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Hepatectomias, aspectos técnicos e resultados
A maioria dos tumores hepáticos são metastáticos e não são tumores primários.
Todos os tumores metastáticos possuem indicação de hepatectomia, assim como tumores primários, tumores benignos, litíases. Outras causas mais raras de indicação de hepatectomia são pacientes primitivos e cirurgia do doador de órgão.
A primeira ressecção do fígado pelo cirurgião alemão 
Manobra de Pringles – clampeamento do HILO hepático, impedindo o fluxo local.
Tumores de colón-retal, pâncreas, pulmão, rim, pele e outros por metástase podem dar câncer no fígado. Os dois primeiros são mais próximos e conectados pela veia porta hepática, o que é mais fácil de entender. 
Estatística nhpb-RJ cerca de 228 hepatectomias em 29 meses, a maioria por metástase de colón-retal (45%), 15% por tumor primário. O tumor de colón retal é um dos mais comuns entre a população afetada por tais anomalias e quase 2/3 apresentam metástase no fígado.
Se o paciente já tem metástase no fígado é chamada de metástase sincrônica.
Estudos dos anos 90 dizem que a sobrevida do paciente aumentava com a hepatectomia em casos desses. a mortalidade , de acordo com estudos dos anos 60-90, chegava a 5%.
Paciente com tumor hepático ou metástase é aconselhável realizar hepatectomia, aumentando a sobrevida dos pacientes, quando comparado com não cortar ou apenas quimioterapia. Cada vez maior o número de hepatectomia.
Tipos de hepatectomia: Hepatectomia Direita ou Esquerda (lobos principais), Segmenctomia, lobectomia, ressecções atípicas e múltiplas ressecções (metástases múltiplas). 
Couinald dividiu o fígado em 8 segmentos que orienta as hepatectomias.
O primeiro segmento é posterior e não visível de frente.
Não é mais o fígado dividido em 2 lobos esquerdo e direito, separados pelo ligamento falciforme.
Existem 3 fissuras dentro do fígado (principal, direita e esquerda), que possibilita dividir o fígado em setores. Elas possuem as três veias hepáticas abaixo delas (esquerda, media e direita) analogia com a mão;
Contraindicações no passado: tumores bilaterais, pacientes com mais de 4 nódulos, ressecção maior que 1cm, doença metastática. JÁ OBSOLETAS!	
Quanto é possível realizar atualmente: preservar 2 segmentos dos 8, seguimentos devem ser contíguos, preservar 1 pedículo (artéria hepática, veia porta, ducto biliar), preservar uma veia hepática de drenagem e computar uma % maior que 30% do fígado real.
Calcular o volume do fígado com programa Osíris com a TC.
Iressecável quando acomete os 2 pedículos hepáticos ou 3 veias de drenagem.
LV = 706,2x sup. Corporal + 2,4
Principal complicação da hepatectomia é a insuficiência hepática no pós-operatório, que não tem cura e procedimento. Grande parte não tem complicação e apenas 1.8% de mortalidade e 1% de mortalidade de casos em metástase de colón retal.
Predisposições de desenvolver insuficiência hepática: fígado residual menor que 50%, hipertensão portal, infiltração gordurosa no fígado, plaqueta baixa e bilirrubina alta (cirrose), obesidade, quimioterapia, diabetes, hepatite, ins. Renal, desnutrição. Nesses pacientes, 30% do fígado restante não é suficiente para manter a vida. 
Pacientes que fizeram muita quimioterapia, as chances de complicações no operatório aumentavam quando o volume hepático era menor que 44-45%, as chances de ter uma complicação infecciosa séptica era quando o volume <43%, e disposição a insuficiência hepática quando era menor que 38%.
Se o volume a ser retirado deixa o fígado em volume menor que 30%, faz-se o tumor diminuir (quimioterapia) e/ou o fígado aumentar. Duas técnicas para fazer o fígado crescer:
Embolização da via porta, sugerida pelo cirurgião japonês Natushi que pulsiona a veia porta com substâncias fazendo com que ela oclua a vascularização da veia porta (sem necrosar o fígado), o fígado para de receber fator trófico e hipertrofiando um lado do fígado.
Hepatectomia em dois tempos, faz se uma hepatectomia parcial e espera a regeneração do órgão, em seguida retira- se a outra parte com o tumor.
Nova técnica (2011): induziu uma hipertrofia mais rápida, por Hans Jugen, mistura das duas técnicas anteriores ALPPS 
Controle vascular – Pringles (clampeamento do pedículo), interromper o fluxo para o fígado.
Cirurgia Robótica
Usada principalmente atualmente em cirurgia de próstata no mundo, sendo ultrapassada pela histerectomia (retirada de útero).
Primeiros robôs 
1495 Leonardo da vinci armadura robótica
1801 Joseph Marie Jacqmund na era industrial, máquinas
Cirurgia robótica: aumentar a precisão e acurácia, pois somos passíveis de erros, melhorando os resultados. Repetibilidade com maior facilidade.
1994 Aesop Robotc Surgical – robô comandado por comandos de voz
2001 “Zeus” – 3 braços mecânicos e controlado por console por um operador sentado à distância. Visão tridimensional sem contato direto com o paciente.
Sistema da Vinci = empresa dominadora do mercado de robôs cirurgiões. No brasil há a presença de modelos de robôs 2008 e 2012. A mais nova geração de modelos robóticos é a 2016.
Cirurgia aberta Laparoscópica Robótica
EUA pais com maior número de robôs (~2000) , enquanto que o brasil possui 28 robôs 
Benefícios da cirurgia robótica: Visão 3D e magnificada (detalhes e vídeo sendo constantemente aperfeiçoadas), maior amplitude de movimento (pinças altamente motoras), sem tremor (maior precisão e destreza), melhor ergonomia para o cirurgião, menor curva de aprendizado. 
Desvantagens: Custo alto (pouca competitividade no mercado e poucos modelos), ausência de feed back tátil (sem noção tátil de densidade, superfície e ambiente) atualmente POR ENQUANTO.
Prostatectomia incorporada com a robótica, facilitando o acesso a glândula.
Com a cirurgia robótica, os números de cirurgias abertas diminuíram.
Treinamento por simuladores, sem prejudicar pacientes para obter experiências.
Treinamento por console duplo (“autoescola”), o auxiliar possui controle total de parar a cirurgia, tutoriando o aluno que está fazendo a cirurgia. Permite colaboração entre especialistas e supervisão. Permite a realização de tutoria a distância, e que abre possibilidade a própria realização da cirurgia a distância. 
Instrumentos: pinças robóticas, robô fica entre as pernas do paciente.
A robótica é empregada também na cirurgia reconstrutiva, anastomosa bexiga na uretra (??)
Comparação de cirurgia laparoscópica e robótica: na robótica a câmera é mais fixa e estática, menos perda de movimento, o aprendizado e a técnica da laparoscópica é mais difícil.
Tudo Baseado em evidencias kkkkk
 O número de cirurgias robóticas vem aumentando exponencialmente pelo mundo, inclusive no Brasil. No RJ possuem sistema robótico no hospital da marinha e INCA.
Sensores vibratórios já existem para robôs 
Single port (portal único): tipo de robô podendo ser colocado em diferentes áreas anatômicas, tendo 4 tipos de pinças dentro do tubo do sistema, podendo ser usado em diversos procedimentos.
Utilização de fármaco (isociamina) na veia de paciente, usa-se luz no robô onde ele localiza e certifica a estrutura, garantindo maior grau de resultados.
Telemedicina: operar a distância. Ex.: cirurgia de vesícula New York 15 anos atrás.
Futuro da robótica: robôs mínimos a nível celular, reparando e administrando fármacos, robôs dentro dos sistemas digestivo, respiratório e etc.
O papel do cirurgião não muda, nós humanos, a tecnologia veio para facilitar e não substituir.
Programa wotson que pode ser capaz de diagnosticar casos com seus bancos de dados.
Introdução a videocirurgia/videolaparoscopia 
É uma forma de abordagem cirúrgica, com auxílio de imagem gerada por dispositivos eletrônicos e transferidos para um monitor, sendo minimamente invasiva (por portais) e criando o espaço na cavidade por insuflação.
Principais princípios: Criar espaço de trabalho, obter a visão do campo operatório, localizar os acessos (portais), estudar os melhores locais para colocar os portais, inserir os trocarters, iluminar, adquirir imagens do campode trabalho.
Aplicações atuais:
Cirurgia geral e pediátrica, urologia, ginecologia, cirurgia toráxica, ortopedia, neurocirurgia e outras.
Histórico:
Primeira metade do sec. XX: dificuldade de iluminação
1950: criação de fibra ótica (Hopkins)
1980: introdução a microcâmara
1987: primeira cirurgia de vesícula na França 
1990 introdução no Brasil 1ªcolescistectomia (retirada da vesícula biliar)
A videolaparoscopia foi iniciada com os ginecologistas na Alemanha
Vantagens: Diminuição da resposta metabólica ao trauma (o trauma é proporcional a cascata de coagulação), abreviação do ilo metabólico (paralização da função intestinal), menor incidência de dor e infecção pós-operatório, diminuição do jejum pós-operatório, diminuição do tempo de internação, retorno a atividades precocemente, melhores resultados estéticos, menor incidência de aderências (ao manipular alças intestinais, elas se colam umas às outras).
Contraindicações: Impossibilidade de anestesia geral, reserva cardíaca ou pulmonar deficiente, cirrose e hipertensão porta, coagulopatia, gravidez (existe controvérsias), distensão das alças, grandes tumores ou visceromegalias.
Indicações: as mesmas de cirurgias abertas, mas a conversão para laparoscópica envolve a questão: “por necessidade” e “por prudência”.
Equipamentos (funções de exposição, iluminação, imagem, documentação, irrigação, monitorização, cauterização): 
Carrinho de vídeo, monitor de vídeo, fonte de luz, microcâmara, insuflador de CO2 (mantem pressão constante no campo e cria o espaço), sistema de documentação (avanço de trocas de informações), Laparoscópio ou ótica (capta a imagem do campo operatório e transmite a microcâmara de diâmetro pequeno), instrumentos especiais (bisturi, serra, etc).
Instrumentos cirúrgicos: 
Trocarter, que pode ser descartável ou permanente, a diferença é que o descartável feito de plástico e geralmente possui proteção de ponta da laminado mandril, que é mais seguro.
Agulha de veress: pode ser permanente ou descartável, onde passa o ar para insuflar, muito risco de perfurações com a agulha, nunca introduzir às cegas.
Além desses dois instrumentais cirúrgicos, há ainda as pinças, tesouras e porta agulhas.
Etapas da cirurgia: A primeira parte da cirurgia é a criação do espaço de trabalho, visto que as vezes não há espaço na cavidade, ela precisa ser criada, quando há espaço é dito “cavidade natural”. Confecção do pneumoperitonio, podendo ser por 3 técnicas: fechada (agulha de veress), aberta (sob visualização direta com corte mínimo) e semi-aberta (intermediária). Insuflação com CO2 e criação do espaço de trabalho. Posteriormente colocação dos trocarters e execução dos procedimentos cirúrgicos.
Fatores que dificultam a confecção do pneumoperitonio: obesidade, dermolipeotomias, cirurgias prévias, grandes hérnias, hepatopatia, gravidez.
Complicações da insuflação: Vasodilatação (menor pH e maior a pressão de CO2), bradicardia por insuflação rápida de mais (estimulação vagal), embolia gasosa (a mais temida), TVP (menor retorno venoso).
Confecção de pneumoperitonio, tipos:
1 enfisema subcutâneo: insuflação de CO2 no espaço subcutâneo
2 pré pneumoperitonio: insuflação de CO2 no espaço pré-peritoneal
3 Pneumotórax/Pneumodiastino: em pacientes com trauma diafragmático, anomalias congênitas, CO2 no retroperitônio.
Após realizar o pneumoperitonio, faz-se a primeira punção com o Trocarter, um dos passos mais perigosos, podendo ter COMPLICAÇÕES: lesões vasculares, lesões de vísceras maciças (mais comum fígado), injúrias térmicas (aplicação errada de corrente no tecido).
Obs.: Diferença entre pinça bipolar e monopolar. A bipolar é mais segura e pode causar menos injuria térmica, já que possui dois polos, por onde a corrente passar, ao invés de um no qual a corrente entra no corpo do paciente. A corrente no bisturi bipolar é menor, o que diminui o risco de queimar o paciente. No bipolar a evasão da corrente é muito menor que na monopolar.
A cirurgia de colecistectomia (retirada da vesícula biliar) videolaparoscopia foi a grande difusora da técnica. Pode ter complicações de: lesão das vias biliares (A MAIS GRAVE), hemorragia, perfuração de víscera oca, cálculos residuais. A lesão das vias biliares pode ocorrer por : clipagem ou secções inadvertidas, laceração por tração excessiva ou lesão térmica.
Emergência médica: histórico e relação médico-paciente
A medicina é aprendida na beira do leito e não na sala de aula (Willian Osler)
Apesar de todas as teorias aprendidas nas aulas, todo o conhecimento, quando em contato com um paciente precisamos apenas tocar em uma alma, assim como ela nos toca (Carl Jung). O fármaco mais usado, e o menos conhecido, é o próprio médico, precisando ser valorizado (Michael bolint).
Conluio do anonimato: acordo tácito para diminuir a responsabilidade do médico que encaminha o paciente para especialistas sem saber a patologia dele.
A relação médico-paciente é distorcida, sendo negada ou anulada, criando a relação entre paciente e instituição de saúde e não com o médico em si.
O encontro clínico entre médico e paciente é o cerne de toda a atividade médica. Onde se constrói a relação de confiança para possibilitar o tratamento do paciente. Uma consulta deve durar uma hora, nos primeiros 10min ausculte o paciente, nos outros 50 veja a alma. O médico é o instrumento de diagnostico mais potente, e as vezes já terapêutico. É muito mais importante saber que tipo de pessoa tem a doença, do que que doença a pessoa tem.
A medicina tecnológica deixa de ter o convívio da relação médico-paciente, que é essencial local de estabelecimento de empatia e confiança, próprio da medicina.
Livro o que o médico diz e o que a paciente escuta. O paciente não entende o que o médico diz porque não está preparado psicologicamente, emocionalmente ou fisicamente. Falhas na comunicação e medo de morrer do paciente. Necessidade de acolher o paciente. 
Estabilização neurológica do TCE grave na sala de trauma: minimizando lesões secundárias 
O tce é uma epidemia mundial. Nos EUA, cerca de 1kk700k tem um tipo de trauma por ano. Isso geral 80k sequelados graves e 50k mortes/ano. O tce grave chega na sala de trauma, e agora? 
Qual o papel do emergencista frente ao TCE grave? Primeiro é estabilizar o paciente, no ponto de vista hemodinâmico e ventilatório. Reconhecer e compreender o mecanismo do trauma e documentar a injuria cerebral primaria, e prevenir e tratar a injuria cerebral secundaria.
Mas o que é a injuria cerebral primaria? É a lesão do tecido cerebral que ocorre no momento do impacto, mo momento da lesão, do trauma. E essa lesão não pode ser evitada e não pode ser tratada imediatamente (só pode ser evitada através de campanhas de prevenção a acidentes). 
Lesão cerebral secundária: nada mais é do que o agravamento de um dano neuronal primário decorrente de fatores extra ou intra cranianos, na sua grande maioria das vezes evitados. 
Quais são as causas evitáveis dessa LCS? A principal é a hipotensão arterial, seguida pela hipóxia, pela retenção de CO2, a hipolatremia, hipertermia, a hipoglicemia e a hiperglicemia.
Se o paciente tinha, pelo menos 1 episódio de hipotensão arterial, paciente com TCE grave, ou seja, uma pressão sistólica menor que 90, isso por si só aumentava em muito a morbidade do paciente e dobrava a mortalidade deles. A hipotensão arterial é o fator que é capaz de dobrar a mortalidade dos pacientes.
 A primeira coisa que devemos fazer é definir a gravidade de TCE. Como definimos? Através do exame clinico/neurológico na sala de trauma, da história do acidente e do mecanismo de trauma envolvido e na anamnese a gente sabendo dos cofatores que podem piorar esse trauma, como a idade, quanto mais a idade é avançada, pior é o trauma. O uso de drogas ilícitas, anticoagulantes e derivações peductoperitoniais. 
Quais são os critérios clínicos para a gravidade desse trauma? A presença de choque, pressão arterial sistólica >90, pele úmida, fria e pálida, falta de retorno venoso, uma FC taquicardicaou bradicardica( ambas são sinais de choque), dificuldade respiratória( obstrução das vias aeres), respiração irregular, FR baixa bradipineia ou taquipineia e escala de coma de glaskow abaixo de 9. Isso define a gente como um paciente com TCE grave. 
É importante ter em mente se o exame neurológico só tem valor prognostico quando estabilizamos o paciente hemodinamicamente e respiratória. Antes de sair calculando Glasgow, aferir pressão arterial. O exame de Glasgow avalia a abertura ocular, a resposta verbal e motora, e vai do nível de 3 a 15. O exame das pupilas, olha-se a simetria das pupilas e procura-se a nisocoria( essa expressa pra gente se tem um déficit motor contra alteral, uma herniaçaõ ou uma compressão do tronco cerebral, a presença de um déficit motor, sinais clínicos como o de bartow( acho que é assim) equimose ocular- olho preto ou roxo, uma fratura da fossa média- ou sinal do RACUM, fratura fronto-basal).
A TCE é leve, moderado ou grave? Glasgow responde: dito leve quando ta entre 14 e 15, moderado 10-14, grave >9. Importante ter em mente que dois pacientes com a mesma escala, o paciente que vai estar melhor é o com maior pontuação da escala motora. 
Qualquer impacto a mais de 60km/h, registro de morte no acidente e passageiros ejetados ou grave dano ao veículo são partes da história a ser considerada. Envolvendo pedestres ou ciclistas, impactos a mais de 30km/h representa gravidade e qualquer queda superior a 5metros. 
Como vamos minimizar a LCS, o que vamos usar para diminuir esse dano? Primeiro temos que otimizar a PA e os Gases sanguíneos, ou seja, oxigenar bem o paciente. Diminuindo a hipertensão intracraniana e adequando a perfusão tecidual. 
Protocolo ideal dos tratamentos: pacientes com TCE tem que ter acesso rápido a assistências medias, por isso devemos ter SAMU, bombeiros eficientes, bem treinados e bem equipados para dar o primeiro atendimento. Lembrar sempre o ABCDE, mas nesse caso a circulação é mais importante que a própria ventilação: circulação, via aérea, ventilação e dano neurológico. Evitar sempre hipotensão e hipóxia, assumir que todo paciente em coma tem uma fratura cervical até que se prove o contrário, proteção da via aérea (fundamental em pacientes em coma ou Glasgow abaixo de 9- incapaz de proteger a via aérea[intubar]). Importante a gente não usar apenas sedativos durante a intubação, deve-se fazer uma sequência rápida de intubação (sequência onde se usa um paralisador neuromuscular, onde se usa um curare, depois insere-se um tubo orogástrico pois alguns pacientes podem ter fratura da base anterior do crânio, e cateterismo vesical).
Há três braços na hora do cuidado: o que cuida da hemodinâmica, o da oxigenação e o da intubação. O paciente politraumatizado deve ter dois acessos venosos calibrosos de jelco 14 ou 16, e se inicia a infusão rápida de soro. É liberada as vias aéreas e iniciada o abastecimento de O2 com o auxílio de uma máscara nesse paciente. Dependendo da PA, a gente faz mais ou menos volume de Soro para o paciente, e a droga que iremos usar para intubar o paciente, além da succinilcolina(paralisador neuromuscular-curare), vai depender da pressão arterial do paciente. Se ele está normotenso, podemos usar fentanil e midasolan. Se ele estiver hipotenso, fentanil e midasolan tem potencial de baixar a PA, pode ser danoso, usa-se (inaudível), um hipnótico potente que tem um efeito cardiodepressor pequeno. 
Imobilizar o pescoço (colar cervical no paciente). Tem que ser várias equipes ao mesmo tempo, uma pegando o acesso venoso, outra preparando a intubação (jamais intube um paciente com traumatismo crânio encefálico só com sedação, pois isso aumenta muito a pressão intracraniana, o paciente vai reagir e isso pode gerar uma compressão do tronco cerebral e matar o paciente, por isso usa-se o curare, para o paciente não ter nenhum tipo de reação). 
Quando que vou indicar uma TC para um TCE? Sempre, mas é importante ter em mente que só deve ser feita após estabilização hemodinâmica e respiratória. Depois de realizada a tc, podemos classificar o tipo de trauma (classificação de marshall). Divide em lesões difusas e lesões portais. O tipo 1 tá em coma mas com tc normal. Tipo 2 é aquele paciente que não te edema cerebral, as cisternas estão visíveis mas tem pequenos hematomas menores que 25cc. Tipo 3 é aquele com inchaço cerebral difuso e hemisférico, ventrículos pequenos, cisternas apagadas, nenhuma lesão maior que 25 cc. Tipo 4, edema cerebral em um hemisfério, hematoma pequeno menor que 25 cc, desvio da linha media maior que 5mm e apagamento das cisternas. Tipo 5, mais de 25cc que tem indicação cirúrgica. Tipo 6 são lesões que optam por não operar devido à gravidade do paciente.
O tratamento neurocirúrgico varia. Tipo 1 não faz nada ou põe cateter para diminuir pressão intracraniana (quando tiver 2 das 3 condições- mais de 40 anos, hipotensão arterial ou postura motora anormal [quando tem 2 dos 3, a chance de ter hipertensão craniana aumenta de 5 para 60]). Em todos os outros iremos monitorar ou operar o paciente. 
Quando é realizado todos os procedimentos porém o paciente ainda aparenta sinais de hipertensão craniana tais como Nasicolia ou bradicolia(contração pupilar mais lentificada) ou postura motora anormal. Temos que tomar algumas medidas para tentar diminuir essa pressão até conseguirmos definir o que queremos. Solução salina hipertônica (20% de NaCl 1ml por quilo do paciente).( não usamos o malitol para o trauma pois ele espolia muita). 
Só iremos usar o malitol ou solução hipertônica ou a hiperventilação nos pacientes que tem deterioração do exame neurológico ou sinais de herniação cerebrais. Se não temos uma pressão monitorada, optamos por não fazer essas coisas. Outras situações são pacientes chocados com TCE grave, mesocolico, a gente não consegue melhorar a pressão, fazemos uma punção abdominal e nota-se sangue no peritônio, esse paciente teve um derrame pleural importante. O que devemos fazer? Autorizo a cirurgia geral abrir a barriga e o neurocirurgião acessa a cabeça do paciente fazendo o orifício de exploração (se tiver sangue, amplio e dreno o coagulo (se não tiver sangue temporal, faço outro buraco parietal e outro frontal buscando o buraco). Caso não tenha nada, você aguarda e realiza a tomografia depois.
Importante sempre ter equipes preparadas de emergencistas, neurocirurgiões e outros. Quando devemos acionar o NC? Sempre. Lembrar sempre que alguns minutos de atuação nossa pode facilitar a vida do cirurgião e que a reposição hemodinâmica e ventilatória está à frente da presença do NC. 
Emergências: Catástrofes e politraumatizados
Primeiramente, o politraumatizado é aquele que sofreu inúmeras lesões em múltiplos órgãos e sistemas. E a história é importante na hora do seu atendimento, podendo fazer diferença na sua melhora.
O exame físico, diferente da semiologia básica, segue um atendimento protocolado TLS.
Ao receber um paciente politraumatizado, deve -se fazer a pergunta se o paciente está morrendo primeiramente, vendo o que mata mais rápido. Ver se ele está morrendo e o que está matando.
Problema nas vias aéreas matam mais rapidamente, seguidos por complicações na respiração, por conseguinte pelas hemorragias e problemas circulatórios, por fim traumatismo crânio encefálicos (TCE). O atendimento é hierarquizado nesse nível de gravidade e não em diagnósticos específicos.
Em um trauma verificar o ABCDE do trauma da pessoa, avaliando cada uma dessas letras. A letra A significa vias aéreas, B a respiração e ventilação, C representa a circulação com controle da hemorragia, D o estado neurológico e E a exposição com controle da hipotermia.
Avaliando dessa forma, organiza-se os procedimentos sem se descontrolar, orientando o socorrista de maneira hierarquizada. Assim, primeiro, analisando as vias aéreas verificando se há algo obstruindo, como queda da língua nos inconscientes, corpos estranhos (alimento, sangue, etc), fraturas de face, ruptura de laringe e faringe. Diagnosticar problema com as viasaéreas é através da resposta verbal da vítima, pois estando está respondendo evidencia-se a permeabilidade das vias. Sinais como agitação, cianose ou respiração ruidosa podem significar obstrução das vias aéreas. E então, realiza tudo que é necessário para viabilizar a via aérea, caso esteja obstruída. A respiração do traumatizado deve ser verificada em seguida, podendo melhorar, caso necessário, com fornecimento de oxigênio, aumentando a saturação. Caso necessário, mesmo com a administração de oxigênio ou drenagem de tórax, pode ser feita a intubação da pessoa (mais invasiva). Visando a melhora da respiração do traumatizado. A escolha de como administrar o tratamento deve ser acompanhada com o diagnóstico, podendo ser feitos exames complementares como o raio X. Infelizmente, caso o problema não possa ser resolvido, nada mais pode ser feito, compreendendo os limites do atendimento. Na parte da circulação, precisa verificar pulso periférico, temperatura corporal e periférica, pressão e frequência cardíaca e outras, mas o principal é responder se o paciente está sangrando e se ameaça a sua vida. A má perfusão sanguínea, ocorre constrição periférica, causando abaixamento de temperatura nessas extremidades. A hipovolemia, com consequência de choque hemorrágico, é a causa de mortes nas primeiras horas após o trauma. Pode ser usado ultrassom como método não invasivo para verificar possíveis traumas internos. A avaliação neurológica verifica principalmente alguma alteração de consciência e reatividade pupilar, que em situações mais graves pode ser requerido uma tomografia e cirurgia. A Exposição serve para complementar a investigação e auxiliar no tratamento, fazendo uma procura de lesões no corpo da pessoa, a proteção contra hipotermia é importante. 
Medicina de catástrofe: a necessidade de atendimento supera a capacidade de atendimento atual. Precisa realizar os três Ts: Triagem das vítimas, tratamento e transporte. Isso em contato direto com os três Cs: comando, comunicação e controle. Assim, os pacientes devem ser definidos em prioridade e separados para localizações específicas. 
O método mais usado em catástrofe é o START, baseado em hierarquização em cores (Vermelho, amarelo, preto, verde)
“Melhor atendimento a um número máximo possível de pessoas em um curto período de tempo”
Catástrofe no âmbito hospitalar: inicia protocolos próprios para aumentar a capacidade de atendimento, dentre eles estão alta para pacientes não graves encaminhando para outros locais de saúde, convocação de recursos extras (profissionais e equipamentos), pacientes do CTI com mínimas condições de deslocamento são removidos, mobilização de toda equipe de saúde, reestrutura o fluxograma de atendimento, 
Reposição volêmica
Única coisa que muda no trauma:abCde. Coagulo, o melhor amigo do cirurgião.
O que que mata mais em trauma? Lesão do SNC, 51% dos doentes que morrem de trauma é porque tiveram um tce grave ou uma lesão raquimedular que levou a morte. Segundo lugar é SNC e hemorragia. E hemorragia (21%) em terceiro. A lesão de vias aéreas é a que mata mais rápido, mas o que mata mais é o SNC, em terceiro lugar é hemorragia.
O que podemos fazer? Cuidar para o doente não sangrar e cuidar do ATLS. O que o emergencista precisa saber? Temos que saber a etiologia da coagulopatia induzida pelo trauma, o que leva um doente que chega no pronto-socorro não formar coagulo, como fazer uma reanimação volêmica que mantenha ele coagulando bem, protocolos de reanimação volêmica, concentrados de protombina, transamin, entre outros.
1 a cada 4 pacientes não coagulavam, o coagulopata tem 46% de chance de morrer contra os 10% de quem não tem. Quanto mais grave é a lesão, mais ele fica coagulopata, quanto pior o trauma menos ele coagula. O paciente que tem coagulopatia induzida pelo trauma é o nosso problema. O choque é a maior causa de morte prevenivel do trauma. 
	O tempo para a morte de trauma é muito rápido. O cara que tem um trauma vai morrer rápido. O tempo médio para o paciente morrer sangrando é de 2,6 horas. Se ele bateu de carro e não colocarem uma pinça onde está sangrando, em 2 horas ele irá morrer, por isso o APH deve ser excelente. Por isso o sangue tem que descer rápido e ele tomar sangue.
	O paciente traumatizado entra em coagulopatia de qualquer maneira. Só a lesão tecidual já é suficiente para que isso ocorra. Se você coagular mal, você morre mais. Num artigo dito, se o cara chegar com o tempo de protrombina pior, a probabilidade daquele cara morrer era alta. O cara que chegou com coagulopatia, mesmo que vc repusesse tudo, você não alterava a faixa de quem morre ou quem vive. Depois que ele entrou coagulopata, a chance dele é muito maior, a mesma coisa para o cara com ppt alterado. Não importa se é um trauminha, um trauma leve ou um trauma grave, o cara com coagulopatia sempre morre mais. 
	AAS, marevan são pessoas com alta possibilidade de serem coagulopatas. A coagulopatia é induzido pela hipoperfusao tecidual e pela lesão tecidual, isso leva a uma CTA. A Coagulopatia leva uma resposta inflamatória aumentada, hiperfibrinolise, disfunção do endotélio e disfunção plaquetária. Logo, o cara que tem isso tudo vai piorar a resposta inflamatória, vai fazer uma hiperfibrinolise, então ele não tem fator de coagulação, disfunção do endotélio (logo sai liquido do vaso) e disfunção plaquetária piora o quadro todo e fica com uma hemorragia descontrolada. 
O sangue tem uma disponibilidade muito maior, pois o plasma tem que esperar descongelar ainda, e pode ser que o paciente não consiga resistir até que chegue. Não se sabe se a pessoa vive mais porque a pessoa recebeu maior quantidade de plasma ou se ela já estava fadada a viver mais. A prioridade do choque é parar o sangramento, repor volume e monitorar. Na realidade, não se sabe ainda como é se repõe antes ou depois de parar, então para-se o sangramento antes de mais nada, pois sabe-se que funciona.
Antigamente se fazia reposição volêmica agressiva com soro até a pressão ficar 12/8. Hoje se faz uma reanimação balanceada, dá-se pouco volume para o indivíduo ficar com uma pressão regular. Fontes inacessíveis de sangramento, o paciente não deve receber soro. Na segunda guerra mundial, dava-se sangue total. Na guerra do Vietnã, o cara falou que para cada 1ml perdido, dá-se 3ml. Porém, essa reanimação violenta fez surgir o pulmão de danang, que é o pulmão infiltrado de tanto soro que o doente recebeu, pois ele não ventilava. 	
Se você não tem um bom acesso venoso, você pode muito bem ir para casa, pois não tem o que fazer pelo doente. O que o ATLS manda fazer? Primeira coisa é parar o sangramento, não importa o método, tem que parar. Existem várias estratégias de reposição como o salgadão (não foi explicado), a reposição retardada (leva-se para o centro cirúrgico, clampeia o sangramento e depois repõe volume): as vantagens são que não piora o quadro e agiliza para levar para o CC, não perde-se muito tempo na sala de reanimação.
Hipotensão permissiva: manobra para manter a pressão do cara baixa, pois se aumentar a pressão, ele sangra mais (repõe-se pouco volume). A reposição agressiva aumenta a coagulopatia, porque eu diminuo o sangue por soro e aumenta a pressão que desfaz o coagulo que estava sendo formado, logo o cara volta a sangrar. 
Fases de hemorragia: O choque classe I, o cara perde 15% mas permanece com a pressão normal. O choque classe II, perde-se 30, mas mantém. A classe III, o cara perde 40% da volemia ai a pressão começa a cair. O choque classe 4, acima de 40% ele ta com a pressão diminuída, confuso, letárgico, não vai sair da sala vivo. 
Reposição titulada: dar um pouco de volume para o doente para que haja pulso, quando o pulso está palpável, a PA sistólica está superior a 80, se está mais de 80, perfunde tudo menos o cérebro. 
A coagulopatia traumática (a inflamação, perda de sangue e hipervenolise levam a perda de sangue), o tratamento não pode ser apenas reposição de volume. O traumatizado entra em metabolismo anaeróbico,então ele podruz CO2 em larga escala. O cara no ciclo de Krebs normal está uma oba térmica, há produção de energia, logo calor. O cara do metabolismo anaeróbio está hipotérmico, pois ele não produz mais calor. O paciente no metabolismo anaeróbio entra em hipotermia e acidose, se ele entra em acidose, ele começa a fazer a coagulopatia (tríade letal). Devemos manter nosso paciente em metabolismo aeróbio, pois se não conseguirmos ele irá morrer. 
Quando o paciente bate de carro ele sangra, se ele sangra perde-se o fator de coagulação. Devido a isso o organismo entra em metabolismo anaeróbio deixando o pH ácido por acidose e atrapalhando o funcionamento da enzima envolvida na coagulação. Logo ele fica mais coagulopata. Se ele está acidótico e coagulopata ele não produz ATP, logo fica hipotérmico, então a enzima que coagula não funciona. 
A tríade letal é o que mata o doente lá no final. O paciente sangra sangue, não sangra hemocomponentes. Então se ele perde sangue devemos dar hemácias, plaquetas e plasma. 
Se você dá o sangue de um soldado para o outro na guerra, o reabastecimento por volume de sangue dado é muito maior, logo o sangue total que sai do braço do cara e vai para o outro é melhor (teoria de brandy-stocker- o sangue de um cara jovem é mais saudável que de um cara velho). 
Um vaso normal com glicocalix impede a passagem do interior do vaso para o meio, quando há choque, o glicocalix some, permitindo o vazamento desse líquido. A reposição apenas com o soro só piora essa perda, porém quando se dá plasma, você mantém a permeabilidade. TEM QUE DAR SANGUE TOTAL.