Hipotermia: Causas, Sintomas e Tratamentos

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Hipotermia
A temperatura corporal é um assunto de relevância na prática médica por estar envolvida em todos os processos de regulação do organismo e dela dependerem quase todas as reações metabólicas. O organismo humano é capaz por si só de gerar calor e manter constante a temperatura central; é caracterizado como endotérmico e homeotérmico. 
O corpo humano pode ser dividido em dois compartimentos: um compartimento central, onde estão situados os órgãos nobres (cérebro, coração, grandes vasos, entre outros) mantidos a uma temperatura constante; e um compartimento periférico, no qual a temperatura varia discretamente de acordo com o meio externo. A temperatura central é de aproximadamente 37 ºC e é proveniente do equilíbrio entre a produção de calor (termogênese) e a dissipação de calor (termólise). 
A termogênese, por sua vez, depende da reserva de calor e do oxigênio necessário para a metabolização das reservas de energia. A termólise depende do biotipo, da vestimenta e das condições ambientais. 
O hipotálamo é responsável pela regulação térmica, mantendo a temperatura central Txa em 37 ºC, ou próxima desse limite, mecanismo conhecido como termostase. A termostase ajusta a temperatura corporal por meio do controle da sudorese, tônus vasomotor, exercício, tremor muscular e pela termogênese basal controlada pelos núcleos supraóticos do hipotálamo. 
Desse modo, a termorregulação permite ao corpo resfriar-se e aquecer-se de acordo com suas necessidades. Alterações acima de 37 ºC acionam mecanismos redutores de calor; o hipotálamo anterior e o núcleo pré- óptico são responsáveis por ações parassimpáticas que promovem reações no organismo para inibir a produção de calor. Alterações abaixo de 37 ºC estimulam o centro hipotalâmico posterior, promovendo ações simpáticas que inibem a perda de calor. 
Vários fatores e estados patológicos podem deslocar o ponto fixo hipotalâmico, por falência ou disfunção dos mecanismos de manutenção térmica, ocasionando estados de hipotermia ou hipertermia. O objetivo deste capítulo é abordar técnicas de aquecimento central para os casos de hipotermia, assim como suas indicações, contraindicações e complicações.
A hipotermia é definida como temperatura corporal central menor que 35 ºC; é uma grave condição clínica, bastante frequente nos serviços de urgência. Pode estar presente em qualquer idade, no entanto, a população idosa é mais vulnerável a essa alteração patológica. Quanto mais grave, maiores serão as implicações clínicas e mor bidades, como alterações neurológicas, cardiovasculares, respiratórias, renal e metabólicas, entre outras. Seu diagnóstico precoce é de extrema impor tância para que se iniciem imediatamente medidas de aquecimento central e se evitem complicações.leve – temperatura central entre 35 ºC e 32 ºC; moderada – temperatura central entre 31,9 ºC e 28 ºC; grave – temperatura central menor que 28 ºC.
Todo paciente com suspeita de hipotermia deve ser submetido à aferição da temperatura central, método recomendado para seu diagóstico. Para isso pode ser utilizada a medida feita por um termômetro esofágico.O termômetro esofágico possui um termistor na ponta de um cateter que é inserido por via nasal, devendo ser locado na junção do terço médio com o terço distal do esôfago. Permanecendo nessa posição, a temperatura deverá ser observada até que se mantenha Txa por mais de 2 minutos. 
Deve-se certificar de que o termômetro esteja locado adequadamente, pois essa medida é considerada central pela maioria dos estudiosos em hipotermia. A aferição de temperatura com o termômetro esofágico é o método de escolha do Serviço de Emergência de Clínica Médica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e do Hospital Geriátrico e de Convalescentes Dom Pedro II. As manifestações clínicas parecem não ter relação com a gravidade da hipotermia; tão logo diagnosticada, deve ser considerada emergência médica e medidas de aquecimento central devem ser instituidas. 
No paciente idoso, os sinais clássicos de hipotermia, como tremores e calafrios, podem não estar presentes; entretanto se deve observar um sinal clínico bastante frequente: a pele abdominal, que se apresenta muito fria à palpação. Os exames laboratoriais devem ser analisados minuciosamente à medida que a temperatura se recupera. Devem ser solicitados: 
•gasometria arterial e venosa – para quantificação do nível de “shuntagem” pulmonar e periférica. Pode mostrar acidose metabólica por diminuição na excreção do íon H; contudo, com as medidas de aquecimento central, o pH normaliza-se sem a necessidade de intervenção; hemograma – pode ocorrer plaquetopenia e leucopenia. A amilase pode estar aumentada e persistir por vários dias após a reversão da hipotermia. Devem-se checar: 
•glicemia; ureia e creatinina plasmáticas; urina I; eletrólitos; TAP, PT T e INR; testes de função hepática; radiografia de tórax – para aferição da ocorrência de atelectasias, condensações pulmonares, derrame pleural ou pericárdico. 
Devem-se solicitar: eletrocardiograma; creatino-fosfoquinase e sua fração MB; proteínas totais e frações; sorologias para sífilis, hepatite B (HBsAg) e anti- HIV I e II.
Medidas gerais de aquecimento devem ser adotadas independentemente do grau de hipotermia e incluem: retirada do paciente do ambiente frio; transporte cuidadoso sempre em decúbito dorsal (pois a posição or tostática está associada a maior incidência de convulsões por hipotensão arterial); retirada de roupas úmidas para evitar mais perdas por evaporação; controle de sinais vitais e diurese; avaliação do nível de consciência. 
Deve -se evitar a realização de manobras invasivas, como passagem de acesso venoso central, sondas vesicais e nasoenterais, uso de drogas vasoativas e correção de alguns eletrólitos, antes de iniciar o reaquecimento. 
Embora alguns pacientes em hipotermia profunda possam apresentar um quadro clínico de óbito aparente, os esforços para sua reanimação por meio dos suportes básico e avançado de vida não devem cessar antes de serem tentadas todas as formas possíveis de reaquecimento, haja vista ser esse o método de eleição para o tratamento desses pacientes. 
São aplicadas três técnicas de reaquecimento central, dependendo das condições do paciente: reaquecimento externo passivo; reaquecimento externo ativo; reaquecimento interno ativo. 
1. Reaquecimento externo passivo: utilizado para os casos de hipotermia leve; é método pouco invasivo e de reaquecimento lento, sendo o próprio paciente capaz de gerar calor espontaneamente por medidas compensatórias, como o tremor, e utilizando apenas as medidas gerais de aquecimento. A taxa de aquecimento dessa técnica é de 0,5 ºC por hora. Entre as medidas utilizadas, têm-se a retirada do paciente de ambientes frios, a vestimenta adequada para o aquecimento, o quar to aquecido, o monitoramento dos sinais vitais e do nível de consciência. 
2. Reaquecimento externo ativo: utilizado nas hipotermias de grau moderado, ou ainda nas de grau leve com dificuldades de gerar calor. Teoricamente é uma técnica controversa. Entre as medidas adotadas está a utilização de bolsa térmica no tórax anterior e superior, próximo aos vasos da base. Pode -se, na ausência da bolsa,improvisar com um cinturão de frascos de soro aquecidos, que devem ser trocados a cada 30 minutos, usar cobertor de fluxo contínuo de ar aquecido e foco de luz. Manter o monitoramento dos sinais vitais e de exames laboratoriais à temperatura não deve exceder 1˚C por hora. 
3. Reaquecimento interno ativo: é indicado na hipotermia moderada e grave, associado aos métodos de reaquecimento externo ativo. É método de técnicas mais invasivas e que promove um aquecimento mais rápido. Nos pacientes com estabilidade hemodinâmica, as medidas são menos invasivas, sendo utilizada a inalação com nebulizador térmico, administração de oxigênio umidificado e aquecido a 42 ºC e infusão endovenosa de soro fisiológico aquecido a 42 ºC com equipo em sistema de serpentina aquecida à mesma temperatura. O tratamento dos pacientes hipotérmicos em paradacardiorrespiratória deve ser mais invasivo e direcionado a um rápido reaquecimento corporal pelo risco de morte iminente. Vias aéreas devem ser avaliadas procedendo a entubação orotraqueal tanto para proteção das vias aéreas na insuficiência respiratória quanto para aspiração das secreções respiratórias. Se houver bradicardia, o uso de marca-passos cardíacos geralmente não é indicado, exceto se houver persistência da bradicardia após o reaquecimento corporal;