P1 Aula 3 Neurocirurgia

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PATOLOGIA CLÍNICA E CIRÚRGICA
Universidade Federal Rural Do Rio De Janeiro – Campus Seropédica
Medicina Veterinária - Jeferson Bruno Da Silva – Matrícula: 201406074-4
Neurocirurgia: Princípios
Problemas Neurológicos são:
Frequentes na clínica de animais de companhia
Desafiadores quanto ao diagnóstico
Frequentemente tratáveis através da cirurgia
Considerados difíceis pela maioria dos clínicos
Introdução
Ressonância Magnética e a Tomografia x Melhora dos diagnósticos
RM x TC x Interpretação
Importância da neurolocalização da lesão.
Essas ferramentas de diagnóstico são apenas complementares. Nós precisamos usar nosso conhecimento e exame clínico para chegar a um diagnóstico mais correto.
Anatomia simplificada
Dentro da caixa craniana nós temos encéfalo, tronco cerebral e saindo a medula espinhal. A medula espinhal é dividida em segmentos. 
Divida em C1-C6: Cervical, C6-T2: Cérvico-Toracico, T3-L3: toracolombar, L4-S3: lombo-sacro.
Mas eles não correspondem obrigatoriamente as vértebras. Por exemplo, o cérvico-torácico começa na C5 e vai até T1, então o segmento T3 começa em T2 assim vai. Caudal a L5 não existe medula espinhal mais, então na L6 e L7 só temos cauda equina, somente nervos periféricos. Uma fratura de L6 e L7 o cão ainda pode estar andando normalmente.
Intumescência Cervico-Torácica – C6 –T2 x Intumescência Lombo-sacra – L4 – S3
São espessamentos da medula espinhal e dentro deles temos o corpo dos neurônios motores inferiores. O axônio sai via nervo periférico através do plexo braquial e do plexo pélvico.
	Neurônio Motor Superior
	Neurônio Motor Inferior
	Corpo celular Cortical
	Corpo celular ICT e ILS
	Ação inibitória sobre NMI
	Ação excitatória sobre os músculos
	Modula a ação do NMI
	Não depende do NMS
	
	Responsável pelos reflexos
	
	Responsável pelo tônus muscular
O NMS fica nos centros corticais, pode ficar no cerebelo ou no tronco cerebral e ele pode fazer sinapse com o NMI e modular. O NMI tem vida própria e ele mesmo gera seu próprio estímulo, o que o NMS faz é modular esse estímulo sendo uma modulação inibitória. 
O Exame Neurológico
Quais são as queixas de problemas neurológicos?
Alterações do estado mental
Alterações dos movimentos
Alterações do estado mental
O estado mental de um paciente reflete a integridade do telencéfalo, assim como de partes do tronco cerebral (sistema ativador reticular ascendente). Em cães e gatos, a qualidade da atividade mental refere-se ao nível de alerta, que vai do normal ao coma.
Nível de consciência
Normal
Depressão: animal deprimido, tristonho, com pouca interação.
Esturpor: grau mais aprofundado de depressão, não interagem nem com o ambiente.
Coma: sem resposta sensorial ou motora.
Qualidade da consciência
Agressividade
Hiperatividade
Histeria
Propulsão
Refletem distúrbios intracranianos: Pode vir acompanhado de alterações dos nervos cranianos.
Cérebro
Sistema límbico
Formação reticular ascendente da ponte: Conjunto de núcleos no tronco cerebral que transmitem sinais do cérebro e do sistema límbico.
O nevo óptico e o nervo olfatório são os únicos que não estão localizados nessa área. 
Refletem distúrbios intracranianos
Olfato – Nervo craniano I
Visão – Nervo craniano II – Mas o que faz enxergar é o córtex occipital, que é onde tem o córtex visual.
Movimento do olho (III, IV, VI); Mastigação sensitivo da face (V); Movimentos da face (VII); Audição e propriocepção da cabeça (VII); Movimentos da língua e deglutição (IX, XII); Inervação parassimpática (X); Inervação motora trapézio (XI).
Alteração dos movimentos
	Paralisia de Neurônio Motor Superior
	Paralisia de Neurônio Motor Inferior
	Paralisia/paresia espática
	Paralisia/paresia Flácida
	Reflexos normais ou aumentados
	Reflexos diminuídos ou ausentes
	Tônus normal ou aumentado
	Tônus diminuído a ausente
	Propriocepção diminuída ou ausente
	Propriocepção normal ou diminuída
Lesão em C1-C5: 
C6-T2 e L5-S4: NMS, espástico, déficit proprioceptivo e hipereflexia.
Lesão em C6-T2:
C6-T2: NMI, flácido, déficit proprioceptivo e hiporeflexia; L5-S4: NMS, espástico, déficit proprioceptivo e hipereflexia;
Lesão em T3-L4:
C6-T2: normal; L5-S4: NMS, espástico, déficit proprioceptivo e hipereflexia.
Lesão em L5-S4:
C6-T2: normal; L5-S4: NMI, flácido, déficit proprioceptivo e hiporeflexia.
Sensibilidade
Propriocepção
A propriocepção geral (PG) é conceitualmente dividida em propriocepção consciente e inconsciente, referindo-se ao senso de posição ou da capacidade do animal em julgar onde as partes do seu corpo se localizam no espaço e em relação ao resto do corpo.
Dor superficial
A dor superficial se refere a uma dor “rápida”, aguda e bem localizada que é transportada até a medula espinhal por axônios condutores maiores e mais rápidos (p. ex., do tipo A-delta).
Dor Profunda
A dor profunda se refere à dor crônica, “lenta” e menos localizável, conduzida por axônios condutores menores e menos velozes (p. ex., do tipo C).
Reflexo cutâneo do tronco
O reflexo cutâneo do tronco (panículo) avalia a integridade do nervo torácico lateral, os segmentos C8-T1 da medula espinhal e a entrada sensitiva para a medula espinhal (raízes nervosas dorsais) nos dermátomos examinados. A pele é suavemente pinçada com pinças hemostáticas ao longo do dorso e a resposta normal é a contração da musculatura cutânea do tronco, manifestada como uma contração da pele sobre o tórax e abdome. A contração é bilateral. Um ponto de corte evidente neste reflexo ao longo da espinha em pacientes com doença na medula espinhal corrobora a existência de uma lesão na medula espinhal de um a dois segmentos craniais ao ponto de corte (segmentos da medula espinhal são tipicamente craniais aos seus nervos espinhais associados). Esse reflexo geralmente não pode ser induzido nas regiões cervical e lombossacra e é difícil de ser observado em gatos normais.
Exames complementares
Raio X e mielografia.
MRI.
Tomografia.
Análise de liquor.
Diagnóstico Diferencial
D	I	N	A	M	I	T	V
Degenerativo
Inflamatório
Neoplásico
Anomalia
Metabólico
Infeccioso
Traumático/tóxico
Vascular
Neurocirurgia
	Doenças encefálicas
	Doenças da Medula Espinhal
	Traumatismo cranioencefálico
	Hérnia de disco tipo I
	Tumores encefálicos
	Hérnia de disco tipo II
	Hemorragias e lesões vasculares
	Instabilidades vertebrais
	Doenças congênitas
	Tumores extra espinhais
	
	Traumatismo vertebral
TCE – Trauma Cranioencefálico
A lesão cerebral traumática é o dano cerebral devido ao trauma aplicado externamente, mas é mediada por fatores diretos (p. ex., força de impacto) e indiretos (p. ex., hemorragia, edema, processos inflamatórios secundários).
Alto grau de mortalidade: o traumatismo cranioencefálico grave em cães e gatos é uma ocorrência infelizmente comum e muitas vezes é associado a um prognóstico de reservado a ruim, mesmo com o tratamento agressivo.
Cerca de 25% dos casos de trauma contuso
Acidente automobilístico
Quedas
Arma de fogo
Mordidas
A lesão cerebral pode ser conceitualmente dividida em lesão primária e secundária. A lesão cerebral primária ocorre imediatamente após o impacto e inicia uma série de processos bioquímicos que resulta na lesão cerebral secundária. As lesões cerebrais primárias e secundárias contribuem com o aumento da pressão intracraniana (PIC).
Lesão Primária
Ruptura física das estruturas intracranianas que ocorre imediatamente no momento do acontecimento traumático. Tal lesão inclui dano direto ao parênquima cerebral, como:
Contusões
Concussão
Laceração
Fraturas
Hemorragias: pode causar edema vasogênico.
Lesão Secundária
Depleção de ATP
Influxo de Na+ e Ca++
Liberação de glutamato
Ativação Cascata Ac Aracdônico
Ativação Xantina oxidase (depedente de Fe++)
Desregulação vasoativa
A depleçãodo trifosfato de adenosina (ATP) perturba a manutenção da homeostasia iônica celular. O influxo intracelular súbito e descontrolado de sódio (Na+) e cálcio (Ca++) ocorre. Ocorrem inchaço celular (edema citotóxico) e despolarização. A despolarização descontrolada conduz à liberação de grandes quantidades de glutamato, um neurotransmissor excitatório, para o meio extracelular. O glutamato provoca novos aumentos nos níveis intracelulares de Ca++. Níveis elevados de Ca++ ativam uma série de vias prejudiciais ao tecido, incluindo a cascata do ácido araquidônico (ativação de fosfolipase A2) e a via da xantina oxidase (produzindo radicais livres).
Hipóxia ( Isquemia ( Hipotensão
Pressão intracraniana (PIC) normal 5 a 12 mmHg.
Conteúdo intracraniano (parênquima, vasos e LCR)
Pressão de perfusão cerebral (PPC).
Autorregulação pressórica.
PPC=PAM-PIC
Abordagem ao Paciente com TCE
ABC: A maioria dos casos de traumatismo cranioencefálico em cães e gatos apresenta diferentes graus de choque cardiovascular. O tratamento de emergência do estado de choque tem precedência (ABC da terapia de choque) no foco da lesão cerebral.
Mantenha a pressão sistólica adequada (acima de 120mmHg)
Solução Hipertônica: são úteis para reduzir as necessidades totais de líquidos, limitando o edema e aumentando o débito cardíaco.
Coloides: são substâncias com alto peso molecular que são restritas ao compartimento plasmático devido ao seu tamanho. Essas soluções são frequentemente utilizadas em animais em choque ou que estão gravemente hipoalbuminêmicos (albumina sérica <1,5g/dL).
Cristaloides: são soluções que contêm solutos eletrolíticos e não eletrolíticos capazes de entrar em todos os compartimentos de líquidos do corpo. Vantagens da terapia com fluido cristaloide incluem a substituição de perdas de fluidos intersticial e intravascular, riscos mínimos de coagulação e nenhum risco de reação alérgica, bem como baixo custo e grande disponibilidade.
Hemoderivados
Oxigenação
	Sa O2
	PaO2
	Interpretação
	95%
	80 mmHg
	Normal
	89%
	60 mmHg
	Hipoxemia grave
	75%
	40 mmHg
	Hipoxemia letal
		
Manitol
Manitol intravenoso (0,5 a 1,0 g/kg durante 10 a 20 minutos) é a substância de escolha para a redução de PIC em pacientes submetidos à cirurgia cerebral. O efeito benéfico clinicamente mais importante e imediato do manitol é uma diminuição na PIC, devido à diminuição da viscosidade do sangue e vasoconstrição reflexa das arteríolas cerebrais. Outros efeitos do manitol incluem eliminação de espécies de radicais livres e a redução da produção do líquido cerebroespinhal (LCE).
Corticoides
Aumento da mortalidade em seres humanos com TCE e causa graves efeitos indesejáveis em cães e gatos e por isso não é recomendado.
DMSO (DIMETILSULFÓXIDO) e Alupurinol? Ainda não tem comprovação.
Barbitúricos usados em pacientes que desenvolvem convulsão
Insulina x Hiperglicemia
As indicações de cirurgia para TCE ainda não são claramente definidas em veterinária.
Hemorragia
Fraturas
 
Doença de disco intervertebral
 Extrusão (Hansen I)	
Animais mais jovens a partir de 2 anos;
Raças condrodistróficas;
Cervical C2-C3 em cães pequenos, C6-C7 em grandes;
Toracolombar T12-T13 e T13-L1;
Sinais agudos de intensidade variável.
Protusão (Hansen II)
Maduros a idosos (5 anos);
Raças grandes;
Sinais leves e insidiosos.
Diagnóstico
A constatação de imagem típica na extrusão/protrusão de disco é a compressão focal extradural da medula espinhal centralizada sobre um espaço do disco.
	Ressonância Magnética
	
	Tomografia
	
A imagem espinhal tradicional para animais com suspeita de doença do disco consiste em radiografias simples seguidas de mielografia com ambos realizados sob anestesia geral. TC e RM foram consideradas as modalidades de imagem úteis no diagnóstico da doença de disco intervertebral A RM está rapidamente se tornando a modalidade de imagem-padrão para cães e gatos com suspeita de doença do disco intervertebral. Além de fornecer detalhes anatômicos superiores em pacientes com doença de disco, em comparação com a mielografia e TC, a RM é a melhor modalidade para o diagnóstico de outras doenças da coluna vertebral que podem ter apresentações clínicas semelhantes à doença do disco intervertebral, e está associada a efeitos colaterais menores que a mielografia.
Tratamento clínico
Repouso em Jaula (15 a 30 dias)
AINES
Relaxantes musculares (Diazepam, Metocarbamol)
Gabapentina
Tramadol
Indicações de cirurgia
Paresia não ambulatória ou Plegia
Piora dos sinais apesar do tratamento clínico apropriado
Dor persistente não responsiva ao tratamento clínico
Coluna cervical - Abordagem
 
	Proporcionar tratamento para o choque e imobilizar a coluna são os objetivos iniciais de terapia clínica. Além disso, os analgésicos para a dor devem ser administrados conforme necessário. Em pacientes que são considerados candidatos viáveis para o gerenciamento não cirúrgico de trauma da coluna vertebral cervical, o confinamento rigoroso em gaiola com ou sem colar cervical normalmente é indicado. 
	Embora muitos fatores entrem na decisão de tratar clinicamente um caso de trauma da coluna cervical, este modo de tratamento geralmente é escolhido para pacientes deambulatórios com deslocamento mínimo de segmentos vertebrais ou fratura. Também é escolhido para pacientes sem evidência de fratura/luxação ou compressão da espinhal medula, mesmo se não deambulatório. A deterioração neurológica durante a terapia clínica é uma indicação para prosseguir a estabilização cirúrgica, com ou sem descompressão. O tratamento cirúrgico é feito com dois objetivos: estabilização e descompressão.
Coluna Toracolombar - Abordagem
 
As indicações mais comuns para a abordagem dorsal a essa região da coluna torácica incluem remoção de tumores e estabilização/descompressão de anomalias vertebrais congênitas.
As abordagens cirúrgicas mais comuns à coluna toracolombar são: hemilaminectomia e laminectomia dorsal. A hemilaminectomia é a remoção unilateral da lâmina, dos processos articulares (facetas) e de parte do pedículo. A laminectomia dorsal é a remoção bilateral das lâminas dorsais, incluindo a remoção do processo espinhoso dorsal. Porções dos processos articulares ou todos os processos podem ser removidos durante uma laminectomia dorsal, dependendo da exposição desejada e dos riscos de causar instabilidade. A hemilaminectomia e a laminectomia dorsal podem ser combinadas para criar uma hemilaminectomia dorsolateral.
Cuidados Pós Operatórios
Repouso.
Higiene.
Drenagem de urina e fezes.
Fisioterapia.
Antibióticos.
Acupuntura.
Prognóstico (deambulação)
	Dor profunda	
	Sem dor profunda
	50% tratamento conservador
	6 a 10% tratamento conservador
	76 a 100% tratamento cirúrgico
	Até 50% tratamento cirúrgico
Complicações
Instabilidade (raramente observada)
Lesões às raízes nervosas
Recidiva
Seroma