P2 Técnicas em Estômago, Intestinos e Baço1

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Anestesiologia e Técnicas Cirúrgicas – P2
Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro – Medicina Veterinária
Aluno: Jeferson Bruno da Silva – Matrícula: 201406074-4
Estômago, Baço e Intestino
Gastrotomia:
Prefixo gastro: estômago, sulfixo tomia: abertura. 
Gastrotomia: é abertura e fechamento
Gastrostomia: é abertura que sem mantém aberta em comunicação com o meio externo. 
Para abrir o compartimento estomacal, vamos inicialmente abrir a parede para acessar a cavidade gástrica, é um órgão que quando muito distendido a parede fica tensa, e quando vazio fica com a parede ligeiramente fláscida. 
A tensão no local da incisão facilita muito a abertura, mas tem um ponto negativo que é a possibilidade de que o conteúdo do órgão caia na cavidade peritoneal, assim devemos tomar providencias como sempre isolar o campo cirúrgico, com uma compressa cirúrgica embebida com solução salina estéril morna e envolver o local onde se quer incisar, além disso drenamos também a cavidade peritoneal, e podemos ainda usar dos pontos de reparo, que são pontos passados na camada seromuscular ou adventícias, ou seja, nas duas camadas mais externas na parede dos órgãos ocos. Não tem riscos de contaminação pois a sutura não ganhou a mucosa do órgão.
Fazemos os pontos de reparo e suspendemos o tecido, assim não precisamos ficar segurando o tecido com pinças, isso mantém o fragmento levemente esticado o que facilita a incisão. 
 		Curvatura maior, curvatura menor, chegada do esôfago e saída do intestino. 
NÃO FAZER as incisões sempre nas curvaturas do órgão, pois são os locais de maior vascularização do órgão. Fazemos a incisão entre as curvaturas. 
A incisão é feita inicialmente a bisturi na seromuscular, e posteriormente continuada com a tesoura usar de preferência a tesoura reta. Devemos introduzir totalmente a tesoura e fazer um único corte com uma única incisão, e não cortar como se fosse papel “picotando”. Único plano de rafia. Em uma contínua simples interrompida. 
A partir do momento que se faz a incisão da mucosa, observarmos a eversão das camadas mucosa e submucosa para fora, externamente as camadas serosa e muscular, isso ajuda no processo de separação das camadas. Quando a parede do órgão estiver muito distendida pode ser difícil a visualização de todas as camadas, ou pela irrigação excessiva do órgão.
Nos órgãos ocos podemos fechar de diferentes formas:
Mucosa+ submucosa, e como segundo plano a camada seromuscular. 
Fechar as 4 camadas apenas
Fechar as 4 camadas + fechar a seromuscular. 
Fechar com 2 seromusculares (Parker-kerr)
Fechamento em dois planos de rafia, com mucosa e submucosa + serosa e muscular, a seromuscular normalmente invagina no primeiro plano de sutura, normalmente é isso que se consegue. 
Sutura interrompida simples na seromuscular, podendo usar uma sutura Lembeert para produzir um efeito melhor de invaginação. 
Gastrostomia
 Pode ser que em alguns casos o animal pode requerer involuntariamente a alimentação enteral por meio de sondas colocadas diretas no estômago, como nos seguintes casos:
Dilatação volvo gástrica
Ocorre uma dilatação da parede estomacal com congestão associada, podendo haver escurecimento intenso do baço, porque se corta a vascularização do baço devido a torção do ligamento gastroesplênico, se tornando impossível a chegada e a saída do sangue do baço. Em cães é necessária a esplenectomia e corrigir a rotação gástrica, manobras cuidadosas devido as descompressões rápidas, em casos especiais podem anteriormente sondar o estomago para a retirada dos gases e a retirada posterior do conteúdo sólido cirurgicamente, isso só é possível em rotações gástricas parciais, quando a rotação é total podemos ainda abrir o animal, e no campo cirúrgico bater um trocáter para sair o excesso de gases e posteriormente acessar a cavidade gástrica para remoção do conteúdo líquido ou sólido, assim a compressão das vísceras vai se desfazendo gradualmente. 
Trauma maxilofacial, Fratura mandíbula e Neoplasias:
Nesses casos de fraturas múltiplas de mandíbula ou maxila, onde os animais não conseguem se alimentar sozinhos, sendo necessária a intervenção cirúrgica. 
O animal normalmente em 24h consegue retornar à alimentação pastosa, assim a sonda pode ser dispensada em alguns casos. 
Sonda de Foley:
Tem um balonete na porção proximal e tem um cluff, e é maleável feita de látex, deve passar pela parede abdominal em uma celiotomia pequena em outra parte da parede por onde introduzimos a sonda, fazemos uma bolsa de tabaco no estômago e introduzimos a sonda, e posteriormente inflar o cluff lá dentro. Posteriomente fechar a bolsa de tabaco, impedindo a saída do cluff.
A sonda antes de passar pela parede gástrica pode ainda passar pelo omento, que funcionaria como uma barreira afim de evitar o extravasamento do conteúdo gástrico para a cavidade peritoneal. 
A celiotomia principal deve ser sempre a prioridade na cicatrização, então nada deve passar por ele, sempre criar uma celiotomia menor paralela ou lateral a ela ou em qualquer outro ponto para a colocação da sonda. Nunca colocar a sonda na celiotomia principal. 
Gastrostomia temporária (4 pontos cardeais)
E necessário ainda justapor a parede do estômago com a parede abdominal, podemos fazer isso usando pontos da seromuscular da parede do estômago com as duas camadas mais internas da parede abdominal, que são o peritônio e o músculo transverso.
Fazemos os 4 pontos cardeais nesses locais para o posicionamento da sonda, visando “colar” as duas aberturas, da parede abdominal + parede gástrica. 
Com esse método nós induzimos o corpo de forma iatrogênica à criar em torno disso um túneo, como se fosse uma fístula, envolta da sonda haverá um processo de cicatrização, para que isso ocorra de forma eficaz é necessário que a sonda permaneça no animal por no mínimo 12 dias, esse é o tempo mínimo ideal para a retirada da sonda. 
Se ocorrer do animal retirar a sonda antes desse tempo determinado, é necessário abrir o animal novamente para reposicionar a sonda e ter ainda outros cuidados. 
Depois desses 12 dias após a formação da fístula não é necessário uma preocupação excessiva, com a possível retirada da sonda, nem é preciso a execução de nenhum tipo de ponto simplesmente iremos manter a gaze, e haverá a cicatrização por segunda intenção de dentro para fora. 
Indo para o meio externo na pele é feita uma fixação pois a ponta da sonda ainda estará muito solta, sendo assim podemos usar a sutura de bailaria ou dedo chinês, onde fixamos um ponto de pele e atar o nó na pele pela extensão do fio passando ao redor da sonda, como se fosse uma sandália romana. 
Sutura nomeada de bailarina, dedo chinês ou sutura romana.
Os 4 pontos cardeais pegam o estomago. E a sutura bailarina é feita na pele. 
Os animais devem ser mantidos com colar elisabetano para a boca não chegar até a sonda, e arrancar ou morder a sonda. 
Gastropexia 
Através da formação da elipse, incisão linear nas duas camadas mais internas parede gástrica e nas duas camadas mais externas da parede abdominal interna. Numa incisão linear a tendência do tecido é se afastar do local da incisão. Assim uma elipse vai se unir a outra, e será feita uma sutura nas margens dessa elipse unindo ambas, isso visa a promoção da aderência, pois a incisão desses tecidos vai criando assim uma solução de continuidade para que a aderência seja estimulada, para que a pexia/fixação se torne permanente. 
Devemos fazer isso sempre em casos de torção gástricas, para evitar as recidivas. Pode atrapalhar a motilidade estomacal, mas os benefícios superam as consequências. 
Alça de Cinto
Outra alternativa é a alça de cinto, onde incisamos apenas a seromuscular da parede do órgão fazendo um retalho, sem incisar a base do órgão, apenas um dado segmento. O retalho deve ter boa vascularização. 
Criamos ainda um túnel na parede muscular abdominal interna, para passar esse retalho.
Fazendo uma divulsãodo tecido. O túnel pode ter 1,5 cm a 3cm, dependendo do tamanho do animal.
Passamos a alça/flap/retalho pelo túneo e suturamos ele no mesmo lugar de onde ele saiu. 
 
Na gastrorafia, ou seja, no fechamento da parede gástrica devemos usar o fio absorvível ,não usar fios como nylon que é inabsorvível visto que a parede gástrica possui células produtoras de HCl (ácido clorídrico) e a manutenção de um corpo estranho nessa mucosa vai fazer com que a produção de ácido clorídrico se eleve. Podemos então causar uma úlcera nesse animal, que vai se iniciar de forma breve com uma gastrite e evoluir posteriormente. Podemos usar sim o nylon na parede estomacal, porém de jeito nenhum usar ele em contato com a parede da mucosa estomacal.
Podemos fazer as 4 camadas com um fio absorvível de longa duração e o nylon pode ser usado na seromuscular do órgão.
Neoplasias Esplênicas
O baço em pequenos animals não é tão funcional quanto é em humanos, assim podemos retirá-lo sem grandes alterações metabólicas. Em casos de torção gástrica não podemos perder tempo de cirurgia tentando recuperar o baço, devemos optar pela retirada do baço (esplenectomia) 
Vamos diretamente na direção do hilo, localizada na curvatura menor e vamos lugar os vasos mais próximos ao órgão para que ele seja removido. Ainda usamos essa indicação em traumas e neoplasias como hemangiossarcomas e hemangiomas, estes são achados que no momento da cirurgia ou num exame de imagem realizado antes da cirurgia. 
Hemangiossarcoma
•Hemangioma
•Linfossarcoma
•Fibrossarcoma
Assintomáticos
Metástases X Sobrevida
O omento em cirurgias abdominais tende a migrar para o local da cirurgia, ajudando na cicatrização.
Isquemia Esplênica
Reposicionamento X Exérese (retirada do órgão) 
Na dúvida devemos sempre retirar o baço, principalmente se o animal não pode ficar muito tempo exposto a anestesia. 
Tomar cuidado com animais que chegam de traumas, e não apresentam sangramento, pois o animal pode ter desenvolvido uma ruptura no parênquema do órgão sem ter rompido a cápsula isso vai gerar um quadro de hemorragia interna, e no início da hemorragia ainda não ocorreu a formação da bolha com sangue, assim a ultrassonografia não nos mostra o que de fato está acontecendo, o animal pode vir a óbito por hemorragia interna. 
Leiomiossarcoma (Neoplasia) X Hematoma subcapsular: para diferenciarmos esses dois é necessário um exame histológico, não podemos identificar por observação direta. 
Trauma:
Queda, atropelamento, chute...
Alta clínica X Observação 24 - 48 horas
Reparo de Lacerações: Se for um pedaço pequeno que seja viável de ser feita a cirurgia num período curto de tempo. Devemos iniciar isolando o campo cirúrgico, não podemos usar pontos de reparo, porque a cápsula e o parenquema são muito irrigados e podem levar a hemorragias, vamos ligar todos os vasos individualmente bem próximos ao hilo do órgão, apenas perto da parte do órgão que será retirada. 
Esplenectomia parcial
Um tipo de sutura interessante de ser usada para o órgão que vai ficar é a sutura de corrediça, que é uma sutura continua na ida e contínua na volta, e se ata um nó no final da sutura. 
Ligadura de todos os vasos individualmente, e fazer sempre próximo a sutura do órgão. 
Só usamos a esplenectomia parcial em casos de lacerações pequenas das extremidades. 
Esplenectomia Total: 
Fazemos nesse caso a ligadura ao longo de todos os vasos individualmente. Devemos sempre fazer a ligadura próxima ao hilo do baço, pois esse ligamento gastroesplênico é o mesmo ligamento que irriga o estomago, e se ligarmos um desses vasos podemos comprometer os vasos curtos que irrigam a curvatura maior do estômago gerando isquemia e necrose na parede estomacal. 
Intestino delgado
Não esquecer que na porção proximal do intestino temos a desembocadura do colédoco e do ducto coletor, devemos proteger essaárea pois dificilmente vamos conseguir reinserir esses canalículos no ducto proximal. 
Neoplasias nessa região devem ser relevadas para avaliação da melhor técnica possível. 
Enterotomia:
Entende-se como a abertura das paredes dos intestinos, seja ele intestino delgado ou intestino grosso. 
Corpo estranho linear:
Cuidado com fios e linhas, a ingestão de um corpo estranho linear pode significar um ancoramento na base da língua ou no cardia, e a partir dali o resto do corpo linear vai sendo impulsionado pelo movimento peristáltico numa possível tentativa de expulsão. 
Fica como se fosse um elástico de saia, que vai passando por dentro do cós e vai franzindo. 
Esse corpo estranho vai gerar um pregueamento ou plecatura da alça intestinal. Podendo cortar a alça intestinal em alguns pontos desses segmentos, onde deveremos fazer várias pequenas enterotomias cortando pedacinhos por pedacinhos. 
Dependendo do tempo de ancoramento e do atrito do corpo estranho ao longo do intestino delgado, ele vai tendendo a cortar essa alça intestinal da mucosa até a serosa, isso não acontece em toda sua extensão, pode ocorrer em apenas alguns pontos isolados desse segmento, assim teríamos que corrigir fazendo várias pequenas enterotomias, seccionando o corpo estranho e retirando pedaço por pedaços, não pode-se puxar. A cirurgia é chata demorada e tem muito risco de infecção no pós operatório. 
Podemos usar ainda pontos de reparo para auxiliar na elevação do segmento, evitando que o conteúdo caia na cavidade abdominal. A incisão é feita com o bisturi transversalmente, e depois prolongamos a incisão com a tesoura. 
 Podemos ainda usar pinças que são denominadas grampos intestinais, elas parecem as pinças hemostáticas porém são menos agressivas, fazem apenas uma leve compressão que tem como objetivo evitar que as fezes cheguem ao ponto de incisão. 
O auxiliar pode também segurar o segmento entre os dedos caso não tenha como executar os pontos de reparo. 
Esses métodos fazem com que o segmento fique elevado, e evita que o conteúdo intestinal seja derramado na cavidade abdominal apesar de já estar isolado com compressa úmida.
A incisão deve ser feita em estocada, como feita na celiotomia, indo de serosa à mucosa com o bisturi em posição transversal até chegar a mucosa. E após isso prolongamos a incisão com a tesoura. 
Sempre optamos por fechar o intestino delgado com um único plano de rafia, pois com a retração cicatricial há uma diminuição da luz do órgão, então devemos compensar isso com uma única camada de sutura, para que a contração seja menos significativa. Podemos usar suturas interrompidas simples, suturas de Gambee. Trabalhar sempre na porção anti-mesentérica. 
Esse efeito em bisel cria uma leve invaginação.
Isso ocorre no ponto simples interrompido porém, quando na passagem da agulha conseguimos realizar a sutura transversalmente a linha de incisão, a agulha é passada obliquamente na parede.
As suturas podem ainda ser feitas em 2 planos (não aconselhável). É feita mucosa + submucosa, ou somente a submucosa, e depois fazermos a sutura da seromuscular. A submucosa é a camada mais resistente da parede dos órgãos ocos, e bem vascularizada. 
Quando fazemos uma enterotomia com um comprimento de incisão maior ou igual ao seu diâmetro, no momento da rafia vamos unir as duas extremidades da elipse e fazer uma sutura transversal a linha de incisão, isso vai gerar no pós-operatório um embeiçamento das suturas, havendo uma certa compensação na retração cicatricial, e não ocorre uma perda grande do diâmetro do tubo.
Sepultamento ou omentalização da sutura
Toda vez que formos realizar algum procedimento de sutura na cavidade abdominal devemos sempre omentalizar os pontos, porque isso evita a formação de aderências no dado segmento, pois ele ajuda a promover um deslizamento normal entre as estruturas. 
Devemos fixar o omento com um pontinho a mais, ou podemos fixar ele junto, no último ponto de sutura. De ambas as formas o omentonão está atravessando aquela incisão, apenas encobrindo. 
Colotomia - Intestino Grosso
Rafia longitudinal em 2 planos, devemos executar o plano de rafia em dois planos sempre no intestino grosso. Sendo a primeira opção um fio absorvível de longa duração, porque não queremos que haja um corpo estranho ali estimulando o aumento da peristalse.
Caso a incisão seja maior ou igual ao diâmetro, devemos optar por fazê-la transversalmente. 
Ressecção e Anastomose
Devemos sempre priorizar a motilidade do local, para estimularmos a peristalse na volta da cirurgia podemos jogar solução salina estéril morna sobre o órgão, estimulando a motilidade. Se a coloração normal, ou a motilidade não voltarem, aquele segmento será removido. 
Devemos sempre de lembrar de obliterar a passagem de sangue para aquele segmento que será removido, porém os bordos cirúrgicos que ficarem devem ter uma excelente vascularização para garantir assim a cicatrização, um ponto de ramificação vascular deve estar disposta a cada lado desse ponto de ressecção intestinal. 
Podemos usar os pontos de reparo como facilitadores, porém estes devem ser sempre seromusculares.
Para fecharmos essa ressecção temos que pensar em uma rafia que possa ser feita em 360°, assim como foi a rafia da gastropexia em elipse. Podemos fechar em um plano quando intestino delgado, ou em dois planos quando for intestino grosso.
Em duas extremidades com o mesmo diâmetro podemos fazer uma anastomose única, quando são órgãos de diâmetros tubulares muito diferentes a anastomose fica dificultada. 				
Como no caso ao lado. 
Primeiro rafiamos ambas as extremidades, depois rafiamos o excedente. O inverso pode ser encontrado na literatura, mas o ideal é o primeiro. Isso gera a formação de um saco cego, porém a peristalse ocorrerá no sentido abaixo, o corpo se adaptará nas primeiras semanas com essa nova situação. Sempre antes de fazermos a anastomose, devemos observar se o intestino não está torcido, às vezes em 360°.
 
Sempre começar a rafia por um ponto mesentérico e anti-mesentérico para servir como refêrencia na sutura, podendo ainda servirem como pontos de reparo, pois isso nos forçará a suturar duas linhas retas
Término Terminal com Triangulação
Para anastomoses em locais com diâmetros diferentes podemos ainda usar a técnica de triangulação. Onde a extremidade de menor diâmetro na sua borda anti-mesentérica vai sofrer uma pequena incisão, e no vértice dela vamos passar o fio que volta para a margem do diâmetro maior, e vai unir os dois, quando promovemos a triangulação aumentamos a superfície do bordo menor.
Depois continuamos a sutura e eles vão ficar com diâmetros equivalentes.
Termino lateral
Essa manobra é complicada pois pode ser que esse segmento anterior a anastomose não vai ficar tão viável, podendo ficar com certo acúmulo de alimentos.