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Apostila de patologia clínica Adriane Pimenta da Costa Val Bicalho Rubens Antônio Carneiro Índice Fundamentos de hematologia Composição do sangue Volume sangüíneo Sistema hematopoiético/lítico Hematopoiese Eritropoiese Exigências Nutricionais da Hematopoiese Eritropoiese ineficaz Eritropoiese anormal Anticoagulantes Colheita de sangue Colheita de material e exame da medula óssea Bibliografia Literatura Recomendada Estudo do eritron Introdução Eritrograma Contagem total de eritrócitos Dosagem total de hemoglobina Hematócrito (Hc) ou volume globular (VG) Índices hematimétricos ou valores globulares médios Bibliografia Literatura recomendada Avaliação das anemias Introdução Sintomatologia clínica Colheirta Classificação das anemias Hemoparasitas Intensidade da anemia Bibliografia e leitura recomendada Avaliação das policitemias Introdução Sintomatologia Clínica Classificação das policitemias Avaliação laboratorial Bibliografia e leitura recomendada Os leucóticos Leucopoiese / compartimentos Características dos leucócitos Formas de atuação dos leucócitos Os leucócitos e a inflamação Referências bibliográficas Interpretação clínica das alterações no número dos leucócitos Alterações no número de leucócitos na circulação Respostas leucocitárias nos ruminantes Contagens leucocitárias absolutas e relativas Interpretação do leucograma Referências bibliográficas Hemostasia Introdução Sintomatologia clínica Fatores envolvidos Hemostasia primária Hemostasia secundária Fibrinólise Avaliação laboratorial Esquema diagnóstico Anormalidades de hemostasia Nomenclatura internacional dos fatores de coagulação do sangue Avaliação laboratorial do líquido céfalo raquidiano Introdução Produção / circulação Funções Colheita Riscos e contra indicações Técnica de colheita Análise laboratorial Bibliografia e literatura recomendada Aspectos laboratoriais das afecções de pele Introdução Colheita Artrópodes Helmintos Fungos Avaliação laboratorial do sistema renal Sistema renal Formação da urina Concentração e diluição da urina Rim, órgão endócrino Avaliação e interpretação do exame de urina Características da química urinária (Elementos anormais) Bibliografia Literatura recomendada Avaliação laboratorial das doenças hepáticas Introdução Anatomia Circulação hepática Sistema biliar e produção de bile Funções hepáticas Causas de doenças hepáticas Sinais clínicos Mecanismo da lesão Avaliação Mecanismo da lesão Testes indicativos de lesões hepatocelulares Testes relacionados com captação, conjugação, e secreção Testes relacionados com clareamento portal Testes relacionados com a síntese hepática Exame de fezes Introdução Colheita Conservação Exame físico Elementos anormais Exame químico Exame microscópico Métodos de pesquisa de parasitas Tabelas Avaliação laboratorial das efusões corporais Introdução Diagnóstico das efusões Exame laboratorial dos fluídos corporais Fundamentos de hematologia Índice Composição do sangue Volume sangüíneo Sistema hematopoiético/lítico Hematopoiese Eritropoiese Exigências Nutricionais da Hematopoiese Eritropoiese ineficaz Eritropoiese anormal Anticoagulantes Colheita de sangue Colheita de material e exame da medula óssea Bibliografia Literatura Recomendada Composição do sangue O sangue é um tecido formado por três tipos de células: os glóbulos vermelhos, também conhecidos como hemácias ou eritrócitos; os glóbulos brancos ou leucócitos e ainda as plaquetas, que são fragmentos de citoplasma dos megacariócitos e por um meio intercelular, denominado plasma, que por sua vez é composto de 91,5% de água, 7,5% de sólidos orgânicos. Proteínas, tais como albumina, globulinas e o fibrinogênio e demais fatores de coagulação respondem por 7% dos sólidos orgânicos do plasma, os 0,5% restantes são um conjunto de substâncias nitrogenadas, gorduras neutras, colesterol, fosfolipídeos, glicose, enzimas e hormônios. A parte restante compõe-se de sólidos inorgânicos, os minerais como Na, K, Mg, Cu, e HCO3. Volume sangüíneo O sangue é responsável por cerca de 7,5% do peso de um animal. Esse valor mantém-se estável, pela passagem de líquidos intersticiais para o meio vascular e vice e versa. Mas alguns fatores, como a ingestão de líquidos, a produção de água metabólica e perda de água corporal podem determinar variações neste percentual. Sistema hematopoiético/lítico Sabemos que as células do sangue possuem natureza temporária, ou seja, apresentam um período de vida curto e limitado. Portanto, para que se mantenha uma quantidade estável destas células na circulação é necessária a existência de um conjunto de órgãos e tecidos chamados de sistema hematopoiético/lítico, que tem a função de produzir e destruir glóbulos do sangue e plaquetas, de modo a manter a população sempre constante. Medula óssea É o tecido existente no interior das cavidades ósseas, podendo ser divido em dois meios, o intravascular e o extravascular, sendo que neste último são produzidos os glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas. Sistema monocítico fagocitário (S.M.F.) É um conjunto de células com poder fagocitário que destrói os eritrócitos velhos ou anormais, desmembra a hemoglobina em globina e bilirrubina livre e armazena o ferro. O S.M.F. encontra-se espalhado por todo o organismo, mas sua maior concentração é nos órgãos linfáticos, principalmente o baço. Baço e linfonodos Produzem linfócitos T e B, além de serem os locais de maior concentração do S.M.F. Mantém a sua capacidade hematopoiética embrionária por toda a vida adulta, que pode ser acionada nos casos de anemias regenerativas. O baço é ainda um importante local de reserva de eritrócitos. Fígado É o local de reserva de vitamina B12, ácido fólico e ferro, elementos necessários à hematopoiese e à síntese de hemoglobina. É o local predominante de produção de eritropoietina no feto. Nos animais adultos, produz ainda uma pequena quantidade desta glicoproteína, exceto no cão. Também mantém sua capacidade embrionária de hematopoiese. Mucosa estomacal Produz ácido clorídrico, que libera o ferro das moléculas complexas e o fator intrínseco, que facilita a absorção da vitamina B12. Mucosa intestinal Absorve vitamina B12, folatos e ferro e ainda elimina boa parte da bilirrubina. Rim Produz eritropoietina e trombopoietina e elimina uma parte da bilirrubina. Hematopoiese Pode ser definida como a produção de células do sangue, compreendendo então a eritropoiese, a leucopoiese e a trombocitopoiese. Pode ser dividida em duas fases, a hematopoiese pré-natal e a hematopoiese pós natal. Os primeiros indícios da hematopoiese são extra-embrionários. Esta fase se inicia em torno do décimo dia de gestação. São observados, no saco vitelínico, as primeiras ilhas de células eritropoiéticas, juntamente com os primeiros precursores dos leucócitos. Logo a seguir vem a hematopoiese embrionária, que começa no final do primeiro terço de gestação e é composta por três fases. A primeira é hepática, quando a eritropoiese predomina no fígado e a leucopoiese se torna mais evidente.Em seguida vem a fase esplênica/linfática, quando estes acontecimentos têm lugar também no baço e linfonodos. A última fase, que é a medular começa aproximadamente na metade da gestação e perdura por toda a vida.. A hematopoiese pós-natal limita-se exclusivamente a medula óssea e pode ser dividida em duas fases: a infantil, que envolve a medula óssea de todos os ossos e a adulta, quando a atividade a hematopoiética se limita aos ossos chatos a às extremidades dos ossos longos. Nesta fase, as demais medulas ósseas são tomadas por tecido adiposo e se tornam amarelas. Porém, em casos de necessidade a medula amarela volta a ser vermelha, ou seja, recupera sua atividade hematopoiética, o que pode ocorrer com os demais órgãos que desempenharam funções a hematopoiéticas na vida pré-natal. Formação das células do sangue Atualmente, a teoria mais aceita é que exista na medula óssea uma célula pluripotencial indiferenciada. Ao se dividir, esta célula dá origem a duas células: uma igual a si própria, destinada a manter a população constante e a uma outra célula chamada Unidade Formadora de Colônias (UFC). A UFC pode ser uma UFCe, formadora de linhagem eritrocítica; uma UFCmg, formadora de linhagem megacariocítica ou uma UFCmm, formadora de linhagem mielomonocítica, que por sua vez da origem a duas linhagens, a mielocítica ou granulocítica e a monocítica. A célula tronco provavelmente dá também origem a célula que originará os linfócitos. Após formadas, as UFCs seguem um processo de amadurecimento, com várias divisões, dando origem a um clone de células de seu grupo. Eritropoiese Fator estimulante O fator estimulante para a produção de eritrócitos é a eritropoietina. Este hormônio atua sobre a célula tronco da medula óssea, determinando a sua divisão e a produção da UFCe. O amadurecimento da células tronco e precursora ocorrem sob o estímulo de grandes concentrações de eritropoietina. As quatro divisões que ocorrem (de rubroblasto até metarubrócito) são mitóticas, e acontecem paralelamente com a maturação das células. Estes dois processos são caracterizados pelos seguintes eventos: perda dos nucléolos, diminuição do tamanho da célula e do núcleo, aumento na condensação da cromatina nuclear, diminuição da basofilia nuclear e aumento na policromasia, seguida então de normocromasia e síntese de hemoglobina. Ocorre, por fim, perda da capacidade mitótica. Tanto as divisões como a maturação dos eritrócitos ocorrem sob o estímulo de concentrações basais de eritropoietina. Em situações normais, o nível basal de eritropoietina fornece estímulos necessários para a reposição de eritrócitos perdidos, mantendo a massa normal destas células. Quando há transporte insuficiente de O2 para os tecidos, sensores renais localizados no aparelho justaglomerular dos rins sinalizam para que haja aumento na secreção de eritropoietina. A eritropoietina possui duas origens: é produzida na medula renal tanto na forma de eritropoietina ativa como de pró-eritropoietina, que é ativada por um fator sérico no momento da liberação e nas células de Kupfer, as produzem uma molécula precursora, que é ativada por uma fator renal para produzir eritropoietina ativa. O rim é a única fonte de eritropoietina no cão, ao contrário das outras espécies. UFCe Como foi visto anteriormente, a célula tronco se divide em duas, uma igual a si e outra que dará origem à Unidade Formadora de Colônias da linha eritrocítica ou UFCe. Rubroblasto É a célula que vem em seguida a UFCe, também chamado de proeritoblasto. É uma célula três vezes maior que o eritrócito maduro, tem núcleo geralmente central, que ocupa quase toda a área da célula e é formado por cromatina de aspecto delicado, onde pode-se ver dois ou até três nucléolos. Apresenta DNA e RNA em atividade, além da síntese proteíca, mas não sintetiza hemoglobina. Pró-rubrócito O rubroblasto se divide em duas células chamadas de pró-rubrócito ou eritroblasto. É um pouco menor que o rubroblasto, a cromatina é um pouco mais grosseira e os nucléolos menos evidentes. Nesta fase inicia-se a síntese de hemoglobina, que persiste até a fase de reticulócitos. Rubrócito basófilo O pró-rubrócito divide-se em dois rubrócitos basófilos ou eritroblasto basófilo. Nesta fase, o citoplasma já se torna um pouco acidófilo, devido ao acúmulo de hemoglobina já nele produzida. Ocorre diminuição da síntese de ácidos. É uma célula bem menor que a anterior, o núcleo já não apresenta nucléolos e a cromatina é bem mais compacta. Rubrócito policromático O rubrócito basófilo se divide em dois rubrócitos policromáticos ou eritroblastos policromatófilos. Nesta fase, ocorre a finalização da síntese de DNA, que por sua vez é controlada pelo aumento da síntese de hemoglobina. Metarubrócito O rubrócito policromático se divide em dois metarubrócitos. É a menor célula dos precursores nucleados dos eritrócitos e neste estágio o núcleo é apenas uma mancha de cromatina compacta. Neste estágio está o auge da produção de hemoglobina. Reticulócito O metarubrócito não se divide mais, apenas amadurece, perde o núcleo e passa a se chamar reticulócito. A substância basófila dessas células é o RNA, pode se apresentar em formas de grânulos. Quando corados pelo novo azul de metileno ou outro corante vital, esta substância basófila precipita-se em forma de retículos, daí o nome reticulócito. Quando corados pelos métodos usuais, os reticulócitos são vistos como células não nucleadas, um pouco maiores que os eritrócitos adultos, apresentando certa policromatofilia. Essas células não são achadas normalmente na circulação de cavalos e ruminantes sadios, pois toda a maturação eritrocitária nestas espécies ocorre dentro da medula óssea. Em suínos sadios são observados cerca de 2% de reticulócitos na circulação. Já em cães e gatos normais podem ser encontrados em percentuais que variam de 0,5-1,5; sendo que nestes últimos animais se apresentam em duas formas: os reticulócitos agregados e ponteados e refletem diferenças significativas no estádio de maturação e tempo de vida no sangue. Os reticulócitos agregados apresentam a substância basófila de forma linear e se maturam em ponteados, que apresentam apenas pequenos pontos de retículo, sem formações lineares. A contagem de reticulócitos pode ser usada na avaliação da resposta individual a uma anemia em todos os animais e avaliação da terapia usada, com exceção dos eqüinos, pois nestes animais os reticulócitos só são liberados da medula após sua total maturação. Cerca de 20% da hemoglobina contida nos eritrócitos é ainda sintetizada nos reticulócitos. Eritrócitos Os reticulócitos se maturam em eritrócitos ou hemácias, células anucleadas e sem inclusões de retículo. Os eritrócitos são as células mais numerosas no sangue, seu citoplasma é formado por 1/3 de hemoglobina e 2/3 de água. Sua função é carrear hemoglobina, que por sua vez, transporta O2 dos pulmões para os tecidos e CO2 dos tecidos para os pulmões. A membrana eritrocitária é formada por duas camadas protéicas, envolvendo uma camada de lipídios; é flexível permitindo a deformação e passagem da célula pelos estreitos sinusóides do baço e dos tecidos. A medida que a célula envelhece e flexibilidade vai diminuindo, não consegue mais atravessar os sinusóides do baço e é então fagocitada pelo S.M.F. Exigências Nutricionais da Hematopoiese Proteínas São extremamente necessárias na formação da globina Vitaminas Em especial, a riboflavina ou vitamina B2, a piridoxina ou vitamina B6, a niacina, o ácido fólico, a tiamina e a vitamina B12, sendo esta última extremamente necessária à divisão das fases nucleadas das células. Minerais O mais importante é o ferro, utilizado na síntese do heme. Outros minerais importantes na eritropoiese são o cobalto, necessário à síntese davitamina B12 e o cobre, co-fator da enzima ALA-dehidrase, necessária à síntese do heme. Lipídios Os lipídios são integrantes da membrana do eritrócito. Além disto, o colesterol funciona como regulador da resistência osmótica da célula. Eritropoiese ineficaz Este termo designa a quantidade de eritrócitos que morrem ainda no interior da medula, sem chegar a circulação. A taxa de eritropoiese ineficaz é cerca de 10% na maioria das espécies, mas pode estar aumentada em algumas doenças. Eritropoiese anormal Na ausência dos fatores apropriados a eritropoiese, como por exemplo os fatores nutricionais, este processo pode ocorrer de forma anormal, sendo lançadas na circulação eritrócitos com teor de hemoglobina incompleto ou células atípicas, deficientes em número ou com anormalidades fisiológicas. Na eritropoiese anormal, em alguns casos, pode ser produzido número excessivo de eritrócitos. Anticoagulantes EDTA É o ácido etilenodiaminotetracético. Este anticoagulante é o mais utilizado na rotina dos laboratórios pois possuem um excelente poder preservador da morfologia e características de coloração das células vermelhas e brancas. Atuam como quelantes, evitando a coagulação do sangue ao se combinar com o cálcio. Não se deve exceder o nível recomendado de EDTA, pois o excesso prejudica a determinação do hematócrito, provocando uma falsa diminuição deste devido ao "encarquilhamento" celular". As quantidades recomendadas são: 1 gota de uma solução a 10% para 5 ml de sangue ou 1 mg de pó por ml de sangue. Na rotina laboratorial o tubo que o contém é identificado por uma tampa de borracha de cor roxa. Heparina Evita a coagulação do sangue ao interferir na conversão de pró-trombina em trombina. Afeta de forma intensa e prejudicial as qualidades de coloração dos leucócitos, por isto é usado em provas bioquímicas, como por exemplo a dosagem de Ca++ no sangue. Tem um custo bastante elevado. Por estes motivos, é utilizado na rotina como anticoagulante, sem apresentar propriedades preservativas. Na rotina laboratorial o tubo que o contém é identificado por uma tampa de borracha de cor verde. Fluoreto de sódio Atua como anticoagulante e conservador de glicose, por isto é usado quando se deseja a determinação da glicemia. Na rotina laboratorial o tubo que o contém é identificado por uma tampa de borracha de cor cinza. Colheita de sangue Local de punção O local de punção varia de acordo com a espécie, quantidade de sangue a ser colhido e a finalidade laboratorial da amostra. Eqüinos: Principalmente na veia jugular, quando se deseja maiores quantidades. Para pequenas quantidades e pesquisa de hemoparasitas pode-se realizar uma pequena incisão na borda das orelhas, realizando-se o esfregaço do sangue obtido logo em seguida. Bovinos: Para obtenção de maiores quantidades, utiliza-se a veia jugular, a veia mamária e a veia coccígea. Para pesquisa de hemoparasitas utiliza-se também a borda das orelhas, realizando-se o esfregaço do sangue obtido logo em seguida Cães: Quando se deseja realizar pesquisas de hemoparasitas ou alguns testes sorológicos, como por exemplo para a Leishmaniose Visceral, realiza-se um pequeno corte na ponta da orelha, recolhendo o sangue em um papel de filtro no segundo caso e realizando um esfregaço sangüíneo normal no primeiro. Para obtenção de maiores quantidades de sangue utiliza-se as veias jugular, cefálica ou safena. Gatos: Para maiores quantidades, utiliza-se a veia jugular e cefálica Para pesquisas de hemoparasitas, faz-se o mesmo procedimento que os outros animais. Suínos: Veia cava anterior ou seio venoso orbital. Para pesquisas de hemoparasitas, faz-se o mesmo procedimento que os outros animais. Técnica de punção A realização de anti-sepsia no local antes que a agulha seja introduzida na veia é de suma importância na colheita do sangue. Seria desejável que a área a ser puncionada fosse depilada antes da anti-sepsia com álcool ou álcool iodado, mas na rotina hospitalar, este procedimento nem sempre é feito; sendo resguardado para momentos em que se necessite melhor visualização do vaso a ser puncionado. Após a escolha do local adequado e realização da ant-sepsia, faz-se então o garrote, isto é, a compressão da veia escolhida cranialmente ao local desejado. Se for necessário, pode-se distender a pele sobre a veia, para que esse fique mais firme. Em seguida, introduzir a agulha na pele com o bisel posicionado para cima, puncionando a veia. Soltar o garrote, recolher o sangue, retirar a agulha e comprimir a região, para evitar a formação de hematomas. Cuidados a serem observados durante a colheita visando evitar a hemólise e danos aos leucócitos • Observar se a agulha possui diâmetro adequado à quantidade de sangue que se deseja e ao calibre da veia escolhida; • Aderir bem a seringa ao canhão da agulha; • Deixar o sangue fluir com o mínimo de vácuo; • Evitar o bombeamento do sangue; • Evitar o excesso de pressão na seringa, pois isto poderá provocar o colabamento da parede da veia contra o bisel da agulha; • Se o sangue parar de fluir, rotacionar cuidadosamente a seringa e a agulha, procurando posicionamento mais adequado; • Em suínos, pode ocorrer entupimento da agulha por tecido adiposo e coágulos de sangue quando se tente puncionar mais que uma vez. Este último fato pode acontecer também nos outros animais, especialmente os pequenos; • Retirar a agulha da seringa antes de colocar o sangue no recipiente. Colheita de material e exame da medula óssea O exame da medula óssea fornece informações a respeito do estado hematopoiético dos animais. Existem várias ocasiões em que este estudo se faz necessário: anemias não regenerativas, neutropenias e trombocitopenias persistentes, quando são observadas células atípicas no sangue, sugerindo uma alteração neoplásica, intoxicação por drogas, radiação. É o único meio de avaliar a resposta a anemias em cavalos. Colorações especiais fornecem informações sobre os estoques de ferro e ajuda na diferenciação entre anemias ferroprivas e por inflamação crônica. A medula óssea ativa é vermelha, enquanto que aquela não produtiva é amarela. Nos animais adultos a maioria das cavidades ósseas dos ossos longos são preenchidas por medula amarela, estando a atividade hematopoiética reservada aos ossos chatos, tais como costelas, pélvis e ossos da cabeça, a ossos menores como as vértebras e as extremidades dos ossos longos. Portanto, para obtenção de amostras para estudo, é necessária a escolha de algum destes sítios. O esterno pode ser escolhido para este procedimento em grandes animais, bem como a porção dorsal da oitava a décima primeira costelas. A crista ilíaca é um local adequado para colheita tanto em grandes animais como nos pequenos, sendo que nestes utiliza-se também a porção proximal do úmero e do fêmur. A aspiração da material medular é na maioria das vezes adequada para a avaliação desejada. Mas em alguns casos é necessária a biópsia, especialmente quando se desejam informações sobre a topografia e arquitetura medulares, quando não de obtém material após diversas aspirações ou há suspeita de mielofibrose. Existem agulhas adequadas tanto para obtenção de material por aspiração ou para biópsia. No casa de obtenção do material por aspiração deve-se ter o cuidado de não aspirar mais que 0,5 ml de material, pois pode haver contaminação com sangue, o que pode dificultar ou mesmo impedir o estudo do esfregaço do material obtido. Pela mesma razão não se deve aspirar material medular com muita força. Bibliografia 1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. 2) NAVARRO, C.E.K.G., PACHALY, J.R. Manual de Hematologia Veterinária. Livraria Varela, SãoPaulo, 1994, 163p. Literatura Recomendada 1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. Estudo do eritron Índice Introdução Eritrograma Contagem total de eritrócitos Dosagem total de hemoglobina Hematócrito (Hc) ou volume globular (VG) Índices hematimétricos ou valores globulares médios Bibliografia Literatura recomendada Introdução O termo eritron define a massa total de eritrócitos circulantes associado ao tecido eritropoiético da medula óssea. Os métodos para a avaliação do estado funcional do eritron são a contagem total de hemácias; a avaliação do teor de hemoglobina e a determinação do hematócrito. Estes três valores, por sua vez, são utilizados para o cálculo dos Índices Hematimétricos ou seja, o Volume Globular Médio (VGM), a Hemoglobina Globular Média (HGM) e a Concentração da Hemoglobina Globular Média (CHGM). Tais índices são utilizados para a elucidação das alterações do eritron, especialmente na avaliação dos tipos de anemia. Eritrograma É a avaliação dos eritrócitos, do hematócrito e da hemoglobina, assim como a contagem e avaliação dos reticulócitos, nos casos necessários. Contagem total de eritrócitos Para a realização da contagem total de eritrócitos podem ser utilizados vários métodos, que são divididos em manuais e automáticos. O método manual utilizado é o método do hemocitômetro ou seja, a Câmara de Neubauer. As contagens automáticas são realizadas através de aparelhos fotoelétricos, eletrônicos ou a lazer. Hemocitômetro: Utilizado quando em pequenos laboratórios, onde o volume de serviços não justifica a compra de um aparelho para a contagem por métodos automáticos. Este método apresenta erros de até 20%. Automáticos: Utilizados em grandes laboratórios, onde o volume de exames justifica a compra de um aparelho destes. Podem ser fotoelétricos, que medem a quantidade de luz que é transmitida através de uma suspensão de hemácias; eletrônicos, quando as hemácias são diluídas em uma solução eletrolítica e passadas por uma abertura, que apresenta certa resistência elétrica. A alteração na freqüência elétrica é igual ao número de células. Nos aparelhos a laser a difração da luz incidida sobre as células faz a contagem, baseada no tamanho e complexidade interna de cada uma. Estes métodos apresentam erros de até 5%. Dosagem total de hemoglobina A hemoglobina é uma proteína conjugada, composta por uma proteína simples, a globina e por um núcleo prostético do tipo porfirina, chamado heme, cujo principal componente químico é o ferro. A hemoglobina é responsável por até 90% do peso seco de um eritrócito adulto e por aproximadamente 1/3 de seu conteúdo celular e sua síntese se faz no citoplasma dos precursores nucleados dos eritrócitos. A molécula de hemoglobina tem peso molecular que varia entre 66.000 e 69.0000 daltons. É formada por um conjunto de quatro moléculas de heme, ligadas a uma cadeia peptídica, formando um conjunto de duas cadeias alfa e duas beta. O grupamento heme é um composto metálico, com um átomo de ferro em seu interior e uma estrutura porfirínica, formada por quatro anéis pirrólicos. Os grupamentos heme e polipepitídicos ligam-se através de pontes que se abrem facilmente para fazer a ligação com o O2 ou com o CO2. Estas ligações obedecem ao grau local de tensão destes gases. Nos capilares pulmonares, a tensão de O2 é elevada e de CO2 é baixa. Desta forma, a ligação de da hemoglobina com o O2 acontece juntamente com a liberação de CO2. Nos capilares dos tecidos ocorre o contrário. Dentro de uma mesma espécie existem várias formas de hemoglobina, sendo as principais, além da hemoglobina, a oxi hemoglobina, meta hemoglobina e hemoglobina reduzida. Essa variedade é determinada por alterações na seqüência de aminoácidos da molécula, havendo ainda diferenças entre as hemoglobinas fetais e adultas. O eritrócito, no fim de sua vida útil, perde a sua elasticidade, não conseguindo mais passar pelos sinusóides do baço, onde é fagocitado por um macrófago. No interior desta célula ocorre o desmembramento da hemoglobina, com liberação do ferro do heme e da globina, formando-se então a bilirrubina, que abandona o macrófago e passa a circular no plasma. A dosagem total da hemoglobina reflete diretamente a capacidade do eritron como carreador de oxigênio. A determinação exata do teor de hemoglobina não é fácil de ser obtida, pois algumas técnicas, especialmente as de comparação visual com algum padrão, não são suficientemente precisas. Na prática atual são utilizados métodos químicos, em que a leitura é feita por espectofotometria, que possuem precisão suficiente para uma interpretação correta. Tais métodos convertem todas as formas de hemoglobina presentes no interior do eritrócito em cianometahemoglobina, cuja dosagem então é determinada pelo espectofotômetro. A dosagem de hemoglobina é dada em g/% ou g/dl. Hematócrito (Hc) ou volume globular (VG) Literalmente, a palavra hematócrito significa separação do sangue e essa separação é obtida facilmente no laboratório através da centrifugação. Após este processo, o sangue fica separado em três partes: a massa vermelha de eritrócitos ao fundo, uma camada bastante fina, branca ou acinzentada, formada de leucócitos e plaquetas logo acima da camada vermelha que é chamada de botão leucocitário e por fim, o plasma. Define-se como hematócrito o volume do sangue total que é ocupado pelas hemácias sendo os resultados expressos em porcentagem. Para a determinação do hematócrito deve ser usado sangue com anticoagulante. O método do microhematócrito é atualmente o de eleição para a determinação do volume globular, por requerer menor quantidade de sangue e possuir maior rapidez, sendo realizado em 5 minutos e a leitura é feita comparando-se o tubo do microhematócrito com gráfico especial. Existem ocasiões em que o hematócrito pode estar falsamente aumentado. A principal destas são os casos de desidratação, pela perda de líquidos do organismo. Neste caso, as proteínas plasmáticas totais estarão também aumentadas, diferenciando a desidratação de outra situação na qual haverá um aumento real do hematócrito. Quando sangue é colhido em situações de excitação ou estresse, principalmente em eqüinos, pois nestes animais o baço reserva cerca de 1/3 do potencial de eritrócitos circulantes, além de possuir musculatura muito enervada. Portanto, sob estímulos adrenérgicos, ocorre a contração deste órgão e liberação de grande quantidade de eritrócitos na corrente circulatória, e isto causar alterações de 10-15% na determinação do hematócrito. Em menor grau, este fato é também observado em certas raças de cães de difícil manuseio. Por outro lado, existem situações em que o hematócrito pode estar falsamente diminuído. Em amostras colhidas com excesso de EDTA, uso de amostras velhas e ainda o uso de anestésicos ou contenção química pode ocorrer o "encarquilhamento celular", isto é uma diminuição do tamanho dos glóbulos. Além da determinação da massa eritrocítica em si, outras avaliações podem ser feitas a partir do hematócrito. Por exemplo, uma avaliação do botão leucocitário pode sugerir um excesso de leucócitos, se esse estiver muito largo; o teor de proteínas plasmáticas totais, se o tubo é quebrado e o plasma colocado em um proteinômetro para leitura. O aspecto do plasma pode ainda oferecer informações sobre o estado da amostra colhida, pois normalmente ele se apresenta claro, mas em outras situações pode ter aspecto avermelhado se há hemólise, esbranquiçado se há uma lipemia ou ainda amarelado, se há icterícia. Alguns protozoários pode ser observados no plasma, dentro do tubo do hematócrito, logo acima do botão leucocitário. São eles Tripanossoma eqinun e T.equiperdum vistos no plasma de equídeos e T. Cruzi, em cães e tatus. Larvas de helmintos são também observados, especialmente as microfilárias dos gêneros Dirofilaria e Diptalonema, no plasma de cães habitantes de regiões litorâneas, onde existam insetos transmissores. Índices hematimétricos ou valores globulares médios Utilizando a contagem total de eritrócitos, o teor de hemoglobina e o hematócrito é possível calcular o volume de um eritrócito médio e sua concentração de hemoglobina. Estes valores são de importância particular na determinação do tipo morfológico das anemias, servindo de guia para a determinação do tratamento e monitoração do paciente. Em alguns contadores automáticos, estes índices são calculados automaticamente. Volume Globular Médio (VGM) Este índice determina o tamanho médio dos eritrócitos ou seja o volume de um eritrócito médio. Se estiver aumentado, normal ou diminuído, indica se as células estão macrocíticas, normocíticas ou microcíticas. O VGM é determinado pela divisão do hematócrito em 1.000 ml de sangue (porcentagem x 10) pelo número de hemácias em milhões. Os resultados são expressos em fentolitros (fl). A fórmula portanto é: VGM: Hc x 10 /no He (106) Observação: 1 fl = 1015l Concentração hemoglobínica globular média (CHGM) É uma medida da concentração de hemoglobina nas hemácias. Expressa a taxa de peso da hemoglobina em relação a um dl de eritrócitos, e não a um dl de sangue total. Se está normal ou diminuído, define morfologicamente se o eritrócito é normocrômico ou hipocrômico. O CHGM é calculado pela divisão do teor de hemoglobina em 1.000 ml de sangue (g/dl x 100) pelo Hc. Os resultados são expressos em g/dl ou g/%. Portanto, a fórmula é: CHGM: Hb x 100 / Hc Hemoglobina Globular Média (HGM) Indica o conteúdo hemoglobínico de cada hemácia, sendo porém o peso da hemoglobina em uma célula média. É menos preciso que o CHGM, pois é calculado por dois índices menos sensíveis, que são a dosagem de hemoglobina e contagem total de hemácias. É de pouco valor prático direto. O HGM é calculado pela divisão do teor de hemoglobina em 1.000 ml de sangue (g/dl x 10) pelo número de hemácias em milhões. Os resultados expressos em picogramas (pg). Portanto, a fórmula é: HGM: Hb x 10 / no He (106) Bibliografia 1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. 2) NAVARRO, C.E.K.G., PACHALY, J.R. Manual de Hematologia Veterinária. Livraria Varela, São Paulo, 1994, 163p. Literatura recomendada 1) JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. Avaliação das anemias Índice Introdução Sintomatologia clínica Colheita Classificação das anemias Hemoparasitas Intensidade da anemia Bibliografia e leitura recomendada Introdução Pode-se caracterizar anemia quando a contagem de eritrócitos, a dosagem de hemoglobina e a determinação do hematócrito demonstrarem valores abaixo dos normais. Estes valores normais ou de referência são caracterizados de acordo com a espécie, raça, sexo e idade. No pedido enviado ao laboratório ou na realização do exame a anotação da espécie é imprescindível, pois a variação dos valores entre os animais é muito grande. Estes valores estão relacionados com o tamanho dos eritrócitos e conseqüentemente, com o conteúdo de hemoglobina. Por exemplo, quando compararmos os eritrócitos de cães e dos caprinos veremos que, os eritrócitos dos caprinos por serem menores, em um mesmo volume serão em maior número. Por outro lado, o conteúdo de hemoglobina está relacionado com a atividade animal isto é, animais mais lépidos como os cães e os cavalos tendem a ter conteúdo maior de hemoglobina que os bovinos. Animais de mesma espécie também apresentam variações; os cavalos utilizados para corrida apresentam os eritrócitos maiores que os animais de trabalho ou tração; os cães da raça Akita apresentam eritrócitos menores, enquanto que os da raça Poodle apresentam eritrócitos maiores em relação ao tamanho médio para a espécie. A idade é outro parâmetro importante a ser observado; os animais recém nascidos possuem eritrócitos maiores, ainda de origem fetal que são substituídos gradativamente durante as primeiras semanas de vida. A variação entre sexos é discreta podendo haver variações durante a gestação devido a hemodiluição inerente a gestação. Sintomatologia clínica O animal anêmico apresenta mucosas pálidas e, dependendo da intensidade, pode-se observar também fraqueza, aumento da freqüência e sopros cardíacos, depressão mental e sede. Tais sintomas são relacionados com a reduzida capacidade de oxigenação sangüínea devido aos valores reduzidos da taxa de hemoglobina e dependerão da intensidade da mesma. Pela resistência individual de alguns animais, de mesma espécie ou não, o quadro de anemia pode ser assintomático. Colheita Para avaliação adequada das anemias é importante que a amostra seja colhida e manuseada corretamente, pois caso contrário os resultados podem ser alterados total ou parcialmente. Primeiramente, não estressar muito os animais, em especial os cavalos e os gatos, a contração esplênica resultante lançará eritrócitos na corrente sangüínea alterando o valor do eritrograma. A relação sangue-anticoagulante deve ser correta, pois volumes maiores do anticoagulante podem diluir a amostra e alterar a característica das células, como por exemplo, o excesso de EDTA pode causar encolhimento dos eritrócitos. Estase prolongada provoca hemoconcentração, pressão exagerada no êmbolo da seringa causará hemólise diminuindo o valor do volume globular e aumentando o valor da hemoglobina além de aumentar a densidade ótica da amostra. A observação de jejum é muito importante, pois a lipemia pós prandial pode aumentar a fragilidade osmótica dos eritrócitos tornando-os facilmente lisáveis. Classificação das anemias As anemias podem ser divididas em relativas e absolutas. As anemias relativas são aquelas nas quais não há redução da massa celular, ocorre apenas expansão do volume plasmático. Situam-se nestes casos, as fêmeas gestantes, os neonatos e os animais submetidos a fluidoterapia. Por outro lado as absolutas são também chamadas de anemias verdadeiras onde verifica-se redução da massa celular e são classificadas baseando-se na resposta medular, na morfologia e coloração dos eritrócitos e na patofisiologia. Classificação baseada na resposta medular Está relacionada totalmente com a resposta reticulocitária, que está na dependência da produção e liberação da eritropoetina renal e ou hepática, variando de acordo com a espécie. Baseado na resposta as anemias são consideradas regenerativas, pouco regenerativas e arregenerativas. As anemias regenerativas são aquelas onde se verifica resposta satisfatória da medula óssea, com produção e liberação de células jovens, como no caso das anemias hemolíticas e perdas sangüíneas por parasitas ou traumas. As pouco regenerativas são aquelas nas quais se verifica diminuição dos precursores eritróides havendo pouca resposta a estímulos. Ocorre nas deficiências de vitamina B12 e acido fólico, vitamina B6 e deficiência de ferro. Já nas anemias arregenerativas não se observam precursores eritróides medulares, não há resposta a estímulos como nas anemias aplásticas. No caso particular dos cães, a deficiência de eritropoetina na insuficiência renal crônica grave não gera estímulos para o desenvolvimento e divisões da célula tronco e linhagens, causando depressão medular, pois nesta espécie a produção de eritropoetina é somente renal. Podem ser também causadas por eritropoiese ineficaz isto é, ocorre aumento dos precursores eritróides, mas os eritrócitos formados não são liberados na circulação, devidoa sua destruição intramedular pelo sistema fagocitário mononuclear ou por algum defeito de maturação. Podem ter origem em alguma doença primária medular como neoplasias, aplasia eritróide, anemia aplástica; ser de origem nutricional ou causadas por algum dano medular, seja químico e uso de drogas. As doenças nutricionais, tais como deficiências de vitaminas B12 e B6, de ferro, cobalto e cobre geralmente são reversíveis bastando para isso corrigir a causa. Por outro lado as outras causas podem provocar lesões irreversíveis nas células tronco eritropoiéticas. Essas causas podem ser doenças hepáticas, renais, radiação, tóxicos (samambaia, estrógenos, chumbo), doenças mieloproliferativas, medicamentos (quimioterápicos, fenilbutazona, sulfa- trimetropina). A avaliação do sangue periférico de cada animal oferece indícios da resposta medular: nos cães e gatos encontra-se policromatofilia (indicando reticulocitose); nos cavalos observa-se macrocitose e anisocitose mas não se observa policromatofilia (por não haver liberação de reticulócitos na corrente sanguínea); nos ruminantes observa-se ponteado basófilo e, nos suínos, policromatofilia. A avaliação reticulocitária deve ser relacionada com a espécie em questão, já que são encontrados normalmente no sangue periférico de cães, raramente em ruminantes e não são encontrados em cavalos. A resposta reticulocitária em cães é bastante acentuada permitindo avaliar bem a resposta medular; em ruminantes poucos reticulócitos já são patognomônicos de resposta medular. A avaliação nos eqüinos é feito pelo exame da medula óssea e ainda, existem atributos bioquímicos celulares nas células destes animais que podem ser medidas. Classificação morfológica. É baseada na morfologia do eritrócito e sua concentração de hemoglobina, utilizando-se os índices hematimétricos VGM e CHGM. Normocítica e normocrômica Neste tipo de anemia verifica-se pouca ou nenhuma resposta medular, sendo consideradas arregenerativas, ou pouco regenerativas. Geralmente ocorre em doenças crônicas: • doenças inflamatórias: doenças renais com uremia, doenças endócrinas, neoplasias, doenças hepáticas, enfim doenças que podem afetar o funcionamento medular ou o estímulo para produção de hemácias; • doenças parasitárias que são depressoras de medula como erliquiose e leishmaniose; • doenças mieloproliferativas; • viroses imunodepressoras e depressoras da medula óssea como cinomose, parvovirose; Macrocítica e normocrômica Relacionada com deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. Com a deficiência vitamínica não há síntese normal de DNA, as células não apresentarão divisões normais, encontrando-se células maiores na corrente sanguínea. Como a produção de hemoglobina é normal, o núcleo com crescimento contínuo é por fim estrusado, dando origem a células maiores. Pode ocorrer em doenças hepáticas, mieloproliferativas, com o uso de algumas drogas e por distúrbios nutricionais. Ocorre na deficiência de cobalto em ruminantes; pois este mineral é essencial na síntese de vitamina B12 no rumem. A macrocitose e normocromia pode ser ocorrência normal em cães da raça Poodle. Macrocítica e hipocrômica Geralmente são regenerativas quando ocorre aumento da produção de reticulócitos. A reticulocitose contribui para o aumento do VCM e diminuição do CHCM. Microcítica e normocrômica Inicio da deficiência de ferro. Microcitose e normocromia é característica dos eritrócitos de cães da raça Akita. Microcítica e hipocrômica Ocorre nas deficiências de ferro, cobre e piridoxina (vitamina B6). Nas deficiências de ferro ou falhas na sua utilização não haverá produção normal de hemoglobina e havendo demora na hemoglobinização não haverá parada na síntese de DNA, ocorrendo mitoses extras, aparecendo células menores com pouca hemoglobina na corrente sangüínea. O ferro faz parte da molécula de hemoglobina e o cobre é co-fator da enzima ácido d aminolevilínico (ALA) requerida para síntese do heme, além de componente principal da ceruloplasmina, enzima responsável pela transferência do ferro das células da mucosa intestinal para a transferrina, proteína de transporte plasmático. A deficiência de ceruloplasmina dificulta também a transferência do ferro dos macrófagos e do fígado para o plasma. A piridoxina é necessária para a eritropoiese , principalmente porque serve de co-fator para a síntese do ácido d aminolevilínico que faz parte da biogênese do heme. Ocorre em perdas de sangue crônicas como nas lesões gastrointestinais, neoplasias, desordens de coagulação, infestação de ecto e endo parasitas hematófagos tais como carrapatos, piolhos, pulgas e vermes. Classificação patofisiológica Perdas sangüíneas (hemorragias) podem agudas ou crônicas e esta diferenciação depende da rapidez da instalação do processo. Um animal pode perder até 25% do seu conteúdo sangüíneo rapidamente ou cerca de 50% se esta perda for lenta (cerca de 24 horas) sem comprometimento fisiológico. São exemplos de perdas por hemorragias: • traumas e procedimentos cirúrgicos; • defeitos de coagulação: envenenamento por samambaia, trevo doce, veneno de rato (dicumarol), trombocitopenias; • parasitas, neoplasias, ulcerações intestinais; • hemoparasitas: babesiose, ehrlichiose, anaplasmose, hemobartonelose. Anemias hemolíticas também tem caráter agudo e crônico e geralmente tem caráter regenerativo. Causas: • hemoparasitas; • anemias hemolíticas imunomediadas; • intoxicações: ingestão de cebola por cães e gatos, drogas como acetominofen em gatos, azul de metileno em cães e gatos; • anemias hemolíticas idiopáticas. Anemias depressivas: relacionadas com o tipo de resposta medular. • nutricionais: deficiência de ácido fólico e vitamina B12, cobre, cobalto, ferro, vitamina B6; • inflamações: as bactérias e os macrófagos utilizam ferro levando a deplessão orgânica; • parasitas. Ehrlichia sp, Babesia sp., parasitoses intestinais crônicas; • aplasias idiopáticas ou adquiridas; • doenças mieloproliferativas. Anormalidades na forma (Poiquilocitose) A forma normal dos eritrócitos depende do perfeito equilíbrio entre as propriedades estruturais da membrana celular e hemoglobina e a influência dos meios intra e extracelulares. Os eritrócitos possuem forma definida por espécie e a mudança nesta forma pode auxiliar no diagnóstico da causa e tipo de anemia. A forma mais comum é do disco biconcavo, que pode ser alterado pela passagem através da microcirculação. • Codócitos: também chamado de célula em alvo; condensação central e periférica da hemoglobina resultante da redistribuição da hemoglobina celular provavelmente devido ao excesso de membrana (aumento do colesterol da membrana pode variar de 25% a 75%) ou ao pequeno conteúdo hemoglobínico. São encontradas nas anemias crônicas e em situações de estase sangüínea; • Excentrócitos: condensação da hemoglobina na periferia da hemácia que aparecem como projeções em brotamento na borda destas células. São encontradas em quadros hemolíticos como na ingestão de cebola em cães e ocorrem em casos de animais que receberam drogas oxidantes, como por exemplo a fenotiazina em cavalos ou paracetamol em gatos. Podem surgir em casos de hemoglobinúria pós- parto na vaca; • Equinócitos: são eritrócitos crenalados. Podem ser artefatos de esfregaço, ou excesso de EDTA, como animais em exercício, em linfomas, glomerulonefrites, como são comuns em suínos. São encontrados em sangue estocado por depleção de ATP; • Eliptócitos ou Ovalócitos: são hemácias com forma oval ou elipsoidal. Ocorrem nas leucemias, sendo comum nas espécies de camelídeos; • Esferócitos: são eritrócitos pequenos sem o halo central intensamente corados que aparecem como resultado de deformação de membrana citoplasmática, geralmente produzidas por anticorpos anti-eritrócitos.Somente observadas em cães. Ocorrem em anemias hemolíticas imunomediadas. Como estas células possuem menor capacidade de deformação, são prematuramente retirados da circulação pelo baço; • Acantócitos: são eritrócitos de contorno irregular, assumindo forma estrelar, podendo também ser resultado de alteração de membrana atribuido ao aumento do colesterol na mesma. Vistos em doenças renais e esplênicas, no hemangiossarcoma e cirrose hepática, estas células são removidas prematuramente pelo baço tendo mais facilidade a lise. Não devem ser confundidos com artefatos de técnica; • Esquisócitos ou fragmentos eritrocitários: são células deformadas ou pedaços de células ( do grego, schistos, fragmentar), entre os quais se destacam a célula em capacete e a célula em gota. A fragmentação e portanto os esquistócitos ocorrem como resultado de um defeito na produção ou de uma destruição acelerada de eritrócitos. Podem ser vistos em casos de vasculite e na coagulação intravascular disseminada (CID), sendo que nesta última as células em capacete são características. Também podem aparecer em doenças renais ou esplênicas crônicas e ainda nas anemias ferroprivas; • Fusócitos: São hemácias em forma de fuso, nas quais a hemoglobina se polimeriza em forma de túbulos. São encontrados normalmente em cabras de raça angorá. Inclusões dos eritrócitos Ponteado basófilo São restos de ribossomos e polirribossomos que apresentam tom azulado formando agregados finos e irregulares no eritrócito. A enzima pirimidina 5'nucleotidase que está presente nos reticulócitos cataboliza estes ribossomas e polirribossomas. Aparecem nas anemias regenerativas em bovinos, ocorre nas intoxicações por chumbo devido a enibição da enzima pelo chumbo. Corpúsculos de Howell-Jolly São restos nucleares observados em forma de pequenos pontos na superfície do eritrócito apresentando-se como pontos espessos de cor violeta, azul ou quase negros, geralmente na periferia da célula,. Aparecem em casos de anemia severa e são rapidamente retirados de circulação pelo baço e também nas anemias regenerativas de cães e gatos, podendo ainda significar inefetividade esplênica. Não devem ser confundidos com parasitas do gênero Anaplasma, especialmente Anaplasma marginale pois estes estarão sempre em uma posição fixa e terão o tamanho uniforme, enquanto que os corpúsculos apresentam localização variada e dimensões não uniformes. Em sangue de gatos e cavalos sadios pode ser vistos em até 1%. Hemoparasitas Ricketsias Gênero Haemobartonela Aparecem na forma de pequenos cocos ou bacilos escuros na periferia da hemácia. São parasitas do cão (H. canis) e do gato (H. felis). Gênero Anaplasma Parasitas dos bovinos, que aparecem como pequenos pontos escuros no citoplasma da célula, sendo que A. marginale possui sempre localização periférica e é mais numeroso e A. centrale, de localização central. Protozoários Gênero Babesia Também chamados de piroplasmas, pois possuem forma de chama de fogo. Estes hematozoários são vistos no interior dos eritrócitos como gotas únicas ou duplas, unidas pelo vértice. Podem ser observados no sangue de bovinos (B. bovis ou B. bigemina); eqüinos (B. cabali, Nutalia equi); e cães (B. canis). Em eqüinos podem parecer em número de quatro no mesmo eritrócito, em uma formação chamada de Cruz de Malta. Gênero Plasmodium Tais protozoários podem ser vistos no interior de hemácias de répteis, aves, cães, gatos e seres humanos. Intensidade da anemia A avaliação da intensidade da anemia é baseada no valor do hematócrito em relação as varias espécies. Esta intensidade nos direciona na avaliação da necessidade de reposição sangüínea. Nos pequenos animais, usa-se os seguintes parâmetros de reposição sanguínea: hematócrito abaixo de 15% para os cães, abaixo de 10% para os gatos, e para os grandes animais abaixo de 12% mas a melhor avaliação da necessidade de reposição sanguínea está na avaliação clínica. Bibliografia e leitura recomendada Jain, N. C. ESSENTIALS OF VETERINARY HEMATOLOGY. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993. Jain N. C. SCHALM'S VETERINARY HEMATOLOGY, 4ed., Philadelphia, Lea & Febiger, 1986. Campbell, K. Diagnosis and management of policythemia in dog. CONTINUING EDUCATION ARTICLE, v. 2,n. 4, p. 543-550, 1990. Cole, D, J., Roussel, A, J., Whitney, M,S Interpreting a bovine CBC: Collecting a sample and evaluating the erythron. VETERINARY MEDICINE. N.4, P. 460-478, 1978. Morais, D,D. Review of anemia in horses Part II: Pathophisiologyc mechanisms, specific diseases and treatment. EQUINE PRATICE-HEMATOLOGY. v.2 n.5, p. 39-46, 1989. Avaliação das policitemias Índice Introdução Sintomatologia Clínica Classificação das policitemias Avaliação laboratorial Bibliografia e leitura recomendada Introdução As policitemias são caracterizadas pelo aumento do número de eritrócitos, da concentração da hemoglobina e do volume globular acima do normal avaliado para cada espécie, raça, sexo, idade. Volume globular acima de 50% torna o sangue mais viscoso dificultando o transporte de oxigênio e quando este valor supera 60% é considerado policitemia. Sintomatologia Clínica A viscosidade sangüínea aumentada diminue o fluxo sangüíneo promovendo distensão de capilares e pequenos vasos, que, além de causar ruptura vascular e mucosas hiprêmicas, consequentemente ocorre hipóxia, trombose, resultando em poliúria, polidipsia, distúrbios do SNC, hematemêse, epistaxe, hematoquezia, hematúria. Classificação das policitemias Relativa A característica principal da policitemia relativa é que os valores podem voltar ao normal após a correção do evento. Pode ser devida a dois mecanismos distintos: • Diminuição do volume plasmático causado principalmente por desidratação, ocasionando aumento do volume globular, mas a massa total de eritrócitos circulantes permanece inalterada. • Contração esplênica após stress ou dor, com injeção temporária de grande massa de eritrócitos na corrente sangüínea. Absoluta Quando ha aumento da massa celular circulante permanente sem diminuição do volume plasmático. Policitemia primaria Também chamada de policitemia vera, doença mieloproliferativa caracterizada por excessiva proliferação das células tronco hematopoieticas da série eritróide. Esta mieloproliferação é independente da produção de eritropoetina. Policitemia secundária Resultado do aumento da eritropoiese resultante de fatores que estimulam a produção de eritropoetina. Causando hipóxia renal Neste caso, chamado também de policitemia fisiologicamente apropriada, a concentração de oxigênio nos tecidos renais diminui, aumentando a secreção de eritropoetina. São causas: • "Shunt" átrio-ventricular • Doenças pulmonares crônicas • Altitudes elevadas • Obesidade acentuada • Hemoglobinopatias • Depressão do centro respiratório Neoplasias produzindo substancia eritropoiéticas Nestes casos, a produção de eritropoetina ou outras substancias eritropoiéticas tais como corticóides, andrógenos e prostaglandinas ocorre sem estímulo da hipóxia. • Carcinoma renal • Linfossarcoma renal • Hepatoma • Tumores uterinos • Tumores da supra renal Avaliação laboratorial Algumas técnicas inerentes ao laboratório e a colheita de material podem causar policitemias transitórias. É importante a homogeneização bem feita quando da medida do volume globular pois corre-se o risco de medir a amostra concentrada. Este fato torna-se muito importante no caso dos eqüinos que apresentam sedimentação mais rápida. O preenchimento correto do tubo capilar do microhematócrito é também importante pois quando se preenche mais de 2\3 do tubo dificulta a concentração da amostra.O exame mais importante é o volume globular que deve estar acima de 60%. A medida dos gases arteriais é útil para se verificar a oxigenação do sangue assim como a dosagem de eritropoetina. Normalmente nas policitemias relativas a saturação de oxigênio e os valores da dosagem de eritropoetina são normais enquanto na policitemia primária a saturação de oxigênio é normal e a dosagem de eritropoetina é ligeiramente abaixo do normal; por outro lado, nas policitemias secundarias fisiologicamente apropriadas a saturação de oxigênio é baixa e a dosagem de eritropoetina é alta e nas fisiologicamente inapropriadas, a saturação de oxigênio é normal mas a dosagem de eritropoetina é alta. A análise clínica e laboratorial das policitemias pode ser feita através do fluxograma que se segue: Bibliografia e leitura recomendada Jain, N. C. ESSENTIALS OF VETERINARY HEMATOLOGY. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993. Jain N. C. SCHALM'S VETERINARY HEMATOLOGY, 4ed., Philadelphia, Lea & Febiger, 1986. Campbell, K. Diagnosis and management of policythemia in dog. CONTINUING EDUCATION ARTICLE, v. 2,n. 4, p. 543-550, 1990. Cole, D, J., Roussel, A, J., Whitney, M,S Interpreting a bovine CBC: Collecting a sample and evaluating the erythron. VETERINARY MEDICINE. N.4, P. 460-478, 1978. Morais, D,D. Review of anemia in horses Part II: Pathophisiologyc mechanisms, specific diseases and treatment. EQUINE PRATICE-HEMATOLOGY. v.2 n.5, p. 39-46, 1989. Avaliação das policitemias Índice Introdução Sintomatologia Clínica Classificação das policitemias Avaliação laboratorial Bibliografia e leitura recomendada Introdução As policitemias são caracterizadas pelo aumento do número de eritrócitos, da concentração da hemoglobina e do volume globular acima do normal avaliado para cada espécie, raça, sexo, idade. Volume globular acima de 50% torna o sangue mais viscoso dificultando o transporte de oxigênio e quando este valor supera 60% é considerado policitemia. Sintomatologia Clínica A viscosidade sangüínea aumentada diminue o fluxo sangüíneo promovendo distensão de capilares e pequenos vasos, que, além de causar ruptura vascular e mucosas hiprêmicas, consequentemente ocorre hipóxia, trombose, resultando em poliúria, polidipsia, distúrbios do SNC, hematemêse, epistaxe, hematoquezia, hematúria. Classificação das policitemias Relativa A característica principal da policitemia relativa é que os valores podem voltar ao normal após a correção do evento. Pode ser devida a dois mecanismos distintos: • Diminuição do volume plasmático causado principalmente por desidratação, ocasionando aumento do volume globular, mas a massa total de eritrócitos circulantes permanece inalterada. • Contração esplênica após stress ou dor, com injeção temporária de grande massa de eritrócitos na corrente sangüínea. Absoluta Quando ha aumento da massa celular circulante permanente sem diminuição do volume plasmático. Policitemia primaria Também chamada de policitemia vera, doença mieloproliferativa caracterizada por excessiva proliferação das células tronco hematopoieticas da série eritróide. Esta mieloproliferação é independente da produção de eritropoetina. Policitemia secundária Resultado do aumento da eritropoiese resultante de fatores que estimulam a produção de eritropoetina. Causando hipóxia renal Neste caso, chamado também de policitemia fisiologicamente apropriada, a concentração de oxigênio nos tecidos renais diminui, aumentando a secreção de eritropoetina. São causas: • "Shunt" átrio-ventricular • Doenças pulmonares crônicas • Altitudes elevadas • Obesidade acentuada • Hemoglobinopatias • Depressão do centro respiratório Neoplasias produzindo substancia eritropoiéticas Nestes casos, a produção de eritropoetina ou outras substancias eritropoiéticas tais como corticóides, andrógenos e prostaglandinas ocorre sem estímulo da hipóxia. • Carcinoma renal • Linfossarcoma renal • Hepatoma • Tumores uterinos • Tumores da supra renal Avaliação laboratorial Algumas técnicas inerentes ao laboratório e a colheita de material podem causar policitemias transitórias. É importante a homogeneização bem feita quando da medida do volume globular pois corre-se o risco de medir a amostra concentrada. Este fato torna-se muito importante no caso dos eqüinos que apresentam sedimentação mais rápida. O preenchimento correto do tubo capilar do microhematócrito é também importante pois quando se preenche mais de 2\3 do tubo dificulta a concentração da amostra. O exame mais importante é o volume globular que deve estar acima de 60%. A medida dos gases arteriais é útil para se verificar a oxigenação do sangue assim como a dosagem de eritropoetina. Normalmente nas policitemias relativas a saturação de oxigênio e os valores da dosagem de eritropoetina são normais enquanto na policitemia primária a saturação de oxigênio é normal e a dosagem de eritropoetina é ligeiramente abaixo do normal; por outro lado, nas policitemias secundarias fisiologicamente apropriadas a saturação de oxigênio é baixa e a dosagem de eritropoetina é alta e nas fisiologicamente inapropriadas, a saturação de oxigênio é normal mas a dosagem de eritropoetina é alta. A análise clínica e laboratorial das policitemias pode ser feita através do fluxograma que se segue: Bibliografia e leitura recomendada Jain, N. C. ESSENTIALS OF VETERINARY HEMATOLOGY. Philadelphia, Lea & Febiger, 1993. Jain N. C. SCHALM'S VETERINARY HEMATOLOGY, 4ed., Philadelphia, Lea & Febiger, 1986. Campbell, K. Diagnosis and management of policythemia in dog. CONTINUING EDUCATION ARTICLE, v. 2,n. 4, p. 543-550, 1990. Cole, D, J., Roussel, A, J., Whitney, M,S Interpreting a bovine CBC: Collecting a sample and evaluating the erythron. VETERINARY MEDICINE. N.4, P. 460-478, 1978. Morais, D,D. Review of anemia in horses Part II: Pathophisiologyc mechanisms, specific diseases and treatment. EQUINE PRATICE-HEMATOLOGY. v.2 n.5, p. 39-46, 1989. Interpretação clínica das alterações no número dos leucócitos Índice Alterações no número de leucócitos na circulação Respostas leucocitárias nos ruminantes Contagens leucocitárias absolutas e relativas Interpretação do leucograma Referências bibliográficas Alterações no número de leucócitos na circulação Variações no número de leucócitos podem ocorrer em situações fisiológicas ou de doença. Os sufixos "ose" ou "filia" são usados para denotar um aumento acima da contagem máxima, enquanto que o sufixo "penia" denota diminuição abaixo dos níveis mínimos. A leucocitose pode ser fisiológica, patológica em resposta a doença ou vir como resultado de uma alteração neoplásica. De forma especial, a leucocitose fisiológica deve ser compreendida, para que haja discernimento entre esta e a patológica. Pode-se observar elevação na contagem total de leucócitos como resultado de exercício muscular intenso, excitação, apreensão ou alterações emocionais. Esta elevação é considerada leucocitose fisiológica. Grandes variações são observadas na contagem total e na contagem diferencial de leucócitos, talvez refletindo a intensidade do estresse envolvido. A contagem total pode aumentar muito, as vezes 100 ou 200%, inicialmente como resultado de elevação dos neutrófilos maduros; portanto esta condição pode ser chamada de "pseudo' neutrofilia. A leucocitose pode também ser observada como resultado de linfocitose, especialmente em animais jovens ou em crescimento e em particular no gato e no cavalo. Entretanto, em alguns casos pode haver aumento em todos os tipos de leucócitos. Leucocitose por neutrofilia e linfocitose é geralmente considerada como efeito da adrenalina. Aumentosnos níveis de corticóides, sejam eles endógenos ou exógenos estão associadas com alterações previsíveis nas contagens total e diferencial de leucócitos. A resposta típica consiste em neutrofilia, linfopenia e eosinopenia. A neutrofilia é devido as células maduras, embora bastonetes possam ser observados em algumas ocasiões. Para este estímulo, monocitose é uma resposta característica do cão enquanto que nas outras espécies a resposta é variável. A leucopenia é quase sempre devido a um processo patológico e na maioria das vezes representa prognóstico desfavorável. As leucopenias acontecem quando a contagem total de leucócitos fica abaixo do nível mínimo considerado para aquela espécie. Leucopenia pode resultar de um ou mais dos seguintes fatores: diminuição da produção em casos de danos a medula óssea ou necrose do tecido linfóide, granulopoiese inefectiva ou diminuição da liberação na circulação, aumento na utilização ou destruição, como nos casos de sepsias. Alguns dos motivos mais comuns de leucopenia são algumas doenças a vírus, septicemia ou toxemia bacteriana, alguns casos de leucemia, anafilaxia, substâncias tóxicas, drogas ou outros compostos químicos, que competem na utilização do ácido fólico pelas células e ainda deficiências nutricionais. Alterações quantitativas e qualitativas em um tipo particular de leucócito pode refletir a natureza do processo e a resposta do organismo a ele. Existem variações particulares de acordo com a espécie em questão. O cão responde de forma dramática as infecções microbianas, doenças ou situações de estresse. Contagens totais de leucócitos de 30.000/ml- 50.000/ml são comuns e contagens acima destas marcas também não são raras. Pode-se entender isto pelo fato que estes animais liberam tanto neutrófilos quanto monócitos em respostas a hormônios adrenocorticais em situações de estresse. De modo geral, em resposta a doenças os gatos não respondem de forma tão significativa como o cão, apresentando contagens máximas de 75.000/ml. Por outro lado, leucocitose fisiológica, na qual os linfócitos se igualam ou até mesmo superam o número de neutrófilos, é bastante comum em filhotes amedrontados. Esta resposta dos gatos ao medo a excitação devem ser levados em conta na interpretação do leucograma. A leucopenia é também um achado comum. Em gatos jovens, ela se dá principalmente por infecções ao vírus da pancitopenia, mas em gatos mais velhos esta variação é observada em situações de toxemia, que podem causar depressão de medula. Nos eqüinos, o nível de resposta leucocitária fica entre 15.000- 25.000/ml. A leucocitose acentuada nestes animais são consideradas aquelas entre 25.000- 35.000/ml e respostas extremas são consideradas na faixa de 35.000/ml. Os ruminantes são ainda menos responsivos que os equídeos. Muito freqüentemente, a faixa normal de resposta fica entre 4.0100-12.000/ml. A leucocitose acentuada seria representada por contagens de 20.000-30.000/ml e extremas por valores discretamente superiores a 30.000/ml. Neutrofilia/Neutropenia (Leucocitose/Leucopenia) Os neutrófilos são as células presentes em maior porcentagem no sangue dos animais. Assim sendo, a maioria das leucocitoses, vistas principalmente em cães e gatos, são devido a neutrofilia e da mesma forma, a maioria das leucopenias advindas de neutropenias. Como os neutrófilos são as células de primeira linha de defesa contra infecções e nas reações inflamatórias, é natural que as alterações neste tipo de leucócito sejam melhor percebidas. Assim sendo, os termos desvio para a esquerda e desvio para a direita foram propostos para descrever as alterações no sangue na contagem diferencial destas células. Estes desvios são baseados na contagem total de leucócitos, na contagem diferencial de neutrófilos e no grau de maturação destes. Desvio dos neutrófilos à direita Neste tipo de alteração o número total de leucócitos é variável, mas há elevação no número de neutrófilos muito maduros ou seja, hipersegmentados. As formas jovens estarão ausentes ou em números muito reduzidos. É observado em doenças caquetizantes ou em situações de deficiência de vitamina B12. A elevação nos níveis de corticóides na circulação, sejam endógenos ou exógenos, faz com que os neutrófilos permaneçam mais tempo no compartimento marginal, amadurecendo mais, ficando assim com o núcleo hipersegmentado. Desvio dos neutrófilos à esquerda É o aumento, na circulação, do número de neutrófilos jovens acima do normal da espécie. Ocorre na fase aguda dos processos inflamatórios, por uma liberação mais acelerada dessas células pela medula. Existem dois tipos de desvio à esquerda, o regenerativo e o degenerativo. Desvio à esquerda regenerativo Neste tipo de desvio observa-se leucocitose e neutrofilia, mas há manutenção da distribuição piramidal dos neutrófilos, isto é, os mais jovens em número inferior aos mais maduros. É considerado pequeno quando são vistos apenas neutrófilos bastonetes, moderado quando são observados metamielócitos e bastonetes e ainda, acentuado quando são vistos mielócitos, metamielócitos e bastonetes. Representa prognóstico bom, pois indica funcionamento normal do processo inflamatório. Desvio à esquerda degenerativo Neste caso o número total de neutrófilos é normal ou há até mesmo neutropenia, mas há aumento do número de formas jovens. Há duas explicações para o desvio à esquerda degenerativo. No primeiro caso, o número de neutrófilos deveria estar aumentado, mas a destruição dessas células processa-se a uma velocidade maior que a sua reposição. No segundo caso há uma interferência no processo de maturação das células, causada por agressões em nível medular. O prognóstico para o desvio a esquerda degenerativo é reservado, exceto nos ruminantes em fase inicial de resposta inflamatória. Ocasiões em que há neutrofilia A neutrofilia fisiológica não tem relação com alterações patológicas; é causada por uma liberação súbita dos neutrófilos do compartimento marginal. Isto ocorre após as refeições, na gestação, após exercícios violentos ou prolongados, após vômitos ou convulsões e no estresse. Lembrar que o compartimento marginal na maioria das espécies domésticas é igual ao compartimento circulante, nas no gato o tal compartimento chega a ser 2-3 vezes maior que o compartimento circulante. Existem situações em que a neutrofilia é patológica, como por exemplo na fase aguda das inflamações e infecções, especialmente aquelas causadas por bactérias piogênicas, como a maioria dos cocos. Ocorre também na agudização de processos crônicos anteriormente em equilíbrio; intoxicações metabólicas, (uremia, acidose diabética, e hipocalcemia puerperal) ou não metabólicas (chumbo, mercúrio, digitálicos, adrenalina, veneno de artrópodes peçonhentos); lesões com necrose abrangente de órgãos e tecidos como miocárdio, pâncreas e rins e nas leucemias mielocíticas. Observa-se neutrofilia também em fase inicial e de regeneração das hemorragias, quando a liberação aumentada de eritrócitos jovens pode vir acompanhada de um maior número de neutrófilos. Algumas afecções são caracterizadas por extrema neutrofilia, como por exemplo a piometra na cadela e na gata e a pericardite traumática nos bovinos. Ocasiões em que há neutropenia A neutropenia ocorre basicamente por dois mecanismos, ou seja, quando há diminuição da produção de neutrófilos por uma hipoplasia granulocítica da medula óssea, seja ela de origem infecciosa (parvovirose, erlichiose), uso de drogas como estrógeno e sulfas nos cães e fenilbutazona em eqüinos e ainda intoxicações por plantas, como a samambaia no caso dos bovinos. O segundo mecanismo é o excesso de consumo dos neutrófilos, em processos infecciosos graves e demorados. Linfocitose/Linfopenia Em filhotes e animais em crescimento observa-se linfocitose fisiológica, pois neles a atividadeimunogênica é mais intensa. O mesmo ocorre após vacinações ou imunizações, independentes da natureza do antígeno. A linfocitose patológica ocorre quando o agente agressor é antigênico, como por exemplo nas erlichioses e de modo especial nas viroses; infecções crônicas; linfoadenopatias inespecíficas, locais ou generalizadas. Algumas protozoonoses são caracterizadas por linfocitose persistente, ainda que moderada, podem ser citadas como exemplo a doença de Chagas e a toxoplasmose. A linfopenia ou linfocitopenia ocorre na fase aguda das inflamações, em viroses imunodepressoras e em processos infecciosos graves. A administração de antagonistas do ácido fólico e de drogas antineoplásicas também levam a linfopenia, bem como em algumas doenças mieloproliferativas como a doença de Hodgkin descrita no cão, certos linfossarcomas nesta e em outras espécies e em neoplasias de outros tecidos, quando em estado avançado. O aumento no nível de corticosteróides circulantes, seja endógeno como no hiperadrenocorticismo ou iatrogênico é um fator determinante de linfopenia. Eosinofilia/Eosinopenia. O aumento no número de eosinófilos circulantes acima do normal da espécie ocorre em doenças alérgicas, onde há processos inflamatórios com hipersensibilização; infecções parasitárias, principalmente naqueles em que há lesão profunda de tecido e nas parasitoses intestinais, embora nestas com menor intensidade. Observa-se eosinofilia intensa no granuloma eosinofílico do gato. O reaparecimento dos eosinófilos no término da fase aguda da inflamação marca geralmente o início da recuperação do organismo. Já a eosinopenia ocorre na fase aguda das inflamações, após intenso estresse emocional ou físico, nas endotoxemias e nas situações em que há excesso de hormônios corticosteróides circulantes, sejam de origem endógena ou exógena. Monocitose/Monocitopenia A monocitose é observada principalmente na fase de recuperação das inflamações, quando os monócitos iniciam o trabalho de "limpeza" da região inflamada. Outras situações em que há monocitose são: desnutrição e caquexia, inflamações inespecíficas ou doenças crônicas e leucemia monocítica. A monocitopenia não é alteração significante, pois pequenos números destas células são normalmente observados. Basofilia Não é observada normalmente, pois estas células estão presentes em número bastante reduzido na circulação dos animais domésticos. Em alguns casos, porem, pode ser observada: nas mesmas ocasiões em que há eosinofilia, quando há lipemia nos cães ou ainda em casos de tuberculose. Respostas leucocitárias nos ruminantes Nestes animais, os linfócitos são as células presentes em maior número na circulação e o compartimento medular de reserva de neutrófilos segmentados é bastante pequeno. Nos estágios iniciais das inflamações os neutrófilos segmentados dos compartimentos marginal e circulante migram para o local atingido, tendo seu número diminuído na circulação. A medula óssea libera então neutrófilos imaturos que então superam os maduros. Há uma diminuição acentuada dos linfócitos e eosinófilos devido a presença de hormônios corticosteróides endógenos, observando-se então uma leucopenia. Este quadro é condizente com desvio para a esquerda degenerativo, não significando prognóstico desfavorável como para as outras espécies. Esta situação pode se manter por 6-24 horas, quando há então progressiva liberação de neutrófilos maduros pela medula, sendo que a o quadro leucocitário deve retornar ao normal em 3-4 dias. Contagens leucocitárias absolutas e relativas A contagem diferencial de leucócitos feita manualmente deve ser baseada na identificação de 100 células. A partir da contagem diferencial de leucócitos, expressa em porcentagem (contagem relativa) e o número total da contagem de leucócitos por ml de sangue, obtêm-se o número total de cada leucócito por ml de sangue (contagem absoluta), determinando-se assim se houve um aumento ou decréscimo no número total daquele leucócito em particular. Os erros de interpretação são menos prováveis de ocorrer quando os valores absolutos são usados, pois eles permitem a avaliação mais precisa que os valores relativos. Por exemplo, 65% de neutrófilos segmentados, para um cão adulto com uma contagem total de leucócitos de 10.000/ml é normal? Sim, pois 6500 neutrófilos segmentados/ml é uma contagem normal para esta espécie, nesta faixa etária. Por outro lado, 65% de neutrófilos segmentados é sempre normal? Não. Se o animal apresentar uma contagem total de 1000 leucócitos/ml, serão 650 neutrófilos segmentados, significando uma neutropenia. Se a contagem total for 50.000/ml, serão 32.500 neutrófilos segmentados, o que significa uma neutrofilia. Outro exemplo, se a contagem total de leucócitos for 1.000/ml, 20% neutrófilos segmentados irão corresponder a 200 células. Este mesmo valor, isto é, 200 células significam apenas 2% se a contagem total é 10.000 leucócitos/ml e 2% de neutrófilos segmentados representam 1.200 células se a contagem total de leucócitos for de 60.000/µl. Interpretação do leucograma Qualquer interpretação do leucograma deve levar em consideração os valores normais para a espécie em questão, idade do animal e respostas espécie-específicas. Sabemos que animais mais jovens possuem mais linfócitos que os adultos. Por exemplo, linfocitopenia deve ser considerada se encontramos < 2.000/ml em um cão com menos de 6 meses de idade; < 1.500/ml em um cão com menos de 1 ano e < 1.000/ml em um cão adulto. A raça do animal deve ser levada em consideração especialmente em cavalos e ruminantes. A diferenciação entre leucocitose fisiológica e leucocitose reativa requer muitas vezes consideração de outros fatores do hemograma e é difícil em algumas ocasiões. Hemogramas seqüenciais podem ser feitos diariamente em tais pacientes, pois a leucocitose fisiológica é transitória. As alterações nas contagens dos leucócitos podem envolver alterações na produção, liberação, distribuição intravascular e consumo pelos tecidos. Por exemplo, os neutrófilos circulantes estão em equilíbrio com os neutrófilos do compartimento marginal e do compartimento de reserva da medula. Uma demanda inicial de neutrófilos é atendida pela mobilização das células do compartimento marginal e do compartimento circulante, depois pelo compartimento de reserva da medula e finalmente por aumento na granulopoiese e liberação acelerada. Portanto, o tamanho do compartimento circulante, compartimento marginal e do compartimento de reserva e a capacidade proliferativa da medula são importantes na resposta neutrofílica do organismo. Referências bibliográficas BUSH, B.M. Interpretation of Laboratory Results for Small Animal Clinicians Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1994, 515p. JAIN, H.C. Schalm's Veterinary Hematology, Lea & Febiger, 4 ed, Philadelphia, 1986, 1221p. NAVARRO, C.E.K.G., PACHALY, J.R. Manual de Hematologia Veterinária. Livraria Varela, São Paulo, 1994, 163p. WILLARD, M.D., TVEDTEN, H., TURNVALD, G.H. Small animal diagnosis by laboratory methods.. W.B. Saunders Company, 2 ed., Philadelphia, 1994, 377 p. Hemostasia Índice Introdução Sintomatologia clínica Fatores envolvidos Hemostasia primária Hemostasia secundária Fibrinólise Avaliação laboratorial Esquema diagnóstico Anormalidades de hemostasia Nomenclatura internacional dos fatores de coagulação do sangue Introdução Entende-se por hemostasia processos naturais e ou artificiais, fisiológicos e bioquímicos envolvendo tanto estimulantes como inibidores da coagulação, necessários para impedir que o sangue escape dos vasos lesados. Esses processos englobam vasos, plaquetas, fatores de coagulação e mecanismo fibrinolítico tendo as funções de limitar a perda sangüínea,
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