Doença celíaca uma visão contemporânea.

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Revisões e Ensaios Reviews and Essays Revisiones y Ensaios
Doença celíaca: uma visão contemporânea*
Celiac disease: a contemporary view
Enfermedad celiaca: una visión contemporánea
Márcia Luiza Baptista1
Unidade de Gastroenterologia do Instituto da Criança/Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo (FMUSP)
1Mestre em Ciências pelo Departamento de Pediatria da FMUSP 
*Baseado na Dissertação de Mestrado “Prevalência da doença celíaca em crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 1”,
2004, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Apresentado no XI Congresso Brasileiro de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição, Bahia, 2003 e no XI Congreso 
Latinoamericano y VI Congreso Ibero-americano de Gastroenterología, Hepatología y Nutricion Pediátrica, Espanha, 2003
Resumo
Objetivo: revisar os aspectos clínicos e diagnósticos da doença celíaca. Fontes pesquisadas: foi realizada 
revisão bibliográfica com a palavra chave – doença celíaca, na base de dados Medline, referente ao período 
de 1993 a 2006, e selecionados artigos relevantes e publicações de congressos nacionais e internacionais dos 
últimos cinco anos. Síntese dos dados: mudanças epidemiológicas e clínicas na DC puderam ser reconhecidas 
por meio de estudos de triagem sorológica na população geral e em grupos de risco, como familiares de celíacos 
e pacientes com doenças auto-imunes. O modelo de um iceberg celíaco tem sido usado para mostrar que formas 
assintomáticas e atípicas da doença são mais freqüentes que as formas sintomáticas gastrointestinais, e podem 
permanecer subdiagnosticadas. Houve avanço importante na investigação diagnóstica da DC, inicialmente com a 
identificação sorológica dos anticorpos antigliadina, e atualmente com os anticorpos anti-endomísio e anti-trans-
glutaminase que, em conjunto, atingem praticamente 100% de sensibilidade e especificidade. A biópsia intestinal 
permanece imprescindível para o diagnóstico. O achado de um amplo espectro de alterações histológicas na 
mucosa celíaca foi melhor compreendido devido aos avanços no conhecimento imunopatológico da resposta 
intestinal ao glúten. Conclusões: os testes sorológicos são ferramentas valiosas para triagem diagnóstica da 
DC em casos suspeitos e grupos de risco, sendo a biópsia intestinal necessária para confirmação diagnóstica. A 
ampla expressão clínica da doença, com a constatação de formas silenciosas e atípicas, deve alertar pediatras 
e clínicos em geral para o risco de subdiagnóstico e complicações relacionadas a DC não tratada.
Descritores: Doença celíaca. Manifestações clínicas. Triagem sorológica. Diagnóstico.
Pediatria (São Paulo) 2006;28(4):262-71.
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Doença celíaca: uma visão contemporânea
Baptista ML
Abstract
Objective: to review the clinical and diagnostic aspects of the celiac disease (DC). Data source: a literature 
review was carried out with the keyword celiac disease, in the Medline database, regarding the 1993-2006 period, 
and selected important articles publications from national and international meetings of the last five years. Data 
synthesis: DC epidemiological and clinical changes could be identified through serological screening studies 
in the general population and at-risk groups, such as patients’ relatives and those with autoimmune diseases. 
The celiac iceberg model has been used to show that non typical and asymptomatic forms are more frequent 
than the gastrointestinal symptomatic forms and that they can remain underdiagnosed. The advances in the 
identification of serological markers, initially with the antigliadin antibodies and currently with antiendomysium 
and transglutaminase antibodies, which together reach almost 100% of sensitivity and specificity. The intestinal 
biopsy remains necessary for the diagnosis. The finding of a wide spectrum of histological alterations in the celiac 
mucosa has been better understood due to the advances in the immunopathological knowledge of intestinal 
gluten sensitivity. Conclusions: the serological tests are valuable tools for DC diagnostic screening in suspected 
cases and at-risk groups, with the intestinal biopsy being necessary for diagnosis confirmation. The wide clinical 
spectrum of the disease must make pediatricians and general practitioners aware of the risk of underdiagnosis 
and untreated DC-associated complications.
Keywords: Celiac disease. Clinical manifestations. Serological screening. Diagnosis.
Resumen
Objetivo: revisar los aspectos clínicos y diagnósticos de la enfermedad celíaca (DC). Fuentes pesquisadas: 
una revisión bibliografica fué realizada com la palavra clave – enfermedad celíaca, en la base de datos Medline, 
referente al periodo de 1993 a 2006, y artigos relevantes y publicaciones de recientes congresos nacionales 
e internacionales de los ultimos cinco años. Síntesis de los datos: cambios epidemiologicos y clínicos en 
la DC puderan ser reconocidos por medio de estudios de screening serológicos en la población general y en 
los grupos de riesgo, como los familiares de celíacos y enfermos portadores de enfermedades autoinmunes. 
El modelo de un iceberg celíaco han sido utilizado para mostrar que las formas asintomaticas y atípicas de 
la enfermedad son más frecuentes que las formas sintomáticas gastrointestinales, y pueden permanecer 
subdiagnosticadas. El avanzo en la identificación de marcadores serológicos empezaran con los anticuerpos 
antigliadina para los antiendomísio y antitransglutaminasa, que asociados llegan casi a 100% de sensibilidad 
y especificidad. La biopsia intestinal permanece imprescindible para el diagnóstico. El hallazgo de un amplo 
espectro de alteraciones histológicas en la mucosa celíaca fué mejor comprendido por los avanzos en el co-
nocimiento inmunopatologico de la respuesta intestinal al gluten. Conclusiones: los testes serológicos son 
herramientas valiosas para el screening diagnostico de la DC en los casos sospechos y grupos de riesgo, pero 
la biopsia intestinal es necesaria para la confirmación diagnostica. La ampla expresión clínica de la enferme-
dad, con constatación de formas silentes y atípicas, deve alertar los pediatricos y los clínicos en general para 
el riesgo de subdiagnostico y complicaciones relacionadas a la DC que no es tratada.
Palabras clave: Enfermedad celíaca. Manifestaciones clínicas. Screening serológico. Diagnóstico.
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A doença celíaca (DC) é uma enteropatia imu-
no-mediada que ocorre pela ingestão do glúten em 
indivíduos geneticamente susceptíveis1. A porção 
antigênica da proteína do glúten para os pacientes 
celíacos é predominantemente a gliadina do trigo, 
que apresenta alto teor dos aminoácidos glutamina 
e prolina, bem como a hordeína da cevada e a se-
calina do centeio. Também há potencial antigênico 
da avenina da aveia, que apresenta um teor inter-
mediário dos aminoácidos glutamina e prolina, e que 
pode determinar DC em casos de ingestão intensiva 
do cereal2. 
Houve uma mudança radical no conceito da DC, 
tanto no que se refere ao conhecimento da história 
natural da doença como da sua prevalência, a partir 
da utilização de marcadores sorológicos de alta sen-
sibilidade em estudos de rastreamento populacional 
pediátrico, que possibilitou o seguimento dos casos 
positivos e a realização de biópsia intestinal em 
crianças assintomáticas2.
O conhecimento dos diversos perfis de apresen-
tação clínica da DC por pediatras e clínicos em geral 
é importante, uma vez que as formas oligossintomá-
ticas mostram-se mais freqüentes do que a forma 
clássica da doença. Isto tem sido observado em 
diferentes países, com início dos sintomas na idade 
escolar, adolescência, ou na vida adulta, e manifes-
tações gastrointestinais leves ou intermitentes. Estes 
aspectos contrapõem-se ao conceito clássico, em 
que a DC origina diarréia/esteatorréiaprecoce – no 
lactente, gradualmente após a introdução do glúten 
na alimentação3-5. 
Os estudos epidemiológicos na Europa, América 
do Sul, Austrália, EUA mostram uma prevalência da DC 
de 0,5 a 1% nestas populações, o que a torna uma das 
doenças crônicas de maior prevalência na infância4,5. 
No entanto, a grande maioria dos casos permanece 
não diagnosticada (Tabela 1)6-14. 
Tabela 1 – Prevalência da doença celíaca não diagnosticada em estudos populacionais
País Nº de casos Faixa etária Prevalência
	Itália6 	 17.201 	 crianças 	 1:210
	Hungria7 	 427 	 crianças 	 1:85
	Suécia8 	 690 	 crianças 	 1:77
	Finlândia9 	 3.654 	 crianças 	 1:99
	Saara10 	 989 	 crianças 	 1:18
	Portugal11 	 536 	 adolescentes 	 1:134
	Israel12 	 1.571 	 adultos e crianças 	 1:157
	EUA13 	 4.126 	 adultos e crianças 	 1:133
	Brasil14 	 2.371 	 adultos e crianças 	 1:474 e 1:169
A patogênese da doença celíaca
Recentes avanços têm sido obtidos no conhecimento 
da resposta inflamatória intestinal na DC4,15-22. A DC tem 
mecanismo auto-imune, e é das poucas na qual são 
conhecidos o fator ambiental desencadeante - o glúten, 
e o auto-antígeno envolvido - a transglutaminase15,16. 
Descoberta em 1997, a transglutaminase (TGt) é o prin-
cipal antígeno endomisial alvo na lesão tecidual. Partes 
do glúten resistentes à digestão das enzimas do lúmen 
intestinal são transportadas através da barreira epitelial 
como polipeptídeos. Estes peptídeos do glúten funcionam 
como substrato para a enzima tecidual TGt, que se localiza 
predominantemente na região extracelular subepitelial da 
mucosa; a enzima modifica os peptídeos do glúten por 
processo de desamidação. Estes são conformados em 
neoepítopos que se ligam às moléculas HLA-DQ2 ou HLA-
DQ-8 na superfície das células apresentadoras de antíge-
nos, na lâmina própria. A mucosa intestinal de pacientes 
com DC apresenta uma população de linfócitos T CD4 que 
reconhece estes peptídeos quimicamente modificados por 
meio de receptores de célula T complementar (TCR) e 
emite resposta do tipo Th1 e/ou do tipo Th2 com secreção 
de citocinas, que causam a lesão intestinal15-20. 
A alta prevalência (10%) da DC entre parentes de 
primeiro grau de pacientes celíacos indica importante 
participação de fatores genéticos na gênese da do-
ença. Aproximadamente 98% dos pacientes celíacos 
apresentam os antígenos de histocompatibilidade 
(heterodímeros) HLA-DQ2 (codificado pelo DQA1*05 
e DQB1*02) ou HLA-DQ8 (DQA1*03 e DQB1*0302), 
percentual elevado quando comparado com 30%, 
verificado nas populações caucasianas. 
A susceptibilidade à DC é determinada pelo heterodí-
mero HLA-DQ2, porém isto não é suficiente para o desen-
volvimento da DC. Observa-se também que o HLA não 
está relacionado com apresentações clínicas específicas 
da doença, não obstante todos os portadores de DC, in-
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dependente das manifestações clínicas, compartilharem 
a mesma fisiopatogenia. Portanto, fatores individuais e 
ambientais e outros genes fora da região do HL, devem 
modular a expressão clínica da doença21-25. 
Os estudos clínicos e experimentais têm descoberto 
novos epítopos críticos de peptídeos do glúten ricos em 
glutamina e prolina, que podem exercer ação tóxica na 
mucosa de celíacos18,19,26. Recentemente, foi sugerido 
um mecanismo de agressão direto ao epitélio intestinal 
pelo peptídeo 31-43 da gliadina, que induz à produção de 
interleucina-15 (IL-15). A IL-15 promoveria a estimulação 
das propriedades citotóxicas dos linfócitos intra-epiteliais 
e ativaria receptores imunes inatos como o NKG2D-MICA, 
provocando dano às células epiteliais da mucosa17. A 
identificação de peptídeos tóxicos e o melhor conheci-
mento de mecanismos imunológicos da doença, trazem 
perspectivas na elaboração de variedades não tóxicas 
de glúten, bem como da possibilidade de tratamento 
imunoterápico por meio de vacina17,18. 
Manifestações clínicas: 
o “iceberg” celíaco 
Durante as duas últimas décadas tem sido observa-
da ampla variação nas formas de apresentação clínica 
da DC, tornando seu diagnóstico um desafio. A forma 
clássica da DC que conhecemos, na qual há sintomas 
gastrointestinais intensos, constitui apenas a parte visí-
vel de um “iceberg”, enquanto a parte oculta abrange a 
maioria dos pacientes que apresentam a DC nas formas 
silenciosa e atípica, ou seja, DC não diagnosticada3,27-30. 
Possivelmente, fatores como tempo de aleitamento 
materno mais prolongado, introdução mais tardia do 
glúten na dieta e, sobretudo, variações quantitativas e 
qualitativas na ingestão do glúten, têm influenciado na 
mudança da apresentação clínica da DC28.
Na forma clássica da DC, as manifestações 
são gastrointestinais e começam entre 6 e 24 meses 
de idade, após a introdução do glúten na dieta. Tipi-
camente, as crianças apresentam diarréia crônica, 
distensão abdominal, hipotrofia muscular, irritabili-
dade. Nos casos com grave má-absorção intestinal 
ocorre a desnutrição. A crise celíaca é caracterizada 
por diarréia aquosa explosiva, distensão abdominal 
importante, desidratação, desequilíbrio eletrolítico, 
hipotensão e letargia, porém, raramente é observada. 
Não obstante a ampla variabilidade de manifestação 
da DC relatada em diversas publicações, a forma clás-
sica ainda constitui uma apresentação comum da DC 
no Brasil em crianças com até dois anos de idade.
A DC com sintomas não-clássicos, ou atípica, 
tem tendência a um início mais tardio dos sintomas, 
acomete crianças geralmente entre 5 e 7 anos. Estas 
podem apresentar queixas intestinais - dor abdomi-
nal recorrente, náuseas, vômitos, empachamento, e 
constipação, no entanto, as manifestações extra-in-
testinais são predominantes, e podem ser explicadas 
pelos déficits nutricionais ou por reações imunológicas 
acometendo outros órgãos3,32. Está bem estabelecido 
que a baixa estatura pode ser a única manifestação 
clínica da DC. Destaca-se a prevalência de 10 % entre 
as crianças que fazem investigação para baixa esta-
tura isolada, o que é de longe mais freqüente que a 
deficiência de hormônio de crescimento (GH). Outras 
manifestações atípicas da DC são a anemia ferropri-
va sem causa aparente e resistente à reposição de 
ferro, defeitos do esmalte dentário, estomatite aftosa 
recorrente e elevação das transaminases. Dermatite 
herpetiforme, uma doença vesiculosa da pele, é con-
siderada até o momento como uma variante da DC 
que raramente afeta a população pediátrica32. 
A DC silenciosa é encontrada em indivíduos 
aparentemente assintomáticos, que apresentam 
sorologia positiva e padrão histológico idêntico à 
forma clássica, com atrofia parcial ou subtotal da 
mucosa intestinal, e que respondem à dieta isenta de 
glúten. Estudo multicêntrico com triagem sorológica 
em 17.201 crianças italianas escolares saudáveis 
mostrou que a freqüência de DC silenciosa é cinco 
vezes mais alta do que a DC sintomática6. Um grande 
número de casos de DC silenciosa tem sido verificado 
em grupos de risco - indivíduos com diabetes mellitus 
tipo 1 e parentes de primeiro grau de pacientes com 
DC. Alguns pacientes referem sensação de bem estar 
geral e melhora no rendimento escolar após a dieta 
isenta de glúten, o que mostra que não se trata de 
casos totalmente assintomáticos.
As formas potencial e latente da DC apresentam 
testes sorológicos positivos e biópsia intestinal normal, 
portanto sem manifestações da doença. Os estudos 
Doença celíaca latente ou potencial
Susceptibilidade genética: DQ2 e/ou DQ8
Sorologia
positiva
Alteração da 
mucosa
Doença celíaca 
silenciosa
Doença celíaca 
clássica
 Mucosa normal
Figura 1 – Manifestações clínicas da doença celíaca: 
o iceberg, adaptado6
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de triagem populacional têm permitido a detecção e o 
reconhecimento destas formas pré-clínicas da DC. O 
encontro dos marcadores sorológicos em indivíduos 
com perfil de HLA DQ2 ou DQ8 torna muito provável o 
desenvolvimento posterior de lesões na mucosa intes-
tinal compatíveis com DC30,31. Estes conceitos de DC 
potencial e latente são relativamente recentes, e ainda 
não há um consenso por parte dos autores quanto 
ao uso destes novos termos para as formas clínicas 
da DC. Troncone et al. (1996) descreveram a forma 
potencial para indivíduos com sorologia positiva para 
o anticorpo antiendomísio e que podem apresentar 
na mucosa intestinal um aumento de linfócitos intra-
epiteliais que expressam receptor gama delta, porém, 
sem alteração na arquitetura vilositária da mucosa31. 
A evolução dos indivíduos com DC potencial não é 
de todo conhecida, em especial quanto ao percentual 
de alterações histológicas evolutivas e de quadros 
clínicos sintomáticos. 
A forma latente refere-se a indivíduos que estão 
assintomáticos e têm histologia intestinal normal à bióp-
sia, sob dieta regular com glúten, mas que já apresen-
taram em algum momento de suas vidas alterações da 
mucosa características da DC que normalizaram com 
a dieta31. Alguns autores ponderam que este critério 
pode ser impreciso, uma vez que a biópsia normal pode 
não ser representativa de todo o intestino, em virtude 
da natureza focal das lesões (em patchy) da mucosa 
intestinal em estágio precoce. A forma latente, após a 
recuperação da mucosa intestinal com a dieta isenta 
de glúten, pode persistir por anos antes do desenvol-
vimento de uma recidiva histológica32. 
Doenças associadas à DC
Um número significativo de complicações está 
relacionado com a DC não tratada, como a osteo-
porose3,32,33. Inclusive, na avaliação sorológica de 
crianças com osteoporose cerca de 2% têm DC32. A 
baixa densidade de mineralização óssea é explicada 
pela deficiência secundária de cálcio e vitamina D 
oriunda da má absorção intestinal e, recentemente, foi 
sugerida a influência das citocinas sobre a formação 
e reabsorção óssea. Alguns estudos mostram que a 
recuperação da densidade óssea é completamente 
obtida com a dieta de exclusão do glúten. Ao contrário 
dos casos pediátricos, adultos afetados por osteo-
porose secundária à DC não mostram recuperação 
óssea espontânea, o que destaca a necessidade do 
diagnóstico precoce3.
A existência de complicações neurológicas e 
psiquiátricas é descrita, como a síndrome caracte-
rizada por epilepsia e calcificações occipitais, ataxia, 
depressão, bem como distúrbios comportamentais 
como o autismo. As complicações relacionadas ao 
sistema reprodutivo abrangem a puberdade atrasa-
da, infertilidade, abortos e neonatos de baixo peso. 
Vários autores relatam neoplasias associadas à DC 
não tratada3,32-34. 
Uma das questões mais controvertidas das apre-
sentações clínicas da DC em Pediatria é a associa-
ção com outras doenças auto-imunes. A DC tem 
sido encontrada em concomitância com diversas do-
enças auto-imunes – diabetes mellitus tipo 1 (DM 1), 
tireoidite auto-imune, doença de Addison, hepatite 
auto-imune, cirrose biliar primária, colangite escle-
rosante, gastrite crônica atrófica, anemia perniciosa 
e doenças do colágeno35-37. Existe a possibilidade 
destes quadros auto-imunes também serem causados 
pelo glúten, ao menos parcialmente. Esta hipótese 
para o desenvolvimento de doenças auto-imunes 
tem sido defendida por alguns autores que constatam 
vários auto-anticorpos no soro de pacientes com DC 
não tratada. 
Também, tem sido observado que a dieta isenta de 
glúten promove nos pacientes celíacos com doenças 
endócrinas auto-imunes associadas uma diminuição 
ou desaparecimento dos auto-anticorpos órgãos 
específicos38-41. A associação entre várias doenças 
auto-imunes e a DC pode ser explicada, ao menos em 
parte, por alguma alteração similar no sistema imune 
e/ou através de base genética comum. 
A prevalência da DC em pacientes com DM 1 nos 
estudos de triagem populacional pediátrica de vários 
países situa-se entre 1,1 e 16,4%, com predomínio 
da forma silenciosa da DC42,43. Recentes estudos em 
crianças diabéticas mostram associação com DC em 
6,2% na Itália44, 10,4% na Dinamarca45, 3,0% na Áus-
tria46, 4,6% nos EUA (Wisconsin)47, 7,7% no Canadá48, 
10,3% na Líbia49 e 4,5% no Brasil (Paraná)50. 
 Também, há associação importante entre DC 
e doença auto-imune da tireóide, com prevalência de 
até 7,8% nas tireoidites e doença de Graves51. Várias 
outras condições clínicas têm sido associadas à DC, 
como a síndrome de Down, síndrome de Turner, sín-
drome de Sjogren e deficiência de IgA. A prevalência 
de DC em pacientes com síndrome de Down situa-se 
entre 4 e 6%, e é de aproximadamente 3% naqueles 
com deficiência de IgA27. Devido a estas associações, 
tem sido recomendada a realização de testes de tria-
gem sorológica para DC nas crianças que pertencem 
a grupos de risco, após os três anos de idade, e na 
vigência de dieta com glúten por período não inferior a 
um ano (Tabela 2). Os pacientes com testes sorológi-
cos negativos podem apresentar a DC posteriormente, 
o que recomenda repetir a triagem sorológica após 
alguns anos32,44. 
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Diagnóstico da doença celíaca
Testes sorológicos
Inúmeros estudos têm evidenciado, de forma 
crescente, a aplicabilidade de testes sorológicos na 
seleção de pacientes para realização posterior de 
biópsia intestinal. Devem ser avaliados os pacientes 
assintomáticos dos grupos de risco, como os familiares 
de celíacos e pacientes com doenças auto-imunes. 
Também prestam-se para controle do paciente sob 
dieta isenta de glúten6,9,46,47,52,53. 
Os anticorpos antigliadina (AAG) foram os pri-
meiros marcadores sorológicos descritos na DC e 
são dirigidos à proteína cereal absorvida pela mucosa 
intestinal. São predominantemente das classes IgA e 
IgG, detectados por meio da técnica imunoenzimática 
(ELISA). São de fácil execução e baixo custo, porém 
têm sensibilidade (50-60%) e especificidade (60-70%) 
reduzidas para o diagnóstico da DC. Níveis elevados 
destes anticorpos podem ser encontrados em pacien-
tes com outras doenças gastrointestinais e também 
podem ser detectados em indivíduos normais.
O anticorpo anti-endomísio (AAE), constituído 
primariamente por IgA, tem sido considerado como 
o marcador de eleição para a triagem da DC, pois 
apresenta sensibilidade de 90% e especificidade de 
praticamente 100%, em estudos realizados em diversas 
populações53,54. É reconhecido que a presença dos AAE 
é preditiva de progressão para atrofia de vilosidades, 
provando ser, inclusive, um efetivo teste de triagem para 
as formas atípica, latente e potencial da DC52,54. O AAE é 
detectado por imunofluorescência indireta, podendo ser 
utilizado substrato de cordão umbilical humano ou esô-
fago de macaco. É um método observador-dependente 
e requer profissional experiente para a realização. 
Recentemente foi introduzido o anticorpo anti-
transglutaminase (AATGt), o qual tem mostrado ser 
adequado para a detecção da DC9,48,53. Este anticorpo 
pode ser avaliado por ELISA utilizando-se a proteína 
de porco guinea (primeira geração) ou recombinante 
humano (segunda geração), comercialmente disponí-
vel. O AATGt pode ser utilizado para triagem popula-
cional, por ser um ensaio quantitativo que independe 
do observador, além de ser de fácil execução. Há 
elevada correlação entre o AAE e o AATGt, com ade-
quada confiabilidade para o rastreamento diagnóstico 
e a monitorização da doença9. No entanto, alguns 
trabalhos relatam maior especificidade do AAE para 
detecção da DC, em relação ao AATGt, uma vez que 
este pode estar presente em doenças como o DM1, 
doençacrônica do fígado, artrite reumatóide e insu-
ficiência cardíaca53.
Estes testes de triagem para DC detectam pri-
mariamente anticorpos da classe IgA e, desta forma, 
é recomendável investigar a eventual deficiência de 
IgA, simultaneamente, a fim de se evitar resultados 
falso-negativos. Em situações de deficiência de IgA, 
pode se determinar os anticorpos AAE e AATGt da 
classe IgG. Observa-se também que, em crianças 
menores de dois anos de idade, há menor sensibili-
dade e especificidade do AAE e AATGt, sendo uma 
faixa etária onde o AAG pode ser vantajoso. Apesar 
dos marcadores sorológicos serem de grande utilidade 
para rastreamento de DC, o resultado positivo não faz 
por si só o diagnóstico de DC, pois podem ocorrer 
resultados falso-positivo e falso-negativo.
Tipagem de HLA
Atualmente, os marcadores genéticos têm sido 
um critério importante em casos de diagnóstico difícil, 
e podem auxiliar no reconhecimento da DC potencial 
Tabela 2 – Indicações clínicas para testes de triagem sorológica para doença celíaca
Parentes de primeiro grau de paciente celíaco 
Anemia ferropriva inexplicada
Baixa estatura
Osteoporose
Elevação das transaminases inexplicada
Doenças auto-imunes - diabetes melitus tipo 1, cirrose biliar primária, tireoidite, etc.
Síndromes de Down e Turner
Desordens neurológicas - epilepsia e ataxia inexplicadas 
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ou latente, que apresenta sorologia positiva e resulta-
do de biópsia intestinal normal. Em caso suspeito de 
DC, a avaliação do HLA do heterotipo DQ2 e DQ8 tem 
alto valor preditivo negativo, isto é, a ausência destes 
marcadores torna muito improvável a presença ou o 
desenvolvimento da DC, enquanto o achado positivo 
é de limitada importância, pela elevada freqüência 
na população3,8,25. 
Biópsia e histologia
A avaliação da histologia intestinal obtida por 
biópsia permanece imprescindível para o diagnós-
tico da DC de um paciente sob dieta com glúten1,53. 
Várias biópsias, coletadas no mesmo procedimento, 
devem ser realizadas no duodeno descendente para 
o diagnóstico da DC, devido à ocorrência de áreas 
alteradas em meio a outras com mucosa íntegra 
(padrão em patchy). Classicamente, o diagnóstico 
histológico é baseado no encontro de alteração 
estrutural da mucosa duodeno-jejunal com atrofia 
vilositária e hiperplasia de criptas, aspectos morfo-
lógicos característicos55.
Porém, mais recentemente, com um maior escla-
recimento da fisiopatogenia da DC, houve o reconhe-
cimento de um espectro mais amplo de alterações 
histológicas em pacientes celíacos. Alterações menos 
intensas da mucosa puderam ser associadas à DC, o 
que possibilitou um avanço no diagnóstico da doen-
ça56,57. Segundo a classificação proposta por Marsh 
(1992), a mucosa na doença celíaca apresenta vários 
estágios evolutivos com aspecto diverso, variando 
desde um aumento de linfócitos intra-epiteliais (LIE) 
até o completo achatamento da mucosa56. 
A lesão infiltrativa (Marsh I) é caracterizada pelo 
aumento do número dos linfócitos intraepiteliais (LIE) 
- mais de 40 linfócitos por 100 enterócitos contados; 
é o primeiro e o mais sensível indicador que traduz 
os efeitos imunológicos desencadeados pelo glúten 
na mucosa do trato gastrointestinal58. A linfocitose 
intraepitelial, entretanto, não é específica da DC e 
pode ser encontrada no sprue tropical, giardíase, 
enteropatias infecciosas, doença de Crohn e várias 
outras doenças auto-imunes59. A lesão hiperplástica 
(Marsh II) é identificada quando a mucosa apresenta 
linfocitose intraepitelial acompanhada de hiperplasia 
e, finalmente, a lesão destrutiva (Marsh III) é reco-
nhecida frente à moderada ou intensa redução da 
altura vilositária, e constitui a mais grave alteração 
da mucosa intestinal56,58,59. 
O diagnóstico da DC tornou-se menos definido 
quando foram reconhecidos pacientes com sensibilida-
de ao glúten, manifestação de doença extra-intestinal 
e aumento dos LIE na mucosa, porém, sem haver 
alteração na arquitetura vilositária56-60. 
Em uma série de 10 pacientes adultos com suspei-
ta de DC, foram evidenciadas alterações inflamatórias 
pequenas da mucosa e aumento de LIE, sem a presen-
ça de atrofia vilositária. No soro, o AAE foi detectado 
em 8 pacientes, AGA em 7, AATGt em 9; e a tipagem 
do HLA DQ2 foi encontrada em todos os pacientes. 
Apesar de não ter sido encontrada alteração estrutural 
da mucosa intestinal, havia osteopenia em 8 dos 10 
casos. Todos mostraram melhora clínica, histológica 
e sorológica com a dieta sem glúten60. Frente a estes 
e outros achados semelhantes, o diagnóstico da DC, 
estabelecido a partir da atrofia vilositária, talvez deva 
ser alterado, por não abranger todo o espectro clínico 
da alergia ao glúten. 
Atualmente, é reconhecida a necessidade de um 
novo critério diagnóstico para a DC que possa incluir 
indivíduos com sorologia positiva e sem a típica lesão 
da mucosa intestinal1,57,59. A implicação destas mu-
danças no critério diagnóstico atinge a terapêutica. 
A indicação da dieta isenta de glúten para estes in-
divíduos suscita controvérsias, não só por não haver 
um critério diagnóstico adequado, mas também pela 
dificuldade de indivíduos assintomáticos aderirem à 
dieta isenta de glúten.
É importante enfatizar que a conduta pediátrica 
de prescrever dieta isenta de glúten a pacientes com 
suspeita de DC é uma prática freqüente e equivocada 
que compromete a interpretação dos exames soroló-
gicos e da biópsia intestinal, e dificulta a confirmação 
diagnóstica. Continua necessária a comprovação pela 
avaliação histológica da mucosa intestinal, mesmo nos 
casos com marcadores séricos alterados. Isto se deve 
à necessidade da dieta isenta de glúten ser mantida 
por toda a vida. Esta exclusão do glúten da dieta não 
cura a alergia, mas remite a alteração intestinal e suas 
complicações. Os pacientes e familiares devem ser 
alertados quanto a transtornos clínicos e histológicos 
com o consumo esporádico de glúten. 
Considerações finais
Os testes sorológicos que avaliam o anticorpo anti-
endomísio (AAE) e o anticorpo anti-transglutaminase 
(AATGt) constituem importante avanço na investigação 
diagnóstica da DC, no entanto, há necessidade da 
biópsia intestinal para os casos suspeitos. Para alguns 
casos, com mínimas alterações na biópsia intestinal, o 
critério diagnóstico, inclusive, está em questionamento. 
Pacientes com sorologia positiva e biópsia normal ne-
cessitam acompanhamento devendo ser periodicamen-
te reavaliados, pois são celíacos latentes ou potenciais, 
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com risco de lesão progressiva da mucosa intestinal. O 
reconhecimento da elevada prevalência da DC, assim 
como da ampla expressão clínica da doença, inclusive 
com a constatação de formas silenciosas e atípicas, 
deve alertar pediatras e clínicos para o risco de sub-
diagnóstico e complicações da DC não tratada. 
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Endereço para correspondência:
Dra. Márcia Luiza Baptista
Rua Euclides da Cunha, 1.150 
Cep 80730-360 – Curitiba (PR)
E-mail: marcialbaptista@hotmail.com
Recebido para publicação: 10/9/2006
Aceito para publicação: 8/12/2006
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