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Melanoma
É o menos comum dos cânceres cutâneos, porem o mais grave. Por seu alto risco de metastizar, é o câncer cutâneo de maior mortalidade. Tem grande incidência na Austrália, que possui igual latitude a do RS, igual origem de pele e aqui temos maior buraco na camada de ozônio.
Os principais fatores de risco são a pele clara (exceto a pele clara que se bronzeia fácil, sem queimar), de fácil queimadura e exposição solar intermitente com queimaduras. Nos homens, é mais comum nas costas, e nas mulheres é mais comum nas pernas e costas. Negros também podem ter, mas é bem mais raro. Se retirado em estágio inicial, a taxa de óbitos e pequena, contudo se atingir a forma de brocotoma, que indica evolução por anos da lesão, a malignidade é elevada.
Se houver metástases, 97% é a chance de óbito, sendo que nesse estágio geralmente já há sintomas. Nas fases iniciais do melanoma, dificilmente há sintomatologia, visto que a lesão não coça, não dói e não sangra. Quanto mais cedo for a exposição solar, pior, sendo que com o bronzeamento é aumentado o risco de todos os tipos de câncer de pele.
No exame físico, é importante medir a lesão, analisar a cor, que geralmente é azul escura, bordas se apresentam assimétricas e irregulares, porém também podem estar hiperemiadas e rosadas, indicando inflamação. O diagnóstico diferencial inclui CBC, que geralmente é perolado, mas também pode se apresentar escuro, dermatofibrose, que é mais comum em negros e indica pele inflamada, a qual fica dura e fibrosada, ceratose seborreica e nevo melanocítico.
Em casos de suspeita de melanoma, realizar biopsia excisional (diferente do basocelular e epidermoide, em que a biópsia é incisional), com exceção se por pouco estético. Deve ser feita dermatografia de 3 em 3 meses para acompanhamento caso o paciente opte por não retirar a lesão para biopsiar. Se o melanoma por muito grande, se escolhe uma área para biopsiar através da dermatoscopia, se realizando 2 a 3 biópsias de 4mm cada. Quando é feita a excisão, não realizar em elipse, já que precisaria ser feita no sentido da drenagem linfática, e deixar margem mínima de 1-2mm.
Na análise do melanócitos, nota-se aplasia e displasia, e sua localização, que normalmente seria na base da epiderme, agora se encontra na superfície da epiderme, liberando melanina para queratinócitos para realizarem a conjugação.
O melanoma ocorre em todas as idades, mas é o câncer mais comum em mulheres jovens entre 25 e 29 anos. Quanto mais idade, mais comum de se ter melanoma.
Em relação aos raios solares, temos o UVA, que não e filtrado pela camada de ozônio, queima menos mas penetra mais, também possui mais receptores na pele e tem maior comprimento de onda, sendo mais incidente de meio dia e de tardezinha, passam a epiderme, derme e atinge até o subcutâneo, sendo os raios utilizados nas câmaras de bronzeamento; os raios UVB são melhor filtrados pela camada de ozônio, sendo os responsáveis pela estimulação para produção de vitamina D, passam só pela epiderme e são os raios utilizados na fototerapia, que é utilizada como tratamento de psoríase, vitiligo e prurido crônico.
Entre os fatores de risco para desenvolvimento de melanoma, temos: idade avançada, pela exposição solar cumulativa e maior possibilidade de mutação de melanócitos, pele clara, ruivos, sardas, olhos claros, nervos atípicos, imunossupressão (que causa células hiperproliferativas), linfoma, leucemia, queimaduras com bolhas, história familiar, exposição solar intermitente, síndromes de não reparação do DNA, que é o que ocorre no xeroderma pigmentoso.
O diagnóstico muitas vezes é visual, e o paciente geralmente não apresenta sintomas. 70% são melanomas de novo, e apenas 30% originados de nevos. É mais comum em áreas fotoexpostas, mas também pode ocorrer na retina, cóclea, TGI e mucosa oral. Sempre que tivermos ferida que não se resolve em 30 dias, deve ser feita biopsia. Para o tratamento, a quimioterapia é pouco eficiente.
O melanoma mais comum é o de espalhamento superficial, que primeiro apresenta crescimento radial, para então ter crescimento vertical, o que já indica maior chance de mortalidade se detectado nesse estágio e normalmente demora 3 anos para passar do estado de crescimento superficial para o vertical. Se Breslow < 1, não e necessário analise de linfonodo sentinela. O melanoma do tipo nódulo comumente tem Breslow alto, sendo de crescimento vertical, crescendo para dentro e assim, provocando mais mortes. O melanoma do tipo lentigo maligno é o menos maligno, apresentando crescimento lento, de até 10 anos, sendo mais comum em idosos. O melanoma acral ocorre nas extremidades, especialmente tornozelo, sendo comum tanto em brancos quanto em negros, porém é e o melanoma mais comum entre a população negra e seu diagnostico geralmente é tardio. No melanoma amelanocitico não há produção de melanina, é indiferenciado e requer biopsia incisional.
O acompanhamento do melanoma deve ser feito de 3/3m no primeiro ano, de 6/6m no segundo ano e anual a partir de então. Até os 35 anos, é normal pintas surgirem, crescerem e depois regredirem.
Ceratose actínica e carcinoma espinocelular
A ceratose actínica é considerada lesão pré-cancerosa e precisa ser removida, uma vez que ela já indica presença de displasia nos queratinócitos e pode originar o carcinoma de células escamosas/carcinoma espinocelular, que são lesões produtoras de queratina.
O tratamento da ceratose actínica é feita com ATA (ácido tricloroacético), efurix/5 fluoro-uracil por 20 dias, nitrogênio líquido, picato/mebutato de ingenol por 3 dias, quimioterápicos tópicos por 6 semanas. Esses produtos removem apenas a epiderme.
A ceratose actínica ocorre em 1:1000 pessoas, sendo que 8% podem ter transformação maligna. Ela se apresenta como nódulos e tumorações crostosas que sangram depois de pequenos traumas, são indolores e produzem queratina. São bem delimitados, eritematosos e podem ser confundidos com a verruga vulgar.
O diagnóstico diferencial é a dermatose actínica e a ceratose seborreica. O manejo consiste em shaving ou biopsia incisional, que pode ser ampliada. São mais comuns em áreas de exposição crônica ao sol, como canela, pescoço, dorso da mão, e em pessoas de pele clara.
Fotodano por exposição solar crônica < ceratose actínica < carcinoma espinocelular in situ < carcinoma epidermoide. O carcinoma espinocelular tem maior taxa de mortalidade que o basocelular, especialmente pela sua maior probabilidade de metástases. Costuma ter boa resposta a quimioterapia, sendo mais comum em idosos. Se apresenta como pápula, placa ou nódulo escamoso, exofítico, duro e espesso, podendo também se apresentar na forma de corno cutâneo. É friável e assintomático. Se ocorre no lábio inferior, é chamado de queilite. Se in situ, é chamado de doença de Bowen, sendo rosado, em placa e circunscrito, podendo também ser verrucoso. Pode também ocorrer proliferação escamosa atípica, que é classificada pelo patologista como ceratose actínica e espinocelular.
O tratamento do carcinoma espinocelular é cirúrgico, com remoção com margem. Se in situ ou em idoso com várias lesões ou portador de doenças crônicas, pode ser feita a curetagem associada a eletrocoagulação. Pôde-se fazer a radioterapia, mas só se comprovada a morte do paciente em menos de 10 anos, uma vez que predispõe a novos cânceres. Há 1% de risco de metástase linfonodal, 5% se brocotoma, sendo mais comum a metástase se a lesão for > 2cm, profunda, recorrente e atingir estruturas como ossos, músculos, nervos, áreas bem vascularizadas, como a cabeça, cicatrizes e a genitália. O carcinoma espinocelular no pênis está associado a infecção pelo HPV. O acompanhamento ideal deve ser feito a cada 3 meses.
As principais ações provocadas para a estabilização do carcinoma espinocelular são a inativação do p53, a morte de linfócitos e a alteração do TNF, o que pode originar sintomas, como o prurido e inflamação com dano a pele adjacente. Essa inflamação pode ser combatida com corticoide, porem este pode auxiliar no crescimento da lesão. Sendoassim, o tratamento ideal é o nitrogênio líquido.
São achados associados em casos de ceratose actínica e carcinoma epidermoide a presença de tecido elástico quebrado e acumulado, especialmente nas áreas de exposição solar e púrpura senil.
Carcinoma basocelular
É o carcinoma cutâneo mais comum. Tem origem na bainha do pelo, pela exposição solar ou ao acaso, que originam mutações e provocam uma lesão em placa, translúcida, brilhante, podendo se apresentar também em pápula e com telangiectasias, formando células basaloides. Metástases são raras, porém gera destruição e infiltração local.
O tratamento é feito a partir da biopsia por shaving, com excisão da lesão com margem de 3-4mm. Se na forma nodular, realizar excisão com margem de pelo menos 3mm, se na forma escleriforme, retirar com margem de 7mm ou pelo método de Mohs, que é poupador de tecidos. O tipo superficial pode ser confundido com alergias. O pigmentado pode ser confundido com o melanoma, porém o CBC é liso e brilhante. Há também o carcinoma metatípico, em que em uma mesma lesão temos CBC e carcinoma espinocelular.
O tratamento pode ser feito por curetagem e eletrocautério. Em idosos, deve-se dar preferência pela crioterapia, por reduzir o sangramento.
Infecções Fúngicas Superficiais no adulto
Causadas por 3 principais tipos: dermatófitos, Malassezia e Candida.
Malassezia: origina lesões multicolor, podendo as manchas serem brancas, castanhas, vermelhas. São mais comuns em tronco e couro cabeludo (são as causadoras da dermatite seborreica), estão presentes na flora normal da pele (compõem a MO residente). São placas. Mais comum de causarem doença se imunodeprimidos, em calor, umidade, exposição solar, produção de ácido caseloico, pode ter prurido. A repigmentação da pele ocorre só meses após o tto. 
	Causa a tinea versicolor, também chamada de pitiríase versicolor, que ocorre mais em pele oleosa. É indicado cetoconazol profilático nos períodos de calor, verão. Em casos extremos, é indicado fototerapia. É raro no rosto. O diagnóstico é clínico, junto com o teste de Zileri (ao esticar a pele, ela descama). Sempre fazer KOH, em que é vista a massa com almondegas. O tto é cetoconazol álcool após o banho (ou shampoo). Pode ser usado sulfeto de selênio. Fluconazol é inútil porque é lipofílico, mas é a única opção para pacientes com HIV.
Intertrigo 
	Candida: origina lesões em áreas de dobra, vagina, boca, fraldas. Sua infecção não gera vesículas, macera a pele, gera eritema, pápulas satélites. Eritema vivo, na virilha, mama caída, axila, assadura, áreas de dobras. Se afetar áreas grandes, é chamada de intertrigo. No KOH são vistas pseudohifas. Relação com obesidade, DM, calor, umidade. Tto é pomada de nistatina, e se houver resistência usar pomada de cetoconazol, que é hepatotóxico, irrita a pele. Se muito extenso, pode ser usado corticoide baixo nos 7 primeiros dias (mametasona, 3d, ou cetoconazol por 7d). Indicar emagrecimento. Se recorrente, usar antifúngico sistêmico (fluconazol, itraconazol)
Dermatófitos: geralmente causam infecção no pé, que evolui de vesículas para pústulas, que então descamam e causam eritema. Tem alta recorrência por pegar de novo. Tem crescimento em anel, policíclico, com predomínio das vesículas nas bordas, mas podendo variar de localização. Constituem 20-25% das infecções fúngicas. O principal (trichophyton) é antropofílico, porem se o dermatófito for zoofílico, a ferida se forma mais rapidamente no homem. Tem prurido, pode afetar áreas adjacentes, o tto deve durar 2 meses, tanto no tópico quanto no sistêmico (indicado é antifúngico terbinafina, por no mínimo 14 dias). Sua ocorrência na planta do pé se relaciona com a umidade e calor da região, mas pode ocorrer também em unhas, interdigital, couro cabeludo. 
	A dermatofitose interdigital geralmente está associada a onicomicose, que é de difícil cura (tto VO dura muito tempo). A em mocassim é conhecida pela sua descamação “1 mão 2 pés”, tem a borda mais ativa que o centro, sobe pela perna, borda bem delimitada. A forma vesicobolhosas tem cura rápida com tto VO, ocorrendo por super-reação ao fungo por hipersensibilidade tardia. O ideal é fazer clipping ungueal, usar KOH e visualizar as hifas sentadas no microscópio. Recomendar higiene, uso de talco, e recomendar um fungicida e fungiostático (imidazol, cetoconasol 2X/dia + ciclopirox tópico 2x/dia: agem sobre a grande maioria dos fungos, mas não sobre os dermatófitos), sendo a preferência usar ceroconazol 1x/d por 30d, sem obrigatoriedade de demais exames. 
	Na tinea pedis, as principais complicações são a erisipela e a celulite, uma vez que ao coçar o fungo é transmitido para outras partes do corpo. Na onicomicose utilizar terbinafina ou itraconazol. Realizar teste de KOH caso a onicomicose dure mais de 3 meses. 
	Na tinea corporis há coceira, sendo o centro menos afetado; deve-se sempre pedir cultura para saber se o fungo é antropofílico ou zoofílico, dar preferência para tto tópico, e utilizar sistêmico se áreas pilosas forem afetadas (unhas, couro cabeludo). Em caso de fungo de cabeça, sempre utilizar medicação sistêmica (VO).
Infecções Fúngicas Superficiais na Pediatria
Está mais associado ao uso de fralda, que provoca assaduras que, persistentes por > 2d, são passiveis de sofrerem candidíase das fraldas. É também chamado de rash das fraldas
	Candidíase das fraldas: erosões confluentes, amônia da urina atua como protetor. O tto é nistatina creme e, se presente candidíase oral, utilizar VO. Se muita inflamação, associar hidrocortisona 1% ou dexametasona. Nunca prescrever combinado. Não responde a pomadas de óxido de zinco. Podem ocorrer pela deficiência nutricional de Zn. Pode ocorrer por dermatite de contato/amoniacal, pode aumentar por dermatite seborreica
	Dermatite irritante das fraldas: eritema, erosão, só nas áreas de contato, as dobras ficam livres. Responde a creme de barreira (pomada de óxido de Zn) (associar corticoide tópico se muita inflamação) 
Tinea Capitis: alopecias redondas, descamação, eritema, placas múltiplas, cabelos quebrados. Geralmente em crianças. Deve-se fazer cultura e KOH, sendo o tto, VO + tópico, iniciado antes mesmo do resultado. São vistos artrósporos (Tinea tonsurante, a mais comum, especialmente em escolares, altamente contagiosa) dentro do cabelo, atingindo tanto o cabelo quanto o couro cabeludo. O principal agente etiológico é o Trichophyton tonsurans, que é antropofílico. No Brasil, o mais comum é o Microsporum canis. Nos casos inflamatórios, pode originar o kerion, lesões que abrigam pus, possuem grade chance de deixarem cicatriz sem cabelos se não tratado. A forma não inflamatória apresenta descamação e pode ser seborreica. Comumente se tem linfadenomegalia. O tto é sistêmico (griseofulvina ou terbinafina VO), e pode ser associado um tópico
Dermatite seborreica: crostas lácteas difusas, amareladas, no couro cabeludo do RN, provocado pelos hormônios maternos, associado a acne, entre 1-4m, pode ser generalizado. Ocorre pela reação inflamatória à Malassezia, atingindo especialmente crianças entre 2-4m. pode provocar áreas de hipopigmentação. 
	A pitiríase escapitis, também chamada de caspa, é a dermatite seborreica associada a hiperemia. O tto é shampoo de crianças. Se muito inflamado, associar cetoconazol (off-label) e corticoide tópico. 
Infecções Bacterianas de Pele
Perna quente, com aumento da temperatura local, lesão bem delimitadas, paciente com febre, mas sem prurido => ERISIPELA => atinge 3% das pessoas todo ano. Afeta a derme e o subcutâneo. DD é dermatite por estase venosa, na qual não temos aumento da temperatura. Infecção fúngica no pé e a principal porta de entrada, no rosto pode ocorrer por acne, picada de insetos, retro orbital (risco de perda da visão, devendo ser feita TC logo). Geralmente na perna, sendo associada a DM, varizes, mal circulação. Presença de úlceras de estase favorece a recorrência da erisipela. Pacientes com linfadenectomia por ca de mama tem maior chance de possuírem a infecção. Maior risco se houver edema linfático,trauma associado ou erisipela prévia com dano linfático. Em 80% das vezes a bactéria causadora é um G+, especialmente Staphylococcus e Streptococcus. O ATB de escolha é a Penicilina cristalina (só tem EV). Há chance de evoluir para sepse e edema crônico. É recomendado elevar a perna, pedir cultura (mas já começar o tto empiricamente), pode-se usar outro ATB, independente da via.
Eritema, quente localmente, flutuante, dor a palpação, pústulas => ABCESSO => liquido livre após 24-48h, sempre drenar se isso não ocorrer espontaneamente 24h após iniciar ATB (preferência por amoxicilina + clavulanato, senão usar cefalexina 12/12h). Há sinais de infecção sistêmica, além de flebite séptica.
FURÚNCULO: foliculite em que a bactéria atinge a raiz do pelo e também as glândulas anexas. Se ocorrer por depilação, é chamada de psudofoliculite. Pode progredir para abcesso.
CARBÚNCULO: associação de vários furúnculos, mais comum em áreas de roupa apertada. Mais comum por Staphylococcus aureus, sendo recomendado uso de ATB VO ou tópico caso não for extenso
FOLICULITE: infecção superficial e difusa dos pelos, sendo tto romper as vesículas. Geralmente ocorre por depilação. Principal manifestação é o prurido. As bactérias associadas são Staphylococcus e Pseudomonas (mais raro)
IMPETIGO: comum em crianças, é transmitido pelo contato íntimo, sendo raro em adultos. Formam placas melisséricas, sendo as bactérias mais comumente associadas os Staphylococcus e Streptococcus. Pode ser bolhoso ou não bolhoso. O diagnóstico é feito pelo exame direto e cultura para bactérias. As bolhas geralmente têm pus. O tto consiste em ATB tópico (podendo ser associado a ATB VO: amoxicilina, cefalexina, dicloxacilina). Deve-se remover as crostas porque elas impedem a cicatrizarão. Pode originar a ECTIMA, que contem cicatriz e bolsa necrótica.
Pele necrótica, insensível, rápida evolução necrosante => FASCIITE NECROSANTE => fazer RNM, desbridar, ATB amplo espectro, mais fácil de ocorrer em imunodeprimidos, DM. 20% morrem.
Psoríase
Doença crônica, autoimune, multissistêmica, que atinge 2% da população, aumenta o risco cardiovascular de seus portadores, ocorrendo especialmente na pele, mas também em associação com artrite reumatoide.
Tem o pico de manifestação entre 27 e 28 anos, mas pode surgir em qualquer idade. Tem forte componente genético, sendo que 30% tem HF de primeiro grau positiva, e a chance de passagem hereditária é de 8,1% se 1 do casal é portador, mas se os 2 forem, a chance de passar e de 40%.
As lesões clássicas ocorrem na dobra glútea, unha, região umbilical e locais de trauma. O diagnóstico é clinico, pela localização e aparência. Os diagnósticos diferenciais são tinea, dermatite seborreica, sífilis secundaria, eczema mamilar.
Tem períodos de melhora e piora, que ocorrem em períodos de estresse psicológico e físico, sendo importante indicar emagrecimento para os pacientes com psoríase. Pôde-se ter mais de um tipo de psoríase ao mesmo tempo. A psoríase em placas/vulgar é a mais comum, atingindo áreas extensores, como joelhos, cotovelos, região suboccipital. Há também a psoríase em inversa, que atinge áreas flexoras e é rara, subdiagnosticada e não se apresenta com as escamas características pelo atrito constante, estando a pele sempre em vermelho vivo, a psoríase palmoplantar, dolorosa, com sensação de rasgo da pele no movimento pela perda de elasticidade provocada pela psoríase e que pode estar associada a psoríase pustulosa, a psoríase pustular, que se apresenta como placas de pústulas e desencadeada pela retirada de corticoide (ao se usar corticoide, retirar lentamente), podendo ser fatal se generalizada, a psoríase em gotas, que se apresenta como pápulas de 0,5cm em tronco e geralmente associada à infecção previa de faringite por Streptococcus, o que gera a predisposição, e a psoríase por eritrodermia, que atinge todo o corpo, provoca febre, MEG, é acompanhado de pústulas e está indicada a biopsia em 2 pontos e internação (o tratamento é ciclosporina, que tem efeito rápido).
Por ser autoimune, os linfócitos atacam a epiderme, provocando inflamação e atingindo a vascularização, passando a produzir células defeituosas, mas com camada córnea e com núcleo, mas que vão se acumulando. Se não tratada, a psoríase forma placas prateadas, bem delimitadas, tendo positivos os sinais do orvalho sanguíneo e o fenômeno Koebner, no qual a pessoa desenvolve a psoríase no local em que se machuca, sendo o mecanismo semelhante ao vitiligo ativo. Geralmente não coça, apenas quando há formação de placas descamarias.
Entre os medicamentos associados como desencadeantes da psoríase, estão o lítio (muito usado no transtorno bipolar), betabloqueadores, inibidores da ECA e antimalárico (hidroxicloraquil). Pode também ser desencadeado por infecções prévias, como amigdalite e faringite. A psoríase é mais grave em imunossuprimidos, que tem baixo CD4, porem na psoríase são as CD8 as atacadas, sendo o tratamento ideal a fototerapia. Tem também relação com o alto IMC.
Há também a artrite psoriática, uma espongiartropatia confirmada por RNM, porem o tratamento é iniciado apenas se Rx ter resultado positivo. Ocorre em 20% dos portadores de artrite, mais comum entre 30 e 50 anos e nas mãos, sendo o grande risco o desenvolvimento de artrite mutilante, que causa a atrofia dos dedos em telescópio. O tratamento nesse caso é imunológico. A artralgia pode ser um sintoma comum da psoríase, porem houver alterações, deve-se desconfiar de artrite psoriática.
A psoríase em placa e a mais comum, ocorrendo em 80-90% dos casos, sendo que destes, 80% tem a forma leve-moderada. Nesses casos, são usados cremes corticoides, que permitem ao paciente ficar meses sem lesões. Assim, corticoide tópicos são indicados se menos de 10% da superfície corporal é acometida; se a porcentagem for maior, associar fototerapia. Fatores de risco como obesidade, sedentarismo, álcool e tabagismo devem ser combatidos, além de também ser indicada a psicoterapia. Deve-se lembrar que apenas o tratamento não reduz o risco cardiovascular. 20-30% dos pacientes tem a forma moderada-grave da psoríase. 5% tem doença grave que atinge mãos, pés, face e genitais, sendo então fundamental usar corticoide forte (clobetasol) quando surgirem as lesões (mas não de forma continua, porque senão atrofia a pele de forma irreversível) e, quando não existirem lesões, utilizar hidratante. Importante associar vitamina D (calcitriol) e betametasona (pomada) quando ocorrer seguidamente. Sabe-se que clobetasol creme é menos efetivo que a pomada.
Assim, o tratamento para a psoríase simples consiste em corticoide tópico (clobetasol), exposição solar e vitamina D (calcipotrieno) ou inibidor da calcineurina. No início do tratamento, usar clobetasol 2 vezes por dia por 7 dias, e depois intercalar com calcipotrieno. Nos EUA usa-se tazaroteno. Se sabe que o tratamento para psoríase pode dar estrias. Para potencializar o tratamento, e melhorar a penetração na pele, pode-se enrolar com plástico filme, porém cuidar pelo risco de atrofia. Na psoríase do tipo gutato, utilizar em associação ATB e, se for repetitivo, realizar amigdalectomia. Se for optado por tratamento sistêmico, sempre associar a um tópico, sendo os mais comuns a fototerapia com narrow-band 308-311 UVB, metotrexato, acitretim e ciclosporina. O uso de biológicos pode estar associado a linfoma e câncer de pele.
É uma doença hiperproliferativa, pela ação de citocinas, que são o alvo dos tratamentos sistêmicos. A fototerapia atinge apenas a epiderme superficial, sendo imunossupressora, e não altera a probabilidade de câncer de pele, mas inibe a proliferação cutânea.
90% dos pacientes com psoríase tem as unhas afetadas, sendo chamada a unha em dedal pela onicodistrofia, se tornando edemaciada e hiperemiada, tendo assim o risco de atingir as articulações. Pode ter onicólise
A psoríase tem diagnóstico clinico, uma vez que a biopsia não confirma o diagnóstico, sendo que é feita apenas para excluir demais doenças. O tratamento consiste na fototerapia, uso demetotrexato, ciclosporina pomada (imunossupressores, muito usada na psoríase pustulosa, sendo um inibidor seletivo) ou até mesmo uso de inibidores do TNF. Nunca se deve tratar com corticoide sistêmico, apenas tópicos, por causa de seu efeito rebote e risco de reação de Zumbusch.
Vitiligo
Doença autoimune que atua contra melanócitos, provocando a perda da melanina. E semelhante a leucodermia gutata, que ocorre também por fotodano.
Tem incidência de 0,5%, sendo a aparência acrômica, e geralmente se desenvolvendo entre 10-30 anos. É visível em luz negra, podendo provocar danos psicológico e estético.
Sabe-se que há predisposição multifatorial e genética com penetrância incompleta, além de serem encontrados anticorpos contra as proteínas melanocíticas. Muitas vezes e desencadeado por um trauma, sendo que no local aparecem as manchas acrômicas: joelho, pulso, dorso, extremidades, face, supraocular, escapular, genitália. Entre os tipos de vitiligo, podemos citar o universal, o que é mais raro e indica aumento da ação autoimune. Há também o vitiligo segmentar, que atinge geralmente parte do rosto, quase um dermátomo, sendo em mapa. Existe também o vitiligo acral, que ocorre nas extremidades. O vitiligo generalizado é considerado tardio, sendo o tratamento a despigmentação.
Creme de monobenzil éter de hidroquinona pode ser usado para a despigmentação da pele em pessoas negras e quando o vitiligo afeta mais de 50% da pele, caso em que a repigmentação se torna difícil. Se o vitiligo atingir mãos e pés, a repigmentação é difícil porque não há folículos pilosos no local, sendo a solução transplante de melanócitos.
O tratamento é a fototerapia, sendo importante incentivar a exposição solar. Corticoide tópicos também podem auxiliar na repigmentação. Há dificuldade de tratamento se iniciado tardiamente, em que geralmente a cor não volta. Pode-se usar o sol associado a imunossupressor tópico (trocolimo, que deve ser intercalado com clobetasol). Podem ser também feitos pulsos de corticoide, usando 2 dias por semana por 3 meses. A cor pode retornar a partir do reservatório dos pelos, a partir do estimulo solar. Porém se pelos também perderem a cor, dificilmente a cor da pele retorna. Também pode ser feito cirurgicamente, com o transplante de melanócitos. Se a doença estiver estável, evitar minipulsos de corticoide VO. Se as manchas forem pequenas, utilizar clobetasol por 1 semana e intercalar com trocolimo por 1 semana. A terapia ideal seria a fototerapia com corticoide tópico.
O vitiligo protege a pele de câncer cutâneo, pelo mecanismo de vigilância imunológica, sendo que reduz especialmente o risco de melhor melanoma.