P2 Fios, Agulhas e Suturas

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Anestesiologia e Técnicas Cirúrgicas – Teórica – P2 
Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro – Medicina Veterinária
Aluno: Jeferson Bruno da Silva – Matrícula: 201406074-4
Fios, Agulhas e Suturas
Sutura, fixação dos tecidos, ou rafia.
Para que se possa unir tecidos, sendo externos ou não, são necessárias normas para nos ajudar nesse processo.
Trabalharemos em estruturas em total assepsia, assim sabemos que esse material está isento de microrganismos, em uma ferida cirúrgica, sabemos que o campo cirúrgico está estéril, e que os materiais aplicados serão completamente assépticos. 
Quando falamos de uma superfície animada, de uma superfície orgânica, podemos utilizar o termo assepsia, o termo assepsia, se refere a forma de procurar de diminuir a carga de microrganismos. Quando se trata de um material inerte, usamos esterilização que é a ausência de microrganismos de materiais inertes/inanimados.
Fios e agulhas estéreis, tem uma gama de possibilidades. Agulhas capazes de ultrapassar tecidos rígidos e endurecidos como um tendão, ou pele (em alguns animais de pele mais grossa), nesses tecidos é necessário a agulha traumática com perfil triangular/losangular que tem 3/4 lâminas cortantes. 
Agulhas traumáticas
Em cada superfície do triangulo há um corte semelhante ao do bisturi.
O extremo oposto ocorre em órgãos parenquematosos e friáveis, ou paredes de órgãos ocos, usamos as agulhas atraumáticas, não são cortantes, não tem as lâminas cortantes e no corte transversal é cilíndrica, passa deslizando pelos tecidos.
Agulhas atraumáticas
Pode ter o corpo mais alongado, e a ponta mais cilíndrica. 
Podendo ter a ponta da agulha levemente cortante, visando atravessar cápsulas. 
Formato das agulhas
Em animais com peitoral em quilha, não é indicado o uso de agulhas muito abertas, devido a profundidade da execução dos pontos, assim o movimento dos pulsos seria muito dolorido (execução em 360°), podendo perfurar ainda outras estruturas, assim o ideal seria a estrutura 3/8. Para trabalhar com agulhas curvas devemos explorar a movimentação dos pulsos. A reta e ½ curva, são geralmente usadas em grandes animais.
Fundo das agulhas
Fundo verdadeiro, igual de costureira. Ou fundo de Benjamin, que é aberta e se encaix a o fio, e retorna com a extremidade do fio, pssando pelo segundo orifício, para que não se solte com facilidade. O orifício da agulha e o diâmetro do fio devem ter uma relação semelhante. Fios menos calibrosos e fundos grandes vão escorregar o tempo todo.
Fios:
Os mais conhecidos são o Nylon e o Algodão.
Ambos são fios inabsorvíveis, o corpo não consegue reabsorvê-lo, assim ocorre uma organização tecidual para que eles possam ser encapsulados.
Existe uma classe de fios considerados absorvíveis pelo organismo, são eles:
Categute (simples ou cromado)
São absorvíveis, mesmo de tamanho médio.
De curta ou de longa duração (dura alguns dias)
Um meio externo normalmente é contaminado, e tem o tempo de cicatrização da pele. A cicatrização mais lenta requer um fio que seja absorvível de longa duração ou fios inabsorvíveis, jamais usar por exemplo o categute simples que reabsorve rápido, isso é necessário em feridas que demorem mais tempo para cicatrizar ou animais que tenham problemas de cicatrização.
	Se no pós-operatório não houver desinfecção do ambiente, e assepsia no local, devemos optar por fios que não sejam multifilamentares, ou seja, serem higroscópicos (que não absorvem água nem sujidades) e sejam inabsorvíveis e 
Cicatrização:
O material utilizado na sutural interfere na reparação tecidual/cicatricial, age como corpo estranho (mesmo sendo um fio adequado para aquela situação, ele vai agir como um corpo estranho e gerar uma resposta inflamatória), e induz a uma resposta tecidual de diferente intensidade. 
Os fios absorvíveis de curta duração (categute sijmples) e média duração (categute cromado), eles induzem a uma resposta tecidual de grande intensidade.
O fio de nylon é o mais inerte possível, causa nenhuma ou pouquíssima reação tecidual.
As características dos tecidos interferem na escolha do material:
Estado nutricional do paciente – idade, estado nutricional, deficiência de colágeno, alteração hormonal.
Fatores locais – pH (secreções corporais, infecção, inflamação)
Grau de injúria, de contaminação e de inflamação
Reação individual e alergias. 
Materiais hemostáticos:
onde passa o sangue, e diminui Fios cirúrgicos – ligaduras
Esponjas hemostáticas – Espongostan® quando após a realização da sutura, ainda não foi obtido a inibição do processo hemorrágico, usamos então a esponja que se adere aos vasos criando um biofilme/película, que evita o processo de hemorragia no local.
Hemostático absorvível – Surgicel®
Cera para ossos, usada em cirurgias ortopédicas, cera de abelha trabalhada e estéril que coagula os orifícios ósseos e para a hemorragia durante uma cirurgia óssea.
Materiais de “suturas”
Fios cirúrgicos
Colas Cirúrgicas
Pontos falsos comuns em quedas, quando não é necessária a sutura com fios, usa-se esse adesivo de aproximação das massas, sua função é de aproximação das margens, numa cicatrização de segunda intenção vai formar uma cicatriz assim usa-se esses pontos falsos- adesivos de pele - Dermabond®
Grampos metálicos 
Anéis biofragmentáveis, ajudam na promoção das anastomoses de órgãos tubulares.
Diâmetro do fio:
Varia de 10-0 (MUITO FINO) até 7 (MUITO GROSSO)
Cães e gatos: fios de 4-0 até 1, sendo o 4-0 mais finos usados em animais mais delicados, mas esses muito finos podem cortar o tecido no momento em que se ata o nó, então não devemos usar fios muito fininhos.
Em órgãos parenquematosos, devemos usar um fio mais calibroso, para não cortar o órgão.
Os fios podem ser mutilfilamentares ou monofilamentares.
Em meios contaminados (no campo cirúrgico, como uma peritonite/ascite), não devemos usar fios multifilamentares, pior ainda se ele tiver capacidade higroscópica, como por exemplo fios de algodão, seda, linho. Usadas para partes enrijecidas, tendão ligamentos, etc. não devemos usar em casos de sujidades para evitar proliferação bacteriana
Capilaridade e aderência bacteriana
Nylon - monofilamentar, fica com menos bactérias aderidas.
Categute cromado – multifilamentar e absorvível, fica com mais bactérias aderidas.
Características físicas gerais:
Inatividade Biológica (livre de substancias irritantes e com isso ele provoca uma menor dor, reação alérgica, e resposta febril). 
De fácil manejo, ou devem ser
Baixo índice de fricção, não deve ser poroso para não machucar o tecido.
Tempo de absorção determinado, que deve ser maior do que o tempo de cicatrização do tecido, para que a cicatrização não depende exclusivamente do fio, e consiga ser formada de forma rápida.
Calibre uniforme
Plasticidade: capacidade de se manter sob a nova forma, que o nylon e fios inabsorvíveis tem pouco. Geralmente se tem muita plasticidade tem boa memória, se tem pouca plasticidade tem baixa memória.
Memória: capacidade de desatar o nó, nylon e fios monofilamentares tem memória alta, tendem a voltar a forma linear, o nó se desfaz com facilidade, assim a sutura se desata.
Baixo custo
	Força de tensão:
Fios absorvíveis: começam com uma força de tensão muito alta, que decresce rapidamente, a degradação se dá por macrófagos e hidrólise.
Fios inabsorvíveis: a força de tensão permanece alta, não perdem a força de tensão inicial. São encapsulados e recobertos por tecidos.
Absorvíveis: Orgânicos e Sintéticos
 Importante- formato e tamanho da agulha, se é traumática ou atraumática.
Sintéticos: Monofilamentar (Poligliconato, Polidioxanone, POLIGLECAPRONE 25 (absorvível de longa duração e monofilamentar), Glicomer 60)
		Multifilamentares (Ácido pliglicólico, Poliglactina 910 ou Poliglactina 910 encapada – que é o vicryl rapide)
Vicryl por exemplo, é absorvido em média com 90 a 130 dias, então podemos usá-lo em determinadas situações de movimentação do tecido. Quanto maior a movimentaçãona linha de sutura mais vai demorar para cicatrizar o tecido, lugar de muita movimentação não mantém a coactação das margens o tempo todo, mas não devemos apertar a sutura mesmo se ela for interrompida (pontos separados), porque a sutura pode se romper, e vai diminuir a oxigenação e aporte sanguíneo do tecido gerando uma necrose tecidual.
Inabsorvíveis: 
Orgânicos: Seda, linho e algodão (tendem a gerar muita reação inflamatória/tecidual)
Sintéticos: Nylon, Polietileno e Polipropileno (Prolene)
Multifilamentares: Poliester e caprolaca revestida
Mistos: Poliéster e Polipropileno, algodão com poliéster
Minerais: Aço inoxidável, ou clipes de aço ou tântalo
Formato EXATO da agulha, descrição da agulha traumática ∆, descrição de fio 2,0 que é menos calibroso, etc...
Todas as informações necessárias vem descritas no envelope.
SUTURAS
Tem conotação de hemostasia
Sustentação até a reparação
Reduzir o espaço morto: afastar o tecido além do que é o necessário (principalmente entre subcutâneo e pele), assim esse espaço morto, vai acumular serosidades que em contato com os fios, vai favorecer a proliferação bacteriana, e assim gerar a deiscência de sutura. 
Evitar o acúmulo de líquidos ou celoma, e propiciar a aproximação celular. 
Aposição das margens, invaginação das margens/se voltar para dentro ou evaginar/embeiçar as margens/se voltar para fora.
Cuidados na execução das suturas
Confecção dos nós
Sutura simples:
Aperto excessivo → Os vasos de irrigação e drenagem da área serão oblitetrados, e haverá isquemia local, podendo haver necrose e deiscência de suturas.
- Aperto insuficiente ou erro na confecção → deiscência
TIPOS DE SUTURAS
SUTURAS DESCONTÍNUAS
Aposicionais
Descontínua simples
Invaginantes
Lembert
Indicada para estruturas externas de paredes de órgãos ocos, a agulha passa transversalmente a linha de incisão, entrando e saindo de cada lado da margem. E ela não ganha a luz do órgão, sendo portanto, invaginante. 
 
Evaginantes
Wolff
			 			 
Evaginantes: tendem a embeiçar, quando se aplica uma tensão muito grande ao atar os nós, as margens tendem a everter, e isso é provocado pelas suturas de Wolff, onde o fio fica localizado paralelamente a incisão, mas agulha e o fio passam transversalmente à lesão. Wolff apenas quando está sendo executada na pele, em outro tecido é denominada de sutura em U. Optar por ela em meios altamente inflamados. 
Totais: contaminantes
Gambee
Usada em intestino delgado, com um único plano de rafia. Podemos usar em duodeno, pois se aplicarmos duas camadas de sutura no intestino delgado, vai haver uma retração da cicatrização, ou seja, essa cicatriz pode causar uma obliteração na passagem das fezes, para evitar isso, usamos um único plano de rafia. Mas esse único plano de rafia, tem que ser seguro, pois haverá peristalse e fezes passando ali. Assim a sutura de gambee une, serosa, muscular, submucosa e mucosa, e do mesmo lado ela volta até a submucosa, entra no colateral, submucosa + mucosa, e volta pelas 4 camadas. Quando atarmos o nó, as margens vão tender a invaginar, assim haverá uma maior aproximação dos fios internos.
As margens tendem a invaginar.
Parciais - não contaminantes: extra-mucosas ou seromusculares (invaginantes)
Lembert e Cushing
Lembert: Indicada para estruturas externas de paredes de órgãos ocos, a agulha passa transversalmente a linha de incisão, entrando e saindo de cada lado da margem. E ela não ganha a luz do órgão, sendo, portanto invaginante. 
Cushing: se parece com o método Wolff, porém, de uma forma contínua, em que agulha e fio passam a cada lado da margem, passando posteriormente paralelamente a ela.
As duas tem conotação invaginante, sendo não contaminantes, pois a agulha e o fio não chegaram a mucosa do órgão, portanto não houve contaminação.
Contínuas
Contínua simples
Interrompidas
Em “X”
É um método substituto interessante, à sutura Wolff. Quando terminamos de passar agulha e fio transversalmente a linha, passamos paralelamente aquela passada antes, ficando com um X sobre o tecido. O X é mais rápido que o Wolff, pois não é necessário trocar a agulha de mãos. Tendem a evaginar, se forem muito apertadas. 
SUTURAS DESCONTÍNUAS OU INTERROMPIDAS
Interrompida simples 
→ pele, suturas de tensão, etc. Garante uma aposição das margens
“U” deitado ou “U” horizontal
Evaginante (eversão)
→ Quando empregada na pele se chama Wolff, e áreas de tensão; órgãos parenquimatosos, quando em outros tecidos é chamada de sutura de U deitado. Conotação evaginante, não apertar muito. Pode ajudar a diminuir a hemorragia ao longo da sutura. 
“U” em pé ou “U” vertical
Aposição pele (Donatti); 
No primeiro ponto entra longe da margem, passa para o outro lado longe da margem. Volta na mesma direção próximo a margem e do outro lado próximo a margem. O U do Wolff, fica paralelo a linha de incisão, aqui o U fica exatamente em uma única linha transversalmente a linha de incisão. Tem a mesma função do U deitado, e do X. é necessário durante a confecção, trocar a posição da agulha no porta-agulha. Funções: redução espaço morto, e aliviamento de tensões.
Em “X”
Eversão, tensão, pele, paredes corporais, fáscias.
Ideal para dividir a tensão em órgãos que tenham grande movimentação, e que estejam inflamados. Devemos optar pelo U ou pelo X, num meio altamente inflamado, pois equilibra as tensões. Usada de modo geral
Lembert descontínua
Invaginante, uso em órgãos ocos (seromuscular, não contaminante). Tende a invaginar, 
Gambee
Aposição, uso em anastomoses intestinais (contaminante), único plano de rafia executada no intestino delgado. Bom ancoramento pois segura as 4 camadas, e o efeito invaginante faz com que ela tente segurar o conteúdo contaminado. É contaminante pois ganha a mucosa do órgão.
A - Longe-Longe-Perto-Perto
Usadas para a aproximação de grupamentos musculares.
B - Longe-Perto-Perto-Longe
Usadas para a aproximação de grupamentos musculares.
Captonada
Eversão, quando há tensão excessiva, ou o tecido está inflamado: pele
Captons: pedacinhos do equipon. Os captons vão ajudar na compressão e distribuição de tensão, sem que o fio venha a cortar o tecido, o capton vai comprimir por “igual” distribuindo a tensão local.
Swift
Aposição, usada no esôfago (nó intraluminal). Na região cervical temos, ramificações do noervo vago e não é legal que o fio de sutura, fique atritando essas regiões anatômicas e o laringo recorrente, que é um ramo do nervo vago, assim devemos usar o nó rotacionando o esôfago da região cervical. Usar ponto de ancoramento/reparo, onde vamos fazer a incisão, e manter a estrutura tensionada, e trabalhar rotacionando o esôfago para trabalharmos na porção medial do esôfago.
Usar apenas fios ALTAMENTE MALEÁVEIS, visto que é uma região sensível. Quando o nó fica voltado para a luz (no caso da sutura de swift), é contaminante, e se houver uma deiscência de sutura nesse plano de rafia, o fio será deglutido e eliminado nas fezes.
SUTURAS CONTÍNUAS
Contínua simples ou corrediça
Aposição, usada em vísceras
Lembert contínua
Invaginante, órgãos ocos (seromuscular, não contaminante)
Cushing
Invaginante, órgãos ocos (seromuscular - não contaminante)
Connell
Aposição, órgãos ocos (sero-mucosa - contaminante)
O fio ganha a luz do órgão, é paralela a linha de incisão, passa pelas 4 camadas.
Colchoeiro / Guarda Grega / “U” Contínuo
Aposição - excelente coaptação, usada em subcutâneo / Pele (intradérmica ou cuticular)
É a sutura para aproximação do tecido celular subcutâneo. É usada visando a redução do espaço morto. A costura ocorre paralela a linha de incisão, é intradérmica, e assim o ponto não fica aparente no tecido. O nó fica no início e no final da sutura.
Festonada ou Reverdin ou Entrelaçada Ford
Aposição, tensão, é ótima na hemostasia (promove isquemia), indicada para órgãosparenquimatosos, não pode ser usada na pele pois vai inibir o aporte sanguíneo.
Bolsa de tabaco ou Bolsa de fumo
Orifícios naturais (vulva, anus) ou produzidos cirurgicamente (stomias) e “cotos”
Pode ser total ou parcial. São usadas na colocação de sondas, redução do prolapso. Faz uma sutura contínua ao redor do local, limitando a passagens de certas estruturas. Ex.: no ânus permite que o animal defeque, mas impede que o intestino venha a se prolapsar novamente. Em casos de colocação de sonda, se faz necessária a colocação indireta da sonda na parede do órgão, assim fazemos a bolsa de tabaco. Confecção em formato circula, de sutura continua simples.
Parker – kerr
(Cushing + Lembert)
Invaginante, órgãos ocos (seromuscular) - oclusões intestinais e cotos uterinos contaminados. Não possui nó nem no início nem no final, da primeira camada de sutura. Primeiro uma sutura de Cushing, seromuscular e paralela a linha de incisão, dos dois lados da pinça, quando chega no final da sutura (PEGAR AUDIO FINAL)
DEISCÊNCIA DE SUTURAS
Suturas interrompidas
	Sutura
	Característica
	Local
	Observação
	Simples
	aposicional
	Pele, parede, fascia
	
	“U” vertical
	Aposicional
	Pele (Donatti)
	Redução do espaço morto
	Lembert
	Invaginantes
	Vísceras ocas
	Seromuscular (parcial, não contaminante)
	L-P-P-L e L-L-P-P
	Aposicionais
	Músculos, tendões
	Áreas de tensão
	Swift
	aposicional
	esôfago
	Npo intraluminal, parcial ou total
Suturas contínuas
	Sutura
	Característica
	Local
	Observação
	Simples
	Aposicional
	Víceras ocas
	Contaminante
	Cushing
	Invaginante
	Víceras ocas
	Seromuscular (total contaminante)
	Colchoeiro
	Aposicional
	Subcutâneo (guarda grega), pele (intradérmica ou subcuticular)
	
	Bolsa de Tabaco
	Invaginante ou Evaginante
	Orifícios naturais ou de stomias, cotos
	Total ou parcial.