DERRAMES PLEURAIS CM

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DERRAMES PLEURAIS
Cleonardo Augusto da Silva
UFPa/HUJBB
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DEFINIÇÃO
Acúmulo anormal de líquido dentro do espaço Pleural.
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Perguntas Iniciais:
O Derrame é benigno ou maligno?
O problema do derrame exige uma conduta peculiar?
Há indícios clínico-radiológicos da causa do derrame? Estes indícios poderão dispensar a investigação pleural?
É necessário investigar a pleura?
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Anatomia
Pleura visceral – Mais espessa e complexa que a parietal
Pleura Parietal – recebe vascularização sistêmica, inervação sensitiva dolorosa e é forrada por microvilos
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Valores médios do Líquido Pleural Normal
VOLUME 
Livre 1-20 ml
Mobilizado 700ml/24h 
DINÂMICA
Produção 0,01 ml/kg/h
Absorção 0,20 ml/kg/h
COMPOSIÇÃO
pH 7,64
Pressão oncótica 6 cmH2O
Proteínas 1,77g%
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TIPOS DE DERRAMES
Exsudativo
Transudativo
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ETIOLOGIA 
Transudato
ICC
Síndrome nefrótica
Cirrose
Síndrome de Meigs
Hidronefrose
Diálise peritoneal
Embolia Pulmonar
Atelectasia
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Exsudato
Infecções
Bactérias/Tb/Vírus
Neoplasias
Primárias
Mesoteliomas
Secundárias
CAs/ Linfomas
Doenças do Colágeno (LES/AR) 
Embolia Pulmonar
Causas digestivas
Outros
Traumáticos
 
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Freqüência dos Derrames
 Freqüentes
Tuberculose
Parapneumônico
Maligno (CA / Metástases)
ICC
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Menos Freqüentes 
Infarto Pulmonar
Cirrose Hepática
Traumatismo
Colagenoses
Hipoproteinemia
Pericardite Virótica
Pneumotórax   
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 Raros 
Infeções sistêmicas
Colagenopatias
Síndromes
Nefrótica
da Veia Cava superior
 Pós IAM
Abscesso Subfrênico
Pós-cirurgia Abdominal
 Drogas
Asbesto
Quilotórax
Sarcoidose
Outros
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Caracterização
História clínica
Exame físico
Radiologia
Radiografia de Tórax (500 a 600 ml)
PA, Perfil, 
Decúbito Lateral com Raios Horizontais (Laurell).
Tomografia computadorizada
Ultra-sonografia
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Análise do líquido pleural e Pleura (Exsudatos)
Proteínas –> 3mg/dl
Proteína Liquido/Plasma > 0,5
DHL Líquido/Plasma >0,6 (ou 2/3 do limite superior de plasma)
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Diagnóstico da Causa
Dados clínicos, radiológicos e laboratoriais que podem auxiliar na investigação dos pacientes com derrame pleural:
Início agudo, com dor pleurítica e febre: exsudato não neoplásico.
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Início insidioso: maligno ou transudato. 
Contato com caso de tuberculose, Mantoux positivo.
Recorrência: forte evidência a favor de malignidade quando, após esvaziamento de grande derrame, ocorrer em poucos dias o reacúmulo do líquido.
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História prévia ou atual de neoplasia maligna, principalmente carcinoma brônquico ou de mama.
Derrame hipertensivo: costuma ser neoplásico.
Derrame septado: processo inflamatório, empiematoso ou não.
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História de trauma com sangue na toracocentese: hemotórax
Evidências clínicas e radiológicas de pneumonia, tromboembolismo pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva.
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Quadro de cirrose, síndrome nefrótica, colagenose, pancreatite, abscesso subfrênico, abscesso hepático, traumatismo torácico.
Cirurgia abdominal recente.
Radioterapia, pericardiectomia ou infarto miocárdico, medicamentos (por exemplo, nitrofurantoína, metotrexato), exposição ocupacional (asbesto).
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Dados radiológicos de importância:
Lado: geralmente os derrames são unilaterais, sendo a bilateralidade mais freqüente em transudato, tuberculose, neoplasia e colagenose.
Extensão: embora derrames hipertensivos geralmente sejam neoplásicos, podem ser de origem inflamatória, principalmente tuberculoso.
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Septação: derrames septados geralmente são devidos a exsudato infeccioso. 
É importante seu reconhecimento para drenagem, quando indicada
Presença de outras alterações intra ou extratorácicas: anormalidades sugestivas de tuberculose pulmonar, massa intratorácica com caracteres de malignidade, consolidação pneumônico
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Imagens
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Imagens
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Imagens
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Imagens
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ESQUEMA DE INVESTIGAÇÃO
Investigação e tratamento da doença de base
Toracocentese para avaliação do líquido pleural:
Bioquímica (Proteínas / DHL / Glicose / pH)
Citologia (Diferencial /Global / Citopatológico)
Microbiologia (Direto (Gram – Ziehl Neelsen)/ Culturas)
Biópsia pleural para exame Histopatológico e Cultivo.
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Novos Parâmetros
ADA
Colesterol
Glicoproteína ácida
Anticorpos Anti-Antígeno
PCR Titulada
Reação de Polimerase em cadeia (PCR)
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Colesterol
Diferenciação de Transudato de Exudato
Cut-off: 40 a 60mg/dl
>50mg/dl sugere exsudato
>200mg/dl sugere pseudoquilotórax
S= 83% E= 97%
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ADA
Adenosina Desaminase
Método rápido e barato
Grande concentração no tecido linfóide
Excelente marcador de Tb
Elevada no Linfoma, AR e Empiema.
S= 92-100% E=85-97%
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ADA
Valor de referência: >40U/l
Não há proporcionalidade com valores séricos
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Anticorpos anti-antígeno M. tuberculosis
Mobilização de Igs pelo método ELISA
IgA - monitora tratamento
IgM - mobilizada nos processos agudos
IgG – pode permanescer elevada até 2 anos
Fator reumatóide> IgM 
Vacinação por BCG> IgM 
S= 68-80% E= 97-100%
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Proteina C Reativa Titulada
Marcador nos processos inflamatórios
Sintetizada no hepatócito
Aumentada nos Exsudatos e diminuida nos Transudatos
> 4,5 mg/dl – infecção pleural
< 2,9 mg/dl – neoplasia / transudato
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PCR
Reação de Polimerase em cadeia
Diagnóstico rápido (6 horas)
Ampliação do genoma IS 6110
M. tuberculosis Ativo
M. tuberculosis Inativo
M. tuberculosis morto
Método caro
S= 53-100% E= 78-100% 
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RNM
Aumenta a detecção de malignidade
Prevê conteúdo líquido
Avalia gradiente e pressão pleural
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CLÍNICA
 Volume de líquido 					X 				Velocidade de formação
Doença de Base
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TRATAMENTO
Causa básica
Tuberculose
Neoplasia
Pneumonia Bacteriana
ICC
Cirrose
Sind. Nefrótica
LES
Pós-IAM
Quilotórax
Sind de Meigs
Idiopático
Analgesia
Toracocentese de Alívio
Pleurodese
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Avanços em Pleurodese
Nitrato de Prata 0,5%
Sulfato de Bário 100%
Hidróxido de Alumínio
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Derrames Neoplásicos
 Controle : Toracocenteses de alívio?
 Pleurodese
 Antibióticos - Tetraciclina
 Antineoplásicos - Mitroxantroma
 Imunoestimulantes
 Talco
 Mostarda Nitrogenada
 Nitrato de Prata 0,5%
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Empiema Pleural
Tipo especial de Derrame onde temos coleção de líquido purulento no espaço pleural.
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Empiema Pleural
 Fases evolutivas
 Fase aguda (Exudativa)
 Drenagem fechada
 Fase de Transição (fibrinopurulenta)
 Drenagem fechada + avaliação de decorticação
 Fase crônica (Organização)
 Drenagem aberta + decorticação e avaliação de toracoplastia.
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PNEUMOLOGIA