HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO

Prévia do material em texto

11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 1/15
 
HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
 
1) INTRODUÇÃO:
A monitorização é uma parte integral do manuseio de pacientes fisiologicamente instáveis. Compõe­se pelo
registro  das  seguintes  pressões:  PVC,  Pressão  intra­arterial,  PAP  (Pressão  da  Artéria  Pulomonar),  PCP
(Pressão de Capilar Pulmonar), PAE (Pressão de Átrio Esquerdo) e DC (Débito Cardíaco).
O propósito da monitorização hemodinâmica à beira do leito é ajudar no estabelecimento de um diagnóstico,
guiar e optimizar a terapia e promover informação diagnóstica.
A monitorização de parâmetros fisiológicos à beira do leito, de maneira segura, rápida e confiável, tornou­se
pedra  angular  no  manuseio  de  pacientes  em  estado  grave  nos  últimos  20  anos,  especialmente  após  a
introdução para uso clínico do catéter­balão, fluxo dirigido por SWAN e colaboradores, no início dos anos
70. Deve­se entretanto, sempre ter em mente que  tais parâmetros  invasivos não estão  livres de  riscos e só
trarão benefícios evidentes se os dados obtidos forem acurados.
Desta forma, não basta apenas que se realize com perfeição técnica o posicionamento de uma cânula intra­
arterial  ou  de  um  catéter  de  SWAN­GANZ,  sendo  de  crucial  importância,  os  transdutores  de  pressão,  o
monitor de pressão e o estabelecimento da linha zero de referência sejam padronizados e confiáveis para que
não se obtenham valores falseados.
É importante também conhecer as condições extra­cardíacas que possam influenciar as medidas de pressões
como por exemplo, as alterações da PVC e da pressão da Artéria Pulmonar Ocluída ou Encunhada (PAPO),
causadas pelo uso da ventilação mecânica com pressão positiva expiratória final (PEEP).
Outro aspecto considerado fundamental é que nenhuma decisão  terapêutica deve ser  tomada embasada em
informações  obtidas  de  dados  isolados,  mas  que  se  associem  todos  os  parâmetros  numéricos  possíveis,
interpretando tais dados sempre em conjunto com o quadro clínico do paciente. Quanto maior o número de
dados obtidos e quanto maior sua confiabilidade, menor a chance de erro.
2) METODOLOGIA PARA MENSURAÇÃO DAS PRESSÕES:
a) Métodos de medidas:
Existem duas maneiras básicas para mensuração das pressões intravasculares:
1) Manômetros de  água ou mercúrio: O catéter  intravascular  é preenchido  com  líquido  (em geral  solução
salina fisiológica heparinizada) e conectado diretamente a uma coluna de água (PVC) ou a uma coluna de
mercúrio (PA sistêmica) graduadas.
2)  Transdutores  eletrônicos  de  pressão:  o  catéter  intravascular  é  preenchido  com  líquido  (solução  salina
fisiológica heparinizada) e conectado a um eletromanômetro (Strain­ Gauge). A onda de pressão é captada
pelo  diafragma  do  transdutor,  que  transforma  o  impulso  mecânico  em  elétrico,  o  qual,  por  sua  vez,  é
amplificado  por  um  monitor  eletrônico,  podendo  ser  registrado  em  tela  ou  papel.  A  pressão  é  dada  em
mmHg. A precisão do método vai depender não só da adequada calibração do aparelho, como também do
emprego do ponto de referência apropriado.
LEMBRE­SE: O mercúrio pesa 13,6 vezes mais do que a água, o que significa que o nível da água, em um
manômetro, será 13,6 vezes mais elevado do que o mercúrio no mesmo manômetro. Portanto, 13,6mm ou
1,36cm de pressão de água equivalem à pressão de 01mmHg.
1mmHg=1,36cmH2O
b) Nível de referência zero para medidas de pressões:
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 2/15
Entre  os  pontos  de  referência  anatômicos  utilizados  como  zero  para medidas  de  pressões  intravasculares,
encontram­se:
­ Um ponto 5cm abaixo do ângulo esternal;
­ Um ponto no meio do tórax, em geral considerado com a linha axilar média;
­ No próprio ângulo esternal.
O ponto que corresponde com mais exatidão à desembocadura das veias cavas no átrio direito é a linha axilar
média. É  recomendado  que,  naqueles  pacientes  conectados  a  ventiladores  mecânicos,  sejam mantidos  os
parâmetros respiratórios atuais (inclusive PEEP), durante os registros das pressões.
3) MONITORIZAÇÃO DAS PRESSÕES:
3.1.) Pressão arterial média:
A pressão arterial média (PAM) é o valor médio da pressão durante  todo um ciclo do pulso de pressão. A
PAM é que determina a intensidade média com que o sangue vai fluir pelos vasos sistêmicos.
Valores normais da PAM: de 6 a 8 mmHg sendo a média de, 8mmHg.
A canulação arterial ou o posicionamento de um catétr intra­arterial permite:
­ Monitorização contínua direta da pressão arterial;
­ Retirada frequente de sangue para exames e medição de gases sanguíneos arteriais, evitando­se desconforto
e lesão arterial provocados pela punçõ frequente;
­ Posição de um local para remoção rápida do volume sanguíneo, em situações de sobrecarga volêmica;
­ Mensuração acurada, frequente e contínua da pressão arterial nos pacientes que utilizam drogas vasoativas
potentes (dopamina, nitroprussuiato de sódio, adrenalina etc.).
a) Locais de inserção:
Preferencialmente,  artéria  radial,  dorsal  do  pé  ou  pediosa  e  femural,  obtida  pelo  método  da  punção
percutânea com Abocath no 18 ou 20. Sem dúvida, a mais frequentemente utilizada é a artéria radial sempre
que possível do lado corporal não dominante e após a realização do teste de Allen (o tempo de enchimento
capilar da mão pela artéria ulnar deve ser inferior a 5 segundos).
b) Conexão ao Manômetro de mercúrio ou ao transdutor eletrônico:
A  conexão  da  obtenção  da  PAM  ao  manômetro  de  mercúrio  ou  ao  transdutor  eletrônico  é  feito  por
interposição  de  catéter  de  polietileno  rígido  esterilizado,  não menor  que  30cm  nem maior  que  120cm  de
comprimento. Todo  o  sistema  deve  ser  preenchido  com  solução  salina  fisiológica  estéril.  (500ml  de SF  a
0,9% com 1 ml de liquemine e sistema pressurizado). Qualquer bolha de ar deve ser eliminada do sistema.
c) Quidados de Enfermagem:
a) Manter curativo seco, estéril e compressivo no local;
b) Imobilizar punho e observar perfusão e satruração periférica;
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 3/15
c) Manter membro aquecido e em posição funcional;
d) Lavar continuamente o sistema através do  intra­flow ou  lavagem intermitente por meio de seringa com
solução  heparinizada,  para  evitar  trombose  arterial  e  intra­cateter.  Lembre­se  que,  o  sistema  pressurizado
com  intra­flow  lava o cateter continuamente com 3ugts./min, devendo ser  lavado  também a cada 30’ com
seringa ou através do intra­flow, para garantir a permeabilidade do sistema;
e) Posicionar o zero ao nível da  linha axilar média, com o paciente em decúbito dorsal horizontal ou num
ângulo máximo de 40 . Conferir a posição a cada troca de plantão.
f) Retirar as bolhas de ar do sistema;
g) Computar no balanço hidroeletrolítico, o volume do líquido utilizado para a lavagem do sistema;
h) Utilizar técnica asséptica para a manipulação do sistema;
i) Restringir  a  canulação  arterial  ao  tempo máximo necessário  para  o  controle  hemodinâmico do paciente
(ideal 48hs, limite de 4 ou 5 dias)
d) Análise das curvas:
Após  a  montagem  de  todo  o  sistema  de  conexão  da  linha  arterial  ao  transdutor  de  pressão,  o  monitor
eletrônico deve ser programado para o registro das curvas. Posiciona­se o transdutor ao nível da linha zero de
referência  e  zera­se  o  aparelho.  Zerado  o  aparelho  e  posicionado  a  linha  zero  de  referência,  o  sistema  é
fechado  para  a  atmosfera  e  aberto  para  a  linha  arterial,  iniciando­se  os  registros  de  pressões.  Daí  a
importância de uma análise cautelosa da conformação das ondas de pressão registradas no monitor, para se
detectarem  problemas  técnicosque  possam  estar  interferindo  de  modo  significativo  nos  valores  reais  da
pressão arterial.
Principais alterações encontradas:
a) OVERSHOOT:  onda  de  pico  de  pressão  sistólica  apiculada  (em  agulha),  de  valor  maior  que  o  real,
ocasionada por fenômeno de ressonância em catéteres excessivamente longos (maiores que 120cm).
b) CURVA AMORTECIDA: curvas de pressões achatadas, muitas vezes de valor inferior ao real. Podem
ser ocasionadas por cateteres muito finos, bolhas de ar no sistema, vazamentos,  trombose ou obstrução da
artéria ou catéter.
c)  OSCILAÇÃO  DA  LINHA  DE  BASE:  ocasionada  por  movimentos  respiratórios  excessivos,
movimentação do transdutor ou do braço do paciente.
Obs.:  Estes  fenômenos  também  ocorrem  no  Swan­Ganz,  na  PVC  e  PAE  (pressão  de  átrio  esquerdo)  que
estejam conectadas ao monitor eletrônico.
Em  geral,  há  uma  discrepância  de  5  a  20mmHg  entre  as  medidas  da  pressão  arterial  pelo  método
auscultatório e pelo método direto. A disparidade entre as mensurações direta e indireta da pressão arterial
pode ser minimizada observando­se os seguintes procedimentos técnicos:
a) Aquecer o transdutor e o monitor antes de zerar e calibrar o sistema por no mínimo 10minutos;
b) Zerar o transdutor sempre que mudar de rótulo;
c) Retirar todo o ar do sistema de pressão;
d) Checar todos os encaixes e ajustes;
e)  Usar  extensões  e  conexões  rígidas,  não  complacentes,  de  menor  comprimento  possível,  evitando­se  a
utilização de mais de uma torneirinha de 3 vias interposta entre o catéter e o transdutor;
f) Manter o catéter limpo, pérvio para evitar a formação de trombos;
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 4/15
g) Posicionar as extensões das conexões, próximas do paciente a fim de evitar linha pulsátil;
h) Checar o ponto zero e calibrar o sistema sempre que o nível ou posição do paciente for alterada e pelo
menos uma vez por turno de plantão.
i) Remover o catéter sempre que observar: isquemia distal, infecção local, curva de pressão persistentemente
amortecida e dificuldade em se obter sangue pelo cateter;
j) Utilizar domos descartáveis;
3.2) PRESSÃO VENOSA CENTRAL:
A PVC corresponde a pressão atrial direita e reflete a pressão diastólica final do ventrículo direito quando a
válvula tricúspide está aberta. É uma indicação do estado da hidratação e da função cardíaca direita.
Com  o  advento  do  cateter  de  Swan­Ganz,  observou­se  grandes  discrepâncias  entre  os  valores  obtidos  da
PVC  e  da  pressão  atrial  esquerda  obtida  através  da  pressão  da  artéria  pulmonar  ocluída  (PAPO),  em
determinadas  situações  clínicas. Mostrando,  portanto,  que  nem  sempre  é  possível  correlacionar  a  pressão
atrial direita com a função atrial esquerda.
O  método  de  mensuração  da  PVC  com  coluna  d’água,  devido  a  extrema  simplicidade  e  baixo  custo,  é
bastante popular e largamente utilizado, dispensando transdutores eletrônicos sofisticados.
Desta  forma  a  PVC  é  um  dado  extremamente  útil  na  avaliação  das  condições  cárdio­circulatórias  de
pacientes  em  estado  crítico,  desde  que  se  analisem  suas  limitações,  seja  utilizada  de maneira  criteriosa  e
sempre que possível associada a outros parâmetros clínicos e hemodinâmicos.
a) Locais de Inserção: veia antecubital, veia jugular interna ou externa, veia subclávia.
b) Determinantes da PVC: volume de sangue circulante, tônus vascular e função ventricular direita.
c) Cuidados de enfermagem:
a) A obtenção da  linha venosa para posicionamento do catéter é  feita por punção percutânea ou dissecção
venosa ( a ponta do catéter deve estar posicionada em veia central (veia cava superior), devendo­se evitar seu
posicionamento dentro do átrio direito para evitar arritmias ou perfuração);
b) Checar radiologicamente a posição do catéter antes de instalar a PVC;
c) O catéter e as conexões rígidas não devem ultrapassar o comprimento de 120cm;
d) Preencher o sistema com solução salina fisiológica estéril heparinizada;
e) Retirar qualquer bolha de ar do sistema de mensuração;
f)  Medir  a  PVC  através  da  coluna  d’água  graduada  em  cm  ou  medir  por  meio  de  transdutor  e  monitor
calibrados em mmHg selecionando o "range" em 20 ou 40mmHg;
g)  Observar  a  oscilação  da  coluna  d’água  ou  da  linha  de  base  no  monitor  elétrico,  acompanhando  os
movimentos respiratórios do paciente;
h) Manter local de punção com curativo estéril;
i) Utilizar técnica asséptica para manuseio do sistema;
j) Observar local de punção quanto a presença de dor, calor, rubor e edema; não deixar o catéter por mais que
5 dias;
l) Obter  as  curvas  típicas  de PVC no  osciloscópio  com  a  presença  de  ondas A, C  e V  e  colapsos X  e Y
conforme desenho abaixo:
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 5/15
Observados estes preceitos  técnicos mencionados acima e utilizando­se a  linha axilar média como o ponto
zero de referência, obtêm­se valores normais de PVC entre 6­10cm H20 (coluna d’água) ou de 3­6 mmHg
(transdutor eletrônico).
d) Fatores que interferem no valor real da PVC:
1)  Em  relação  ao  paciente:  Mudança  de  posição  no  leito;  movimentação  excessiva;  movimentos
respiratórios  amplos  e  laboriosos  (inspiratórios  ou  expiratórios);  pacientes  conectados  a  respiradores
mecânicos com pressão inspiratória ou PEEP, pois haverá diminuição do retorno venoso e consequentemente
níveis alterados de PVC.
2) Em relação ao catéter e os sistemas de conexão: mau posicionamento da ponta do catéter; coágulo no
catéter;  catéteres  excessivamente  finos  ou  de  alta  complascência;  presença  de  bolhas  de  ar  no  sistema;
catéteres dobrados ou com pontos de estrangulamento; catéteres e conexões com vazamentos.
3) Em relação ao sistema de mensuração: zero de referência inadequadamente posicionado, zero elétrico
inadequado;  alteração  na  membrana  do  trnsdutor;  transdutor  e  amplificador  inadequadamente  calibrados;
pequena faixa de resposta da coluna d’água, em relação aos parâmetros hemodinâmicos.
3.3) PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO:
É o valor da pressão exercida pelo sangue ao nível do átrio esquerdo. Introduz­se o catéter no átrio esquerdo
e mede­se a PAE em cmH20 ou mmHg através do monitor eletrônico.
PAE: PRESSÃO ÁTRIO ESQUERDO
PDVE: PRESSÃO DIASTÓLICA VENTRICULAR ESQUERDA
PD2VE: PRESSÃO DIASTÓLICA FINAL DO VE
PCP: PRESSÃO DE CAPILAR PULMONAR
Valores normais: PAE média: 6­10mmHg
12­14cmH20
Obs.: A PAE  PVC é indicada no pós­operatório de cirurgia cardíaca.
EXEMPLOS:
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 6/15
3.4)USO  DO  CATÉTER  DE  SWAN­GANZ  E  MONITORIZAÇÃO  DA  PRESSÃO  DA  ARTÉRIA
PULMONAR OCLUÍDA.
a) Introdução: A cateterização da artéria pulmonar (AP) à beira do leito,  introduzida por Swan e Col. em
1970, é, atualmente, procedimento rotineiro nas Unidades de terapia Intensiva, embora, em nosso meio, seu
uso seja limitado pelo alto custo que representa.
A presença de um balonete inflável facilita o seu posicionamento na artéria pulmonar, pois o próprio fluxo
sanguíneo o dirige.
Através do catéter de Swan­Ganz obtêm­se os  seguintes parâmetros hemodinâmicos medidos diretamente:
PAD,  Pressão  sistólica  e  Diastólica  do  VD,  Pressões  sistólica  e  diastólica  da  AP,  Pressão  do  capilar
pulmonar. O catéter serve ainda para a colheita de sangue misto para análise gasométrica e oximétrica e para
a mensuração do DC através do método de termodiluição.
b) Indicações:
1) Manuseio das complicações do Infarto do Miocárdio:
a) Hipovolemia e choque cardiogênico;
b) Ruptura do septo ventricular e regurgitação mitral;
c) Severa falência ventricular esquerda;d) Infarto do ventrículo direito;
e) Angina Instável;
f) Taquicardia ventricular refratária a terapêutica.
2) Determinação da causa de dispnéia e hipóxia (doença pulmonar severa X falência ventricular esquerda).
3) Avaliação da redução na terapia de pós­carga nos pacientes com falência ventricular esquerda.
4)  Diagnóstico  diferencial  de  choque  (ex.:  hemorragia,  sepsis,  embolismo  pulmonar,  falência  cardíaca,
desidratação).
5)  Avaliação  da  possibilidade  de  tamponamento  cardíaco  (medida  da  função  ventricular  e  pressões  de
enchimento).
6) Manuseio de pacientes de pós­operatório de cirurgia cardíaca.
7) Manuseio de pacientes com condições clínicas associadas à doença cardiovascular:
a) hemorragia gastrointestinal;
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 7/15
b) sépsis;
c) falência respiratória; e
d) falência renal.
8)  Manuseio  de  pacientes  que  sugerem  condições  críticas  associadas  a  doença  cardiovascular  durante  a
cirurgia cardíaca.
c) Contra­indicações:
Embora  não  exista  contra­indicação  absoluta  para  o  uso  dos  catéteres  de  fluxo  dirigido,  podem  existir
relações  contra­indicativas  que  envolvem  pacientes  com  sépsis  recorrente  ou  estados  de  hipercoagulação
onde  o  catéter  poderia  servir  como  um  foco  de  sépsis  ou  formação  de  trombos.  Os  catéteres  que  têm
membrana protetora (são protegidos) contra  trombos, são contra­indicados em pacientes com sensibilidade
conhecida pela heparina.
d) Interpretação das pressões: b
1) Pressão Intra­Arterial (caracterização da artéria pulmonar):
A pressão da artéria pulmonar (AP) por ser, em relação à Pressão Venosa Central (PVC), um reflexo mais
imediato e preciso da função do Ventrículo Esquerdo (VE), tornou­se então, um parâmtero importante para
avaliação  funcional  deste  ventrículo. Este  catéter  possibilita  ainda  a  tomada  da Pressão Capilar  Pulmonar
(PCP),  pela  insuflação  do  balão.  Essa  pressão,  PCP,  é  o  reflexo  direto  do AE  e,  da mesma  forma  que  a
pressão diastólica da AP, a PCP fornece informações sobre os eventos pressóricos, durante a diástole do VE.
 
a) Pressão Atrial Direita: A morfologia da curva pressórica do AD apresenta três ondas positivas: a onda
"a", que indica a sístole atrial e corresponde em tempo, ao intervalo P­R do ECG. A descendente que segue a
onda "a", representa o declínio pressórico após a contração atrial e é chamada descendente "x". A onda "c"
representa o movimento em direção ao átrio, do plano valvar atrioventricular, durante o fechamento valvar. A
onda "c"corresponde à junção RS­T do ECG. A onda "v"corresponde a sístole ventricular e corresponde ao
intervalo  T­P  do  ECG.  A  descendente  "y",  que  segue  a  onda  "v",  representa  a  abertura  da  valva
atrioventricular (AV) e o início do enchimento ventricular diastólico.
A pressão média do AD normal é de 2 a 6 mmHg.
As seguintes SITUAÇÕES CLÍNICAS podem se acompanhar de queda na pressão do AD: diminuição do
retorno  venoso,  hipovolemia  (uso  excessivo  de  diuréticos,  perdas  abundantes  de  líquidos  por  vômitos,
sudorese e diurese osmótica nos diabéticos) e respiração inadequada de fluidos. Ela se eleva na insuficiência
cardíaca direita, consequente a falência ventricular esquerda, no infarto do VD, no cor pulmonale agudo.
b) Curva pressórica do VD: A curva pressórica do VD, divide­se em duas fases: a primeira fase é o período
de contração isovolumétrica que corresponde ao fechamento da válvula tricúspide, mas antes da abertura da
válvula  pulmonar.  A  segunda  fase  é  a  de  ejeção,  vai  da  abertura  ao  fechamento  subsequente  da  VP,
representado  pela  incisura  dicrótica  no  traçado  da  pressão  da  AP.  Esta  fase  de  ejeção  corresponde  ao
intervalo Q­T do ECG.
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 8/15
A pressão sistólica normal do VD é de 20 a 30mmHg e a Pressão diastólica final do VD (PD2VD) é menor
que  6mmHg.  A  elevação  pressórica  do  VD  ocorre  no  cor  pulmonale  e  na  falência  ventricular  direita
consequente a disfunção do VE.
c) Pressão Arterial Pulmonar: A curva pressórica da pulmonar divide­se nas fases diastólica e sistólica. A
ascenção da curva ocorre durante a ejeção do VD, após a abertura da VP; esta elevação segue a um descenso
gradual, até que ocorre o fechamento da VP, indicado pela incisura dicrótica. Inicia­se a fase diastólica, que
se prolonga até a sístole seguinte. A pressão diastólica final é medida exatamente antes da sístole seguinte.
A pressão sistólica pulmonar é de 20 a 30mmHg e a diastólica abaixo de 12mmHg.
Variações  respiratórias podem ser observadas na curva da AP, devido as alterações da presão  intratorácica
durante  a  respiração.  Portanto,  nos  casos  em  que  haja  grande  variação,  de  acordo  com  os  movimentos
respiratórios, a pressão da AP deve ser medida no final da expiração. Os pacientes em sistema respiratório de
pressão final expiratória positiva (PEEP) têm habitualmente a pressão da AP elevada devendo­se  levar em
consideração essa alteração durante a medida das pressões.
As  condições  clínicas  que  determinam  as  variações  da  pressão  sistólica  da  AP  correspondem  as  já
mencionadas para a sistólica do VD.
d) Pressão Capilar Pulmonar: O cateter  na AP encontra­se  na posição PCP  (  ou mais  simplesmente  em
cunha) quando a sua extremidade com o balão inflado fica encravada num ramo menor da árvore vascular
pulmonar, interrompendo o fluxo e transmitindo a pressão das veias pulmonares e, em última análise, do AE.
A PCP fornece informações acerca de dois determinantes fundamentais:
1)  O  nível  desta  pressão  constitui  o  principal  determinante  da  congestão  pulmonar,  bem  como,  o  fator
dominante na transferência de líquido das veias pulmonares para os espaços intersticiais e para os alvéolos.
2)  A  PCP  está  estreitamente  relacionada  à  pressão  de  AE  e,  na  ausência  de  doença  da  valva  mitral,  às
pressões de enchimento ou diastólica final do VE (PDFVE).
3)  A  pressão  diatólica  da  AP  (DAP)  está  estreitamente  relacionada  à  PCP média,  visto  que  a  circulação
venosa pulmonar normal consiste num leito de baixa resistência e alta capacitância, que habitualmente não
está sujeito a forças de distensão significativas.
PCP em cunha= 2 a 12mmHg.
e)  Débito  Cardíaco:  Um  catéter  de  luz  tríplice  com  termistor  incorporado  a  uma  distância  de  4  cm  da
extremidade do catéter permite a medida do débito cardíaco pelo princípio de termodiluição. O princípio é o
seguinte:  se  uma  quantidade  de  solução  fria  (calor  negativo)  for  introduzida  na  circulação,  a  curva  de
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 9/15
esfriamento  resultante,  obtida  numa  posição  suficientemente  distal  para  permitir  a mistura  do  volume  de
sangue injetado com o fluxo sangüíneo, permite calcular o fluxo sangüíneo resultante durante o período de
tempo em que foi medida a mudança de temperatura. A passagem da mistura de indicdor­sangue através de
duas válvulas e de uma câmara ventricular produz uma mistura adequada. Na prática são injetados 10ml de
solução fisiológica a 0,9% com uma temperatura de até 5 C no átrio direito durante o tempo de 4 segundos.
A mudança de temperatura que ocorre no fluxo sangüíneo através da artéria pulmonar é medida durante um
certo período após a injeção, a fim de acomodar a primeira circulação de calor negativo injetado.
Pelo método de termodiluição:
IC normal varia de 2,8 a 4,2l/min/m2
Cálculo do IC:
IC=DC/SC em litros/min/m
Onde SC= superfície corpórea= Peso X altura
Hipoperfusão ocorre com IC de 1,8 a 2,2 l/min/m2 e choque cardiogênico com IC que 1,8l/min/m2.
ROTINADE ENFERMAGEM NA UTILIZAÇÃO DOS CATÉTERES DE SWAN­GANZ
Os catéteres são construídos com múltiplos lúmens, radiopacos, estrutura de cloreto de polivinil, com cores
códigos  (mensagens  decifradas)  pelo  tamanho  (escala)  francesa  e  todos marcados  a  cada  5  ou  10cm.  Os
catéteres utilizados em nosso serviço são de 3 , 4 e, mais raramente 5 vias. O de 3 vias não possui o termistor
( microcomputador que varia rapidamente com a temperatura, compatível com o desempenho cardíaco) para
a medida do DC através da técnica de termodiluição. Dispomos de modelos para adultos :amarelo 7F(escala
francesa) que corresponde a um diâmetro externo 2,3mm ­comprimento aproximado de 110cm, marcado a
cada 10cm. Capacidade máxima do balão:1,5cc de ar. Outras  formas de cateteres  incorporam eletrodos na
sua extremidade distal e quando posicionados corretamente permitem a colocação de marcapasso cardíaco,
assim como a monitorização hemodinâmica.
Observação: As vias proximal e distal possibilitam a administração de medicamentos e a coleta de sangue.
a) Material necessário:
Bandeja de pequena cirrurgia ou de punção de subclávia
Máscara, avental, campo estéril (grande, médio e pequeno), luvas.
03 seringas de 10ml.
cuba redonda estéril
Monitor programado com canal para pressão, débito, ECG, termômetro;
Bainha introdutória se introdução catéter por punção de subclávia ou jugular;
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 10/15
01 catéter de Swan­Ganz de 4 ou 5 vias com termômetro para o DC;
01 frasco de xilocaína a 2% sem vasoconstritor;
agulhas 30/8 e de insulina;
povidine tópico;
04 pacotes de gase;
01 frasco de SF 0,9% de 250ml;
01 fraso de SF 0,9% de 250ml com 0,5ml de liquemine;
fios de sutura (mononaylon 3.0 ou 2.0);
b) Circuito:
01 kit completo com intra­flow;
01 frasco de SF de 500ml com 1 ml de liquemine e 01 frasco SF 250ml com ½ ml de liquemine;
01 seringa de 10ml;
01 domo;
cabos de transdutor de pressão(laranja) e de DC (vermelho);
01 pressurizador;
d) Material para DC:
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 11/15
Sf 0,9% gelado a uma temperatura entre 0 e 5
C.
01 seringa de 10ml
Carro de emergência completo, ligado e testado.
2) Montagem do circuito:
O domo possui uma cúpula sensitiva que capta, através da coluna líquida, as variações pressóricas da câmara
onde está localizado o catéter.
­ Lavar as mãos;
­ Calçar luvas estéreis;
­ Conectar o domo ao transdutor de pressão;
­ Adaptar uma torneirinha de três vias na conecção acima do domo;
­ Adaptar outra torneirinha na parte lateral do domo;
­ Do lado direito da torneirinha acima do domo adaptar o intraflow e o equipo com o SF 0,9% heparinizado
em sistema pressurizado a 300mmHg;
­ Na outra torneirinha do domo adaptar em uma das vias uma extensão de 60cm , outra torneirinha, a seringa
de 10ml e outra extensão de 20cm ( esta extremidade será conectada ao polo distal (amarelo) do cateter;
­ Na outra via da torneirinha adaptar a extensão de 60 cm para a PVC s/n;
­ Identificar cada via com as respectivas pressões que serão medidas;
­ Calibrar o  aparelho de  acordo  com a pressão  atmosférica  conforme as orientações  em anexo e mantê­lo
ligado;
­ Retirar todo o ar do circuito com o auxílio do intra­flow preenchendo­o com solução heparinizada, pois as
bolhas de ar amortecem as curvas de pressão;
­ Manter todas as vias fechadas com capas estéreis e protegê­las com gaze estéril até a passagem do cateter;
­ Certificar­se que todas as conexões estão bem apertadas e conectadas;
Observações:
Não apertar excessivamente o transdutor ao domo, pois isto provoca contrapeso fora da escala determinada,
tornando­se difícil zerar.
Posicionar a parte superior do transdutor ao nível da linha axilar média;
3) Inserção do cateter de Swan­Ganz:
Antes da Introdução:
Explicar o procedimento ao paciente;
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 12/15
Abrir o material e auxiliar o médico conforme necessidade;
Abrir o catéter de Swan­Ganz;
Calçar luvas estéreis;
Testar  o  balão  e  lavar  as  vias  proximal  e  distal  com  solução  heparinizada  previamente  colocada  na  cuba
redonda;
Umidificar bem a parte externa do cateter com solução heparinizada;
Durante a introdução:
Dar flashes com solução heparinizada para evitar obstrução, sempre com o balão desinsuflado;
Quando  o  catéter  atingir  a  veia  cava  superior  (aproximadamente  40cm  após  a  introdução  por  dissecção
venosa e 15cm por punção de subclávia ou jugular) insuflar o balão lentamente com 1,5ml de ar e conectar a
via distal do circuito ( o balão não deve ser insuflado com líquido, pois sua retirada poderá ser impossível e o
líquido transmite pressões elevadas às paredes dos vasos e ao parênquima pulmonar e conectar o polo distal
ao sistema;
O catéter nunca deve ser avançado com o balão desinsuflado porque a função do balão é de projetar­se sobre
a extremidade do catéter diminuindo asssim a irritação do endocárdio e o risco de arritmias;
Conectar o termômetro (sensor de temperatura) ao polo proximal do cateter e ao cabo, na outra extremidade
conectar a seringa de 10ml.
Registrar as pressões durante a passagem do cateter;
Colher  sangue  para  oximetria  ( mensuração  da  saturação  venosa mista)  se  necessário  para  diagnóstico  de
shunt intracardíaco (esquerda para a direita), insuficiência mitral grave. Colher 5ml do polo proximal; 5ml do
polo distal e 5ml através de punção transcutânea, identificando cada seringa.
Manutenção da permeabilidade do cateter:
­ Através do gotejamento contínuo (3ugt/min) pelo sistema pressurizado de solução heparinizada o sistema é
lavado  continuamente,  entretanto  a  cada  30’  tracionar  o  intraflow  e  lavar  o  sistema  para  garantir  a
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 13/15
permeabilidade do mesmo;
­ Lavar o cateter após a coleta de sangue para evitar obstrução do sistema;
­  Insuflar  o  balão  apenas  apenas  no momento  de  verificar  a  pressão  do  capilar  pulmonar.  Evitar  deixar  o
balão insuflado por mais de 15 segundos, pois pode provocar uma isquemia e consequente infarto da artéria
pulmonar;
Curativo:
­Fazer de uma forma que não fique muito compressivo e também que não facilite o deslocamento do cateter.
Observar o pulso do membro no qual foi inserido o cateter.
­ Deixar  uma  extensão  asséptica,  ou  seja  um  espaço  de  10cm  de  cteter  protegido  com  dreno  de  penrose,
plástico protetor de sonda vesical ou SNG n 18 , caso haja necessidade de reposicionar o cateter;
­  Inspecionar  constantemente  o  local  de  inserção  do  cateter,  buscando  sinais  de  irritação,  flebite,  edema,
infecção e sangramento;
­ Comunicar queixas frequentes de dor no local e alterações no traçado eletrocardiográfico
Verificação do débito cardíaco:
O cálculo para o débito cardíaco é conseguido através do método de termodiluição: no átrio o soro gelado
mistura­se com o sangue, passa pelo ventrículo direito e artéria pulmonar. Esta mudança de  temperatura é
detectada  pelo  termistor  localizado  na  extremidade  do  cateter  da  artéria  pulmonar. O  computador  registra
esta mudança de temperatura e calcula o DC em litros por minuto.
Procedimento:
­ Todas as funções do DC são viáveis no menu do DC. Para encontrar o menu pressione: CO;
­ Quando  injetar  o  líquido  a  temperatura  ambiente,  o  volume do  injetável  deve  ser  de  10cc  para  se  obter
valores de DC seguros; Para selecionar o tamanho do cateter pressione 5,0; 7,0; e 7.5F);
­ Quando você selecionar o volume do injetável e o tamanho do cateter o monitor calcula automaticamente aconstante de computação;
­ Se você utilizar outro tamanho de cateter ou volume do injetável do que aqueles listados acima encontrar a
constante  de  computação  na  tabela  fornecida  com  o  cateter;  entrar  com  a  constante  de  computação,
pressionando comp.constant XXX enter, o monitor incere o ponto decimal;
­ Colocar o  frasco de  soro que previamente deve estar no  refrigerador em um  jarro com gelo ou caixa de
isopor com gelo;
­ Retirar uma amostra de soro em um copo descartável e medir a temperatura do injetável com o termômetro
de água;
­ Aspirar 10ml de soro em uma seringa e conectar à via proximal;
­ Acionar a tecla START e após o sinal do monitor injetar a solução em 4 segundos. Você tem 12 segundos
no total para verificar o DC.
­ Fazer 3 medidas do DC repetindo o mesmo procedimento e fazer a média. Você tem 30 segundos para fazer
as três medidas. Admite­se uma margem de + ou ­ 10%.
Obs.: Se você não usar um termistor injetável, o monitor usa 0 C como a temperatura do injetável.
Esperar sempre aparecer Ready na tela antes de iniciar outa medida. Se a mensagem Ready nunca aparece
(em pacientes com temperatura altamente instáveis) as medidas terão grande variabilidade. Se você precisa
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 14/15
tirar uma medida  sob estas condições, use  injetável gelado e  tire a média de várias medidas  subsequentes
para diminuir a variabilidade.
COMO OBTER A MËDIA:
Você  pode  obter  a média  de  6  ou  4 medidas  do DC. O menu  para  obter  a média  aparecerá  quando  você
pressionar "Averaging". Para salvar a média pressione SAVE.
­ Zerar o transdutor no mínimo 01 vez ao dia e quando inicialmente você conectá­lo ao monitor ou mudar o
tubo ou domo. Para garantir medidas seguras você deve zerar o transdutor calibrando­o com 05 minutos de
antecedência.
Retirada do cateter:
­ Lavar as mãos;
­ Calçar luvas estéreis;
­ Certificar­se que o balão do cateter está desinsuflado;
­ Fazer antissepsia do local com povidine T;
­ Comprimir o local com gazes estáreis e tracionar o cateter observando o traçado eletrocardiográfico;
­ Fazer o curativo compressivo;
­ Recolher o material e colocar o quarto em ordem;
­ Retirar as luvas e lavar as mãos;
Obs. O cateter não deve permanecer mais que 72 hs no paciente;
Fazer curativo do local de inserção sempre que sujo ou úmido e a cada 48hs.
Limpeza, desinfecção e esterilização do cateter de Swan­Ganz para reutilização:
­ Lavar os lúmens do cateter com solução heparinizada;
­ Desconectar todas as conecções das vias do circuito;
­ Imergir o cateter, o circuito e o domo em solução de glutaraldeído durante 30min;
­ Secar bem, embalar e rotular e encaminhar para a esterilização em óxido de etileno;
­ Passar álccol a 70% em toda a superfície dos cabos;
­ Deixar o  transdutor  ( ponta)  imersa em glutaraldeído por 10hs;  secar  e  embalar  com compressa ou gaze
estéril e posteriormente em campo estéril. Deve­se ter cuidado ao manusear este transdutor, evitando­se bater
ou raspar em superfícies.
Conclusão:
Sem  dúvida,  através  da  hemodinâmica  invasiva  à  beira  do  leito  a  enfermagem  consegue  subsídios  mais
específicos  para  realizar  a  avaliação  hemodinâmica  dos  pacientes  gravemente  enfermos.  Entretanto,  é
importante  salientar  que,  de  nada  adianta  todo  este  aparato  tecnológico  se  não  estivermos:  atentos  aos
cuidados específicos, aos riscos de tais procedimentos, a uma observação rigorosa do estado hemodinâmico
do paciente e, sobretudo a percepção de suas necessidades de conforto, afeto, amor, atenção e ao profundo
respeito à pessoa humana.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
11/03/2017 HEMODINÂMICA INVASIVA À BEIRA DO LEITO
http://users.matrix.com.br/grace/hemodin1.html 15/15
BECKER, Alice. Cateterismo da artéria pulmonar I: técnicas de inserção e instruções para uso. In: RIPPE,
James M. Manual de tratamento intensivo. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1991, p. 23­27, cap. 5.
BECKER, Alice. Cateterismo da  artéria pulmonar  II:  interpretação dos dados hemodinâmicos.  In: RIPPE,
James M. Manual de tratamento intensivo. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1991, p. 27­30, cap. 6.
BOTH, Marco  Antônio.  Inserção  do  catéter  de  Swan­Ganz.  In:  BARRETO,  Sérgio Menna.  (Org.)  et  al.
Rotinas em terapia intensiva. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993, p. 307­308.
BOWYER, Mark W. Monitorização hemodinâmica invasiva. In: PARSONS, Polly E., WIENER­KRONISH,
Jeanine P. (col.) et al. Segredos em terapia intensiva. Porto Alegre: Artes Médicas, 1994, p. 21­27, cap. 4.
BRUNNER, Lilian Sholtis, SUDDARTH, Doris Smith. Tratado de enfermagem médico­cirúrgica: avaliação
da função cardiovascular. 7 ed. Rio de Janeiros: Guanabara Koogan, 1994, v. 1, p. 547­548, cap. 27.
GORE, M. Joel et al. A little brown handbook: handbook of hemodynamic. Boston: Toronk, 1985.
ROGANTE,  Maria  Marilene,  FURCOLIN,  Márcia  Inês  Rodrigues.  Procedimentos  especializados  de
enfermagem: Assistência  de  enfermagem na  instalação  do  catéter  de  Swan­Ganz  e mensuração  do  débito
cardíaco pelo método de termodiluição. São Paulo: Atheneu, 1994, p. 195­206, cap. 36.
TERVI,  Renato  G.  C.,  ARAÚJO,  Sebastião.  Técnicas  básicas  em  UTI:  monitorização  hemodinâmica
invasiva à beira do leito. 2 ed. São Paulo: MANOLE, 1992, p. 143­181, cap. 9.
TIMERMAN, Ari. Hemodinâmica à beira do leito no IAM. São Paulo: Apostila de São Paulo, 1979, p. 485­
494, cap. 45.
Topo
Voltar  Próxima