Eixo intolerância a lactose

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Eixo – por que a demora? – Intolerância à lactose
Referências 
USP. Clínica médica 
Pamela Champe. Bioquímica ilustrada
Rocha. Relação Médico-Paciente
Machado. Integralidade, formação de saúde, educação em saúde e as propostas do SUS - uma revisão conceitual
OBJETIVO 1: correlacionar os sintomas da paciente com o metabolismo enzimático em busca do diagnóstico 
CASO Sintomas: Dores abdominais, arroto, diarreia, gordura nas fezes, inchaço, indigestão, náusea, dores de estômago e flatulência
USP
A lactose que atua aumentando a absorção intestinal de cálcio, magnésio e fósforo presentes no leite e a utilização de vitamina D pelo organismo.
Hipolactasia primária do adulto, má digestão de lactose e intolerância à lactose
Níveis de lactase no adulto: Quando criança, os humanos produzem altas quantidades de lactase (β-galactosidase) no intestino delgado, após os 2 a 12 anos aparecem dois grupos de indivíduos, aqueles que por toda a vida vão manter os níveis de enzima lactase do nascimento (lactasia persistente) e outro grupo que vai apresentar declínio fisiológico (hipolactasia).
Durante o crescimento ocorre uma redução geneticamente programada e irreversível da sua atividade na maioria da população, resultando na má absorção da lactose.
A diminuição da atividade de enzima lactase (β-galactosidase) na parede intestinal provoca má digestão de lactose. A lactose é um dissacarídeo e a lactase a hidrolisa em glicose e galactose, esses monossacarídeos são absorvidos. A glicose entra para o pool das glicoses e a galactose é metabolizada no fígado em glicose.
Após a ingestão de lactose, alguns indivíduos vão apresentar sintomatologia. Ter sintomas é o que caracteriza a intolerância à lactose, porque ter hipolactasia e má digestão de lactose não necessariamente implica em ter sintomas de intolerância, isso depende da quantidade de lactose ingerida, da atividade de enzima lactase presente no intestino apesar do declínio, da atividade da flora intestinal em hidrolisar a lactose não absorvida, e da percepção visceral.
Os sintomas: borborigmos (sons intestinais), cólicas abdominais, flatulência, distensão e diarreia que se devem à ação das bactérias colônicas sobre a lactose não digerida, fermentando-a em ácidos graxos de cadeia curta (gordura nas fezes - ESTEATORREIA), hidrogênio, dióxido de carbono, metano e traços de outros gases (flatulência, distensão). 
A sintomatologia: dor abdominal com cólica, flatulência e eructações; secundariamente, pode ocorrer diarreia osmótica por dificuldade na reabsorção de grande quantidade de ácidos graxos de cadeia curta produzidos pela metabolização da lactose por bactérias colônicas.
A lactose não-absorvida retém água no lúmen para manter a osmolaridade do quimo equivalente à do plasma. Essa retenção de líquido provoca dor abdominal (cólicas), náuseas e diarreia. A fermentação bacteriana da lactose na parte distal do intestino delgado e cólon exacerba ainda mais esses sintomas.
O hidrogênio é absorvido pela mucosa e expirado pelo pulmão ou é consumido por outras bactérias para reduzir dióxido de carbono em metano, ou acetato, e reduzir sulfatos para sulfetos. A produção de H2 pelas bactérias, absorção pela mucosa e expiração pelo pulmão permitiram a implantação de exame respiratório para diagnóstico de intolerância a lactose: pelo hidrogênio expirado
Outro método mais barato para detecção é o teste genético. Detecta hipolactasia primária e lactasia persistente.
A deficiência de lactase é a causa mais comum de má absorção seletiva de carboidratos. 
Deficiência de sacarase-isomaltase congênita
É um distúrbio RARO caracterizado pela intolerância a carboidratos má absorção de oligossacarídeos e dissacarídeos. O início geralmente ocorre durante a infância após o desmame do leite materno ou fórmula lactose somente em alimentos contendo sacarose ou amido. É causada por mutações no complexo membrana borda em escova de sacarase-isomaltase (SI), que é necessário para a decomposição de sacarose e amido em monossacarídeos, resultando em uma ausência de atividade sacarase e diferentes graus de deficiência isomaltase. O prognóstico para os pacientes é bom como a intolerância de amido geralmente se resolve durante os primeiros anos de vida e intolerância sacarose geralmente melhora com a idade.
OBJETIVO 2: compreender a relação médico-paciente nos serviços de saúde.
ROCHA
 “A arte da medicina está em observar. Curar algumas vezes, aliviar muitas vezes, consolar sempre.” (Hipócrates)
Nos primórdios da medicina o médico era visto de maneira dogmática, muitas vezes promovido a um “ser superior” em relação ao paciente.
Muito tempo depois a relação passou a ser próxima e cuidadosa (o médico de cabeceira), o médico que é amigo, que compartilha alegria e tristezas, que aconselha, que cuida.
Ultimamente, a especialização da medicina gerou uma nova barreira na aproximação entre o médico e o paciente, pois um médico especialista trata apenas a parte doente em que é especializado e não mais o paciente como um todo, como um indivíduo que tem problemas familiares, esperanças e crenças.
Atualmente preconiza-se “voltar ao passado” pois a tecnologia propiciou um grande avanço no diagnóstico e isso tirou o caráter humano do profissional. Outro fator é que as doenças atuais são crônico-degenerativas, com tratamentos que duram até o fim da vida e depende muito do paciente no manejo, dessa forma, a relação médico-paciente tem que ser acompanhada de muita confiança e coparticipação.
A consulta com o médico deve ser humana, personalizada e subjetiva na medida do possível. Deve haver diálogo, uma boa anamnese para que, através das queixas relatadas pelo doente e também procurando conhecer o estilo de vida do indivíduo, desenvolva o tratamento mais eficaz.
Consentimento informado: Esclarecendo ao paciente todos os prós e contras das opções disponíveis para o tratamento
Um dos maiores problemas da atualidade das relações deficientes são os processos judiciais. Muitas vezes isso decorre por falta de uma explicação a cerca de um diagnóstico, do tratamento, de uma possível complicação, dos riscos. 
A precária relação entre médico-paciente pode levar ao erro médico e eventuais danos físicos e morais ao paciente.
A atenção primaria à saúde leva em conta o diagnóstico do médico e a sociedade e cultura do paciente, para moldar o tratamento mais efetivo e a partir deste uma relação médico-paciente mais humanizada. Em resumo ela é a busca pelo tratamento mais viável (está disponível? Há recursos?) e mais aceito pelo paciente (levando em conta como o paciente vê si mesmo e sua doença). Pois é inútil os esforços dentro dos hospitais e clínicas se não houver esforços e recursos também no dia a dia do paciente.
Vê-se uma grande incompetência dos profissionais da saúde no quesito extra-hospitalar, decorrente da relação médico-paciente deficiente. Por exemplo, um paciente recebe diagnostico de hipertensão arterial e o médico diz a que ele deve diminuir drasticamente a ingestão de sal. Porém esse paciente vai atender a essa restrição? Em nenhum momento foi perguntado a ele o quanto ele gostava de uma alimentação com bastante sal, se ele se sentia suficientemente doente para abrir mão desse tempero.
OBJETIVO 3: Entender a educação em saúde na ESF
A integralidade é um conceito que permite uma identificação dos sujeitos como totalidades, considerando todas as dimensões possíveis que se pode intervir, pelo acesso permitido por eles próprios.
Integralidade de assistência, entendida como um conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema.
Entendemos a integralidade no cuidado de pessoas, grupos e coletividade percebendo o usuário como sujeito histórico, social e político, articulado ao seu contexto familiar, ao meio ambiente e à sociedade na qual se insere.
A Promoção da Saúde é definida como o processo de capacitação da comunidade para atuarna melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse processo. Neste sentido, incorpora na sua práxis valores como solidariedade, equidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e parceria que se constitui numa combinação de estratégias, envolvendo vários atores: Estado, comunidade, família e indivíduo. O conceito de educação em saú- de está ancorado no conceito de promoção da saúde, que trata de processos que abrangem a participação de toda a população no contexto de sua vida cotidiana e não apenas das pessoas sob risco de adoecer
Educação em saúde: as ações educativas são ferramentas essenciais para incentivar a autoestima e o autocuidado dos membros das famílias, promovendo reflexões que conduzam a modificações nas atitudes e comportamentos. São ações que necessitam de apoio de toda a equipe com saberes diferentes, integrando-os em prol do objetivo principal.
A educação em saúde não deveria ser normativa e centrada na culpabilização do educando e, sim, deveria estimular a adoção voluntária de mudanças de comportamento, sem nenhuma forma de coação ou manipulação. Isso significa que as informações sobre saúde e doença devem ser discutidas com os indivíduos e grupos populacionais para, a partir dessa reflexão, ser possível a opção por uma vida mais saudável.
EXTRA: Politicas publicas
RIBEIRO,2014
PNAN 
Se guiando pelo princípio da equidade como fundamento para a promoção do “tratamento igual para os alunos sadios e o tratamento diferenciado para os alunos portadores de necessidades especiais, a exemplo dos celíacos e dos diabéticos, que devem receber uma alimentação adequada à sua condição, por intermédio de cardápio elaborado por nutricionista habilitado”. A vivência de restrições alimentares sem o direito de acesso a alimentos adequados, a partir de políticas públicas, configura fator de exclusão social.
FNDE
Outro marco regulatório muito importante é o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), que estabelece instrumentos e ferramentas para melhor adequação da alimentação escolar para prevenção de carências nutricionais, obesidade e suprimento para necessidades alimentares especiais como as intolerâncias alimentares e alergias nas escolas.
CARTILHA PARA ALIMENTAÇÃO ESPECIAL ESCOLAR
A escola também deve ser informada dos principais sintomas e níveis de tolerância dos escolares com diagnóstico da doença, uma vez que poderá adequar suas preparações e trabalhar a educação alimentar e nutricional, com o objetivo de evitar o desenvolvimento dos sintomas e fazer a inclusão social do escolar. 
Dessa forma, o cardápio especial para os alunos com intolerância à lactose deverá ser isento do carboidrato, com atenção para as quantidades de cálcio. Pode-se substituir as preparações que contem lactose por equivalentes.
Sendo assim a escola tem o dever de instruir quanto ao problema, quanto a insgestao de cálcio e sobre a leitura e compreensão dos rótulos. 
SITE M.S.
A regulamentação é decorrente da Lei 13.305 de 2016, que tornou obrigatória a informação da presença de lactose nos rótulos de alimentos.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) determinou mudanças nas informações de rótulos de alimentos que contêm lactose. Os itens com mais de 100 miligramas (mg) de lactose para cada 100 gramas ou mililitros do produto devem indicar esta informação no rótulo.
Com a instituição dessas regras, o mercado brasileiro de alimentos terá três tipos de rotulagem para a lactose: “zero lactose“ ou “baixo teor”, para os produtos cujo teor de lactose tenha sido reduzido, e “contém lactose”, nos demais alimentos com presença desse açúcar.
O prazo para que os fabricantes de alimentos se adaptem às novas regras é de dois anos. Com isso, a partir de 2019, todos os alimentos disponíveis no mercado deverão atender a nova regra.