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Pós-graduação em Urgência e Emergência Assistência a vítima de Trauma Adulto e pediátrico Pós-graduação em Urgência e Emergência TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO CONSIDERAÇÕES INICIAIS Ao tratar de um paciente traumatizado grave deve- se: 1. Manter a prioridade de avaliação. Não se distrair com lesões que não comportam risco de vida. 2. Reconhecer as lesões músculo- esqueléticas com risco de vida. 3. Reconhecer a biomecânica do trauma e a possibilidade de outras lesões com risco de vida. 4. Podem estar associadas a comprometimento nervoso ou vascular; 5. Em trauma assume-se que há lesão vertebral até que se prove o contrário; Toda lesão musculoesquelética dolorosa deve ser tratada como uma possível fratura: Imobilizar: ➢ Limitar a possibilidade de ocorrência de novas lesões ➢ Promover conforto e redução da dor. AVALIAÇÃO Tipos principais de trauma músculo-esquelético: 1. Trauma isolado sem risco de vida; 2. Trauma sem risco de vida associado a trauma multissistêmico com risco de vida; 3. Lesões com risco de vida (fratura de fêmur, bacia) ➢O objetivo da avaliação primária é identificar e tratar as lesões com risco de vida; ➢ Lesão musculoesquelética sem risco de vida pode ser um indicador de possível trauma multissistêmico. CINEMÁTICA ➢Determinar rapidamente a cinemática e a transferência de energia; ➢A avaliação da cinemática pode indicar a presença de lesões ocultas graves. ONDE ESTÁ INSERIDA A AVALIAÇÃO MÚSCULO ESQUELÉTICA ? NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA EXAME PRIMÁRIO A - Avaliar responsividade - Proteção da coluna cervical - Abertura das vias aéreas B - Ventilação C - Circulação (hemorragia e perfusão) D - Disfunção neurológica E - Exposição / Controle do ambiente EXAME SECUNDÁRIO 1. Remover toda a roupa; 2. Pesquisar o mecanismo do trauma; 3. Avaliar a procura de lesões; 4. Avaliar extremidades para a presença de pulsos simétricos, diminuídos ou ausentes; 5. Testar sensibilidade; 6. Avaliar a procura de crepitação com edema, espasmo muscular ou rigidez compartimental; 7. Avaliar a presença de dor, incluindo localização e características; 8. Avaliar a força e movimentação de cada extremidade; 9. Avalie a pele em relação à palidez, temperatura e sensibilidade. Tratar todos os problemas encontrados; Drogas e álcool podem alterar a resposta do doente durante a avaliação 10. Verificar pulso, movimento e sensibilidade antes e depois de imobilizar uma extremidade; 11. Imobilizar todas as fraturas ou luxações suspeitadas; 12. Exames radiográficos assim que possível; 13. Colher a história SAMPLA: Sintomas, Alergia, Medicamentos, Passado médico e/ou Prenhez, Líquidos e alimentos ingeridos, Ambiente LESÕES ASSOCIADAS A LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS LESÃO LESÃO ASSOCIADA Fratura de clavícula Fratura de escápula Fratura e/ou luxação de ombro Lesão torácica grave: contusão pulmonar e fraturas de costelas Fratura com luxação da coluna torácica Ruptura da aorta torácica Fratura da coluna vertebral Lesão intra-abdominal Fratura/luxação do cotovelo Lesão da artéria braquial Lesão do nervo mediano, ulnar e radial Extensa lesão pélvica Hemorragia vascular pélvica Fratura de fêmur Fratura da haste do fêmur Deslocamento da porção posterior do quadril LESÃO LESÃO ASSOCIADA Luxação da porção posterior do joelho Fratura de fêmur Deslocamento da porção posterior do quadril Luxação do joelho ou do platô tibial Lesão na artéria poplítea e em nervos Fratura do calcâneo Lesão ou fratura de coluna vertebral Fratura ou luxação do pé Fratura do platô tibial Fratura exposta 70% de incidência de lesão não esquelética associada LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS ESPECÍFICAS HEMORRAGIA: • Sangramento externo compressão direta torniquete • Sangramento interno Danos a vasos sanguíneos Rupturas musculares Imobilização Ruptura na medula do osso • Uma vítima com fraturas pode perder sangue: • Costela – 125 ml • Rádio ou ulna – 250 a 500 ml • Úmero – 500 a 750 ml – Choque classe I • Tíbia ou fíbula – 500 a 1000 ml – Choque classe II • Fêmur – 1000 a 2000 ml – Choque classe III • Pelve – 1000 a imensa – Choque classe IV LESÕES DE EXTREMIDADE QUE AMEAÇAM A VIDA ➢HEMORRAGIA ARTERIAL GRAVE AVALIAÇÃO: ✓ Pesquisa de hemorragia externa; ✓Desaparecimento de pulsos previamente palpáveis ou modificações na qualidade; ✓ Alterações no som do Doppler; ✓ Extremidade fria; ✓Hematoma em rápida expansão. LESÕES DE EXTREMIDADE QUE AMEAÇAM A VIDA TRATAMENTO: ➢ Compressão direta: ✓ Compressão direta sobre o local do sangramento; ✓ Aumenta a pressão extraluminal (fora do vaso); ✓Diminui a pressão transmural (diferença entre a pressão dentro do vaso e a pressão fora do vaso); ✓Diminui o sangramento. ➢ Aplicação de torniquete: 1. Faixa de 10 cm de largura ou manguito do esfignomanômetro; 2. Aplicação proximal ao ferimento; 3. Anotar a hora em que foi aplicado; 4. Apertado o suficiente para bloquear o fluxo arterial; 5. Pode ser usado com segurança por até 120 a 150 minutos; LESÕES DE EXTREMIDADE QUE AMEAÇAM A VIDA ➢FRATURAS PÉLVICAS GRAVES COM HEMORRAGIA AVALIAÇÃO: ➢ Instabilidade ✓ Laceração de estruturas de uma articulação ✓ Fratura de um osso ✓ Lesão de músculos ou tendões importantes ✓ Afetam a capacidade de sustentação do membro FRATURAS PÉLVICAS • Fraturas de anel pélvico 6% mortalidade; • Fraturas expostas 50% mortalidade; • Frequentemente associada a outras lesões importantes. Fraturas dos ramos: • São geralmente de pouca gravidade; • Não são associadas à significativa hemorragia interna Fraturas acetabulares: • Quando a cabeça do fêmur é empurrada para o acetábulo; • Intervenção cirúrgica; • Geralmente associada a hemorragia significativa. Fraturas do anel pélvico: Três categorias: 1. Fraturas com compressão lateral: o volume da pelve é reduzido Fraturas do anel pélvico: 2. Fraturas por compressão anterior-posterior: • 15% das fraturas • Também denominada em livro aberto • Grande aumento de volume da pelve Fraturas do anel pélvico: 3. Fraturas por cisalhamento vertical: • Menor proporção de fraturas e maior mortalidade • Força aplicada à hemipelve. TRATAMENTO: ➢Estabilização mecânica do anel pélvico: ✓ Calça pneumática; ✓Tração longitudinal aplicada sobre a pele ou esqueleto – lençol; ✓Rotação interna dos membros inferiores; ✓Tratamento definitivo. ✓Reanimação volêmica adequada LESÕES DE EXTREMIDADE QUE AMEAÇAM A VIDA ➢ SÍNDROME DE ESMAGAMENTO ✓ Também chamado de “rabdomiólise traumática”: pode resultar em hipovolemia, acidose metabólica, hipercalemia, hipocalcemia e coagulação intravascular disseminada; ✓ Originada de uma lesão do tipo esmagamento em grandes massas musculares; ✓ Ocorre quando a destruição dos músculos libera mioglobina; ✓ O trauma muscular também libera potássio. ESMAGAMENTO Combinação de uma lesão muscular direta, isquemia muscular e morte celular com liberação de mioglobina e potássio. ✓ Mioglobina: ▪ Mioglobina é uma proteína que atua no sítio de armazenamento intracelular de oxigênio; ▪ A mioglobina livre faz com que a urina adquira a coloração escura âmbar, positiva para hemoglobina; ▪ Capaz de provocar dano aos rins e insuficiência renal. ✓ Potássio: ▪ Altos níveis de potássio podem resultar em arritmias cardíacas que podem ser fatais. TRATAMENTO: ✓ Instituição precoce e agressiva de reanimação volêmica; ✓ Iniciada antesda liberação do membro; ✓ Realizada com soro fisiológico 1500ml/h; ✓O Ringer deve ser evitado por conter potássio; ✓ Adicionar 50 mEq de bicarbonato de sódio e de 10 g de manitol para cada litro de fluído; ✓ Após a liberação do membro infundir SF a 500ml/h alternando com SG a 5% com 50 mEq de bicarbonato por litro; ✓Manter diurese em 50 a 100ml/h LESÕES QUE PODEM COMPROMETER O MEMBRO ➢ FRATURA EXPOSTA E LESÕES ARTICULARES ➢Apresenta comunicação com o meio externo – confirmação: exploração cirúrgica e desbridamento da lesão TRATAMENTO: ✓ Imobilização apropriada; ✓ Reanimação volêmcia; ✓Desbridamento cirúrgico das feridas; ✓ Estabilização das fraturas; ✓ Profilaxia anti-tetânica. LESÕES QUE PODEM COMPROMETER O MEMBRO ➢ LESÕES VASCULARES – AVULSÃO E AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA ✓Quando o tecido é totalmente separado de um membro ✓ Falta nutrição e oxigenação ✓Morte celular. ➢AVULSÃO ✓ Envolve a remoção de tecidos moles. ➢ AMPUTAÇÃO ✓ O tratamento inicial deve ser rápido pela gravidade da lesão e pela possibilidade de implante do membro amputado; ✓ São lesões incapacitantes e mutilantes e algumas vezes podem ameaçar a vida da vítima. Doente portador de lesões múltiplas, que necessita de reanimação intensiva e de intervenção cirúrgica de urgência não é candidato para reimplante. ✓Na amputação completa ou total, o segmento é totalmente separado do corpo. ✓Na parcial o segmento está separado do corpo 50% ou mais. – Sangramento maior em amputações parciais; TRATAMENTO: ✓ Executar a avaliação rápida do traumatizado; ✓ Abrir vias aéreas com manobra manual; ✓ Administrar oxigênio por máscara com reservatório 10 a 15 litros por minuto; ✓ Controlar a hemorragia externa; ✓ Reposição volêmica; ✓ Monitorizar o paciente; ✓ Administrar analgésico opiáceo por via IV; ✓ Cuidados com o membro amputado; ✓ Encaminhar paciente para centro cirúrgico. ➢ CUIDADOS COM O MEMBRO AMPUTADO ✓ Limpar a parte amputada com solução de ringer lactato; ✓ Envolver a parte em gases estéril umedecida com ringer lactato e colocar numa bolsa plástica; ✓ Identificar a bolsa e colocá-la em outro recipiente cheio de gelo moído; ✓ Não congele a parte colocando-o diretamente no gelo; ✓ Transporte a parte com o paciente ao local referencia. ✓Quanto maior o tempo que a parte amputada permanece sem oxigênio, menor a probabilidade de reimplante; ✓O resfriamento sem congelamento reduz a taxa metabólica e prolonga este tempo crítico; ✓ Amputações limpas, de indivíduos saudáveis e mais jovens são considerados melhores candidatos ao reimplante; ✓O transporte do paciente não pode ser retardada para localização do membro amputado; ➢ SÍNDROME COMPARTIMENTAL ✓ Suprimento sanguíneo ao tecido é comprometido pelo aumento da pressão local, causando isquemia e necrose ✓Qualquer força que aumente a pressão no interior da fáscia muscular pode resultar na síndrome compartimental; ✓ Aumento da pressão no compartimento acima da pressão capilar de cerca de 30 mmHg, prejudica o fluxo a esse vaso. LESÕES QUE PODEM COMPROMETER O MEMBRO Pode ser causado pelo aumento do conteúdo do compartimento ou diminuição das dimensões ➢ALTO RISCO: ✓ Fratura de tíbia e de antebraço; ✓ Lesões imobilizadas com curativos ou aparelhos gessados apertados; ✓ Lesões por esmagamento importante de músculo; ✓ Compressão externa prolongada sobre a extremidade; ✓ Aumento da permeabilidade capilar no compartimento por reperfusão de músculos isquêmico; ✓Queimaduras; ✓ Exercício excessivo. ➢ SINAIS DA SÍNDROME COMPARTIMENTAL ✓ Dor Sintomas iniciais ✓ Parestesia ✓ Edema ✓ Assimetria dos compartimentos musculares ✓ Alteração da sensibilidade ✓ Ausência de pulso Risco de morte ✓ Palidez muscular ✓ Paralisia TRATAMENTO: ✓ Retirar curativos e aparelhos gessados; ✓Monitorar por 30 a 60 minutos; ✓ Fasciotomia ✓ – Incisão através da pele até o interior do compartimento acometido ➢DESENLUVAMENTO DE MEMBRO ✓ Lesão provocada por alta transferência de energia; ✓Dano significativo a duas ou mais das seguintes estruturas: pele e músculos, ossos, vasos sanguíneos e nervos. LESÕES QUE PODEM COMPROMETER O MEMBRO ➢MECANISMOS MAIS COMUNS ✓ Acidentes com motocicletas; ✓ Ejeção de veículos; ✓ Atropelamentos. TRATAMENTO: ✓ Contenção da hemorragia externa; ✓ Suspeitar de hemorragia interna; ✓ Tratar choque hipovolêmico. ➢ LESÃO NEUROLÓGICA SECUNDÁRIA À FRATURA OU LUXAÇÃO ✓ Lesão devido a proximidade do nervo com a articulação AVALIAÇÃO: ✓ Exame minuncioso do sistema neurológico; ✓ Repetição da avaliação e documentação da evolução. TRATAMENTO: ✓ Imobilização na posição luxada; ✓ Redução. LESÕES QUE PODEM COMPROMETER O MEMBRO ➢OUTRAS LESÕES DOS MEMBROS ✓ CONTUSÕES E LACERAÇÕES ✓ LESÕES ARTICULARES ✓ FRATURAS LESÕES QUE PODEM COMPROMETER O MEMBRO CONDUTA GERAL ✓ Identificar e tratar lesões que ameacem a vida; ✓ Controlar externamente a hemorragia; ✓ Tratar o choque; ✓ Avaliar o estado neurovascular antes e depois da realização da imobilização; ✓ Imobilizar fraturas de extremidades com talas; ✓ Imobilizar fraturas de fêmur com tala de tração para membros inferiores; ✓ Imobilizar luxações; ✓ Prever a necessidade de redução de fraturas e luxações; ✓ Iniciar tratamento para a dor; ✓ Preparar para avaliações radiográficas, TC e angiografia; ✓ Prover consulta com cirurgião ortopédico; ✓Administração de antibióticos para fraturas expostas; ✓Administração de vacinação anti tetânica; ✓Prever a necessidade de transferência de doentes. Prevenir lesão adicional ao doente evitando movimentação desnecessária de qualquer extremidade lesada. PRINCÍPIOS DA IMOBILIZAÇÃO ✓ Cabeça, pescoço, tronco e pelve em posição alinhada neutra. ✓ Pernas em posição neutra mediana alinhada com o resto do corpo. ✓ Imobilização da articulação acima e abaixo da lesão. ✓ Se a vítima estiver consciente, informá-la dos procedimentos a serem executados. ✓ Checar a perfusão antes e após o membro ser imobilizado; ✓ Avaliar a cor, a temperatura, o pulso distal à fratura; • Sempre que a condição da vítima o permitir, imobilizar individualmente cada fratura; ✓Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que possa ser sustentado. DOENTE VÍTIMA DE TRAUMA MULTISSISTÊMICO EM ESTADO CRÍTICO ✓ A vida tem precedência sobre o membro na presença de lesões críticas; ✓O foco deve ser a manutenção das funções vitais; ✓ Apenas medidas limitadas devem ser tomadas para tratar as lesões de membros até a estabilização do quadro clínico do paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA • ATLS. Suporte avançado de vida no trauma para médicos: manual do curso para alunos. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2012. • NAEMT. Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. PHTLS. 8° ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016. • BRUNNER E SUDARTH. Tratado de Enfermagem Médica Cirúrgico. 10 ed. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, vol.1, 2011. • POTTER P.A. PERRY A.G. Fundamentos de Enfermagem. 8° edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
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