noções oncológicas em enfermagem

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COORDENADORA GERAL:
CARMEN ELIZABETH KALINOWSKI
DIRETORAS ACADÊMICAS:
JUSSARA GUE MARTINI
VANDA ELISA ANDRES FELLI
PROENF | SAÚDE DO ADULTO | Porto Alegre | Ciclo 2 | Módulo 4 | 2007
PROENF
PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM
SAÚDE DO ADULTO
4CICLO MÓDULO2
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Associação Brasileira de Enfermagem
ABEn Nacional
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As ciências da saúde estão em permanente atualização. À
medida que as novas pesquisas e a experiência ampliam nosso
conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades
terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta
obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para
assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões
aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da
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tem especial importância em relação a fármacos novos
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Cynthia Regina Souza da Silva – Graduada em enfermagem pela Universidade do Vale do Itajaí
(UNIVALI). Especialista em Saúde da Família pela Universidade Federal de Santa Catarina
(UFSC). Enfermeira e coordenadora da Unidade de oncologia clínica do Centro de Pesquisas
Oncológicas (CEPON)
Jacqueline Silva – Graduada em enfermagem pela UFSC. Especialista em Projetos
Assistenciais pela Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina
(PEN/UFSC). Especialista em enfermagem obstétrica pela PEN/UFSC. Mestre em Assistência
de Enfermagem pela PEN/UFSC. Enfermeira obstetra do Hospital Universitário da Universidade
Federal de Santa Catarina (HU/UFSC). Enfermeira da Central de Quimioterapia do CEPON.
Docente da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL)
Juliana Coelho de Campos – Graduada em enfermagem pela UFSC. Especialista em Saúde
Pública pela Faculdade Padre João Bagozzi, Curitiba/PR. Enfermeira do ambulatório de
Radioterapia do CEPON
Karin Kassulke Feuerschuette – Graduada em enfermagem pela UNISUL. Especialista em
Administração Hospitalar pela UFSC. Enfermeira do ambulatório de Radioterapia do CEPON
Luciana Martins da Rosa – Graduada em enfermagem pela UFSC. Especialista em Projetos
Assistenciais pela PEN/UFSC. Especialista em enfermagem oncológica pela Sociedade
Brasileira de Enfermagem Oncológica (SBEO). Mestre em enfermagem pela PEN/UFSC.
Enfermeira e coordenadora de ensino do CEPON
Maristela Jeci dos Santos – Graduada em enfermagem pela UFSC. Especialista em Gestão
Hospitalar pela UNISUL. Especialista em enfermagem oncológica pela SBEO. Mestranda em
enfermagem pela PEN/UFSC. Enfermeira do Serviço de Cuidados Paliativos do CEPON
Silvana Romagna Marcelino – Graduada em Enfermagem pela UFSC. Especialista em Projetos
Assistenciais na área de Cuidado Domiciliar. Mestre em Assistência de Enfermagem pela PEN/
UFSC. Doutoranda em Filosofia, Saúde e Sociedade pela PEN/UFSC. Enfermeira da Secretaria
de Estado da Saúde (SES/SC). Docente da UNISUL
Vera Radünz – Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS). Especialista em Metodologia do Ensino e Assistência de Enfermagem pela UFSC.
Especialista em Enfermagem Oncológica, pela Universidade da Califórnia (USA). Mestre em
Enfermagem pela UFSC. Doutora em enfermagem pela UFSC. Pós-doutorado na Universidade
de Alberta, Edmonton, Canadá. Docente do curso de graduação e pós-graduação em
enfermagem da UFSC.
CYNTHIA REGINA SOUZA DA SILVA
JACQUELINE SILVA
JULIANA COELHO DE CAMPOS
KARIN KASSULKE FEUERSCHUETTE
LUCIANA MARTINS DA ROSA
MARISTELA JECI DOS SANTOS
NEN NALÚ ALVES DAS MERCÊS
SILVANA ROMAGNA MARCELINO
VERA RADÜNZ
NOÇÕES BÁSICAS DE
ENFERMAGEM ONCOLÓGICA
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ICA INTRODUÇÃO
O câncer é caracterizado como uma doença crônica degenerativa, com evolução
progressiva se não sofrer interferência. Trata-se não apenas de uma enfermidade,
mas de um processo comum a um grupo heterogêneo de doenças que diferem em
sua etiologia, freqüência e manifestações clínicas. As pesquisas já possibilitaram a
identificação de, aproximadamente, cem tipos diferentes de câncer.1
Cada célula neoplásica apresenta aspectos morfológicos, bioquímicos, genéticos diferenciados
da célula de origem. O processo em que uma célula normal se divide anomalamente chama-
se carcinogênese. A evolução do câncer inclui várias fases, que dependem da velocidade do
crescimento tumoral, do órgão sede do tumor, de fatores constitucionais da pessoa, de fatores
ambientais, dentre outros. Os tumores podem ser detectados nas fases microscópicas, pré-
clínica ou clínica.
Geralmente, os tumores seguem um percurso biológico comum, iniciando pelo crescimento e
invasão local, seguido pela invasão dos órgãos vizinhos e terminando com a disseminação
regional e sistêmica. Essa evidência levou a União Internacional Contra o Câncer (UICC) a
desenvolver um sistema de estadiamento dos tumores que tem como base a avaliação da
dimensão do tumor primário (T), a extensão da disseminação em linfonodos regionais (N) e a
presença ou não de metástases à distância (M), chamado sistema TNM de classificação
dos tumores malignos.
Para a aplicação do sistema TNM de classificação dos tumores malignos, na interpretação de
cada fator, são analisadas as diversas variações que, para o tumor primitivo vão de T1 a T4, para
o comprometimento linfático, de N0 a N3 e para as metástases a distância, de M0 a M1.2, 3
Atualmente, as modalidades de tratamento do câncer são:
■■■■■ cirurgia;
■■■■■ quimioterapia;
■■■■■ radioterapia;
■■■■■ bioterapia.
A cirurgia, durante muito tempo, foi o único método de tratamento do câncer. Com o
avanço das técnicas cirúrgicas e do conhecimento do mecanismo de disseminação,
a ressecção dos tumoresem áreas extensas tornou-se possível, permitindo, em
muitos casos, o controle e a cura da doença.4
Devido à problemática do câncer no Brasil, em 2005, o Ministério da Saúde instituiu a Política
Nacional de Atenção Oncológica, visando à promoção, à prevenção, ao diagnóstico, ao
tratamento, à reabilitação e aos cuidados paliativos, a ser implantada em todo país. As
estratégias e ações abrangem o controle do câncer na promoção da saúde, na detecção
precoce, na assistência aos pacientes, na vigilância, na formação de recursos humanos, na
comunicação e mobilização social, na pesquisa e na gestão do SUS.5
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DA Política Nacional de Atenção Oncológica vem ao encontro da necessidade do controle do
câncer, devido ao aumento do número de casos no mundo e particularmente no Brasil. Há a
previsão de que o número de mortes aumente em todo mundo e alcance os 9 milhões em
2015. A estimativa anual de novos casos de câncer, até 2020, será de 15 milhões de pessoas
diagnosticadas.6 As estimativas do câncer no Brasil para o ano de 2008, apontam que ocorrerão
466.730 casos novos de câncer, sendo esperados 231.860, para o sexo masculino, e 234.870
para o sexo feminino.7, 8
O Ministério da Saúde estabeleceu uma rede de oncologia composta por Centro de Assistência
de Alta complexidade em Oncologia (CACON), Unidade de Assistência de Alta Complexidade
em Oncologia (UNACON) e o Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia, que
são os CACON, que também atuam na elaboração de políticas de atenção oncológica. Para
uma melhor compreensão, dividimos este capítulo em unidades, cada qual abordando uma
questão da área oncológica.5
OBJETIVOS
Ao término da leitura deste capítulo, espera-se que o leitor esteja apto a:
■■■■■ familiarizar-se com as noções básicas de tratamento do paciente oncológico;
■■■■■ reconhecer as vias de administração de drogas quimioterápicas e suas especificidades;
■■■■■ fornecer informações e orientações aos pacientes e seus familiares;
ESQUEMA CONCEITUAL
Noções básicas
de enfermagem
oncológica
Noções básicas da terapêutica quimioterápica
Fatos históricos sobre a quimioterapia
Conceito de quimioterapia
Classificação dos quimioterápicos
Cuidados ocupacionais
Vias de administração das drogas quimioterápicas
Via oral
Via intramuscular e subcutânea
Via arterial
Via intratecal
Via intraperitoneal
Via intrapleural
Via intravesical
Via endovenosa
Reações adversas
Noções básicas da terapêutica radioterápica
Radioproteção
Orientações para pacientes submetidos à radioterapia
Principais efeitos da radioterapia
Noções básicas em cuidados paliativos
Principais vias de administração de medicamentos
A hospitalização do paciente com câncer
Cuidando do cuidador
Conclusão
Caso clínico
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ICA NOÇÕES BÁSICAS DA TERAPÊUTICA QUIMIOTERÁPICA
A quimioterapia representa uma das formas de tratamento para o câncer, socialmente, ainda é
temida em função das reações adversas e pelas mudanças na estética corporal. Os enfermeiros
que cuidam de pessoas com câncer precisam recorrer ao conhecimento de diversas abordagens
terapêuticas para atender as necessidades de cuidados que surgem no transcorrer do tratamento.
Este capítulo apresenta algumas noções básicas sobre quimioterapia, contribuindo para o cuidado
da pessoa com câncer, sem a intenção de esgotar o tema, mas de estimular os profissionais a
buscarem outras fontes de informação para o aprofundamento do conhecimento na área.
FATOS HISTÓRICOS SOBRE A QUIMIOTERAPIA
Os relatos históricos apontam que a quimioterapia iniciou no Egito e na Grécia, utilizando sais
metálicos, tais como arsênico, chumbo, cobre e aço. No final do século XIX, entre 1865 e 1890, há
evidências de tratamentos com o arsênico de potássio e com componentes bacterianos. No entanto,
nenhuma dessas terapêuticas resultavam em respostas eficazes no combate ao câncer.1, 9
A hormonioterapia, no tratamento do câncer de próstata e de mama, iniciou por volta dos anos
1940. Outro marco importante do século XX foi a realização de pesquisas com roedores, que
objetivavam verificar o potencial dos agentes quimioterápicos. Ainda no século XX, na Segunda
Guerra Mundial, a exposição acidental de pessoas à mostarda nitrogenada (um gás) chamou a
atenção de pesquisadores por ter esse acidente desencadeado mielodepressão nos contaminados
pelo gás. Desde então, as pesquisas se intensificaram, e o crescimento tecnológico possibilitou o
surgimento de drogas para o combate e o controle do câncer.1, 9
Na atualidade, outra forma de tratamento para o câncer é a bioterapia. Essa modalidade
terapêutica não é classificada como quimioterapia, todavia, sua ação seletiva à célula
neoplásica tem trazido resultados importantes, reduzindo as reações adversas
ocasionadas pelos quimioterápicos.
CONCEITO DE QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia é uma das terapêuticas de tratamento do câncer, sendo que as drogas utilizadas
atuam de forma sistêmica no organismo e objetivam destruir as células neoplásicas. Para
compreendermos a ação sistêmica da quimioterapia, é necessário relembrar a divisão celular. As
células, para se dividirem, seguem uma seqüência de fases, conforme apresentadas na Figura 1.
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As fases da divisão celular, conforme mostra a Figura 1, são as seguintes:
■■■■■ fase G0 – corresponde ao período não-proliferativo celular (período de descanso);
■■■■■ fase G1 – corresponde ao início do processo de divisão celular, em que ocorre a síntese das
proteínas necessárias à formação do DNA;
■■■■■ fase S – corresponde a síntese do DNA (duplicação do material genético);
■■■■■ fase G2 – corresponde a síntese do RNA e das proteínas necessárias ao processo de divisão
celular;
■■■■■ fase M ou mitose – corresponde à conclusão do processo de duplicação celular (inclui as
etapas de prófase, metáfase, anáfase e telófase).
As drogas quimioterápicas agem nas fases da divisão celular. Quanto maior a atividade mitótica,
maior será a ação ou toxicidade da droga quimioterápica sobre as células. Assim sendo, a ação
sistêmica está diretamente relacionada ao poder da droga de atingir as células normais e
neoplásicas em divisão celular no organismo. Existe um tropismo entre a droga quimioterápica e a
célula neoplásica, ainda não explicado cientificamente.
As células do folículo piloso, do epitélio de revestimento do trato gastrintestinal, do tecido
hematopoiético e germinativo são exemplos de células normais que apresentam alta divisão celular
e que também são atingidas pelas drogas quimioterápicas.9, 11, 12
Figura 1 – Fases da divisão celular.
Fonte: Adaptada de Mafra e Rodrigues (2007).10
G0
Fase de repouso
G1
Síntese protéica inicial S
Síntese do DNA
Metotrexate
5-Fluorouracil
6-Mercaptopurina
Citosina arabinosida
G2
Síntese de RNA
INTERFASE
MITOSE
Prófase
Vincristina
VinblastinaMetáfaseAnáfase
Telófase
Adriamicina
Actinomicina
Bleomicina
Mostarda nitrogenada
Melfalan
Ciclofosfamida
Clorambucil
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ICA Os quimioterápicos podem ser utilizados isoladamente ou em combinação, e os protocolos
(esquemas) de tratamentos são estabelecidos internacionalmente. A dosagem das drogas
segue normatização em miligramas por metro quadrado. Para tanto, é necessário o cálculo
da superfície corporal do paciente em tratamento para prescrição da dosagem da droga.
A indicação da quimioterapia podeser curativa ou paliativa. A forma curativa é a abordagem
principal da terapêutica quimioterápica, objetivando a remissão completa da doença. A paliativa,
apesar de não objetivar a cura, poderá possibilitar o controle do crescimento tumoral, redução da
massa tumoral e dos sintomas oriundos do aparecimento do câncer, assim favorecendo a qualidade
de vida. Além dessas indicações, a quimioterapia é indicada como terapêutica neo-adjuvante
(administração do quimioterápico antes do tratamento principal, como, por exemplo, cirurgia),
adjuvante (administração do quimioterápico depois do tratamento principal) e potencializadora
(administração do quimioterápico simultaneamente à radioterapia).1,11,12
CLASSIFICAÇÃO DOS QUIMIOTERÁPICOS
Os quimioterápicos são classificados de acordo com a ação celular e estrutura química, conforme
o Quadro 1. Quanto à estrutura química, apresentamos apenas a classificação geral, pois cada
classificação é composta por várias drogas. Atualmente, encontram-se no mercado mais de 100
drogas quimioterápicas.1,9,11,12
Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO DOS QUIMIOTERÁPICOS
PELA ESTRUTURA QUÍMICA DE AÇÃO CELULAR
1. Quais são os objetivos das indicações de quimioterapia?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
2. Quais são os cuidados fundamentais quando realizada a administração de
quimioterápicos?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Ação celular
Drogas ciclo celular específicas – atuam em uma
determinada fase da divisão celular.
Drogas ciclo celular não-específicas – atuam em
qualquer fase da divisão celular.
Estrutura química
Antimetabólitos
Alcalóides
Antibióticos antitumorais (agem em várias fases da
divisão celular)
Alquilantes
Fonte: Serviço de cuidados paliativos - CEPON.
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D3. Quais orientações devem ser dadas aos pacientes e familiares quando da
administração de quimioterápicos?
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..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
CUIDADOS OCUPACIONAIS
O manejo das drogas quimioterápicas exige área física apropriada. O desenvolvimento
tecnológico e o aperfeiçoamento dos equipamentos e da técnica de manipulação dos
quimioterápicos favorecem a atuação profissional com segurança, apesar da presença de riscos
ocupacionais.
A manipulação das drogas quimioterápicas, por serem drogas carcinogênicas, mutagênicas,
fetotóxicas e teratogênicas, possui padrões internacionais estabelecidos para garantir o cuidado
necessário aos profissionais, desde o armazenamento até o descarte dos resíduos, bem como
a qualquer outro indivíduo que esteja presente durante o desenvolvimento do processo.
Na Resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – RDC/ANVISA n° 50, de 21/02/200211
e 220, de 21/09/200411 – há as normatizações sobre a manipulação dos quimioterápicos.
Ressaltaremos alguns pontos que consideramos essenciais.
O preparo dos quimioterápicos deve ser realizado pelo farmacêutico em ambiente
físico próprio a este fim, contendo área para paramentação, sala exclusiva para
preparação dos quimioterápicos, com cabine de segurança biológica – classe II B2 –
(câmara), área de estocagem dos quimioterápicos. A diluição das drogas deve ter rigor
asséptico, de estabilidade e de identificação das drogas. A paramentação para diluição
inclui gorro, máscara de carvão ativado, avental de mangas longas, dois pares de luva
de látex e propés.
O enfermeiro poderá assumir a diluição dos quimioterápicos na ausência do farmacêutico. A
administração deve ser realizada preferencialmente por um enfermeiro ou supervisionada pelo
mesmo. O profissional deve ter atenção com a higienização das mãos antes e após os
procedimentos, deve utilizar equipamento de proteção individual (EPI), tais como avental de mangas
longas, luva de látex. O uso de máscara é recomendado (não exigido), desde que seja de carvão
ativado, máscaras descartáveis comuns não protegem os profissionais.
A diluição deve seguir rigor técnico de balanceamento de pressão para evitar a formação
de aerossóis. Gotejamentos e/ou derramamentos das drogas devem ser evitados desde
a administração até o descarte do material. O local de descarte de todos os materiais
que entraram em contato com os quimioterápicos deve ser exclusivo para este fim e os
profissionais que irão recolhê-los devem ter ciência do conteúdo a ser transportado. A
RDC 306 dispõe sobre o regulamento técnico para gerenciamento de resíduos de serviços
de saúde.12
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ICA Outro ponto importante são os cuidados com as excretas do paciente, durante as primeiras 72
horas após a administração da droga quimioterápica, pois as mesmas apresentam drogas ativas.
Assim, cabe ao enfermeiro orientar o paciente e aos familiares para terem cuidados, tais como:
■■■■■ após a micção, evacuação ou vômitos a descarga do vaso sanitário deve ser acionada com a
tampa fechada, duas vezes;
■■■■■ caso o vômito necessite ser limpo, como por exemplo no chão, devem ser utilizados panos ou
papéis absorventes descartáveis que devem ser colocados em sacos plásticos exclusivos para
este fim, amarrando-os antes do descarte.
Nos ambientes hospitalares e ambulatoriais, os profissionais devem seguir os
procedimentos estabelecidos na RDC 306. É indicada aos profissionais envolvidos na
manipulação dos quimioterápicos a realização de exames semestrais para verificação
da função renal, hepática, pulmonar, hemograma e plaquetas. Além disso, devem estar
envolvidos em programas de educação permanente na área de enfermagem oncológica.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DAS DROGAS QUIMIOTERÁPICAS
A administração dos quimioterápicos pode ser realizada por todas as vias de administração de
medicamentos conhecidas na atualidade. No entanto, a via endovenosa é a mais utilizada. Os
profissionais devem possuir conhecimento sobre a fisiopatologia do câncer, farmacologia das drogas
quimioterápicas e outras drogas envolvidas nos esquemasterapêuticos.
É de extrema importância o conhecimento sobre o preparo, administração e descarte
dos quimioterápicos, conhecimento e habilidade no desenvolvimento das técnicas de
administração de medicamentos e controle dos equipamentos, como bombas de infusão
e carros de emergência. Além disto, é imprescindível o conhecimento sobre as reações
adversas e complicações relacionadas ao tratamento e a patologia.
Para os profissionais é fundamental:
■■■■■ identificar o paciente;
■■■■■ conferir prescrição;
■■■■■ verificar o estado físico, cognitivo e psicológico do paciente;
■■■■■ verificar as necessidades de cuidado ao paciente e familiares;
■■■■■ planejar cuidados às necessidades detectadas;
■■■■■ complementar orientações na evidência de dúvidas quanto ao tratamento, aos procedimentos
e as reações adversas;
■■■■■ verificar exames;
■■■■■ ouvir sempre o paciente;
■■■■■ estar sempre atento a qualquer reação.
Ressaltamos que a qualidade de vida do paciente poderá ser favorecida pela intervenção
multiprofissional, sendo assim, é importante que o enfermeiro saiba reconhecer a
necessidade de intervenção de outros profissionais da área da saúde, como assistente
social, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médico, nutricionista, odontólogo, psicólogo,
terapeuta ocupacional, dentre outros.
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DOs cuidados específicos mais relevantes serão citados neste capítulo, conforme a via de
administração. Lembramos que os cuidados básicos das técnicas de enfermagem são mantidos e
por isto não serão citados.
Via oral
A utilização da via oral para a administração de quimioterápicos exige que o paciente esteja ciente
do tratamento e colaborativo, sem dificuldades de deglutição e sem episódios de vômitos. No
manuseio da droga, deve-se proteger a mão, através do uso de luvas ou por outro meio de barreira.
Vias intramuscular e subcutânea
Na utilização das vias intramuscular e subcutânea para a administração de quimioterápicos cabe
ao enfermeiro identificar o melhor local para administração e realizar rodízio dos locais. A observação
da massa muscular e subcutânea é essencial para definição do local de administração e da agulha
a ser utilizada. É também recomendado não fazer fricção após a administração de quimioterápicos.
A aplicação de compressas quentes ou frias no local da punção, após a administração das drogas
quimioterápicas, não é recomendada.
Via arterial
Na utilização da via arterial para a administração de quimioterápicos, a droga é administrada
através da implantação de cateteres temporários ou permanentes, sendo que esses permitem
acesso direto na área de irrigação do tumor. Os cateteres temporários são implantados por médico
e sua localização é verificada por métodos angiográficos.
Os cuidados de enfermagem referem-se à instalação da droga em bomba de infusão e
à avaliação do sítio de punção. Caso o cateter seja temporário, é necessário que o
paciente seja orientado, quanto à necessidade de permanecer com o local da punção
imobilizado para evitar o deslocamento da ponta do cateter. O pulso do membro
puncionado deve ser verificado permanentemente. De acordo com tempo de
administração da droga e as especificidades do paciente, poderá ser recomendado o
cateterismo vesical de demora.
Via intratecal
Na utilização da via intratecal para a administração de quimioterápicos, a técnica de administração
é realizada pelo médico, no entanto, cabe ao enfermeiro a orientação do paciente quanto ao
procedimento, ao preparo do material, à imobilização do paciente, favorecendo a punção lombar.
Após o procedimento, orientar e supervisionar o repouso em decúbito ventral ou dorsal, durante
duas horas, e avaliar as reações adversas, como cefaléia, náuseas e vômitos, febre, rigidez da
nuca, paresias, dor lombar, confusão, irritabilidade, vertigem, sonolência e convulsões.
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ICA Via intraperitoneal
A utilização da via intraperitoneal permite a administração da droga em uma cavidade, normalmente
realizada através de cateter de curta permanência, como o “intracath” ou “jelco”, ou de longa
permanência. O cateter é instalado pelo médico e possibilita o contato da droga em toda a extensão
cavitária.
Na utilização da via intraperitoneal, cabe ao enfermeiro a administração da droga e a
supervisão da mudança de decúbito. O tempo de permanência e de drenagem da droga
deve seguir a prescrição médica, tendo-se o cuidado para evitar derramamentos e para
descartar apropriadamente os resíduos. Ressaltamos que, em muitos casos, há a
necessidade da paracentese para drenagem do líquido ascítico antes da administração
do quimioterápico.
Via intrapleural
Na utilização da via intrapleural, a administração da droga é realizada através de um cateter ou
dreno pleural instalado pelo médico, sendo que o mesmo também prescreve o tempo de
permanência da droga no espaço pleural. O enfermeiro deve orientar e supervisionar a permanência
do paciente em decúbito lateral ou sentado com o dorso livre e os braços apoiados, alterando a
posição a cada 15 minutos. Além disso, deve ter atenção com a possibilidade de oclusão do
cateter o que impede a drenagem da droga. Ao fim da administração, a retirada da droga poderá
ocorrer de forma espontânea ou por sucção. Durante todo o procedimento deve-se observar sinais
de dor pleural, hipertermia, alterações da pressão arterial, da freqüência e do padrão respiratório.9
Via intravesical
A utilização da via intra-vesical permite a administração de drogas quimioterápicas na bexiga, no
entanto a principal droga utilizada por essa via para controle do câncer de bexiga é o bacilo Calmette-
Guérin (Onco-BCG). Os cuidados de enfermagem devem seguir os cuidados preconizados para
realização do cateterismo vesical de alívio. Todavia, alguns cuidados são específicos para esta
técnica, tais como o esvaziamento da bexiga antes do procedimento.
Ao término do cateterismo, infundir a medicação previamente diluída, em seguida injetar mais 10
mL de soro fisiológico e retirar a sonda de alívio (sugerimos o uso de sonda uretral nº 6). O
paciente deve permanecer deitado fazendo mudança entre os decúbitos ventral, dorsal, lateral
direito e esquerdo, a cada 15 minutos. Após a primeira hora, o paciente poderá ser liberado, mas
deve permanecer por mais uma hora com o medicamento na bexiga. Depois desse período, o
paciente deve urinar e tomar cerca de 2 litros de líquidos.
Na presença de sangramento, dor, dificuldade para urinar, sinais e sintomas de resfriados
o enfermeiro deverá comunicar ao médico. Proceder aos registros necessários e verificar
se o paciente está realizando os cuidados orientados. Os sinais e sintomas de
resfriado devem ser investigados, pois se tratando de aplicação de um bacilo vivo o
mesmo poderá levar ao desenvolvimento de infecção.
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DVia endovenosa
As drogas quimioterápicas podem ser vesicantes (causam necrose tecidual quando extravasadas
para fora do vaso) ou irritantes (causam dor e reações inflamatórias locais tanto no vaso ou
quando extravasadas para fora do vaso). Quando utilizadas por via endovenosa, as drogas, de
acordo com os protocolos, são administradas em bolo (3 mL da droga intercalando com a
administração do soro) ou infusão contínua (pode variar de 15 minutos até 24 horas). Para punção
do vaso periférico, o profissional deverá dar preferência para punções de distal para proximal nos
membros superiores, evitando-se as articulações ou membros comprometidos por qualquer
natureza.
Durante a administração de drogas quimioterápicas, o local de punção deve ser observadopermanentemente e queixas de dor ou queimação devem ser valorizadas. A escolha
dos dispositivos de punção depende da característica da droga a ser administrada e das
condições venosas do paciente. Na oncologia, o uso de cateter totalmente implantável,
semi-implantável ou cateter central de implantação periférica são indicados
freqüentemente, exigindo do enfermeiro capacitação e domínio da técnica de punção.
Reações adversas
As reações adversas podem limitar o uso de alguns quimioterápicos. As reações podem ser
imediatas ou tardias, agudas ou crônicas ou até mesmo cumulativas. Além das células que
possuem rápida divisão celular, atingidas pela ação dos quimioterápicos, a função de alguns órgãos
pode ser atingida (coração, pulmão, fígado, rim, bexiga, sistema nervoso central). Alterações
metabólicas e anafiláticas também podem ocorrer. As reações mais comuns são:
■■■■■ náuseas;
■■■■■ vômitos;
■■■■■ alopecia;
■■■■■ toxicidade hematológica e dermatológica local.
É importante esclarecer que as reações diferem de pessoa para pessoa e a intensidade e a duração
são muito variáveis. Muitos pacientes não apresentam reações adversas, o “status” do paciente, a
droga e dosagem e o tempo de tratamento estão diretamente relacionados a esse fato.
As náuseas e vômitos são desencadeadas por estímulos ao sistema nervoso central. Esses
estímulos são decorrentes da ação dos quimioterápicos que liberam neurotransmissores, como a
serotonina, prostaglandina, histamina e neurocina-1. Por outro lado, o córtex cerebral também
pode ser estimulado pelas associações que o paciente faz aos sinais, sons e odores relacionados
ao ambiente da quimioterapia, assim desencadeando os vômitos antecipatórios.
O manejo das náuseas e vômitos envolve prevenção, avaliação e tratamento do paciente.
O tratamento constitui-se no emprego de drogas antagonistas da serotonina, análogos
das benzamidas, glicocorticóides, benzodiazepínicos, butiferonas, canabinóides,
antagonistas do receptor NK-1 ou antagonistas do receptor da substância P. Intervenções
não-farmacológicas envolvendo o controle da ansiedade e dos medos, intervenções
comportamentais, dietéticas e cuidados com o ambiente auxiliam o controle das náuseas
e vômitos e em alguns casos evitam a utilização medicamentosa.9
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ICA A ação isolada ou em combinação de algumas drogas quimioterápicas sobre o folículo piloso
podem causar a alopecia. Em geral, a queda apresenta-se mais no couro cabeludo, no entanto,
ela pode se estender a todos os pêlos. O crescimento dos pêlos normalmente ocorre no primeiro
mês após o término do tratamento.
A toxicidade hematológica é fator dose-limitante aos protocolos quimioterápicos. Na
mielodepressão, a leucopenia é a primeira alteração hematológica perceptível, na
seqüência podem surgir a trombocitopenia e a anemia. Assim, cabe ao enfermeiro, estar
atento aos resultados dos exames, avaliar rigorosamente sinais e sintomas de infecção,
sangramento e anemia, ter rigor asséptico nas técnicas e estimular paciente e família
para o autocuidado.
A toxicidade dermatológica local caracteriza-se pelo extravasamento de drogas quimioterápicas
para fora do vaso sangüíneo. Dessa forma, o principal cuidado de enfermagem é preventivo e
deve ser realizado durante a punção venosa e administração das drogas. Se os cuidados
preventivos não impediram o extravasamento, o cuidado principal torna-se então em extravasar
o mínimo de droga possível, por isto uma equipe capacitada, com experiência e habilidade favorece
a diminuição desta intercorrência.
Diante de um extravasamento, o profissional deve parar a infusão, aspirar a droga
extravasada e aplicar no local de punção o antídoto preconizado pelo serviço. Nos
extravasamentos de drogas vesicantes, é necessário realizar compressas geladas por
48 horas (4 vezes ao dia), se a droga extravasada for um derivado da vinca a compressa
deve ser quente, e manter curativo por cinco dias (cobertura também deve ser padronizada
pelo serviço).
Caso o local extravasado não apresente alterações locais, após cinco dias os curativos podem ser
suspensos e se houver lesão os curativos devem continuar sendo realizados, mas com avaliação
periódica para estabelecer a melhor cobertura. Em alguns casos, há a necessidade do tratamento
cirúrgico das lesões.
A ação educativa do enfermeiro em relação às reações adversas é importante para o
desenvolvimento de habilidades para o autocuidado do paciente, determinando autonomia
no universo individual e familiar resgatando a auto-estima e a dignidade humana. Cada
indivíduo é único, possui crenças, valores e uma história própria que deve ser respeitada
pelo enfermeiro.
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4. Reflita e responda, colocando V (verdadeiro) ou F (falso) para as questões
abaixo.
( ) A quimioterapia representa uma das formas de tratamento do câncer e so-
cialmente ainda é temida pelas reações adversas e pelas mudanças na
estética corporal.
( ) A terapêutica de tratamento do câncer, na qual a droga utilizada atua de
forma direcionada, ou seja, específica no órgão acometido pela doença,
objetivando destruir somente as células neoplásicas é conhecida como
quimioterapia.
( ) O preparo dos quimioterápicos deve ser realizado pelo farmacêutico em
área-física própria a este fim, que deve constituir-se de área para
paramentação, sala exclusiva para preparação dos quimioterápicos, com
cabine de segurança biológica – classe II B2 – (capela), área de estocagem
dos quimioterápicos e técnicos especializados para manutenção dos equi-
pamentos.
( ) A administração da quimioterapia requer cuidados comuns a todas as vias
de administração, tais como identificar o paciente, conferir prescrição, veri-
ficar o estado físico, cognitivo e psicológico do paciente, verificar as neces-
sidades de cuidado ao paciente e familiares, planejar cuidados às necessi-
dades detectadas, complementar orientações na evidência de dúvidas quan-
to ao tratamento, aos procedimentos e às reações adversas, verificar exa-
mes, ouvir sempre o paciente e estar sempre atento a qualquer reação.
( ) No que se refere à administração por via endovenosa, temos duas catego-
rias de antineoplásicos: as drogas quimioterápicas podem ser irritantes (cau-
sam necrose tecidual quando extravasadas para fora do vaso) ou vesicantes
(causam dor e reações inflamatórias locais quando extravasadas para fora
do vaso).
( ) As náuseas e vômitos são reações adversas da quimioterapia que também
podem ser estimuladas por sinais, sons e odores desencadeando os ditos
“vômitos antecipatórios”. O tratamento das náuseas e vômitos envolve pre-
venção, avaliação e tratamento permanente do paciente. Intervenções não
farmacológicas envolvendo o controle da ansiedade e dos medos, inter-
venções comportamentais, dietéticas e cuidados com o ambiente auxiliam
o controle das náuseas e vômitos e em alguns casos evitam a utilização
medicamentosa.
Resposta no final do capítulo
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5. Relacionar as colunas, de acordo com as vias de administração dos
quimioterápicos e os cuidados específicos necessários.
Resposta ao final do capítulo
6. Por que a ação educativa do enfermeiro em relação às reações adversas é importante?
..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
NOÇÕES BÁSICAS DA TERAPÊUTICA RADIOTERÁPICA
A radiação nuclear faz parte de nossa vida, a luz solar é uma fonte natural radioativa. Também
está na areia da praia, na louça doméstica, nos alimentos, na televisão quando está ligada. Por
ano, um ser humano absorve entre 110 milirem a 150 milirem de radiação de fontes diversas.
Porém, com a descoberta dos raios X, por Röentgen, há 100 anos, e da radioatividade, por Curie
e Becquerel, radioterapia isolada, combinada com cirurgia, com quimioterapia, ou com ambas, é
uma modalidade curativa efetiva para muitas neoplasias malignas.13
( 1 ) Via oral
( 2 ) Via intramuscular e
subcutânea
( 3 ) Via arterial
( 4 ) Via intratecal
( 5 ) Via intraperitoneal
( 6 ) Via intrapleural
( 7 ) Via intravesical
( 8 ) Via endovenosa
( ) Os cuidados de enfermagem referem-
se à instalação da droga em bomba de
infusão e avaliação do sítio de punção.
( ) Alguns cuidados são específicos para
essa técnica, tais como o esvaziamento
da bexiga antes do procedimento.
( ) O paciente precisa estar ciente do
tratamento e colaborativo, sem
dificuldades de deglutição.
( ) É recomendado não fazer fricção após
a administração de quimioterápicos.
( ) Após o procedimento, orientar e
supervisionar o repouso em decúbito
ventral ou dorsal, durante duas horas.
( ) Durante a administração, o local de
punção deve ser observado
permanentemente e queixas de dor ou
queimação devem ser valorizadas.
( ) Em muitos casos, há a necessidade da
paracentese para drenagem do líquido
ascítico antes da administração do
quimioterápico.
( ) Ao fim da administração, a retirada da
droga poderá ocorrer de forma
espontânea ou por sucção.
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DO agente terapêutico empregado na radioterapia são as radiações ionizantes. Radiação é a
propagação de energia através do espaço ou matéria. A interação da radiação ionizante com o
meio biológico inicia-se como um processo físico e passa aos estágios físico-químico e biológico
na manifestação de seus efeitos, como a morte celular, perda da função do órgão, mutagênese e
carcinogênese.13
A ação da radiação pode provocar mudanças dentro das células, no caso de células que são
compostas de pelo menos 70% de água. Resultam na quebra das moléculas de água, tendo como
produtos principais os radicais livres, que são altamente reativos, provocando dano celular levando
a sua morte. Outro alvo crítico das radiações ionizantes é o DNA.
Imediatamente após a exposição à radiação, o DNA intracelular apresenta danos extensos, sendo
estimado que para cada célula morta por radiação há aproximadamente 1.000 danos produzidos
em bases dos filamentos do DNA. Nas células normais, muitos danos induzidos por radiação são
reparados. A eficiência com que os mesmos são reparados é um fator importante para a
determinação de radiossensibilidade.14
O objetivo da radioterapia é liberar uma dose precisamente calculada a um volume ou
leito tumoral com o mínimo de danos às estruturas vizinhas sadias, resultando em
erradicação do tumor, com melhoria da qualidade de vida e prolongamento da mesma.
O uso terapêutico da radiação é um processo complexo que envolve algumas etapas
pré-tratamento (simulação e planejamento), indispensáveis para o sucesso da técnica.
A prescrição da radiação é baseada nos princípios de:15
■■■■■ avaliação da extensão tumoral, através de exames clínicos e de imagem;
■■■■■ conhecimento das características específicas de cada tumor a ser tratado;
■■■■■ definição dos objetivos terapêuticos (adjuvante, exclusivo, curativo, paliativo);
■■■■■ avaliação periódica do paciente e seguimento do mesmo (resposta, tolerância, seqüelas agudas
ou tardias.
Há duas modalidades distintas de tratamento em radioterapia: a teleterapia e a braquiterapia. A
teleterapia emprega feixes externos de radiação, geralmente raios gama, X ou elétrons. Os raios
gama são liberados por máquinas chamadas popularmente de bombas de cobalto, já os raios X e
elétrons são produzidos por aceleradores lineares de partículas. A teleterapia representa cerca de
80% dos tratamentos com radiação ionizante.
Existem duas maneiras de se administrar externamente radiação a um paciente, a primeira e que
exige menos recursos de tecnologia é a radioterapia convencional ou padrão, já a segunda que
requer a utilização de tomografias, programas sofisticados de computação e modelagem do feixe
de radiação, é conhecida como radioterapia conformacional tridimensional.14 Os campos de radiação
são traçados em função da determinação da localização do tumor ou leito tumoral, normalmente
uma área de tecido normal adjacente (margem de segurança) é incluída no campo de radiação.
Esse processo é apoiado por métodos de imagem, desde uma radiografia simples de simulação,
até a ressonância magnética. Vale dizer que não podemos esquecer de considerar a
radiossensibilidade tumoral, a tolerância dos órgãos e tecidos vizinhos, as características físicas
do feixe de radiação, a dose total e o melhor esquema de fracionamento para o caso.14
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ICA A radioterapia pode ser utilizada em caráter exclusivo, adjuvante, curativo e paliativo. Na
radioterapia exclusiva, apenas esta modalidade terapêutica é empregada, devido a vários fatores,
como radiossensibilidade tumoral, inoperabilidade, ausência de resposta à quimioterapia, etc.
Na radioterapia adjuvante a radiação é associada a uma ou, mais comumente, a duas modalidades
terapêuticas (cirurgia e quimioterapia), em que a ordem das três irá variar de acordo com cada
caso. Esse modelo de tratamento vem sendo considerado a base da moderna oncologia,
proporcionando ao paciente melhor chance de cura ao mesmo tempo em que evita cirurgias
mutilantes.
A radioterapia curativa é empregada com sucesso em tumores radiossensíveis e / ou em estados
precoces, como é o caso dos carcinomas de pele, linfoma de Hodgkin (Ec-I sem sintoma B),
carcinoma localizado da próstata, etc. A radioterapia paliativa tem por objetivo o alívio
principalmente de queixas álgicas, como é o caso das metástases ósseas. Também perfeitamente
utilizada em metástases cerebrais ou em tumores localmente avançados, em que o objetivo principal
é o alívio sintomático e não mais a cura.14
A braquiterapia consiste no tratamento de tumores utilizando fontes de radiação ionizantes que
são implantadas diretamente nos locais onde eles se desenvolvem. As formas destas fontes podem
ser sementes de iodo-125, tubos de césio-137, fios de irídio-192.
A braquiterapia pode ser utilizada para o tratamento de tumores do cérebro, pulmão, esôfago,
próstata, além daqueles que podem se desenvolver no aparelho reprodutor feminino. Sua ação se
limita à área próxima ao tumor, minimizando as doses às estruturas vizinhas. Pode ser utilizada
como terapia exclusiva ou em associação terapêutica, dependendo do volume, tipo e localização
do tumor. As associações terapêuticas mais comuns são com:
■■■■■ radioterapia externa;
■■■■■ cirurgia;
■■■■■ quimioterapia;
■■■■■ hormonioterapia.
Para proceder à terapêutica é necessário posicionar as fontes radioativas de tratamento
próximas ao volume de interesse, através de posicionamento de cateteres, agulhas,
sondas, etc. Com isso, a área tumoral recebe doses maiores do que as estruturas
circunjacentes, o que traduzirá um maior controle tumoral, minimizando as doses a
estruturasanatômicas vizinhas sadias.13
Os efeitos da radiação no organismo demonstram que qualquer tecido englobado por um campo
de radiação exibirá reações que irão depender de sua radiossensibilidade ou tolerância, bem
como do esquema terapêutico empregado. O controle local pelas radiações depende do volume
tumoral, da radiossensibilidade e da dose administrada, além de fatores inerentes à condição
clínica do paciente.13
O tratamento com radiação deve ser fracionado para que as células normais
recomponham-se (reparo) após cada fração. Efeitos agudos ou tardios observados com
dose única podem ser reduzidos com o fracionamento. O fracionamento aumenta a
diferença na taxa de recuperação entre células normais e tumorais, ocorrendo uma melhor
oxigenação após cada fração.13
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DNem todas as células vivas têm a mesma sensibilidade à radiação. As células que têm mais
atividade são mais sensíveis, assim são, por exemplo, as da pele, do revestimento intestinal ou
dos órgãos hematopoiéticos. Há três categorias gerais para os efeitos resultantes da exposição
às doses de radiação, genéticos, somáticos e in útero.
Os efeitos genéticos são sofridos pelos descendentes da pessoa exposta e atingem
especificamente as células sexuais masculinas e femininas, espermatozóides e óvulos. As mutações
são transmitidas aos descendentes dos indivíduos expostos.
Os efeitos somáticos são primariamente sofridos pelo indivíduo exposto. Sendo o câncer o
resultado primário, diz-se muitas vezes efeito carcinogênico. Os efeitos somáticos (carcinogênicos)
são de uma perspectiva ocupacional de risco.
Os efeitos in útero ocorrem devido à exposição do feto à radiação. Os efeitos podem ser morte
intra-uterina, retardamento no crescimento, desenvolvimento de anormalidades e desenvolvimento
de câncer. Os efeitos intra-uterinos envolvem a produção de má formação em embriões em
desenvolvimento. A má formação produzida não indica um efeito genético, pois quem está sendo
exposto é o embrião e não as células reprodutivas dos pais. Os efeitos da exposição intrauterina
dependerão do estágio de desenvolvimento fetal.13
RADIOPROTEÇÃO
A proteção radiológica ou radioproteção consiste em um conjunto de padrões e métodos de proteção,
tanto para seres humanos (paciente, público, trabalhador), quanto para o meio ambiente, pois
possibilita a utilização benéfica da radiação ionizante. As normas de radioproteção são estabelecidas
por organizações internacionais como a Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP)
e mais recentemente pela Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA).
No Brasil, as diretrizes básicas referentes à proteção radiológica estão relacionadas na norma
estabelecida pela Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) NE – 3.01 Diretrizes Básicas de
Radioproteção.7
A radioproteção possui três princípios básicos: justificação – quando houver atividade com
exposição à radiação ionizante, deve-se justificá-la, levando-se em conta os benefícios advindos;
otimização – toda exposição deve manter o nível mais baixo possível da radiação ionizante
(proteção e segurança) e limitação da dose – as doses de radiação não devem ser superiores
aos limites estabelecidos pelas normas de radioproteção de cada país.16
O limite de dose individual para o trabalhador da área de radiações ionizantes é 5OmSv/
ano e para o público em geral é de 1Msv/ano. Esse princípio não se aplica aos pacientes.
A proteção radiológica dos trabalhadores ocupacionalmente expostos à radiação ionizante
(raios X diagnósticos, medicina nuclear, radioterapia e odontologia) é essencial para
minimizar o surgimento de efeitos deletérios das radiações. As formas de se reduzir a
possível exposição dos trabalhadores são o tempo, a distância e a blindagem.16
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ICA A redução do tempo de exposição à radiação ao mínimo necessário para uma determinada
técnica de exames é a maneira mais prática para se reduzir a exposição à radiação ionizante.
Quanto à distância da fonte de radiação, quanto mais distante, menor a intensidade do feixe.
Para garantir a blindagem individual para os pacientes e das áreas os equipamentos de proteção
individual (EPI) são obrigatórios. Nos serviços de radiologia são indicados o uso de óculos Pb,
protetor de tireóide, dosímetro TLD, dentre outros.16
O serviço de radioproteção deve desempenhar as atividades de controle de trabalhadores,
controle de áreas, controle do meio ambiente e da população, controle de fontes de
radiação de rejeitos, controle de equipamentos, treinamento de trabalhadores e registros
de dados e preparação de relatórios. As atuações dos profissionais de enfermagem,
que trabalham com radiação ionizante, estão descritas na Resolução COFEN- 211.16
ORIENTAÇÕES PARA PACIENTES SUBMETIDOS À RADIOTERAPIA
Os pacientes que recebem tratamento com radiação convivem com os efeitos agudos e
tardios dessa terapia, e também, com a ansiedade tratada pelo diagnóstico e tratamento.
Intervir nos sintomas e auxiliar os pacientes na adaptação e convivência com a doença
e terapêutica são os principais aspectos do trabalho do enfermeiro, no serviço de
radioterapia. O enfermeiro identifica e cuida das reações usando esquemas e protocolos
padronizados.
No serviço de radioterapia, o enfermeiro desempenha alguns papéis que têm início na primeira
consulta de enfermagem, em que se deve esclarecer o plano de tratamento para o paciente e sua
família preparando-os para as etapas do tratamento. As reações apresentadas pelos tecidos durante
ou após o término do tratamento são denominadas reações ou efeitos agudos. As reações,
verificadas de meses a anos após a irradiação são chamadas de reações ou efeitos tardios.18
PRINCIPAIS EFEITOS DA RADIOTERAPIA
Cada pessoa reage de forma diferente à radioterapia, sendo que a intensidade desses efeitos
depende da dose do tratamento, da parte do corpo tratada, da extensão da área irradiada, do tipo
de irradiação e do aparelho utilizado. Os efeitos indesejáveis mais freqüentes são o cansaço, a
perda de apetite e as reações da pele. Aparecem geralmente na terceira semana de aplicação e
desaparecem poucas semanas depois de terminado o tratamento. Há casos, porém, que podem
durar mais tempo.18
Cansaço ou fadiga pode ser um grande fator de desconforto nos pacientes com câncer. A
radioterapia causa graus variados de fadiga nos pacientes.13 Algumas reações da pele são normais
e esperadas com a radioterapia. A resposta inicial da pele sob a radiação fracionada é atribuída ao
aumento do fluxo sangüíneo nos capilares, que irá resultar no eritema. A pele da área irradiada
costuma desenvolver o eritema após duas semanas de curso do tratamento.
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DOs cuidados e as orientações levam em consideração a avaliação inicial e sistemática do paciente
pelo enfermeiro. Quando o campo de tratamento envolver regiões como axila, virilha, períneo,
área peri-retal e infra-mamária, a reação da pele pode ocorrer mesmo com baixa dose.13 Durante
o tratamento, a pele irradiada necessitará ser protegida de qualquer fonte de irritação, trauma,
fricção e agentes que possam provocar descamação.
O ressecamento da pele (xerose) é caracterizado pela desidratação do extrato córneo e perda
de água da camada superficial da pele. Uma ingestão de 3.000mL de líquidos, exceto se houver
contra-indicação, é sugerida para os pacientes com pele seca. As orientações nos cuidados com
a pele são:
■■■■■ lavar a área tratada com água morna e bolas de algodão, utilizando sabonete neutro;
■■■■■ secar a pele levemente e proteger do frio, calor e sol;■■■■■ usar roupas de algodão e evitar roupas justas;
■■■■■ não barbear a pele da área irradiada com lâmina para evitar lacerações, caso o paciente seja
homem.
Os cuidados com o eritema e a pele seca incluem uma fina camada de creme ou loção
hidrossolúvel, sem perfume (ou creme adotado pelo serviço). Não devem ser aplicadas na pele as
preparações à base de álcool (fenol ou mentol). A vaselina ou preparações hidrossolúveis são
difíceis de serem removidas da pele (uma camada fina de vaselina pode resultar em um aumento
da dose irradiada na pele). Algumas drogas e agentes quimioterápicos (fluorouracil, methotrexate),
podem predispor à radiossensibilidade, sendo necessário estar atento durante o tratamento.
Ao término da radioterapia, a pele recupera-se em algumas semanas. A pele irradiada
torna-se mais sensível ao calor e ao frio, sendo necessário continuar a proteger a pele,
evitando exposição direta ao sol e usando protetor solar com fator máximo de proteção,
ao expor a área ao sol. A pele deve ser hidratada varias vezes ao dia com creme
hidrossolúvel.13
Em caso de perda de apetite e dificuldade para ingerir, recomenda-se diminuir a quantidade de
comida e aumentar o número de refeições. O paciente deve comer alimentos leves e variar o
cardápio para melhorar o apetite. A nutricionista ajudará o paciente a manter o seu peso, seguindo
uma dieta rica em proteínas e calorias. Em alguns casos, a saliva torna-se mais espessa e altera
o sabor dos alimentos. A cafeína, frutas e sucos cítricos, alimentos picantes e em extremos na
temperatura, como gelados e quentes, devem ser evitados. O álcool e o fumo devem ser reduzidos
ao extremo.
Os cuidados de enfermagem com a xerostomia envolvem conforto, alteração dos hábitos
alimentares, freqüência de ingestão oral e prevenção da cárie dental. A saliva artificial é útil para o
alívio da xerostomia. O paciente antes de iniciar a radioterapia, deve ser avaliado pelo dentista e
deve submeter-se à profilaxia.
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ICA Os cuidados com a boca são muito importantes para o paciente que recebe radioterapia
na região da cabeça e pescoço. Geralmente, o programa completo de cuidados orais
inclui escovação, bochechos, enxágüe, massagem e o uso de fita dental, quando não
há riscos de sangramento. Após a escovação, o paciente deve enxaguar a cavidade oral
com água bicarbonatada.13
A atuação do enfermeiro junto à clientela submetida à radioterapia é imprescindível, principalmente
na ação educativa para evitar e minimizar complicações. Nesse capítulo, abordaremos aspectos
da terapêutica paliativa.
7. As reações apresentadas pelos tecidos durante ou após o término do tratamento
radioterápico são denominadas reações ou efeitos agudos. De acordo com a
afirmação, determine, dentre as afirmações, quais estão corretas.
I. Os efeitos indesejáveis mais freqüentes são o cansaço, a perda de apetite e
as reações da pele. Aparecem, geralmente, na terceira semana de aplicação
e desaparecem poucas semanas depois de terminado o tratamento.
II. O cansaço ou fadiga pode ser um grande fator de desconforto nos pacientes
em radioterapia.
III. As reações da pele são normais e esperadas com a radioterapia. A resposta
inicial da pele sob a radiação fracionada é atribuída ao aumento do fluxo
sangüíneo nos capilares, que irá resultar no eritema.
IV. Os cuidados com o eritema e a pele seca incluem uma fina camada de creme
ou loção hidrossolúvel, sem perfume, as preparações a base de álcool (fenol
ou mentol) e vaselina.
V. Na perda de apetite e dificuldade para ingerir recomenda-se aumentar a
quantidade de comida e diminuir o número de refeições.
Assinale a alternativa que contém as afirmações corretas.
A) I, III, V estão corretas.
B) II, IV e V estão corretas.
C) I, II e III estão corretas.
D) III, IV e V estão corretas.
Resposta no final do capítulo
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8. Correlacione a coluna da direita com a da esquerda, levando-se em consideração
a abordagem quimioterápica.
9. Os efeitos da radiação no organismo demonstram que qualquer tecido englobado
por um campo de radiação exibirá reações que irão depender de sua
radiossensibilidade ou tolerância, bem como do esquema terapêutico empregado.
Baseando-se nessa afirmação, relacione a coluna da direita de acordo com a
coluna da esquerda.
Respostas ao final do capítulo
( A ) Abordagem
educativa
( B ) Reações
adversas da
quimioterapia
( C )Via intravesical
( D )A forma paliativa
( ) Apesar de não objetivar a cura, pode
possibilitar o controle do crescimento
tumoral, redução da massa tumoral e dos
sintomas oriundos do aparecimento do
câncer, assim favorece a qualidade de vida
e o aumento do tempo de vida.
( ) Permite a administração de drogas
quimioterápicas na bexiga, no entanto a
principal droga utilizada por esta via para
controle do câncer de bexiga é o
baciloCalmette-Guérin (BCG).
( ) Ocorrem náuseas e vômitos, alopecia,
toxicidade hematológica e dermatológica
local.
( ) O atendimento das necessidades, numa
situação de diagnóstico de câncer e
tratamento, deve ser pautado sempre no
desenvolvimento de habilidades para o auto
cuidado, o que determina certa autonomia,
que resgata a auto estima e dignidade
humana.
( 1 ) Efeito Genético
( 2 ) Efeito Somático
( 3 ) Efeito in útero
( ) Primariamente sofrido pelo indivíduo
exposto e são de uma perspectiva
ocupacional de risco.
( ) Retardamento no crescimento,
desenvolvimento de anormalidades e
desenvolvimento de câncer. Também
envolvem a produção de má formação em
embriões.
( ) Atingem especificamente as células
sexuais masculinas e femininas,
espermatozóides e óvulos. As mutações
são transmitidas aos descendentes dos
indivíduos expostos.
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ICA 10. Quais atividades o serviço de radioproteção deve desempenhar?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
11. Quais são os principais aspectos do trabalho do enfermeiro, no serviço de
radioterapia?
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
12. Quais orientações devem ser dadas aos pacientes e familiares quando da
administração de radioterapia?
..................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
NOÇÕES BÁSICAS EM CUIDADOS PALIATIVOS
O cuidado de enfermagem se estende a todas as idades, desde o nascimento até a morte e
adequar-se às características de cada grupo, cultura ou região. A atenção ao paciente terminal
tem adquirido nos últimos anos um papel primordial, o paciente volta a ser o principal protagonista
dos cuidados, e o papel do profissional é oferecer condições para a melhoria da qualidade de vida,
dentro de expectativas reais, com segurança e conforto.17
Os profissionais que desenvolvem atividades na área de cuidados paliativos procuram oferecer
aos pacientes a possibilidade de viverem suas vidas independentes da quantidade de dias que
lhes resta e ocupam-se em manter o controle de sintomas para promover o conforto e evitar o
sofrimento físico.18
O acompanhamento de pessoas significativas ao paciente durante uma internação
hospitalar é desejável e deve ser estimulado junto à família. O período de internação
deverá ser aproveitado para articular o cuidado domiciliar. A permanência do paciente
com câncer avançado em casa é possível quando a família demonstra interesse em
cuidá-lo.
Os períodos de internação curtos são mais bem aceitos pelos pacientes e promovem momentos
de descanso para os familiares cuidadores. É interessante intercalar períodos em casa e no hospital,
respeitando a escolha do paciente. Geralmente, ele sabe onde é o lugar mais apropriado para
permanecer, onde se sente mais seguro.19
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SCA
DSegundo a Organização Mundial de Saúde,20 cuidados paliativos são o cuidado total,
ativo, integral e humanizado ao indivíduo portador de uma doença progressiva e
irreversível, com poucas chances de respostas ao tratamento curativo, sendo fundamental
o controle da dor e de outros sintomas, através da prevenção e do alívio do sofrimento
físico, psicológico, social e espiritual. Acontece a partir de uma equipe multiprofissional
de forma interdisciplinar, incluindo ainda o cuidado à família e a atenção ao luto.
Os objetivos dos cuidados paliativos são:
■■■■■ reafirmar a importância da vida, considerando a morte como um processo natural;
■■■■■ não utilizar medidas que prolonguem o sofrimento ou encurtem a vida, repudiando as futilidades
diagnósticas e terapêuticas;
■■■■■ controlar a dor e outros sintomas;
■■■■■ integrar os aspectos clínicos, psicológicos, sociais e espirituais que possam influenciar a
percepção e o controle dos sintomas;
■■■■■ implementar medidas que ajudem o paciente e a família a manterem o máximo de suas atividades
de vida diárias;
■■■■■ favorecer uma morte digna, com o mínimo estresse possível, no local de escolha do paciente;
■■■■■ oferecer apoio no período do luto.
Os principais sintomas dos pacientes em cuidados paliativos estão relacionados
ao tipo, localização e disseminação da doença de base. Os sintomas são extremamente
desagradáveis e limitantes. É importante preveni-los e manejá-los adequadamente,
promovendo o conforto do paciente e o apoio à família.
Os sintomas mais freqüentes dos pacientes em cuidados paliativos são:21
■■■■■ dispnéia;
■■■■■ fadiga;
■■■■■ anorexia;
■■■■■ náuseas e vômitos;
■■■■■ constipação;
■■■■■ confusão mental;
■■■■■ ansiedade e agitação;
■■■■■ dor.
Dispnéia é um dos sintomas mais presentes no fim da vida e causa estresse nos pacientes e
cuidadores profissionais ou familiares. É indicado manter o ambiente tranqüilo e ventilado, o paciente
sentado ou com a cabeceira da cama elevada. O cuidador deve transmitir tranqüilidade, confiança
e controle da situação. Medicamentos e oxigenioterapia favorecem o restabelecimento do padrão
respiratório.
A fadiga, cansaço extremo, é o sintoma mais prevalente no fim da vida. A maioria dos pacientes
apresenta um quadro de tristeza, limitações e diminuição da auto-estima.
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ICA A anorexia, a falta de apetite, ou a recusa alimentar é um sintoma comum na clínica de cuidados
paliativos, causa mais transtornos à família do que ao paciente. Para diminuir o conflito gerado por
esse sintoma deve-se respeitar o desejo do paciente, especialmente se ele estiver lúcido. É
necessário esclarecer ao cuidador que o paciente deixa de comer por causa da doença e não
ficará mais doente pela falta de alimentos.
O fracionamento da dieta e o oferecimento de alimentos saborosos e nutricionalmente
mais completos poderá ser uma ajuda, desde que respeite as preferências do paciente.
O uso de suplementos alimentares deve ser orientado por profissional capacitado.
Medidas medicamentosas podem ser úteis quando indicadas e prescritas.
Muitos pacientes apresentam náuseas sem vômitos. A causa mais freqüente de náuseas nestes
pacientes é a constipação crônica, geralmente negligenciada. A constipação é um sintoma gerador
de extremo desconforto, sua prevenção é fundamental. Os pacientes acamados e em uso de
medicações opióides apresentam frequentemente (90%) esse sintoma. O uso regular de laxativos
e emolientes de fezes é a regra para esses casos.
Deve-se orientar e estimular, também, a ingesta hídrica e de alimentos ricos em fibras. Vale lembrar,
que a utilização de medicamentos é necessária e não deve ser interrompida após a evacuação, a
utilização de opióides requer o uso contínuo de laxativos.
Confusão mental é freqüente na fase final da doença provocando um profundo impacto na família,
não sendo desejável que leve consigo a lembrança do seu ente querido em estado de transtorno
mental. A intervenção medicamentosa se faz necessária se esse estado põe em risco a integridade
física do paciente ou dos cuidadores. As causas mais comuns são a desidratação e o acúmulo de
metabólicos no organismo, especialmente em pacientes que utilizam opióides.
Em caso de ansiedade e agitação, é necessário identificar e tentar corrigir (quando possível)
situações como dor, retenção urinária, impactação fecal, ferida cutânea, transtorno de sono,
hospitalizações (mudança de ambiente) e afastamento dos familiares. Esses fatores são potenciais
geradores de ansiedade e agitação.
Segundo a OMS,20 a dor acomete de 60% a 90% dos pacientes com doença avançada, constituindo-
se em fator determinante de sofrimento, mesmo quando comparado à expectativa de morte. É
multifatorial e multifocal. E, mais de 30% dos pacientes oncológicos em tratamento apresentam
quadro álgico. É descrito que 85-95% da dor causada pelo câncer podem ser controlados e
considera uma “emergência médica mundial”. Os tipos de dor são:
■■■■■ aguda;
■■■■■ crônica;
■■■■■ nociceptiva (visceral e somática);
■■■■■ neuropática.
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DOs fatores desencadeantes dos quadros álgicos estão geralmente relacionados ao tumor, ao
tratamento, ao paciente (doenças concomitantes que dificultam o uso de opióides, por exemplo),
à prescrição médica (medicamentos prescritos somente como “se necessário”), à equipe de
enfermagem e à legislação de cada país.
Os princípios básicos preconizados pela OMS20 para o manejo da dor são:
■■■■■ utilizar a dose adequada;
■■■■■ titular a dose de maneira individual;
■■■■■ administrar os opióides de forma regular nas 24 horas;
■■■■■ administrar a dose de reforço;
■■■■■ prevenir efeitos colaterais;
■■■■■ usar a via oral preferencialmente;
■■■■■ reavaliar continuamente o paciente implementandoos esquemas analgésicos.
A avaliação da dor e o registro sistemático e periódico de sua intensidade são fundamentais para
que se acompanhe a evolução dos pacientes e se realize ajustes necessários ao tratamento.21
São informações de extrema importância para avaliação da dor:
■■■■■ início;
■■■■■ intensidade;
■■■■■ características;
■■■■■ duração, variação e ritmo;
■■■■■ impacto nas atividades de vida diárias;
■■■■■ maneira de expressar a dor (postura, expressões);
■■■■■ uso prévio de medicações ou intervenções não-medicamentosas;
■■■■■ idade e doenças concomitantes;
■■■■■ consumo de cigarro e/ou álcool.
Hoje em dia, muitas instituições e serviços têm buscado capacitar suas equipes no sentido
de implantarem a dor como o quinto sinal vital. Isso tem sido inclusive critério para a
liberação de certificados de qualificação das instituições.
Há na literatura várias escalas disponíveis para mensurar a intensidade da dor: escala visual
analógica, numérica, descritiva, de carinhas, de copos, de frutas, de cores, de círculos, etc. O
importante é que a escala adotada pelo serviço deve responder às características culturais da
população a que vai ser aplicada, deve ser fácil de entender e de rápida aplicação.22
Para o manejo da dor é importante a valorização da queixa do paciente e as informações do
cuidador; a atuação em equipe – Total Pain. Os esquemas analgésicos devem ser dinâmicos
baseados em avaliações e reavaliações sistematizadas. Algumas modalidades de tratamento
desencadeiam sintomas que devem ser orientados, prevenidos e tratados.
O placebo é crime; a via oral é a via de escolha e não existe dose máxima analgésica. Existe uma
dose para cada paciente a partir das titulações realizadas. Medidas não-farmacológicas, quando
bem indicadas, auxiliam no tratamento da dor.
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13. Assinale V para afirmativa verdadeira e F para afirmativa falsa, levando-se em
consideração as intervenções no cuidado paliativo.
( ) O fracionamento da dieta e o oferecimento de alimentos saborosos e
nutricionalmente mais completos poderá ser uma ajuda, desde que se
respeite as preferências do paciente.
( ) A intervenção medicamentosa não se faz necessária no caso de risco à
integridade física do paciente ou dos cuidadores.
( ) Medicamentos e oxigenioterapia favorecem o restabelecimento do padrão
respiratório.
( ) O uso regular de laxativos e emolientes de fezes é a regra para pacientes
que utilizam opióides.
( ) A via oral é a preferencial e é a recomendada pela OMS para a adminis-
tração de medicamentos.
( ) A via SC não apresenta complicações.
( ) Existe uma dose padrão de opióides para todos os pacientes.
Resposta no final do capítulo
14. Em que condições devem ocorrer os cuidados paliativos e o que, principalmente,
deve ser observado?
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..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
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15. Levando-se em consideração os cuidados paliativos, o que deve ser considerado de
extrema importância e quais são as pessoas que devem ser envolvidas no cuidado?
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16. O que é importante para o manejo da dor?
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DPRINCIPAIS VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
Considerando a espoliação causada por investigações diagnósticas, terapêuticas e a necessidade
de restrição do paciente ao leito, a via endovenosa representa uma fonte de estresse para estes
pacientes, seus familiares e a equipe de enfermagem.
A via oral é a preferencial e é a recomendada pela OMS para a administração de
medicamentos. Em alguns casos de náuseas, vômitos, disfagias, síndromes confusionais,
obstrução intestinal é impossível manter a via oral. Nesses casos, a via subcutânea
(SC) é uma alternativa eficaz, segura e simples.
A via SC é o acesso parenteral que consiste na administração de fluídos no tecido subcutâneo.
Seu pico de ação plasmática é de aproximadamente 20 minutos. O uso da via SC facilita a
administração parenteral de medicamentos no domicílio. Atualmente, um número cada vez maior
de medicamentos vem sendo biodisponibilizado para utilização por esta via.
É indicada a escolha de escalpes de número 23G ou 25G para a punção do subcutâneo. Faz-se
uma prega no subcutâneo, com o dedo indicador e polegar, para facilitar a acomodação da agulha
no tecido (loja, sítio) subcutânea. O escalpe deve estar preenchido com a solução a ser administrada.
Não há necessidade de heparinizar o cateter. Os locais de eleição para instalação do “sítio” SC
são região infra-clavicular direito e esquerdo, região peri-umbilical, região coxa direita e esquerda
(fáscia lateral) e região de giba.
A administração por via subcutânea pode ser intermitente ou contínua. É intermitente quando
utilizada na administração de volumes a intervalos de tempo regulares, porém, sem necessidade
de manutenção contínua de infusão da solução. Pode ser puncionado e mantido um “sítio” SC ou
realizada várias punções com agulha hipodérmica nos intervalos de tempo determinados. Os
medicamentos usados nesta via não devem ser diluídos. Quando contínua, são puncionados um
ou mais “sítios” SC, conforme necessidade, e administradas soluções em grandes volumes em
tempo contínuo (500mL/24h). É usada tanto com medicamentos para controle de sintomas como
para hidratação.
Fatores como o volume de solução injetada, a concentração da medicação, fatores biológicos, a
anatomia da região puncionada e o uso de enzimas (indicada nos paciente com caquexia severa)
influenciam a absorção de fluidos no tecido subcutâneo.
A desidratação e os distúrbios hidreletrolíticos podem causar confusão mental e
agitação neuromuscular. A hidratação SC mantém a função renal adequada, permitindo
melhor utilização dos analgésicos e drogas adjuvantes. A hidratação subcutânea, na
maioria das vezes, melhora os quadros confusionais,