Unidade de Dor Torácica e Unidade Coronariana UNIFESP

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Unidade de Dor Torácica e Unidade Coronariana 
Cardiologia – HSP/EPM/UNIFESP
UNIDADE DE DOR TORÁCICA E UNIDADE CORONARIANA – HSP/UNIFESP/EPM
Dor tipo D
Pare por aqui
ALGORITMO 1
Avaliação Primária
Dor Torácica ou Equivalente Isquêmico
ECG 12 derivações
Conduta 
inicial
• MOV (monitor, oxigênio se SatO2 <94% e veia)
• TIMI ou GRACE score (Quadro I)
• AAS 300mg VO mastigado
• Clopidogrel 300mg* ou Prasugrel 60mg* ou 
Ticagrelor 180mg VO*
• Dinitrato de Isossorbida 5mg SL**
• Morfina 2-8mg IV se dor persistente
SCACSST
Algoritmo 2
Provável SCASSST
Algoritmo 3
Baixa
* Contra-indicações: Prasugrel e Ticagrelor em SCACSST em terapia fibrinolítica. Prasugrel > 75anos, AVC/AIT prévios
** Contra-indicações: PAS < 100mmHg, infarto de VD, uso prévio de sildenafil ou similares < 24h.
ECG com supra ST: Nova elevação do segmento ST no ponto J em 2 derivações contiguas:
• ≥ 0,1mV em todas as derivações, exceto V2-V3.
• V2-V3: ≥ 0,2mV em H ≥ 40 anos, ≥ 0,25mV em H < 40 anos, ≥ 0,15mV em M.
• Na presença de BRE: Ver critérios de Sgarbossa (Quadro 7)
SIM NÃO
• Caracterização do Tipo da dor: A, B, C, D
• Exame físico – Killip I-IV
Tipos de dor torácica
A: definitivamente anginosa
B: provavelmente anginosa
C: provavelmente não anginosa
D: definitivamente não anginosa
Presença de Supra ST ou BRE novo?
Probabilidade de DAC
Fatores de Risco para DAC
• Idade H > 45 anos e M > 55 anos
• Tabagismo
• Diabetes
• HAS
• História Familiar de DAC precoce 
(H<55 e M < 65 anos) 
IntermediáriaAlta
> 2 FR ou aterosclerose manifesta, DM 2 FR 0 ou 1 FR
Dor CDor A/B
Outros Diagnósticos
Algoritmo 4
10 min
NÃO
Dor tipo D
Pare por aqui
* Clopidogrel 600mg (se ICP primária 
em < 75 anos), 75mg em > 75 anos.
* Prasugrel: usar somente após 
anatomia coronariana definida pelo 
CATE
UNIDADE DE DOR TORÁCICA E UNIDADE CORONARIANA – HSP/UNIFESP/EPM
QUADRO 1 – ESCORES DE RISCO
TIMI RISK IAMCSST
Critérios Ptos
Idade ≥ 75a 3
65-74a 2
≤ 65a 1
PAS < 100 mmHg 3
FC > 100bpm 2
Killip II-IV 2
DM/HAS ou Angina prévia 1
Peso < 67kg 1
Supra ST parede ant. ou BRE 1
Tempo de tratamento > 4h 1
Pontos Mortalidade em 30d (%)
0 0,8
1 1,6
2 2,2
3 4,4
4 7,3
5 12
6 16
7 23
8 27
>8 36
TIMI RISK AI/ IAMSSST
Critérios Ptos
Idade ≥ 65a 1
≥ 2 crises de angina/24h 1
DAC prévia (estenose >50%) 1
Uso de AAS nos últimos 7 dias 1
≥ 3 fatores de risco* 1
Desnivelamento ST > 0,5mm 1
Elevação de MNM 1
Escore
Morte ou 
IAM
Morte/IAM ou 
Revasc Urgente
0/1 3 5
2 3 8
3 5 13
4 7 20
5 12 26
6/7 19 41
Riscos de Eventos Cardiacos em 14 dias (%)
Risco Baixo 0-2ptos
Risco Intermediário 3-4ptos
Risco Alto >5ptos
GRACE
Idade Ptos FC (bpm) Ptos PAS (mmHg) Ptos Creatinina Ptos Ptos
≤29 0 ≤49,9 0 ≤79,9 24 0-0,39 1 Killip I 0
30-39 0 50-69,9 3 80-99,9 22 0,4-0,79 3 Killip II 20
40-49 18 70-89,9 9 100-119,9 18 0,8-1,19 5 Killip III 39
50-59 30 90-109,9 14 120-139,9 14 1,2-1,59 7 Killip IV 59
60-69 55 110-149,9 23 140-159,9 10 1,6-1,99 9
70-79 73 150-199,9 35 160-199,9 4 2-3,99 15 PCR na admissão 39
80-89 91 ≥200 43 ≥200 0 ≥4 20 Desvio ST no ECG 28
≥90 100 Alteração MNM 14
Risco Escore Mortalidade hospitalar(%)
SCACSST
Baixo 49-125 <2
Intermediário 126-154 2-5
Alto 155-319 >5
SCASSST
Baixo 1-108 <1
Intermediário 109-140 1-3
Alto 141-372 >3
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ALGORITMO 2
Avaliação 
Secundária
SCA com supra ST
ICP não disponível ICP disponível
Se suspeitar de 
Complicações Mecânicas 
Rotura de:
• Septo Ventricular
• Parede livre do VE –
Tamponamento
• Músculo Papilar
ECO imediato
Preferir se:
• Sintomas > 12-24h e isquemia 
miocárdica persistente ou 
instabilidade hemodinâmica 
/arritmias ventriculares graves
• Disfunção ventricular grave 
e/ou choque cardiogênico.
• Beta-bloqueador VO se Killip I
• HBPM ou HNF ou Fondaparinux*
ATC primáriaTrombólise Angioplastia < 120min
Porta-Agulha ideal < 30min Porta-Balão ideal < 90min 
Com Sucesso Sem Sucesso 
• Alívio dos sintomas
• Arritmias de reperfusão
• Redução > 50% do supra 
ST após 60-90min
• Dor inalterada ou Recidivada
• Redução < 50% do supra ST 
após 60-90min ou novo 
supra ST
Reperfusão 
Precoce
Coronariografia diagnóstica 3-24h Angioplastia de resgate imediata
• ATC de lesão culpada
• ATC adicional só em choque 
cardiogênico ou com sinais de 
isquemia persistente após 
tratamento do vaso culpado.
Cirurgia (RM)
Manutenção • Internação em UTI ou Unidade Coronariana• Medidas para SCA (Quadro 4)
• Solicitar exames de rotina (Quadro 5)
• Evolução do quadro clínico, ECG, ECO
Realizar até 12h do início da dor
Se não houver contraindicação 
(Quadro 2A-B)
Quanto mais cedo, melhor
• Doses: Anticoagulação plena até ICP ou alta do paciente ou em pacientes com alta carga trombótica.
• HNF 60UI/Kg IV (ataque – máx 4000UI), e 12UI/Kg/h IV (max 1000UI/h inicialmente) por 48h - ajustar dose TTPA 50-70seg
• HBPM – enoxaparina ataque 30mg IV (trombólise) ou 0,5mg/kg IV (ATC), seguido de 1mg/kg 12/12h SC; 0,75mg/kg 12/12h SC (≥ 75a, sem ataque), 1mg/kg/dia SC (ClCr < 30)
• Fondaparinux - somente para trombólise – 2,5mg IV e após 24h 2,5mg SC/dia.
Considerar se:
• Falha de ICP
• Lesão de tronco de CE
• Triarterial com lesões proximais 
e vasos de bom calibre
• Isquemia recorrente e ↓ FE
• Complicações mecânicas
• Escore SINTAX > 33
SimNão
Ideal < 90 min
P
ro
b
ab
ili
d
ad
e 
d
e 
Sa
n
gr
am
en
to
 I
n
tr
a
-
H
o
sp
it
al
ar
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Quadro 2B: Escolha do fibrinolítico:
• Estreptoquinase: 1.500.000UI EV, em 100ml SG5% ou SF0,9% em 30 ou 40 min
• Tenecteplase: uso em bolus EV único de acordo com o peso
30mg<60kg; 
35mg entre 60-70kg; 
40mg entre 70-80kg; 
45mg entre 80-90kg; 
50mg se >90kg
>75a: metade da dose calculada pelo peso
• Alteplase: 15mg Ev em bolus, seguidos por 0,75mg/kg em 30 min e então 
0,50mg/kg em 60 min. Máximo 100mg.
Quadro 2A: Contraindicações ao fibrinolítico:
1)Absolutas:
- AVCh prévio
- AVCi < 3meses
- Neoplasia intracraniana conhecida
- Lesão estrutural vascular cerebral conhecida
- Trauma facial grave ou TCE < 3meses
- Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação)
- Suspeita de dissecção aguda de aorta
2)Relativas:
- PAS>180 ou PAD>110mmHg
- HAS crônica importante e não controlada
- AVCi > 3meses, demência ou outras doenças intracranianas
- Uso de anticoagulantes orais
- PCR prolongada (>10minutos) ou traumática
- Cirurgia de grande porte < 3semanas
- Gravidez
- Punções vasculares não compressíveis
- Sangramento interno recente (últimas 2-4 sem, exceto menstruação)
- Úlcera péptica ativa
- Estreptoquinase: exposição prévia ou história de reação alérgica
Htc Basal Escore Sexo Escore
<31 9 Masculino 0
31-33,9 7 Feminino 8
34-36,9 3
37-39,9 2 ICC presente Escore
>40 0 Não 0
Sim 7
Cl Creat Escore Dç. Vasc. Prévia Escore
<15 39 Não 0
15-30 35 Sim 6
31-60 28
61-90 17 Diabetes Escore
91-120 7 Não 0
>120 0 Sim 6
FC Escore PAS Escore
<70 0 <90 10
71-80 1 91-100 8
81-90 3 101-120 5
91-100 6 121-180 1
101-110 8 181-200 3
111-120 10 >200 5
Quadro 3A: Escore de risco de Sangramento Intra-Hospitalar(CRUSADE)
Quadro 3B: Escore de risco de Sangramento HASBLED
H – hipertensão (PAS > 160) 1 pto
A – alteração fun;áo renal (diálise, transplante renal, Cr > 2,3)
Alteração função hepática (cirrose, BT > 2x, TGO, TGP > 3x)
1 pto
1 pto
S - AVC 1 pto
B – Hemorragia 1 pto
L – RNI labil 1 pto
E – Idade > 65 anos 1 pto
D- Drogas ou álcool 1 ou 2 ptos
Alto Risco≥3 pontos 
UNIDADE DE DOR TORÁCICA E UNIDADE CORONARIANA – HSP/UNIFESP/EPM
ALGORITMO 3
Provável SCASSST
• Repetir ECG pelo menos 1x, em até 6h ou durante novo episódio de dor
• Troponina de alta sensibilidade na admissão
Troponina +Troponina -
IAM sem supra ST
Conduta Invasiva Precoce (<24h)
• Internação em UTI ou UCO ou Sala de 
dor
• AAS 100mg + clopidogrel 75mg
• Anticoagulação plena
• Nitrato IV se PAS > 90mmHg
• Beta-bloq / IECA / Estatina VO
• Atropina IV se bradicardia grave
Ir para algoritmo 5
Angina Instável
TIMI / GRACE (Quadro 1)
Baixo Intermediário Alto
Extra Hospitalar
• AAS 100mg/dia
• Beta-bloq VO
• Nitrato VO/SL
• Teste Ergométrico 9-
12h após dor – Na 
impossibilidade: 
teste isquêmico com 
imagem (Quadro 6)
• Considerar ECOTT
Observação clínica
• Sala da Dor/Unidade Coronariana
• AAS 100mg + clopidogrel 75mg
• Anticoagulação plena*
• Nitrato IV se PAS > 90mmHg
• Beta-bloq VO 
• Estatina VO
* Enoxaparina 1mg/kg 12/12h ou HNF 60 ou 70 UI/Kg IV bolus e 12 ou 15UI/Kg/h IV (TTPA 1,5-2,5) ou Fondaparinux 2,5mg/dia SC
• Isquemia Refratária?
• Instabilidade hemodinâmica?
• Alterações dinâmicas de ECG?
• Teste isquêmico não invasivo positivo? Sim
Tratamento clínico
Teste isquêmico com imagem
Não
Dor > 6h
Dor < 6h Nova dosagem de 
troponina após 3h
Sem alterações Aumento da troponina
UNIDADE DE DOR TORÁCICA E UNIDADE CORONARIANA – HSP/UNIFESP/EPM
Quadro 4B: Contra-Indicações
• AAS: hipersensibilidade, úlcera péptica ativa, discrasia sanguínea e 
hepatopatia grave
• Prasugrel: AVC/AIT prévio, ≥ 75a, < 60kg
• Ticagrelor: Pacientes em hemodiálise e hepatopatia grave.
• Fondaparinux: nos pacientes submetidos a ICP primária.
• Beta-bloqueador: FC<60bpm, PAS<100, Intervalo PR>0,24s, BAV2º ou 3º 
grau, historia de asma ou DPOC grave, doença vascular periférica grave, 
disfunção ventricular grave, Killip ≥ II.
• Nitrato: PAS<90, bradi ou taquicardia, Infarto de VD, uso recente de 
fosfodiesterase (sildenafila 24h, tadalafila 48h).
• IECA: estenose bilateral da a. renal, gravidez e antecedente de angioedema, 
PAS < 100mmHg.
• Espironolactona: Cr > 2,5 e K > 5mEq/l
• Estatina: gravidez, hipersensibilidade prévia, doença hepática ativa.
• Digital: DRC grave, hipo/hipercalemia, BAV avançado
• Amiodarona: intolerância a droga
Terapêutica de Rotina para SCA
Quadro 4A: Indicações
Todos:
• AAS 100mg/dia
• Clopidogrel 75mg/dia ou Prasugrel 10mg/dia ou Ticagrelor 90mg 12/12h
• Heparina (HNF ou HBPM) ou Fondaparinux
• Beta-bloqueador VO: nas primeiras 24h, se possível.
• Estatina VO: dose máxima de estatina de alta potência na admissão hospitalar
• Nitrato IV ou VO: dor de origem isquêmica, hipertensão arterial ou congestão 
pulmonar.
• IECA: nas primeiras 24h.
Outros:
• BRA: intolerância ao IECA
• Espironolactona: FE < 40% e IC e/ou DM e em uso de doses terapêuticas de IECA ou 
BRA.
• Diurético: ICC sintomática
Complementação Terapêutica:
• Anticoagulação oral: FA (quadro 8), trombo VE
• Digital: Killip III-IV com FC elevada/FA
• Amiodarona: TVNS, TV, FV ou instabilidade elétrica grave
Quadro 5: Exames de Rotina pós-SCA
• Marcadores de Necrose Miocárdica
• Hemograma 
• Eletrólitos (Na, K, Mg) 
• Uréia/Creatinina (TFG estimada)
• Perfil Lipidico
• Glicemia e Hb glicada
• TAP / INR / TTPa
• TSH
Quadro 6: Contra-Indicações dos testes isquêmicos 
• Teste Ergométrico: Alterações no ECG basal (BRE, SVE, arritmias complexas, Sd
Wolf-Parkinson-White, uso de MP), angina instável com dor nas últimas 24h, 
sinais de miocardite, pericardite, marcadores de necrose positivos.
• Dipiridamol / adenosina: Ingesta prévia de xantinas (<24h), DPOC 
sintomática, doença do nó sinusal, BAV 2◦grau ou 3◦ grau
• Dobutamina: HAS não controlada, especialmente quando em uso de b-bloq, 
arritmias atriais e ventriculares graves fora do controle, miocardiopatia
hipertrófica obstrutiva.
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ALGORITMO 4
Dor Torácica
Causas Cardíacas
• Miocardites
• Pericardites
• Cardiomiopatias
• Doença Valvar (EAo)
• Sindrome de Takotsubo
Causas Digestórias
• Espasmo de Esôfago
• Esofagite/Gastrite
• Úlcera Péptica
• Pancreatite
• Colecistite
Diagnósticos Diferenciais
Causas Pulmonares
• TEP
• Pneumonia
• Pneumotórax
• Pleurite
• Derrame Pleural
Causas Ortopédicas
• Dor muscular
• Costocondrite
• Cervicodorsalgia
Causa Psquiátrica
• Psicogênica (diagnóstico 
de exclusão), Sd. Do 
Pânico
Causa 
Hematológica/Infecciosa
• Anemia Falciforme
• Herpes-Zoster
Causas Vasculares
• Dissecção Aórtica
• Aneurisma de Aorta
Elevação de Troponinas
• ICC aguda ou crônica
• Miocardite
• Endocardite
• Pericardite
• Quimioterápicos
• Trauma
• Choque elétrico
• Doenças infiltrativas (amiloidose, 
hemocromatose, sarcoidose, esclerodermia)
• Cardiomiopatia estresse (Takotsubo)
• Exercício extremo
• TEP ou hipertensão pulmonar
• Sepse
• Insuficiência renal
• AVC, HSA
• Taquiarritmia
• Hipertensão ou hipotensão
• Anemia grave
Supradesnivelamento do 
segmento ST
• Padrão de repolarização precoce 
• Síndrome de Brugada
• Tumor de VE
• Sobrecarga Ventricular Esquerda
• Bloqueio de Ramo Esquerdo
• Hipercalemia, Hipercalcemia
• Hipotermia
• AVC hemorrágico
• Aneurisma ventricular (supra ST persistente)
• Espasmo coronariano (Variante, Prinzmetal)
• Pericardite Aguda e Miocardites
UNIDADE DE DOR TORÁCICA E UNIDADE CORONARIANA – HSP/UNIFESP/EPM
ALGORITMO 5
Coronariografia
Conduta imediata no Cateterismo
SCASSST ou SCACSST SCA
ATC primária
• Estenose > 70%
• Anatomia favorável
• Sem lesão distal de TCE
• Artéria culpada 
identificada
DECISÃO 
CLÍNICA
Medicamentos
SCASSST
• Estenoses> 70%
• Lesão distal de TCE
• Lesão proximal triarterial
favoravel
• FE diminuida
• Estenose<70%
• Anatomia desfavorável
• Comorbidades graves
• Angiopplastia da lesão culpada
• ATC adicional se choque 
cardiogênico
Cirurgia de Revascularização 
Miocárdica
Tratamento clinico
• Continuar AAS
• Clopidogrel 75mg ou
• Ticagrelor 90mg 12/12hs 
ou
• Prasugrel 10mg
• Inibidor de GPIIb/IIIa IV 
se alta carga de trombos, 
no reflow ou outras 
complicações trombóticas
• Casos não complicados: 
retirar anticoagulantes 
pós ATC
• Continuar AAS
• Retirar Clopidogrel ou 
Ticagrelor 3-5d ou 
Prasugrel 7dias antes
• Retirar Inibidor de 
GPIIb/IIIa EV 4hs antes
• Retirar antitrombótico 
12-24hs antes.
A Critério Medico
Manter dupla 
antiagregacão
Manter anticoagulação s/n
Manter coadjuvantes
ESCORE SYNTAX:
1) Extensão da dça
coronariana(uni/bi/triarterial)
2) Importância anatômica do vaso
3) Número de lesões a serem 
abordadas
4) Caract. Morfológicas da lesão
5) Dificuldade técnica do proc.
6) Quantidade de miocárdio em 
risco
7) Condições clinicas do pcte
8) Dças associadas(DM, IRC)
SYNTAX SCORE >33  CIRURGIA 
PREFERIVEL
UNIDADE DE DOR TORÁCICA E UNIDADE CORONARIANA – HSP/UNIFESP/EPM
Escore utilizado para avaliação de risco de fenômenos tromboembólicos em 
pacientes com fibrilação atrial e indicação de anticoagulação
• Escore Zero: sem indicação de anticoagulação
• Escore 1 (risco baixo): avaliar anticoagulação em cada caso. Avaliar risco de 
sangramento. 
• Escore ≥ 2: indicação de anticoagulação
Quadro 8 – CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASc Pontuação
Congestive heart failure (ICC/disfunção ventricular esquerda) 1
Hipertensão 1
Age (idade) ≥ 75 anos 2
Diabetes mellitus 1
Stroke (AVC) ou AIT 2
Vascular disease (doença vascular – IAM, doença arterial periférica) 1
Age (idade) 65-74 anos 1
Sexo feminino 1
Escore ≥ 3 = alta especificidade para IAM na presença de BRE
Quadro 7 – Critérios de Sgarbossa
Critérios Pontuação
Supra ST ≥ 1mm concordante como QRS 5
Infra ST ≥ 1mm em V1, V2 ou V3 3
Supra ST ≥ 5 mm discordante com o QRS 2
UNIDADE DE DOR TORÁCICA E UNIDADE CORONARIANA – HSP/UNIFESP/EPM
Autores
Dra Suzi Emiko Kawakami
Residente em Cardiologia da UNIFESP-EPM
Dr João Batista Saúd Pereira
Residente em Cardiologia da UNIFESP-EPM
Prof. Dr. Antônio Carlos Carvalho
Professor Livre Docente e Titular da Disciplina de Cardiologia da UNIFESP-EPM
Referências:
• 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation - European Heart Journal 37, 267–
315, 2016.
• Piegas LS et al. – V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST – Arq Bras Cardiol. 
105 (2): 1-105, 2015.
• Nicolau JC et al. – Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST (II Edição 2007) 
– Atualização 2013/2014 – Arq Bras Cardiol 102 (Suppl. 3): 1-61, 2014.
• ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation - European Heart Journal 33, 2569–2619, 2012.
• Livro-texto da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2. edição, 2015.
Setembro de 2016