Colagenoses: Lupus Eritematoso Sistêmico

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COLAGENOSES-AULA 2
Lupus eritematoso sistêmico (LES)
Síndrome do anticorpo antifosfolipídio
Esclerodermia 
Poliomiosite e dermatomiosite
Síndrome de Sjogren
Doença mista do tecido conjuntivo
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES)
O que cai na prova os 11 critérios diagnósticos; os 13 auto-anticorpos e a síndrome do anticorpo antifosfolipídio.
o lúpus é o protótipo das doenças idiopáticias auto-imunes!!! 
Grupo de risco de doenças auto-imunes: mulheres em idade fértil. Manifestação: condição inflamatória crônica febre, artralgia, emagrecimento, PCR e VHS aumentados, consumo de complemento, anemia de doença crônica. Alvo do lúpus qquer lugar =O. diagnóstico qual anticorpo se positiva. Tratamento imunossupressao.
Obs.: nesse sentido estudar as exceções da doença auto-imune. 
Manifestação
Doença das “ites” e “penias”
Pele: dermatite
Articulação: artrite
Seroras: serosites
Hematológico: (“penias”)
Etiologia
Mulher em idade fértil (15-45 anos): como toda doença auto-imune de inflamação crônica ataca, melhor... ataca , melhora...
No momento do ataque consumo de complemento; anemia normo normo; aumento do VHS e PCR. 
OS 11 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Se o paciente tiver 4 ou mais critérios fecha diagnóstico
Se o paciente tiver 3 critérios PROVAVELMENTE tem lúpus
Para buscar esses critérios bastam: exame físico; Rx, EAS e hemograma completo
Pele/mucosas: 
eritema malar ou eritema em asa de borboleta						
fotossensibilidade (áreas expostas ao sol ficam eritematosas
 
lesão discoide (lesão atrófica, deixa cicatriz pp no couro cabeludo e pavilhão auricular)		 
ulceras orais (INDOLORES)								 
articulações: 
5- artrite não-erosiva de duas ou mais articulações (ela relaciona características entre artrite reumatoide - acomete pequenas articulações- e da febre reumática- é migratória).
Obs.: mas o lúpus PODE fazer artrite erosiva, apesar de não ser o mais comum.
Serosas:
6- pleurite OU D. pleural ou Pericardite ou Derrame pericárdico.
Obs.: quando tem mucosa, artrite e serosas tem-se o lúpus brando, que é aquele fármaco induzido.
O lúpus fármaco induzido não tem preferencia por gênero, pp por procainamida (antiarrítmico – é o maior risco de desenvolver lúpus fármaco induzido) e hidralazina (é a droga mais envolvida no lúpus fármaco induzido). E LUPUS FARMACO INDUZIDO POLPA RIM E CÉREBRO. Anticorpo presente: anti histona. 
TTO: AINE ou corticoide + suspender a droga indutora
Hematológico
7- “penias”: Anemia hemolítica (Ret > 3%) OU leucopenia (< 4000 em 2 ou mais ocasiões) OU linfopenia (< 1500 em 2 ou mais ocasiões) OU trombocitopenia (< 100000 na ausência de fármacos agressores)
Obs.: se paciente tiver critério dermatológico, articular, de serosa e hematológico é lúpus moderado
Renal
8- Proteinúria > ou igual 500 mg por dia em 24 hrs OU 3+ de proteína no EAS OU cilindros celulares no sedimento urinário
Neurológico
9- Convulsões OU psicose
Obs.: se houver critério neurológico ou renal lúpus grave!
Imunológico 1
10- FAN positivo (é o mais sensível para Lupus- mas com nível sérico anormal de anticardiolipina; teste positivo para anticoagulante lúpico e VDRL falso positivo por pelo menos 6 meses corroborado por testes treponemicos negativos) OU Anti-DNA positivo OU Anti-Sm presente
11- Anticorpo antinuclear (mais específico)
Manifestações renais- LES
Nefrite lupica mesangial mínima
Nefrite lúpica mesangial proliferativa
Proliferativa focal
Proliferativa difusa
Membranosa
BN esclerosante avançada
O individuo pode ter qquer uma dessas manifestações renais. 
A glomerulonefropatia lupica está relacionada ao anticorpo anti-DNA nativo/anti DNA dupla helice e o complemento baixo.
Anti-DNA é o segundo mais específico para LES, lesa o rim e está associado a atividade da doença do lúpus. 
O que cai na prova Proliferativa difusa: é a mais comum no LES e a mais grave!!! Tto: corticoide + droga imunossupressora (ciclofosmida). 
AUTO-ANTICORPOS DO LES
Anti-nucleares
Anti-DNA: indica atividade da doença, ataca o rim, e é o 2º mais específico
Anti –histona 
Anti- ENA ANTI-Sm ( o mais específico de todos) e anti RNP (40% - é da doença mista do tecido conjuntivo; anti-Ro (é característico de sind. De sjogren, relacionado a fotossensibilidade, causa lúpus cutâneo subagudo, lúpus neonatal – miocardite e BAVT, e lúpus FAN negativo vai ter anti Ro positivo); anti-La ou anti-SSB (se positivo não tem anti-DNA e o rim não estará atacado)
Anti-citoplasmaticos
Anti-P (aparece em 20% dos casos-P de psicose)
Anti-membrana
Anti-hemácia (anemia)
Antilinfocito (linfopenia)
Antiplaquetas (plaquetopenia)
Antineuronais (encefalite, neuropatia periférica)
Antifosfolipídio (é o anticorpo da trombose)
FAN: são todos os anticorpos antinucleares. 
Os padrões do FAN
Homogêneo: aquele FAN que pega todo o núcleo – que na histoquímica cora todo o núcleo- o padrão homogêneo é o Anti-histona!!
Periférico: só cora a periferia do núcleo- é o Anti-DNA dupla hélice. 
ATENÇÃO
São lesões NÃO- CRITÉRIO: artralgia, alopecia, vasculite, síndrome de Raynaud, Lupus Cutâneo subagudo. 
Sindrome do ac. Anti-fosfolipideo (ler síndrome da TROMBOSE)
Trombogêneses: venosa ou arterial
Aborto espontâneo
Muito associada ao lúpus
Anticorpos: anti-cardiolipina; anticoagulante lúpico; VDRL falso + e anti B2 glicoproteína I (o mais recentemente descrito). 
Diagnóstico precisa de um critério clinico + laboratório (só o VDRL não é considerado anticorpo para diagnóstico). 
Após efeito trombótico realizar anticoagulação para o resto da vida. Se for gestante a profilaxia deve ser feita com AAS + heparina. 
Paciente tem plaquetopenia (?) apesar de ser doença trombótica ele estará sangrando. O anticoagulante lupico recebeu esse nome pq no laboratório ele ALARGA o PPTA!!!!! 
Tratamento do LES
Lúpus cutâneo-articular antimalárico (Hidroxicloriquina 1º opção – realizar anualmente o exame de retina) OU AINE
Cerosite lúpica AINES ou corticoides orais em doses anti-inflamatória (até 0,5 mg/kg/dia)
Formas graves ou potencialmente graves (vasculite, nefrite, trombocitopenia) corticoide em dose imunossupressora : prednisona VO 1-2 mg/kg/dia.
Nefrite lúpica (é mt grave) ciclofosfamida +corticoide. 
ESCLERODERMIA=fibrose
Essa doença tem auto-imune tem algumas diferenças
Etiologia
Mulher entre 34 -55 anos
Patogenia
Fibrose- ocorre um aumento do mecanismo de cicatrização. Teoria imunológica: aumento da produção de fibroblastos. Teoria vascular: é uma mistura com a teoria imunológica; pq ao fibrosar o vaso não haverá nutrição do órgão e então ele irá fibrosar.
O vaso que sofre com a fibrose pode sofrer de vasoespasmo e órgãos podem sofrer tmb PELE< PULMÃO e RIM
Quadro clinico
A partir do ínicio da doença não há mais remissão. 
Formas da doença: esclerodermia localizada; esclerose sistêmica – cutâneo difusa, cutâneo limitada (CREST) e visceral limitada.
Esclerodermia localizada
Morfeia: placa de fibrose na pele (a pele fica dura, sem pelo, seca, semelhante a cicatriz de queimadura.								
Esclerodermia linear: 
Lesão em golpe de Sabre
O que vai cair na prova:
Esclerodermia sistêmica
Lesão na pele Esclerodactilia: pele brilhante, diminui a pigmentação, dedo em salsinha, sem pregas cutâneas, e sem elasticidade, reabsorção da falange distal.
Fáscies típica boca não fecha (mostra os dentes), não há prega. 
FENÔMENO DE RAYNAUDE: as pontas dos dedos pálidas cianóticas muito avermelhadas. Obs.: não precisa ter as 3 frases para ser chamado fenômeno de Raynaud, sendo que essa é a 2º manifestação mais comum da doença ( a primeira é a manifestação de fibrose na pele)
Obs.: DRGE (3º manifestação mais comum)
Calcinose
Telangectasias
Manifestações que NÃO dá pra ver
Fibrose gastrointestinal; pulmões, coração e rins. 
Gastrointestinal na ES
Esôfago: DRGE, disfagia de condução (entalo-pq acomete a musculatura lisa do esôfago)
Instestino delgado: diarreia (inicialmente constipação)
Instestino grosso: constipação gerando divertículos (divertículo de boca largaé patognomonico de ES)
Pulmão na ES
Alveolite com fibrose- na TC: sinal do vidro moído é alveolite. 
Hipertensão pulmonar – com cor pulmonale
Rim
Fibrose renal
Crise renal de esclerodermia (é o vasoespasmo renal): IRA. Para bloquear a crise deve-se usar IECA mesmo com piora da função renal.
Formas da ES sistêmica
Forma cutânea limitada fibrosa apenas as extremidades!! gosta de se manifestar com Calcinose; Raynaud; Esofagopatia; Sclerodactilia; Telangectasias (CREST). Anticorpo: anticentrometro (AAC).
Forma cutânea difusa: as lesões cutâneas difusas aparecem em qquer região do corpo e tem acometimento mais grave de órgãos internos (obs.: se aparecer lesão em tronco maior chance de ser ES cutânea difusa). Anticorpo: antitopoisomerse I
Diagnóstico
Clinica + anticorpo
Tratamento
D-penicilamina: retarda o desenvolvimento da fibrose. Mas tem péssimos resultados
Tto do fenômeno de Raynaud: medidas comportamentais: não colocar a mão na agua fria, usar luva no frio. Vasodilatador (antagonista do canal de cálcio): anlodipino. Creme de nitroglicerina. Ultima opção: cirurgia- simpatectomia digital (retirar a inervação simpática)
Tto da doença gastrointestinal: omeprazol se DRGE, tomar liquido com a refeição para evitar entalo
Tto da doença renal: se vasoespasmo: IECA (CI uso de corticoide)
Tto da doença pulmonar: alveolite: corticoide, se hipertensão pulmonar: viagra (principal), epopostenol e bosentan (são drogas de difícil adm, preço alto e IV)
COLAGENOSES PARTE II
POLIOMIOSITE e DEMATOMIOSITE
São as miopatias inflamatórias idiopáticas levam a FRAQUEZA do músculo.
FRAQUEZA: É uma fraqueza proximal e simétrica da cintura escapular e pélvica. 
Acomete mais mulheres de 50 anos. 
Cai mt em prova de residência: os músculos flexores do pescoço!!! Para avaliar a fraqueza desses músculos deve-se pedir para a pessoa flexionar anteriormente a cabeça em DD, se a pessoa não conseguir encostar o queixo demonstra a fraqueza desses músculos. 
Dermatomiosite pode-se ter acometimento do terço superior do esôfago gerando disfagia e ENGASGO (dificuldade de transferência do bolo alimentar da boca para o esôfago). 
Diferença patogênica
Polimiosite distúrbio autoimune dos linfócitos T que agridem as fibras musculares
Dermatomiosite distúrbio autoimune em que há produção de anticorpos que agridem os vasos musculares e secundariamente o musculo em si. 
Fraqueza muscular cintura escapular e pélvica, flexores do pescoço, disfagia de transferência, mialgia leve (em 25% dos casos) e consumo muscular ( atrofia muscular- raro). 
Alterações cutâneas da dermatomiosite
Eritema heliotrópico: é eritema violáceo em pálpebra superior- patognomônico de dermatomiosite. 
Sinal de Gottrom: erupção violácea sobre as articulações das mãos (pp) mas pode acontecer em pé também- patognomônico também. 
Mão de mecânico- Espessamento das pontas dos dedos das mãos e laterais com fissura 
Eritema malar: diferenciar do rash lúpico pq o rash do lúpus não acomete o sulco nasolabial. Outro diagnóstico diferencial: fotossensibilidade do lúpus. Na dermatomiosite ocorre rash em V (não é fotossensibilidade). 
Formas de miopatia inflamatória idiopática
Poliomiosite
Dermatopoliomiosite
Poliomisite por corpúsculos de inclusão (mais rara)- é o contrario do padrão: é mais comum em homens. A fraqueza muscular não é proximal acomete mais em mãos e pés, e NÃO é simétrica. Essa doença não aumenta muito as enzimas musculares e não responde bem a corticoide. 
Dermatopolimiosites secundárias: Neoplasias. O risco para neoplasia em dermatomiosite é 3x maior do que na população em geral, por isso, deve-se fazer o screening completo para tumores.
Screening mama, pulmão, colon, próstata, ovário, estomago.
Historico e exame físico; exame ginecológico, mamografia, Ca-125; toque retal/PSA; Rx de tórax; Provas de função hepática. Deve-se continuar o screening até 2 após o diagnóstico de dermatomiosite.
Obs.: o pico de incidência da neoplasia é 2 anos antes do diagnóstico de dermatomiosite
Dermatomiosite juvenil: é muito mais frequente na infância os sintomas de Febre, mal-estar e perda de peso; pode surgir vasculite intestinal e calcionose. 
Manifestações sistêmicas
Sintomas gerais: febre baixa, prostação
Articulares
Cardiológicas: alteração da condução cardíaca (arritmias)
Pulmonares: aspiração broncopulmonar (por alteração do terço superior do esôfago); doença pulmonar intersticial (padrão em vidro muído- evoluindo para dispneia leve, está relacionada ao anticorpo ANTIJO-1)
Grupos de autoanticorpos
Anti Mi 2: dermatomiosite clássica; 
Antijo 1 (síndrome antisintetase):: associado com o pulmão (doença pulmonar intersticial). Tmb pode se manifestar com artralgia, febre, fenômeno de Reynaud e mão de mecânico. 
Anti RSP associado ao coração; é o subgrupo de pior prognostico pq não responde ao corticoide; pode gerar mialgia grave. 
Laboratório
Aumento das enzimas musculares: estão associadas a atividade da doença. CPK (24na 190), aldolase (<7,6); SGOT, LDH
VHS: normal em mais de 50% dos pacientes. 
Após vários anos de doença: ocorre atrofia muscular (e as enzimas então podem vir normais)
Padrão ouro: biópsia do músculo. 
Eletromiografia (EMG): atividade na EMG de repouso (miopatia- o fibrilação em repouso. No paciente normal, não aparece atividade). Atividade na EMG com movimento (miopatia- potenciais polifásicos de curta duração. Em paciente normal é padrão trifásico) 
Ressonancia magnética.
Diagnóstico
Rasha cutâneo
Força muscular (padrão miopático)
Elevação das enzimas musculares
Emg
Biópsia muscular
Diagnóstico diferencial (outras causas de fraqueza muscular simétrica e proximal)
Miastenia gravis (anti-recep; acetilcolina): enzimas normais; musculatura ocular tipicamente envolvida; biopsia muscular normal
Síndrome miastênica de Eaton Lambert (síndrome paraneoplasica): enzimas normais; sudorese/hipotensão; biopsia normal
Hipotireoidismo: há hiporeflexia (pp do aquileu) + clinica
Miopatia por corticoide: enzimas normais; prova terapêutica. 
Tratamento
Corticoterapia: prednisona 1 a 2 mg/kg/dia- adultos; 60 mg/m² em crianças
Imunossupressores: azatioprina/metotrexato. 
SINDROME DE SJOGREN
Disturbios dos linfócito, gerando invasão linfocitária principalmente nas glândulas salivares (parótida...)
Acomete mais mulher, pp na 5º década de vida
Formas: - Primária Doença de Sjogren 
- secundária devido AR, LES, Esclerodermia
- Doença associada cirrose Biliar Primária (forte associação dessa doença que causa inflamação dos ductos hepáticos, geralmente icterícia, com doença de Sjogren)
Clinica: xerostomia, disfagia e cáries dentárias; xeroftalmia, sensação de areia nos olhos; fotofobia; redução da acuidade visual e Blefarite estafilocócia em 2/3 dos casos (corante para ver o olho seco rosa bengala). 
Manifestações sistêmicas: 
trato gastrointestinal pancreatite aguda auto-imune ( por infiltração linfocitária)
rim glomerulonefrite imunocompente; síndrome de fanconi (comprometimento não seletivo do túbulo contorcido proximal); acidose tubular renal tipo 1
fenômeno de Raynaud(35% dos casos)
articulações não erosiva (50%)
vasculite purpuras e ulcerações.
Complicação mais temida: LINFOMA!!!!!!!!!!! É o linfoma não- Hodking extra nodal de células B da zona marginal. Sintomas do linfoma aumento da parótida (mantido- que não regride); esplenomegalia e linfadenopatia cervical. 
Laboratório: ANTI-RO/SSA (60%) E O ANTI-LA /SSB (40%); FAN POSITIVO (90%)/FR (90%). 
TESTE DE SCHIRMER: se tiver molhado < 5 mm em min, teste positivo para olho seco.
TESTE DE ROSA BENGALA: positivo
Diagnóstico
Biopsia do lábio inferior (para avaliar glândulas salivares menores): haverá agregados de linfócitos.
Algoritmo de síndrome de Sjogren
Xerostomia ou xeroftalmina reste de schirmer ou rosa bengala + biopsia lábio inferior negativa fazer anticorpos (anti-Ro ou anti-La positivos fecha diagnostico). Se biopsia de lábio inferior + síndrome de sjogren.
Tratamento
Medidas gerais: olhoseco lagrima artificial; xerostomia saliva artificial; colírios e pomadas neutras; uso de óculos de natação a noite (para manter a pouca umidade que o olho produz)
Manifestações sistêmicas pancreatite; glomerulonefrite corticoterapia; imunossupressores. 
DOENÇA DO TECIDO CONJUNTIVO
INTRODUÇÃO
Superposição entre as principais colagenases
Esclerose sistêmica, les, poliomiosite e AR
ANTI-U1 RNP (FAN padrão salpicado)
Mulheres 16:1- inicio entre 2º e 3º décadas. 
***se eu tenho um paciente com sobreposição de sintomas das colagenoses com um FAN de padrão salpicado pensar em doença do tec conjuntivo e pedir anti-U1 RNP.
QUADRO CLINICO
Inicio geralmente inespecífico
Raro já abrir com superposição evidente. 
Febre, mal estar, mialgia, artralgia... depois surgem manifestações sugestivas de um colagenose especifica, geralmente SSc
As alterações são sequenciais e cumulativas- leva anos até a expressão clinica completa.
Ex.: SSc (CREST) LES e/ou DM
***suspeitar de DMTC quando o paciente tem fenômeno de Raynaud + Puffy fingers (lembra o dedo em salsicha – mas aqui é em todos os dedos) + mialgia. Pedir o anti U1 RNP
Algumas peculariedades: 
Ausência de lesões graves em rim e SNC
Artrite mais intensa que no LES (deformante)
Ausência dos autoanticorpos específicos de SSc
Aumento de reagentes de fase aguda + hipergama policlonal
Lesão renal (quando existe) + comum: GN membranosa
Lesão neurológica (quando existe) + comum: neuropatia do trigêmeo
Principal causa de morte: hipertensão pulmonar
DIAGNÓSTICO
Critérios de Alarcon-Segovia
Critério sorológico anti-RNP em titulo > 1:1600 na hemaglutinação
Critérios clínicos edema de mãos, sinovite, miosite, Raynaud, acroesclerose com ou sem esclerose proximal. 
***critério sorológico = 3 de 5 critérios clínicos (sinovite ou miosite devem estar presentes)
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Resposta ao tratamento é melhor do que nas demais colagenoses.
Droga de escolha: glicocorticoide
Se doença grave: altas doses de glicorticoide + citotóxicos.