvulos se tornarem problemáticos ao longo da vida da mulher. 
Esteroidogênese ovariana
- Teoria das duas células: células da teca, por estímulo do LH, produzem androstenediona, a transportam por difusão para as células da granulosa, que por estímulo do FSH a transformam em estradiol por meio da enzima aromatase
 - A progesterona é produzida pelo corpo lúteo após a ovulação
- LH: além de estimular a produção de androstenediona, ele também estimula o reinício da meiose do ovócito em prófase I (na puberdade) e estimula a ruptura do folículo, que desencadeia a ovulação
- FSH: Estimula as células da granulosa a produzir aromatases, aumentando os níveis de estrogênio no corpo;
Ciclo menstrual 
- O FSH estimula 3 a 11 folículos a iniciarem a maturação, mas só um a completa; ao se tornar maduro, suas células granulosas produzem estrogênio e inibina B (?). Quando o estrogênio atinge seu pico, indicando que o folículo está maduro, ocorre um pico de LH, que provoca a ovulação e realiza a luteinização das células do folículo, que se torna o corpo lúteo. O corpo lúteo passa a produzir progesterona, que estimula a proliferação do endométrio, para facilitar a implantação do embrião. O corpo lúteo dura por volta de 14 dias, e se não houver fecundação, ele involui, se torna o corpo albicans, e pára de produzir progesterona; a queda de progesterona causa descamação do endométrio, havendo menstruação. A queda de estrogênio e progesterona estimula a produção de FSH, iniciando um novo ciclo. Se houver fecundação, o embrião se implanta no endométrio, forma o sincício trofoblasto (que “gruda” ele no endométrio), que produz a gonadotrofina coriônica; esse hormônio impede a involução do corpo lúteo, que continua produzindo progesterona, para impedir que haja a descamação e o consequente aborto do embrião.
- mesmo após a queda de FSH, o folículo continua a produzir estradiol sozinho 
- na síndrome do ovário policístico (SOP), não há produção de estradiol (E2)
- Enquanto algumas mulheres têm ciclos bem regulares, outras não. No caso das mulheres que têm ciclos irregulares, é seguro dizer que a alteração no tempo do ciclo ocorreu no período proliferativo (isso é, antes da ovulação), pois o período pós ovulação (fase lútea) até o final do ciclo é definido pelo tempo em que o corpo lúteo libera progesterona (quando o corpo lúteo involui e pára de produzir progesterona, há menstruação); como o corpo lúteo dura em geral 14 dias, não há como esse período sofrer grandes variações
	- Prostaglandina causa contração do músculo liso
	- Progesterona: prepara o endométrio para a gestação. 
Esteroidogênese
Comunicação hormonal
- Endócrina: ação de um hormônio a distância, por meio da corrente sanguínea
- Parácrina: ação de um hormônio sobre uma célula próxima a que a produziu
- Autócrina: ação de um hormônio sobre a própria célula que a produziu.
Esteroidogênese
- Para facilitar o entendimento da tabela:
 A via Δ 4 ocorre no corpo lúteo e na adrenal; 
 A via Δ 5 ocorre na teca interna até chegar na androstenediona;
Tudo que ocorre dentro do quadrado da imagem, ocorre somente na adrenal.
 A cascata começa com o acetato virando colesterol na teca externa; a enzima P450 SCC quebra o colesterol (retira a cadeia lateral da molécula do colesterol), transformando-o em pregnenolona; a pregnenolona pode virar progesterona (Via delta 4) ou 17 OH pregnenolona (via delta 5); quando há pico de LH, há um desvio da produção (via delta 4) de pregnenolona para progesterona (isso ocorre na ovulação) 
O estradiol é produzido SOMENTE nas células da granulosa (não ocorre na adrenal)A progesterona pode transformar estradiol em estrona (faz o caminho contrário, portanto)
Tanto o LH quanto o FSH ativam as enzimas proteinoquinase (nas células foliculares) por meio do AMPc. 
Distúrbios pré menstruais
Critérios para se diagnosticar um transtorno pré menstrual:
- Apresentar os sintomas por 2 ou 3 ciclos menstruais
- Apresentar 5 ou mais sintomas da lista abaixo:
	 Labilidade emocional, ansiedade, quadros sugestivos de depressão, autodepreciação, cansaço, fadiga, alterações de apetite, alterações de sono, sensação de opressão ou de perder o controle, sintomas físicos (turgência nos seios, cefaleia, dor muscular, inchaço, ganho de peso)
- Ausência de sintomas após o término da menstruação
Etiopatologia: A causa exata é desconhecida, mas a teoria mais aceita é a de que há uma alteração de estrogênio e progesterona que afeta os neurotransmissores, tendo como principais efeitos um déficit de serotonina, e uma inibição dos receptores do GABA (pela alopregnolona, um metabólito da progesterona).
Diagnósticos diferenciais:
- Psiquiátricos: depressão, distimia (alteração de humor), transtornos de ansiedade
- Condições clínicas: Hipotireoidismo, endometriose, lúpus, anemia, enxaqueca, entre outros.
Tratamento: Tratar os sintomas que mais incomodam a paciente
- Diuréticos: caso a paciente tenha inchaço, usar principalmente espironolactona
- Dor pélvica ou osteoarticular: ácido mefenâmico, ibuprofeno (inibidores de prostaglandinas)
- Mastalgia: bromocriptina
- Irritabilidade: progesterona
- Depressão: estrogênios, estradiol 
- Ansiedade: diazepam e outros
- Depressão: Inibidores da recaptação da serotonina (fluoxetina, sertralina...)
- Entre outros. 
Amenorréia
Ausência de menstruação em mulheres que:
- Não menstruaram aos 14 anos de idade, sem desenvolvimento puberal (primária)
- Não menstruaram aos 16 anos de idade, mesmo com desenvolvimento puberal (também primária) 
- Que já menstruaram, mas não o fazem já há 3 ciclos ou 6 meses (secundária)
Atresia isolada da vagina
- Causa amenorreia por motivos anatômicos, na vagina, e é congênito
- Um tecido fibroso grosso obstrui a saída da vagina, impedindo que a menstruação saia
- Pode ocorrer por defeitos de fusão dos ductos de Müller ou do seio urogenital (que forma os 2/3 externos na vagina)
Septo vaginal transverso
- Defeito anatômico, na vagina, congênito
- Um septo fino impede a saída da menstruação
- Ocorre por defeitos de fusão dos ductos de Müller ou do seio urogenital (que forma os 2/3 externos na vagina).
Hímen imperfurado
- Defeito anatômico, na vagina, congênito
- A perfuração fisiológica que deveria haver no hímen não ocorre.
Síndrome de Mayer Rokitansky
- Agenesia uterina (não há formação do útero)
- Defeito anatômico, primário
- Paciente 46 XX, mas não há formação dos ductos de Müller, não havendo formação de útero ou vagina
- A paciente tem um ovário (Pois não tem SRY), havendo mamas e pêlos.
Síndrome de Morris (ou insensibilidade a androgênios):
- Agenesia uterina
- Defeito anatômico, primário, que afeta as células periféricas
- Paciente 46 XY, com formação de testículo, em que as células periféricas não respondem a testosterona
- Pela falta de estímulo da testosterona, o corpo tem fenótipo completamente feminino: mamas, genital externo feminino; mas não tem pelos púbicos, e os testículos podem estar na região de grandes lábios; a testosterona apresenta níveis masculinos
- Não tem ovários, útero ou vagina interna (pode ter uma vagina de fundo cego)
- Os testículos devem ser removidos, pois podem malignizar. 
Síndrome de Asherman:
- Amenorréia anatômica adquirida, que afeta o útero
- Ocorre pela formação de sinéquias (traves cicatriciais intra uterinas), por excesso de curetagens ou curetagens mais violentas, que causam cicatrizes que acabam colabando o útero. 
Síndrome de Turner
- Amenorreia hormonal por hipogonadismo hipergonadotrófico (hipotálamo/hipófise funciona, ovário não)
- É um tipo de disgenesia gonadal (mal formação do ovário) cromossomal
- Paciente 45 X0, com insuficiência ovariana precoce (menopausa antes dos 40)
- Apresenta ovários em fita e atresia folicular acelerada
- Não precisa tirar os ovários.
Mosaicismo
- Amenorreia hormonal por hipogonadismo hipergonadotrófico
- Disgenesia gonadal mista cromossomal
- Paciente 45 X0/46XX (fenótipo de sind. De Turner) ou 45 X0/46XY
- Ovário em fita com risco de malignidade (deve ser retirado).
Síndrome de Swyer
- Amenorreia hormonal por hipogonadismo hipergonadotrófico
- Disgenesia gonadal pura cromossomial 
- Por uma deleção no gene SRY, o testículo se forma com um defeito, não sendo capaz de produzir testosterona ou AMH (forma útero, portanto, mas não tem ovário)
- É preciso retirar os testículos, pois malignizam.
SE HOUVER INSUFICIÊNCIA OVARIANA, SEMPRE PEDIR CARIÓTIPO
Mutações CYP17
- Amenorreia hormonal por hipogonadismo hipergonadotrófico
- Genético
- Afeta ovário e adrenal 
- Há redução da atividade das enzimas 17 hidroxilase e 17,20 liase, não havendo produção de cortisol, androgênio e estrogênio, mas aumentando a produção de aldosterona
- Caracteres femininos mal desenvolvidos, hipocalcemia e hipertensão. 
Síndrome do ovário resistente
- Amenorreia hormonal por hipogonadismo hipergonadotrófico
- Genético
- Afeta o ovário
- Há uma mutação nos receptores de LH e FSH ovarianos, impedindo a ovulação e o ciclo menstrual como um todo.
Galactosemia
- Amenorreia hormonal por hipogonadismo hipergonadotrófico
- Genético
- Há formação de metabólitos anormais da galactose que são tóxicos às células germinativas
- Tratamento: tirar a galactose da dieta.
Outros exemplos de hipogonadismo hipergonadotrófico
- Climatério
- Esterilidade por quimioterapia ou radioterapia.
Síndrome de Kallman
- Amenorreia por hipogonadismo hipogonadotrófico 
- Afeta o hipotálamo
- Hereditário (amenorreia primária)
- Quadro: hipogonadismo + amenorreia + anosmia
- As células que fabricam GnRH não migram do epitélio nasal pela lâmina crivosa; elas até produzem GnRH, mas ele não chega no hilo hipotalâmico.
Amenorreia alimentar, por stress ou por exercícios extenuantes
- Amenorreia hormonal por hipogonadismo hipogonadotrófico
- Afeta o hipotálamo
- Adquirido
- Alimentar: a fome diminui a leptina, que aumenta insulina/glucagon/catecolaminas, que aumenta NPY, que diminui a pulsatilidade de GnRH, diminuindo LH/FSH
- Stress: Aumenta CRH, que aumenta o cortisol, que diminui a pulsatilidade de GnRH
- Exercícios: Aumentam as endorfinas, diminuindo a pulsatilidade de GnRH
- Tratamento: mudança de vida.
Prolactinoma
– Amenorreia hormonal por hipogonadismo hipogonadotrófico
- Adenoma hipofisário
- Adenoma que aumenta a secreção de prolactina, aumentando a concentração de seu inibidor, a dopamina, que diminui a pulsatilidade de GnRH.
Hipotireoidismo
- Amenorreia hormonal por hipogonadismo hipogonadotrófico
- Adenoma hipofisário
- Aumenta TRH, que aumenta prolactina, que aumenta a dopamina, que diminui a pulsatilidade do GnRH.
Síndrome de Sheehan
- Amenorreia hormonal hipogonadal hipogonadotrófica
- Afeta a hipófise
- Adquirida pós parto
- Quando há uma hemorragia severa pós-parto, pode haver uma isquemia da hipófise, afetando todos os seus hormônios
- Quadro: a mãe não consegue amamentar (por falta de prolactina), amenorreia pós parto (por falta de LH/FSH), hipotireoidismo (por falta de TSH), hipotensão (por falta de ACTH, que impede a produção de aldosterona pela adrenal), sela turca vazia na RM. 
Síndrome dos ovários policísticos
- Amenorréia eugonadotrófica.
Hiperplasia adrenal congênita
- Amenorréia eugonadotrófica 
- Causada pela ausência da enzima 21 hidroxilase, causando queda na produção de aldosterona e cortisol, e aumento da produção de testosterona e estrogênio
- Paciente 46 XX, com genitália masculinizada (tubérculo púbico avantajado), configurando o pseudohermafroditismo feminino
- Quadro: hipotensão que pode levar à morte, hipoglicemia. 
Síndromedo ovário policístico (SOP)
Critérios para se determinar uma SOP
- Anovulação ou oligovulação
- Hiperandrogenismo
- Ovários policísticos.
Fisiopatologia
- A obesidade causaria resistência insulínica, que levaria a hiperinsulinemia
- A hiperinsulinemia causa alteração na pulsatilidade do GnRH, aumentando a secreção de LH, causando hiperandrogenismo (aumento de testosterona e DHEA livres), o que pode inclusive piorar a obesidade
- O hiperandrogenismo aumentaria a atresia folicular, causando anovulação crônica, o que levaria a formação de cistos ovarianos 
- Os cistos ovarianos acumulam em seu interior LH, que aumenta ainda mais o hiperandrogenismo, reiniciando o ciclo.
Quadro
- Distúrbios do ciclo menstrual: amenorreia, ciclos hipermenorrágicos, infertilidade
- Hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, calvície, acantose nigrans, clitoromegalia
- Síndrome metabólica: obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia, resistência insulínica.
Diagnóstico
- Imagem: É possível ver os cistos ovarianos em US e RM
- Laboratorial: Glicemia, insulinemia, FSH, LH, testosterona, DHEA, Prolactina, TSH, T4 livre
Diagnósticos diferenciais:
- Hiperplasia adrenal congênita
- Tireoidopatias
- Hiperprolactinemia
- Tumores ovarianos ou adrenais
- Síndrome de Cushing
- Uso de androgênios exógenos.
Tratamento:
- Interferindo em qualquer parte do ciclo, se trata a SOP
- Emagrecimento, hipoglicemiantes orais, antiandrogênicos (espironolactona), destruição cirúrgica dos cistos, contraceptivos orais
- Tratamento sintomático: cremes inibidores do hirsutismo (cloridrato de eflornitina, finasterida), produtos contra acne (roacutan, BPO, acnase), cirurgia bariátrica.
Sangramento uterino anormal
Sangramento uterino anormal:
- Frequência: Sangramentos normais ocorrem a cada 21 a 35 dias; intervalos maiores ou menores do que esses podem ser considerados anormais portanto
- Volume: São considerados sangramentos extremos quando é preciso trocar o absorvente a cada 2 horas ou intervalos menores, pois interferem nas atividades diárias da paciente
- Duração: Sangramentos que durem mais de 5 dias são considerados anormais
Sangramentos uterinos anormais de acordo com a idade:
- Recém nascidas podem menstruar por causa do estriol da mãe
- Pré menarca: pode ocorrer por puberdade precoce, corpo estranho, trauma, infecções (vulvovaginite), entre outros
- Início da puberdade: imaturidade do eixo (ciclo irregular e até anovulatório), stress, gravidez, infecção, doenças coagulativas
- Idade reprodutiva plena: a causa mais comum de sangramento anormal é a anovulação crônica (ovário policístico, hipotireoidismo, falência ovariana…); também pode ocorrer por gravidez, câncer, pólipos...
- Climatério: anovulação, câncer, pólipos, fibroses, adenomiose (endométrio dentro do miométrio, ou seja, é um tipo de endometriose)
- Menopausa: atrofia endometrial, câncer, terapia hormonal pós menopausa.
Classificação:
- Sangramento uterino anormal agudo: sangramento episódico que requer intervenção
- Sangramento uterino anormal crônico: ocorre há mais de 6 meses
- Hemorragia uterina disfuncional: sangramento uterino anormal sem causa anatômica conhecida
PALM-COEIN
- É um acrônimo que auxilia na pesquisa da etiologia do sangramento uterino anormal; as PALM dizem respeito a causas anatômicas, enquanto as COEIN são hemorragias uterinas disfuncionais
- P: Pólipo
- A: Adenomiose 
- L: Leiomioma
- M: Malignidade
- C: Coagulopatia
- O: Óvulo (disfunção ovulatória); é indicado pela ciclicidade (ciclos regulares indicam ovulação normal; ciclos irregulares podem significar anovulação)
- E: Endométrio (causas endometriais)
- I: Iatrogênico
- N: Não classificadas
- Além desses, considerar gravidez (ectópica ou não; a reação decidual ou reação de Arias-Stella ocorre em qualquer tipo de gravidez)
Pólipo endometrial
- Tumor (aumento) de glândulas endometriais e estroma
- Sintomas: Ciclo regular com sangramento intermenstrual 
- Exames necessários: US pélvico, histerossonografia
- Tratamento: exérese; se não houver sangramento, pode-se deixar o pólipo
Adenomiose
- Tecido endometrial em meio ao miométrio (é um tipo de endometriose)
- Zona juncional: faixa de miométrio que pode ter endométrio fisiologicamente; se for maior que 12mm, é sugestivo de adenomiose
- Sintomas: cólica intensa, útero aumentado a palpação
- Exames necessários: US pélvico
Leiomioma
- Causa mais comum de sangramento anatômico
- Costuma causar SUA quando é submucoso
- Sintomas: Menstruação regular com sangramento aumentado ou prolongado, útero aumentado a palpação, com possíveis massas
- Exames necessários: US pélvico, histerossonografia, RM.
Malignização
- Sintomas: menstruação regular com sangramento aumentado ou prolongado, menstruação regular com sangramento intermenstrual, ou menstruação irregular
- Desconfiar de malignização na presença de fatores de risco: idade, obesidade, diabetes, nuliparidade, anovulação crônica, sangramento pós menopausa, SOP, reposição hormonal sem progesterona...
- Exames necessários: biópsia endometrial
Coagulopatias
- Doenças sistêmicas que alteram a hemostasia
- Sintomas: sangramento menstrual intenso, histórico familiar de distúrbio hemorrágico, machucados que demoram a cicatrizar
- Mais comum: Doença de Von Willebrand (deficiência do fator VIII da cascata coagulativa)
- Exames necessários: Tempo de protrombina, plaquetas, hemoglobina, presença de fator de von Willebrand...
Distúrbios ovarianos
- Sintomas: diversos (pode haver ciclo irregular, sangramento intenso...)
- Também causa hipomenorreia e amenorreia
- Maiores causas: SOP e hipotireoidismo; também podem ocorrer pelo uso de drogas que alteram a dopamina.
Endometrial
- Quando o sangramento ocorre em ciclos menstruais regulares, sem outra causa definida, considerar distúrbio primário do endométrio
- É um diagnóstico de exclusão: se não for encontrada nenhuma outra alteração, se supõe causa endometrial.
Iatrogênica
- Medicamentos que interferem na menstruação (anticoncepcionais, anticonvulsivantes, antibióticos, tabagismo, DIU mirena, antidepressivos, anticoagulantes...)
Não classificadas
- Casos isolados em que não foi comprovada a sua influência nos sangramentos uterinos anormais. Quando forem melhor estudadas, serão realocadas nas outras categorias.
Sangramentos de outras origens
- As vezes, a paciente pode ter um sangramento que não seja uterino, mas supor que seja
- Sangramentos uretrais, anais, intestinais, vaginais...
Cirurgia ginecológica
Ramos da A. ilíaca interna
- Ramos posteriores: A. Íliolombar, Aa. Sacrais laterais, A. Glútea superior
- Ramos anteriores: A. Obturatória, A. Glutea inferior, A. Umbilical, A. Uterina (mulher) ou A. Para o ducto deferente (homem), A. Vaginal (mulher) ou A. Vesical inferior (homem), A. Retal média, A. Pudenda interna.
Principais cirurgias
- Histerectomia total abdominal (HTA): Retirada do útero
- Histerectomia subtotal abdominal (HSTA): Retirada o corpo do útero, deixando-se o colo
- Histerectomia vaginal (HV)
- Ooforectomia uni/bi lateral (OD ou OB): Retirada do ovário
- Salpingectomia uni/ bi lateral (SD ou SB): Retirada das tubas uterinas
- Salpingooforectomia (SOD ou SOB): Retirada de ovário e tubas. Também pode ser chamada de anexectomia (retirada de anexos)
- Traquelectomia: retirada do colo
- Colpoperineoplastia (CPP): plástica de períneo e vagina
- Correção de cistocele/enterocele
- Burch e Sling: correção de incontinência urinária
- Bartholinectomia: Retirada das glândulas de Bartholin (não causa perda da lubrificação, pois apenas 50% da lubrificação vaginal vem das glândulas de Bartholin)
- Marsupialização da glândula de Bartholin (?)
- Endoscópicas.
Cuidados pré operatórios
- Papanicolau (CO), anamnese e exame físico (incluindo o exame ginecológico), exames de imagem (US, TC, RM), avaliação pulmonar (RX tórax e teste de função pulmonar, avaliação cardíaca (ECG, ECO, teste ergométrico), avaliação hepática (TTPA, TAP, TGO, TGP), avaliação renal (ureia,creatinina, sódio, potássio), avaliação hematológica (hemograma, coagulograma), avaliação endocrinológica (TSH, T4, glicemia), avaliação sorológica, avaliação anestésica, e termo de consentimento livre informado
- Cuidados especiais: preparo intestinal, prevenção de tromboembolismo (com clexane, um anticoagulante como a heparina só que com baixo peso molecular, meia elástica e sequel, que funciona como um esfigmo, comprimindo os MMII do paciente), degermação do sítio cirúrgico, e antibiótico profilático.
Vias de acesso:
- Deve-se escolher a que o cirurgião tem mais experiência, a que tiver o acesso mais rápido, a exposição adequada, a que permitir a deambulação precoce (evitando escaras ou infecções pulmonares), a que tiver cicatrização mais fácil, a que tiver melhor resultado estético, e a que não comprometer a função pulmonar
- Abdominais: Laparotomia (abertura do abdome), laparoscopia (com uso de trocaters, menos invasiva, deixa cicatrizes menores), laparoscopia robótica
- Vaginais 
- Combinadas: vaginal + laparotomia, vaginal + laparoscopia.
Incisões verticais
- Podem ser medianas ou paramedianas
- Podem ser infra umbilicais ou infra umbilicais com prolongamento supra umbilical
- Oferecem campo operatório generoso, podem ser utilizadas quando o diagnóstico é incerto, causam menos sangramentos, permitem maior tensão na contração dos Mm. Abdominais, mas causam mais aderências em cirurgias repetidas.
Incisões transversais
- Seguem as linhas de tensão de Langer, têm uma melhor estética, oferecem melhor função pulmonar, garantem menor ocorrência de hérnia incisional, mas não permitem acesso ao abdomen superior e seu campo cirúrgico é restrito
- Pfannenstiel: é obstétrica, afasta-se o reto abdominal
- Cherney: se desinsere o reto abdominal
- Maylard: corta o reto abdominal
- Küstner: abre a pele transversalmente, e a aponeurose medianamente.
Cuidados pós operatórios: 
- Deambulação precoce, retirada de cateteres, uso de cinta abdominal (usado mais para dar conforto à paciente), repouso adequado, higiene da ferida operatória, prevenção para tromboembolismo pulmonar (TEP). 
Complicações:
- Deiscência da ferida operatória
- Evisceração: é possível ver as vísceras abdominais
- Eventração: o conteúdo da hérnia está protegido pelo peritônio
- Infecção de ferida operatória
- TEP
- Infecção de trato urinário (ITU): principal consequência da histerectomia
- Hematomas
- Complicações clínicas. 
Vulvovaginites
Estado normal da vagina:
- Secreção: Transparente ou branca, inodora, sem sintomas, aspecto mucoide, homogêneo, com mucosa vaginal rosa pálido, pH abaixo de 4,5
- Histologia: bacilos de Doderlein (ou lactobacilos, protetores do sistema vaginal, e sua ausência faz com que o pH vaginal aumente), pequena quantidade de polimorfonucleares e bactérias, muco e células descamadas, célula epitelial com citoplasma claro.
Mecanismos de defesa do trato genital inferior:
- Os lábios maiores e menores impedem a exposição direta da vagina ao mundo externo, Pêlos, Integridade do epitélio, Manto ácido de Marchionini (é um tipo de tecido adiposo com ação antibacteriana e anti micótica), Estrogênios (mantêm o crescimento e estratificação do epitélio, mantem o glicogênio nas células vaginais), Descamação celular, Barreira funcional (muco, pH ácido, mucinas, globulinas, albuminas, lisozima e lactoferrina, entre outros).
Candidíase:
- Agente: 80% dos casos, pela Candida albicans, que é um fungo comensal da mucosa vaginal
- Fatores predisponentes: diabetes (o excesso de glicose torna o ambiente vaginal mais propício à cândida), obesidade (aumento dos lábios maiores aumenta a temperatura da região vaginal e o suor, proliferando o fungo), anticoncepcionais em doses altas, gestação (queda natural da imunidade, ganho de peso), diafragma e espermicidas, DIU, uso de antibioticos/corticoides/imunossupressores, hábitos de higiene e vestuário, entre outros
- Sintomas: prurido vulvovaginal (principal), ardor ou dor a micção, irritação e edema vaginal, dispareunia, leucorreia (corrimento branco leitoso em grumos ou placas)
- Diagnóstico: história clínica, exame ginecológico, exame microscópico da secreção (com pseudohifas), cultura de secreção
- Classificação: não complicada (episódios isolados com manifestações leves), ou complicada (candidíase vulvovaginal recorrente, quadros mais severos, outras espécies, pacientes imunodeprimidos)
- Tratamento: Remédios imidazólicos (fluconazol, itraconazol, cetoconazol...) por via oral ou tópica. Atenção: remédios imidazólicos em associação com o alcool causam efeitos colaterais (efeito antabuse)
- Candidiase vulvovaginal recorrente: comum em pacientes imunodeprimidos, é de difícil solução, cujos casos não reduzem com o aumento da idade. O tratamento é prolongado (por volta de 6 meses) com imidazólicos ou anfotericina B. Ácido bórico também pode ser usado.
Vaginose bacteriana (principalmente Gardnerella):
- Agente: é uma infecção polibacteriana, incluindo a Gardnerella vaginalis
- É causada pela diminuição ou ausência dos lactobacilos da flora vaginal normal, por uso de duchas, desodorantes íntimos, uso de antibióticos, entre outros
- Sintomas: pode ser assintomático, mas causa corrimento branco/amarelado/acinzentado, forte odor vaginal (peixe podre)
- Diagnóstico: história clínica, exame ginecológico, exame a fresco, bacterioscopia Gram, critérios de Amsel e Nugent 
	Critérios de Amsel: 3 ou mais dos critérios a seguir: pH vaginal acima de 4,5; corrimento característico; aparecimento do odor de peixe podre à adição de hidróxido de potássio; visualização de clue cells
- Tratamento: Metronidazol, Tinidazol, Tianfenicol, entre outros. Não é necessário tratar o parceiro. 
Tricomoníase
- Agente: Protozoário Trichomonas vaginalis
- Transmissão: principalmente sexual (ao contrário das anteriores)
- Sintomas: Corrimento profuso, bolhoso, de cheiro fétido, cinza-esverdeado, hiperemia, edema de vulva e vagina, possivelmente disúria/polaciúria
- Diagnóstico: História, exame ginecológico (cérvice vaginal com aspecto de morango/framboesa), pH maior que 4,5, identificação do trichomonas no exame a fresco
- Tratamento: Na tricomoníase, é preciso tratar a vagina e a uretra (localmente ou por meio de medicação oral, pois o Trichomonas recoloniza a vagina a partir da uretra); metronidazol, tinidazol, tianfenicol, entre outros; é preciso tratar o parceiro. 
Dor pélvica crônica
Aguda: tem início súbito, tem evolução rápida, é profunda e mal localizada
Crônica: dura 6 meses ou mais e não pode ser cíclica (ou seja, a dismenorreia não pode ser chamada de dor pélvica crônica), é incapacitante, afetando negativamente a vida do paciente.
Doença inflamatória pélvica (DIP)
- Ver o capítulo de DIP mais a frente. 
Endometriose 
- Ver capítulo de endometriose mais a frente. 
Síndrome do intestino irritável (SII)
- É um tipo de colite 
- Afeta principalmente a parte final do intestino, o cólon 
- Ocorre por excitabilidade exagerada das vias nervosas, causando hiperatividade motora do cólon
- Diagnóstico clínico (no máximo, se pede uma colonoscopia); para que se feche o diagnóstico de SII, deve-se ter a dor/desconforto 3 dias por mês por pelo menos 3 meses, associado a 2 ou mais dos seguintes sintomas: dor que melhora à defecação, início associado com a mudança na frequência das fezes, e início associado com mudança no formato das fezes
- Tratamento: orientação alimentar, psicoterapia (tem relação com ansiedade e depressão), e tratamento medicamentoso (que em casos mais leves, pode não ser necessário).
Cólica renal
- Pode ser causada por litíase, coágulos, ou mesmo compressão extrínseca (por tumores, por exemplo), que obstruem o ureter
- A obstrução do ureter causa aumento da pressão a montante (isso é, acima da lesão), levando a dilatação e dor
- Características: dor lombar tipo cólica que se irradia para hipogastro, genitais e face interna da coxa, podendo causar hematúria, polaciúria (urinar várias vezes em pouco volume), disúria e náuseas/vômitos.Infecções de trato urinário (ITU)
- Costumam ser causadas por bacterias gram negativo (E. Coli, P. Mirabillis, P. Vulgaris, Klebsiella)
- Afetam mais mulheres do que homens, por elas terem uretra curta, proximidade entre uretra e ânus, entre outros.
Cistite
- Acomete a bexiga, e é ascendente 
- Sinais e sintomas: dor supra púbica, na região lombar, ou períneo; urina turva e fétida, polaciúria, disúria, urgência miccional, hematúria, febre
- Pode evoluir para uma septicemia e até matar 
- Tratamento: antibiótico
- Perguntar DUM para descartar uma gestação ectópica.
Diagnóstico
- Anamnese e exame físico
- Exame ginecológico
- Exames complementares (parasitológico, US transvaginal e pélvico, histerossalpingografia, videolaparoscopia, sangue, teste de gravidez, urina).
Distúrbios do ciclo menstrual
Dismenorreia primaria 
- Ocorre com ausência de patologia subjacente
- Não tem etiologia estabelecida, mas há teorias para explicar a fisiopatologia (sendo a mais aceita a dos níveis aumentados das prostaglandinas).
- Teoria das prostaglandinas: a mucosa uterina produz prostaglandinas que atuam no endométrio causando isquemia (para diminuir o sangramento) e dor
- Costuma desaparecer após o parto
- Quadro: se inicia entre 6 meses e 2 anos após a menarca, e começa algumas horas antes ou no primeiro dia da menstruação; a dor ocorre na região do hipogástrio, propagando-se à raiz das coxas ou para a região lombossacral; pode ou não estar associada a náuseas e vômitos, e, mais raramente, pode haver dismenorreia membranácea (a paciente expulsa o endométrio inteiro de uma vez, acompanhado de intensa cólica)
- Diagnóstico: é principalmente clínico, mas pede-se exames complementares para descartar uma dismenorreia secundária (hemograma, VHS, US, laparoscopia)
- Tratamento: Calor local, analgésicos, exercícios físicos, inibidores da síntese de prostaglandinas (ibuprofeno, por exemplo, usado antes do fluxo), hormonioterapia, fenamatos (como o ponstam, usado durante a menstruação, pois bloqueia a ação da prostaglandina no orgão receptor)
- Pacientes que tomam pílula não deveriam ter cólica; se houver, se supõe causa secundária.
Dismenorreia secundária
- Há presença de patologia subjacente, que pode causar ou piorar a dismenorreia
- Principais causas: endometriose pélvica, leiomioma uterino, estenose do canal do colo uterino, uso de DIU
- Também podem ocorrer por malformações mullerianas (ver aula de malformações mullerianas no resumo da p2).
Incontinência urinária
Tipos de incontinência urinária mais comuns:
- Incontinência urinária de esforço: queixa de perda involuntária de urina durante esforços (exercício, tosse, riso prolongado)
- Incontinência urinária por urgência: queixa de perda involuntária de urina por urgência miccional anormal
- Incontinência mista: por esforços e por urgência.
Sintomas de incontinência:
- Aumento da frequência urinária diurna (acima do que é considerado normal para o paciente), noctúria (acordar durante a noite para urinar), urgência (desejo imperioso de urinar, dificil de ser inibido), sindrome da bexiga hiperativa (urgência + aumento da frequencia + noctúria, com ou sem incontinência por urgência,por contração anormal da bexiga).
Sintomas miccionais:
- hesitância (dificuldade em iniciar a micção), fluxo lento, intermitência (fluxo que pára e recomeça durante a micção), esforço para urinar (necesário uso de esforço abdominal, por exemplo), pulverização do fluxo, sensação de esvaziamento vesical incompleto, necessidade imediata de urinar novamente, perda pós miccional, micção dependente da posição, disúria, retenção urinária (o paciente se esforça para urinar, mas não consegue).
Sinais:
- Incontinência extrauretral: A perda de urina por fora da uretra (pode ocorrer por fístula)
- Incontinência sincrônica ao esforço: dura o tempo exato do esforço
- Incontinência à redução do prolapso: incontinencia seguida de redução de prolapso. Nesse caso, o prolapso estava ocultando a incontinência.
Síndrome da bexiga hiperativa causa contração da bexiga; o paciente pode urinar por esforço e não conseguir parar mais (diferentemente da incontinência sincrônica)
Diagnóstico
- Diário miccional: a paciente documenta todos os detalhes sobre sua micção, desde quantidade, até em que situação houve perda involuntária de urina
- Teste do absorvente: a paciente usa uma fralda e faz esforço por uma hora (subir escada, tossir…); após uma hora, se pesa a fralda. O problema desse exame é que ele não detecta de onde vem a urina (não diagnostica uma possível fístula)
- Resíduo pós miccional: se passa uma sonda ou faz-se US após a paciente urinar, e mede-se o resíduo dentro da bexiga (resíduo normal: 50 a 100 ml na sonda, ou 30 ml no US)
- Questionário de qualidade de vida: sempre lembrar que independente do estado físico, o que mais importa é a satisfação do paciente.
- Exame genital: fazer testes de reflexo bulbocavernoso (estímulo do clitóris, afetando o nervo pudendo e causando contração do M. Bulbocavernoso) e reflexo anocutâneo (estímulo da pele perianal, afetando o nervo retal inferior, causando contração do M. Esfíncter anal)
- Teste de esforço (prolapso vaginal)
- Estudo urodinâmico: formado pela urofluxometria, pela cistometria de enchimento, e pela cistometria de esvaziamento. Os exames são altamente invasivos e desconfortáveis, e seus resultados são imprecisos, por isso nem sempre são pedidos. Basicamente, os dois ultimos mostram a pressão vesical (por uma sonda na bexiga), a pressão abdominal (por uma sonda retal), e a pressão detrusora (que é a diferença entre a pressão vesical e a abdominal) durante o enchimento/esvaziamento da bexiga (por meio de uma sonda uretral). O primeiro exame mostra o fluxo durante a micção.
Urofluxometria:
- A bexiga tem que ter pelo menos 150ml de urina para que esse exame seja possível
- O ideal é que o fluxo seja contínuo
- Fluxo medio normal: 10; fluxo maximo normal: 15
- Dessinergismo detrusor da uretra: bexiga e uretra contraem ao mesmo tempo, então o jato sai fraco.
Cistometria de enchimento:
- Coloca-se uma sonda na bexiga (para medir a pressão vesical), uma na uretra (para injetar liquido na bexiga) e uma no ânus (para medir pressão abdominal)
- volume normal da bexiga: 300 a 600 ml
- Tem resultado impreciso.
Cistometria de esvaziamento:
-Pressão detrusora: diferença entre pressão abdominal e a pressão vesical
- Micção normal: pressão vesical aumenta, pressão abdominal não se altera
- Na hiperatividade detrusora (síndrome da bexiga hiperativa) a pressão vesical aumenta e cai de novo.
Medidas ingerodieteticas:
- Aconselhar que o paciente vá ao banheiro a cada duas horas, que só beba água quando estiver perto do banheiro, que não beba líquidos irritantes (café, por exemplo), que perca peso, entre outros. 
Exames:
- Urina I com urocultura: é necessário, pois a infecção urinaria é a principal causa de sintomas urinários.
Incontinência urinária de esforço (IUE)
- Sintoma: perda de urina involuntária aos esforços ou exercício físico, espirro ou tosse
- Sinal: observação de perda involuntária de urina da uretra sincrônica ao esforço ou exercício físico; ou durante o espirro ou tosse
- Urodinâmica: observada durante a cistometria e definida como perda involuntária de urina durante aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor
- Fatores de risco: Gravidez
- Classificação: por hipermobilidade do colo ou por defeito esfincteriano intrinseco
- Tratamento: comportamental, duloxetina, estrógenos (aumentam a vascularização do coxim vascular da uretra, aumentando a continência uretral), cinesioterapia, cirurgias.
Neurofisiologia da micção:
- Basicamente a bexiga e a uretra são inervados pelo N. Hipogastrico (simpático) e pelo N. Pélvico (parassimpático). O parassimpático (de estímulo muscarínico pela acetilcolina) estimula a contração da bexiga, por isso anti colinérgicos são utilizados no tratamento de bexiga hiperativa.
Incontinência urinária por urgência:
- Sintoma: queixa deperda involuntária de urina associada à urgência
- Sinal: observação de perda involuntária de urina através da uretra, sincrônica com a sensação de um súbito e forte desejo de urinar, difícil de adiar
- Pode ser neurogênica (que podem ocorrer por lesões do lobo frontal ou na medula) ou idiopática (90% idiopáticas)
- Tratamento: Não há cura, o tratamento visa a melhora dos sintomas. Tratamento comportamental, eletroestimulação, exercícios perineais, oxibutina, tolterodine, imipramina, darifenacin e solifenacin, botox, neuromodulação sacra (eletrodo colocado em s2-s4).
Doença inflamatória pélvica
Doença inflamatória pélvica: 
- É uma infecção ascendente, acometendo o endométrio, passando pelas tubas (salpingite), afetando os ovarios, e chegando ao peritonio (peritonite)
- é a complicaçao mais comum das DSTs (principalmente por Clamídia e Gonorreia)
- Frequentemente é uma infecção polimicrobiana
- Complicações: infertilidade, gravidez ectópica, abcessos pélvicos, e dor pélvica crônica; pode até afetar a esteroidogenese.
Fatores de risco:
- Ectopia cervical: ocorre quando o tecido da endocérvix se externaliza, ocupando o local da ectocérvix, o que predispõe a infecções 
- A secreção cervical esbranquiçada indica que há uma infecção.
Mecanismos de defesa:
- Lactobacilos: acidificam o meio vagina (3,8 ~4,2)
- Trofismo vaginal (sob efeito do estrogênio)
- Muco cervical: o muco cervical se torna mais espesso fora do período fértil, evitando a entrada de espermatozoides e microorganismos.
Diagnostico diferencial:
- Apendicite, gravidez ectópica, torção anexial, endometriose, vaginites, cervicites, tuberculose pélvica
- Tuberculose (forma pélvica): apresenta sintomas insidiosos, costuma causar ascite, produz a chamada imagem em pingo de vela (formada pelos granulomas da tuberculose sobre o útero), causa também a tuba em arame (a tuba fica reta); tem menos efeito sobre endométrio (a menstruação leva a bactéria do endométrio). Desconfiar de tuberculose pélvica quando o tratamento a infecções pélvicas é correto mas não tem efeito, quando a DIP ocorre em virgens, e quando a paciente apresenta febre vespertina.
Principais sinais e sintomas:
- Dor a mobilização do colo, dor anexial (tubas e ovários), dispareunia, corrimento vaginal muco-purulento, queixas urinárias, anorexia, náuseas e vômito, febre acima de 38ºC. 
Exames complementares:
- Hemograma (desvio a esquerda, leucocitose), ecografia, culdocentese (punção com agulha grossa de fundo de saco vaginal), bacterioscopia, urina (para afastar a suspeita de infecção do trato urinário), dosagem de beta HCG (para afastar gravidez), laparoscopia (apenas se necessário)
- OPCR também pode estar elevado.
Critérios para o diagnóstico de DIP
- OBRIGATÓRIOS: dor pélvica referida à palpação, dor anexial e dor a mobilização cervical
- Adicionais: temperatura acima de 38º, leucocitose, secreção vaginal purulenta com odor fétido, velocidade de hemossedimentação (VHS) alta, entre outros.
US transvaginal
 Cisto no ovário
Histerossalpingografia
 Útero sinistroposto + hidrossalpinge
- esse exame não deve ser feito se houver suspeita de infecção, pois pode disseminar a inflamação.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis:
- Formação de aderências em corda de violino em caso de DIP e peri-hepatite por clamídia
- Aderências entre o fígado e a parede torácica
Endometriose
Conceito
- A endometriose é caracterizada pela presença de estroma e/ou glândulas endometriais em locais fora do útero.
Etiopatogenia:
- Teoria da menstruação retrógrada: a maioria das mulheres tem menstruação retrógrada (o sangue volta para dentro da cavidade pélvica, em 90% das mulheres); mas essa teoria não explica todos os sintomas da endometriose
- Teoria da metaplasia celômica: o tecido que forma o endométrio é o mesmo que forma outros tecidos (epitélio celômico), podendo haver formação de endométrio em qualquer lugar; isso explica porque meninas podem ter endometriose pré menarca, e homens podem ter endometriosese estimulados por estrogênios
- Teoria linfática-vascular: o tecido endometrial se propaga de forma parecida a uma metástase, formando focos extra pélvicos
- Teoria iatrogênica: o tecido endometrial tem tropismo por tecido cicatricial (pós parto ou cirurgias, por exemplo), se formando em cicatrizes cirúrgicas
Classificação pela localização:
- A endometriose peritoneal é uma das mais comuns (e também uma das mais dolorosas)
- A endometriose costuma aparecer no septo vesicouterino, no septo retovaginal ou no fundo de saco posterior (espaço maior que o septo retovaginal, além de ser mais frequente)
- Das endometrioses com lesões infiltrativas, a mais comum ocorre no ligamento uterossacro (lembrar que uma cirurgia efetiva de endometriose deve retirar tanto o foco quando a lesão infiltrativa; caso contrário há reicidiva).
Diagnostico:
- A endometriose é diagnosticada clinicamente na maior parte dos casos
- O diagnostico definitivo só é feito por meio do exame anatomopatologico (se vê o tecido endometrial em outros locais)
- A videolaparoscopia também pode ser diagnóstica, mas deve ser muito bem justificada.
Endometriose e infertilidade:
- A endometriose é uma das principais causas de infertilidade sem causa aparente (ISCA).
Endometriose e câncer
- Só a endometriose ovariana tem risco de malignização.
Tratamento: 
- Anticoncepcionais (reduzem o fluxo menstrual), DIU mirena (hormonal), progestágenos, AINEs, inibidores da aromatase, análogos do GnRH, Allurene (é um indutor da apoptose de células endometriais; como as células da endometriose têm resistência à apoptose, esse é um medicamento eficaz na diminuição da dor, na redução de lesões, mas não melhora a infertilidade; a sinvastatina tem um efeito similar)
- Tratamento cirúrgico (quanto maior a radicalidade, menor a chance de recidiva; por isso é interessante usar de medidas mais radicais quanto mais novas forem as pacientes).
Distopias genitais (prolapsos)
Sustentação: 
- A sustentação dos órgãos pélvicos é mantida por uma interação entre a musculatura do assoalho pélvico, tecido conectivo e parede vagina 
- Músculo levantador do ânus (M. Iliococcígeo, M. Pubococcígeo, M. Puboretal): tem atividade contrátil, eleva o assoalho pélvico, comprime a vagina, uretra e e reto contra o púbis
- Esses músculos sofrem alterações com o envelhecimento, durante o trabalho de parto, entre outros, aumentando as chances de ocorrência de prolapso.
- Tecido conectivo: ligamentos paramétrios (lig. pubovesicouterino (paramétrio anterior), lig. cardinal (paramétrio lateral), lig. uterossacro (paramétrio posterior), arco tendíneo da fáscia pélvica.
Fatores de risco:
- Gestação: aumento da pressão intra abdominal, com compressão e distensão das fibras
- Idade: diminuição do estrogênio aumenta a chance de prolapso, pois o estrogênio faz a manutenção do tecido conectivo
- Parto normal
- Aumento da pressão abdominal: por diversos motivos, como obesidade, tosse crônica, levantamento repetitivo de peso, entre outros
- Traumatismo do assoalho pélvico
- Genéticos
- Espinha bífida
- Doenças do tecido conectivo (Ex.: síndrome de marfan): diminuição do colágeno diminui a resistência do tecido conectivo, como os ligamentos uterinos.
Classificação:
- O prolapso vaginal pode ser classificado pelo sistema POP-Q, e pelo Sistema de Baden Walker; o primeiro é mais complexo, mas o segundo pode ser classificado dessa forma:
- Grau 0: Posição normal
- Grau 1: Deiscência de metade do orgão até o hímen
- Grau 2: Deiscência até o hímem
- Grau 3: Metade da deiscência ultrapassa o hímem
- Grau 4: Deiscência completa.
Sinais e sintomas:
- Incontinência urinária, frequência miccional, retenção urinária, constipação, dificuldade defecatória, incontinência anal, disfunção sexual, dispareunia, redução da libido, mudança na qualidade de vida, sensação de uma “bola” na vagina (abaulamento)
- Prolapsos grandes podem causar infecção do trato urinário, e têm maior chance de recidiva.
Tratamento:
- Expectante (observar o desenvolvimentodo prolapso)
- Não cirúrgico: uso de pessário (objeto de borracha ou silicone que dá sustentação e preenche a vagina, impedindo o prolapso), ou fisioterapia pélvica
- Cirúrgico: pode ser obliterativa (fecha-se a saída da vagina; indicado para pacientes idosas sem desejo de atividade sexual futura), ou reconstrutiva (restaura a anatomia normal, pode haver recidiva; pode ser por cirurgia abdominal, laparoscópica ou vaginal).
Cirurgias reconstrutivas:
- Colporrafia anterior (sutura da parede vaginal)
- Sacrocolpopexia abdominal (fixação da cúpula ao sacro por uma tela)
- Fixação ao ligamento sacroespinal
- Suspenção da cúpula vaginal com ligamento uterossacral.
Tipos de telas:
- Autólogas (ex.: fáscia do M. Reto abdominal)
- Aloenxertos (ex.: derme de cadáver)
- Xenoenxertos (ex.: derme suína)
- Sintéticas. 
Semiologia da mama
Semiologia
- Anamnese (Sexo, idade, raça, local de origem, queixa)
- Antecedentes ginecológicos e obstétricos (menarca, gestações/número de gestações, amamentação, menopausa, uso de anticoncepcionais ou terapia hormonal)
- Antecedentes de doenças mamárias 
- Antecedentes familiares (parentes com câncer de mama ou ovário e todos os detalhes da doença; parentes de primeiro grau são mais relevantes, e se o parente teve a doença antes de 50 anos, o risco de hereditariedade é maior).
Queixas
- Nódulo: Definir o início, a localização, a velocidade de crescimento, a consistência, fatores correlatos, a mobilidade, etc
- Dor: Definir início, intensidade, local, tipo de dor, presença de irradiação, sintomas associados, fatores de piora/melhora, se a dor é relacionada ao ciclo menstrual (mastalgia cíclica), etc.
- Fluxo papilar: Definir fatores desencadeantes, coloração (costuma ser benigno se for de cor láctea ou amarelada; se preocupar se for cor de água de rocha ou sanguinolento), se é espontâneo, medicações em uso, fatores/sintomas associados, etc. O fluxo papilar é suspeito se for de coloração sanguinolenta ou água de rocha, se for espontâneo, se for unilateral, uniductal, intermitente e persistente.
Exame físico
- Inspeção estática: a paciente deve estar sentada com os braços ao lado do corpo, sem a parte de cima da roupa, com o examinador a sua frente; determinar número de mamas, a simetria, o volume, a forma/contorno, alteração da pele e do complexo areolo-papilar, sinal de peau de orange (pode ser sinal de infecção ou câncer) e alterações de vascularização
 Peau de orange
- Inspeção dinâmica: estando sentada, a paciente deve elevar os braços acima da cabeça, depois abaixá-los e colocar a mão no osso ilíaco, e contrair os ombros para frente; observar contrações, abaulamentos, nódulos, sinal de forgue (retração do mamilo), queixa do cordão (pode ser ocasionada pela síndrome de mondor, que é a tromboflebite de veias superficiais da mama) e inspecionar a região axilar
 Queixa do cordão
- Palpação: A paciente deve estar deitada, com os braços atrás da cabeça; a palpação pode ser feita pelo método de bloogood (pontas dos dedos) ou pelo método de velpeau (mãos espalmadas); procurar nódulos; se houver, definir suas dimensões, sua consistência, sua mobilidade, e sua localização
- Expressão: investigar a presença de fluxo papilar, se o fluxo vem de um ou mais ductos, a coloração do fluxo, se há um ponto gatilho (local da mama que se pressionada, causa fluxo papilar), e se o fluxo é bilateral
- Exame da fossa supra clavicular e da região axilar: os linfonodos podem ser palpados pela técnica de Bailey: paciente sentado em frente ao examinador, com o braço sobre o ombro do mesmo lado do médico, e o médico usa a outra mão para examinar a paciente.
Anomalias da mama (IMPORTANTE)
- Agenesia (malformação da mama): pode haver amastia (ausência completa da mama), atelia (ausência de aréola ou do mamilo), ou amasia (presença de mamilo/aréola em mama rudimentar)
- Polimastia: mais do que 2 mamas
- Politelia: mais do que 2 mamilos
- Hipoplasia: desenvolvimento incompleto da mama
- Hiperplasia: evidenciada com frequência na puberdade.
Exames complementares:
- Mamografia: feito após os 40 anos
- US de mamas
- RM das mamas
- Mamografia com contraste
Métodos invasivos
- Core biopsia (punção com agulha grossa): diagnóstico definitivo (para nódulo sólido), tira-se 5 fragmentos
- PAAF: histológico (para nódulo sólido ou líquido)
- Mamotomia: biópsia a vácuo de uma parte da mama, tira-se pelo menos 20 fragmentos
- Biópsia incisional: tira-se um pedaço da lesão/nódulo
- Biópsia excisional: tira-se o nódulo/lesão inteiro
- Seterectomia diagnóstica: retira-se um setor da mama.
Outras informações relevantes:
- Tabagismo: pode causar mastalgia/mastite de repetição
- Doença de Paget: Pode estar associado a tumor na mama 
- Eczema de contato: Pode ser causado por sutiã de renda, por exemplo, e melhora com sutiã de algodão.
Transição menopáusica
Definição
- Após 1 ano sem menstruação, pode-se considerar a paciente em menopausa
Classificação de straw
-5: Início do período reprodutivo 
-4: Pico reprodutivo
-3: Final do período reprodutivo
-2: Início da transição menopáusica
-1: Final da transição menopáusica
+1: Primeiro ano após período menstrual final (ao final do primeiro ano, ocorre a menopausa)
+1b: Período dos 2 ao 5 ano após o período menstrual final
+2: Anos menopáusicos posteriores.
Alterações no eixo:
- Transição menopáusica inicial: o FSH aumenta; a resposta folicular ovariana aumenta, aumentando os níveis de estrogênio; os níveis de progesterona diminuem, e os níveis de testosterona não variam
- Final da transição menopáusica: há redução da foliculogênese, aumentando a quantidade de ciclos anovulatórios; há diminuição do hormônio anti mulleriano; ocorre insuficiência ovariana, diminuindo a liberação de esteroides ovarianos. Há aumento de GnRH, FSH e LH.
Alterações ovarianas
- Há depleção dos folículos ovarianos, atresia dos folículos não dominantes, e perda da atividade ovariana.
Alterações nos esteroides supressores do envelhecimento
- SDHEA, androstenediona e pregnenolona são supressores do envelhecimento, e todos diminuem na transição menopáusica.
Alterações endometriais
- As alterações endometriais refletem os níveis de estrogênio e progesterona; portanto, na fase inicial não há alterações, pois ainda há estrogênio e progesterona; no final da transição, há ciclos anovulatórios, a após a menopausa, quando não há mais produção de estrogênio e progesterona, o endométrio se torna atrófico; 
- É comum que ocorra sangramento uterino anormal (SUA) 
- Os baixos níveis de progesterona e altos/anormais de estrogênio no início da transição podem ocasionar hiperplasia endometrial (por exemplo, pólipos) ou ainda câncer de endométrio
- A hiperplasia endometrial pode ocorrer ainda por tratamento estrogênico sem oposição com progesterona, ou por produção estrogênica extragonadal (por obesidade).
Contracepção
- Muitas mulheres em transição menopáusica param de usar anticoncepcionais, podendo ter gestações não intencionais, e de risco pela idade inoportuna
- A medroxiprogesterona pode ser usada, mas tem risco para pacientes com baixa densidade óssea; por isso deve-se avaliar qual contraceptivo é ideal para cada mulher.
Infertilidade
- Mulheres em transição menopáusica que desejam engravidar geralmente necessitam de técnicas de reprodução assistida
Fogachos 
- Costumam durar de 1 a 5 minutos, em que a temperatura da pele aumenta pela vasodilatação periférica, concomitante com sudorese; são ondas de calor repentinas
- Provável fisiopatologia dos fogachos: disfunção nos centros de termoregulação central do hipotálamo (responsável pelo controle da transpiração e da vasodilatação, mecanismo primário de perda de calor em seres humanos), o que causa redução do limiar de desencadeamento de sudorese (isso é, um pequeno aumento de temperatura desencadeia a resposta de sudorese); o principal neurotransmissor envolvido nesse mecanismo é a norepinefrina; o aumento de seus níveis pode causar reação de perda de