Aula 5 Cicatrização

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Aula 1: Cicatrização
Patologia Clínica e Cirúrgica
Professor: Heloísa 
CICATRIZAÇÃO
Processo natural dos tecidos orgânicos vivos
► Origem de outro tecido de diferente natureza embrionária
►Pronto transformar em adulto sem que haja reconstrução integral quer anatômica quer funcional
► PELE
►Epiderme – camada semipermeável proteção tecidual – origem embriológica ectoderma
►Pele – não há cicatrização se o epitélio não for restaurado sobre a área
►Derme – folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríporas (ectoderma)
►Epiderme – camada semipermeável proteção tecidual – origem embriológica ectoderma
Introdução
Composição e anatomia da pele: a pele é composta de epiderme, derme, hipoderme (ou tecido subcutâneo).
Epiderme: camada mais externa, fina, mas com função protetora (a queratinização fornece uma proteção contra a perda de água dos tecidos subjacentes). Esta camada é avascular e é nutrida a partir de líquidos das camadas mais profundas e dos capilares da derme (por difusão).
Derme: é vascular e mais espessa que a epiderme, nutrindo-a e fornecendo sustentação a esta. A derme é composta por fibras colágenas, reticulares e elásticas cercadas pela substância fundamental (mucopolissacarídeo). As células encontradas nessa camada incluem: fibroblastos, macrófagos, plasmócitos e mastócitos. Nesta camada estão presentes vasos sanguíneos e linfáticos, nervos, folículos pilosos, glândulas, ductos e fibras musculares lisas.
Hipoderme ou tecido subcutâneo.
Esquema das camadas do tegumento.
Cicatrização: é um processo natural dos tecidos orgânicos vivos que restaura a continuidade do tecido após uma lesão.
A cicatriz se origina de um tecido de diferente natureza embrionária e, por isso, tem características diferentes do tecido que estava ali antes da ferida. Portanto, quando o processo cicatricial termina e tem-se a cicatriz, não há reconstrução integral – seja anatômica ou funcional – do tecido original.
Quando se trata da pele, algumas particularidades devem ser consideradas:
Só há cicatriz na pele quando há restauração do epitélio, ou seja, da epiderme.
A ferida atinge a derme (camada que contém os vasos sanguíneos) e por isso sangra. No entanto, quando forma-se a cicatriz na derme, há perda de glândulas sebáceas e outros componentes da derme (o que influencia na qualidade da pele e pelos, dependendo da extensão da ferida).
Para que haja a cicatrização, é necessária uma ferida, seja ela cirúrgica, traumática ou de outra etiologia.
Ferida: é a interrupção na continuidade de um tecido corpóreo. A ferida é uma cavidade anormal de tecido, onde há acúmulo de substâncias desvitalizadas de origem endógena e exógena, com interrupção da vascularização e inervação normais.
A) Padrão geral das reparações das feridas
► Eliminação dos debris orgânicos e inorgânicos, coágulos, células ou bactérias
►Reunião das bordas, reepitelização – preencher o espaço existente entre os bordos
►Reaver a circulação
Esquema de ferida.
O processo de cicatrização envolve: eliminação dos debris orgânicos e inorgânicos, reunião das bordas e preenchimento do espaço vazio entre elas e neovascularização. Isso ocorre em dois estágios, cada um contendo algumas fases:
Estágio desassimilativo: é o estágio onde ocorre a eliminação dos debris orgânicos e inorgânicos, funcionando como um estágio de “limpeza” preliminar para que se inicie a formação da cicatriz propriamente dita.
Estágio assimilativo: é o estágio onde serão produzidas fibras colágenas, haverá nova vascularização, epidermização e queratinização da ferida.
Embora a cicatrização seja um processo dinâmico, isto é, as fases ocorram simultaneamente, nos primeiros três a cinco dias prevalece o estágio desassimilativo de inflamação e debridamento. A cicatrização pode variar conforme características do paciente e da ferida.
Deve-se considerar, também, que embora o estágio desassimilativo (inflamação e debridamento) pareça algo ruim, ele é extremamente importante para o processo cicatricial.
A cicatrização tem o estágio desassimilativo e assimilatvo. 
2. Estágio desassimilativo ou destruição (“limpeza”)
2.1.	Fase de inflamação
Ruptura dos vasos sanguíneos, hemorragia. O organismo tenta posteriormente coibir a hemorragia, faz uma vasodilatação ativa afim de que se aumentem as quantidades de neutrófilos cheguem aos tecidos. 
Assim como as plaquetas, que virão a fibrinogênio e fibrina, obliterando os vasos sanguíneos, nessa fase também pode haver a exsudação do plasma. A fase inflamatória se inicia com uma resposta tecidual protetora desencadeada pela lesão. Essa fase engloba uma série de eventos, envolvendo: aumento da permeabilidade vascular, quimiotaxia de células circulatórias, liberação de citocinas e fatores de crescimento e ativação de células (macrófagos, neutrófilos, linfócitos e fibroblastos). 
O que o insulto inflamatório causa nas fibras P diretamente? Estimula a fibra P, realização do processo inflamatório. 
A secção dos vasos inicialmente causa uma pequena hemorragia que é controlada pelo estímulo de vasoconstricção inicial. Esse estímulo é mediado por catecolaminas, serotonina, bradicinina e histamina.
Passados 5 a 10 minutos para conter a hemorragia, os vasos de dilatam para que haja o extravasamento de fibrinogênio e outros elementos de coagulação para o interior da ferida, provocando o edema.
A coagulação é ativada pela tromboplastina liberada pelas células lesadas. A agregação plaquetária e ativação da coagulação permitem que se forme um coágulo, fornecendo um suporte para que ocorra a migração dos leucócitos.
Neste momento, a vasodilatação e o aumento da permeabilidade vascular vão permitir a migração dos leucócitos através do endotélio vascular para a ferida. Esses leucócitos serão importante na segunda fase do estágio de desassimilação (fase de debridamento, a seguir).
Em resumo: a inflamação causa a liberação de mediadores químicos (prostaglandinas, bradicinina, citocinas, etc) que sinalizam e sensibilizam os neurônios sensoriais e simpáticos, causando hiperalgesia (dor), além de provocarem os demais sinais da dor: calor, rubor, edema.
Sinais da inflamação: calor, rubor, tumor, dor e perda de função.
Ácido araquidônico: presente nas membranas celulares que, quando lesadas, levam à formação, pela COX e LOX, dos eicosanoides, (prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos).
Bradicinina: lesão na membrana fosfolipídica celular leva à liberação de bradicinina e prostaglandinas. A bradicinina irá atuar como vasodilatador (mais lentamente do que a histamina; “bradi” = lento) e irá, potencializada pelas prostaglandinas, sensibilizar a fibra C (nervo aferente), causando dor.
Histamina e serotonina: essas substâncias, denominadas aminas vasoativas, também são vasodilatadoras, principalmente no início da inflamação e tem capacidade de sensibilizar os nervos aferentes (fibra C), causando, portanto: edema e dor.
Óxido nítrico: também envolvido na vasodilatação, além de ser citotóxico para alguns microorganismos.
Substância P (P = “pain” ou dor): sensibiliza os nociceptores ou ainda pode interagir com as outras substâncias algiogênicas, como a histamina, por exemplo.
O mecanismo da dor.
Citocinas: derivadas de macrófagos, sobretudo, essas citocinas tem como função principal induzir a resposta inflamatória aguda.
Portanto, entende-se que a vasoconstrição inicial (5-10min) é seguida por uma vasodilatação e liberação de fatores quimiotáticos que recrutam células inflamatórias, os leucócitos. A migração dos neutrófilos ocorre de 30-60 minutos, produzindo exsudato durante a diapedese. As plaquetas e o fibrinogênio (a ser convertido em fibrina) levam à obliteração dos vasos. A ferida cirúrgica de fase inflamatória dura cerca de cinco dias.
2.2.	Fase de debridamento
Uma vez que os leucócitos tenham migrado para a ferida durante a fase de inflamação, a presença dos macrófago (são monócitos presentes nos tecidos e ativados) funciona como uma espécie de sistemadigestório da cicatrização. Por isso, quando fazemos um debridamento químico durante essa fase, favorecemos a cicatrização, “aliviando” o trabalho e recrutamento de macrófagos.
O organismo precisa agora remover os tecidos desvitalizados, macrófago por fagocitose faz a remoção de coágulos, substancias desvitalizadas e linfas. 
Macrófago: o “comedor” de microorganismos.
Trato digestivo da ferida
Bactéria: Digere macromoléculas, Capacidade orquestradora que chama a formação dos angioblastos, Libera substâncias, faz fibroplasia e angiogênese
Lactato produção de colágeno
Essas células são móveis e sobrevivem em tecidos pouco perfundidos (e oxigenados). Suas funções incluem a digestão de bactérias e macromoléculas, a partir da produção de colagenases, removendo tecido necrosado, bactérias e material estranho. Os macrófagos tem uma capacidade orquestradora: liberam substâncias para a fibroplastia (momento onde os fibroblastos produzem fibras colágenas para começar a dar resistência à cicatriz), angiogênese, etc.
Enquanto há liberação de lactato, não há formação de colágeno. Portanto, nos momentos iniciais do estágio desassimilativo há um estado de pH ácido da ferida (pela falta de oxigênio e presença de lactato). No fim da fase de debridamento, o pH aumenta e torna-se alcalino, iniciando o estágio assimilativo.
Fase de debridamento
► Desintegração dos detritos celulares
► Proteólise: lise das proteínas e aminoácidos, torna o pH da ferida ácido. 
Autólise – fermentos proteolíticos depreendidos das células desvitalizadas (leucotoxinas)
Heterólise – ação fermentativa dos leucócitos ( enzimas proteolíticas – lisossomos)
Estágio desassimilativo ou de destruição “limpeza”
Aumenta a Acidez = pH diminui
► Liquefação albumina AAs e polipeptídeos
► Destruição celular K e Cl- CO2
► H2CO2 (ácido carbônico)
3. Estágio assimilativo (ou de “reconstrução proliferativa”)
Dissolução do conteúdo, requer que haja pH alcalino. A cicatrização ou força tensil dos tecidos, requer a presença das fibras colágenas, e o colágeno depende de proteínas.
3.1.	Fase de proliferação fibroblástica
Proliferação fibroblastica
Infiltração capilar
Proliferação epitelial
Esta fase envolve a migração de fibroblastos (para fibroplastia), formação de tecido conjuntivo (pelas células mesenquimais), formação de fibra colágena, elástica e substância fundamental amorfa.
Início do estágio assimilativo.
Migração de fibroblastos (Fibroplastia): as fibras vão começar a juntar as bordas da ferida, levando à produção de colágeno, fibras elásticas e substância fundamental amorfa (proteoglicans) para sustentação da cicatriz. 1-Fase de Proliferação fibroblastica
Migração de fibroblastos (fibroplasia), células mesênquimas ( tecido conjuntivo periférico)
Locomoção redes de fibrilas colágenas
“fibrilas de ancora” fixam a lâmina basal (camada de epiderme ) ao tecido conjuntivo adjacente
Células mesenquimais: dão origem ao tecido conjuntivo periférico da cicatriz.
Os fibroblastos sintetizam:
1. Fibras colágenas
2. Fibras elásticas
3. Substância fundamental amorfa - proteoglicans
Fibra colágena:
Glicoproteína com 3 cadeias alfas em forma de hélice (ou espiral).
Imensa cadeia de aminoácidos: 33% de glicina, 33% de prolina e hidroxiprolina, e 33% de outros aminoácidos. Por isso é importante que o animal tenha boa alimentação, incluindo boa ingestão proteica, quando tiver uma lesão em cicatrização: desta forma, há fontes de proteínas para dar origem às fibras colágenas.
Resistência a cicatriz: sem colágeno não há tensão na cicatriz (paciente tem deiscência).
Inicialmente esse colágeno é em forma de gel, imaturo e primitivo. A orientação da cicatrização por primeira intenção (sutura) serve para facilitar o processo cicatricial, pois tem menor espaço para preencher com a cicatriz, uma vez que as bordas estão próximas. O colágeno só será definitivo em torno de 6 meses após a lesão.
A fibra colágena funciona como uma malha de suporte para os vasos sanguíneos.
PROCESSO DE REMODELAÇÃO DO COLÁGENO
► Absorção do colágeno antigo
► Reposição do colágeno novo período de semanas a meses – colágeno com maior força tensil
Substância fundamental (proteoglicans): composto de glicosaminoglicans, essa substância tem função de sustentação, preenchendo espaços “vazios” entre as fibras colágenas. Substância fundamental amorfa do tecido conjuntivo
ESTÁGIO ASSIMILATIVO
Fase de proliferação fibroblástica.
3.2.	Fase de infiltração capilar
Necessidade O2 e nutrientes, e Neovascularização
Formação dos botões angioblásticos – brotamento de capilares
Macrófagos; Plaquetas Ativadas; Hipóxia
Substâncias que estimulam a neovascularização
Botões carnosos é sinônimo de Tecido de granulação: se define por presença de fibroblastos, botões vasculares e tecido de cicatrização. 
Essa fase ocorre para a formação de novos vasos sanguíneos, uma vez que há necessidade de oxigenação e transporte de nutrientes para este novo tecido que está se formando. A neovascularização acontece pela formação de botões angioblásticos que brotam dos capilares adjacentes.
Substâncias que estimulam a neovascularização: macrófagos, plaquetas ativadas, hipóxia tecidual.
Tecido de granulação: conjunto de fibroblastos, fibras colágenas, fibras elásticas e botões angioblásticos (botões carnosos). Isso significa que a ferida está em estágio assimilativo e não há mais necessidade de utilizar pomadas antimicrobianas (apenas evitar o acesso de micróbios à ferida). Portanto, quando limpamos uma ferida que sangra, o nome que se dá aquela etapa da cicatriz é de “tecido de granulação”, normalmente associada à ideia de uma “cicatriz linda” ou que está evoluindo bem.
Neovascularização.
Esse tecido de granulação cresce das camadas mais profundas da ferida até a camada basal da epiderme.
“Ferida bonita” ou tecido de granulação.
3.3.	Fase de epidermização (proliferação e migração epitelial)
Estímulo para a migração de células epiteliais
Nas feridas cirúrgicas a epitelização ocorre em 48 horas
Como dito, para que haja a cicatrização da pele, é necessária a epidermização da ferida. Nesta fase ocorre a proliferação e migração epitelial.
Nas feridas cirúrgicas (cicatrização por primeira intenção), a epitelização ocorre em média de 48 horas, enquanto na ferida que cicatrize por segunda intenção pode chegar a demorar 2 meses.
Neste ponto, deve-se considerar o que é melhor para um animal que chega ferido: submeter a uma anestesia (lembrando que sempre há risco anestésico e pode ser pior em alguns casos) para fazer um debridamento cirúrgico (que é seguido pelas fases subsequentes à fase de debridamento) e unir os bordos para uma cicatrização e epidermização mais rápidas? Ou seria “deixar como está” e esperar uma cicatrização por segunda intenção (mais demorada)?
4- Fase de de Queratinização
Retração da cicatriz
Perda de água
Contração das fibras colágenas
Contração da ferida
MIOFIBROBLASTOS
► Fibroblastos especializados - propriedades contractil de músculo liso, fazem a retração da ferida
Feridas cirúrgicas
►Lineares – bordas unidas por suturas
►Tecido de granulação – mínimo
►Tempo de reparação - reduzido
Animal ferido: deixar cicatrizar por segunda intenção ou debridar cirurgicamente e fazer a cicatrização por primeira intenção?
3.4.	Fase de queratinização
É a retração da cicatriz, com perda de água e contração das fibras colágenas.
Cicatrização por primeira intenção
Em feridas cirúrgicas e incisas, orientadas linearmente (bordas unidas por suturas). O
tecido de granulação é mínimo (menor requerimento) e o tempo de reparo é reduzido (de 7 a 15 dias).
Cicatrização por primeira intenção: ferida linear cirúrgica unida por sutura.Antes: ferida aberta. 
Depois: debridamento cirúrgico e aproximação dos bordos para cicatrização por primeira intenção.
5. Cicatrização por segunda intenção
►Feridas extensas com grande perda de tecido cutâneo
► animais idosos / comprometimentoorgânico
►Tempo de reparação maior
Feridas extensas e com grande perda de tecido cutâneo. Em animais idosos e com comprometimento orgânico, é melhor evitar a anestesia, o que justifica a cicatrização por segunda intenção. No entanto, o tempo de reparação é maior (a epidermização pode demorar semanas, meses ou mesmo não ocorrer).
Cicatrização por segunda intenção.
Lembrar: nem todos os pacientes estão aptos para fazerem cicatrização por segunda intenção e, às vezes, a cicatrização por primeira intenção pode ter complicações. Caso clínico: gata FIV positiva foi submetida a mastectomia bilateral e a pele rompeu com os pontos, além disso, por causa da doença viral, não houve cicatrização por segunda intenção (não houve epidermização) e a paciente ficou com a ferida aberta, somente com curativo.
6. Variedade clínica do processo cicatricial
Vitamina C: cofator para união de prolina e hidroxiprolina com colágeno.
Vitamina A: estabiliza a membrana lisossomal.
Zinco: mitose de fibroblastos e células epiteliais.
Animais jovens: melhor cicatrização.
Espécies: suínos, felinos (sem FIV/FELV
+,), caninos e aves cicatrizam mais rápido.
Não utilizar corticoides, pois inibem a síntese de colágenos, produção de ácido araquidônico e migração de leucócitos. Pacientes obesos, caquéticos ou diabéticos tem dificuldade de coagulação. 
Infecção da ferida retarda o processo cicatricial.
Colar elisabetano: evita traumas na ferida.
Mobilidade dificulta a cicatrização. Atenção para áreas de grande mobilidade, como o cotovelo, por exemplo.
Combater o prurido no caso de feridas pruriginosas ou em cicatrização (o processo cicatricial normalmente coça bastante).
Corticóides inibem a síntese de colágenos
► Infecção da ferida retarda o processo cicatricial
► Paciente obeso, caquético, diabético
7. Patologias das cicatrizes
Botões exuberantes: ultrapassam os limites das feridas, são pálidos e friáveis.
Botões supurantes: tecido de granulação recoberto por pus.
Botões hemorrágicos: sangram facilmente ao toque.
Botões eréticos: ricamente inervados – neuromas.
Cauterizações, corticoides e curativos compressivos podem ser utilizados para a regressão desses botões.
Quelóide: hiperplasia de tecido conjuntivo rico em vasos.
A excessiva produção de colágeno que ultrapassa as bordas da ferida e adquire estrutura semelhante ao fibroma. A superfície é lisa e brilhante. É mais comum em equinos, espécie onde ocorre predisposição genética.
Tratamento de queloide: ressecção cirúrgica + corticoterapia.
8. Anaplastia: técnicas para transformar uma ferida acidental em ferida cirúrgica. Melhor técnica de sutura que pode ser aplicada em uma ferida. 
Ferida contusa Incisão ao redor em elipse  Ponto simples
Ferida contusa Incisão ao redor em retângulo Ir fechando pelas bordas para dividir as linhas de tensão.
“Y” invertido: indicado perto do olho e perto do ânus, pois evita a tensão.
Sutura intradérmica nos três pontos A ; B ; C