NEUROIMAGEM AVC

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Curso Medicina Atual em Neuroimagem – aula 3 1 
Acidente vascular cerebral isquêmico 
 
Flávio Túlio Braga1 
 
1 – Médico Radiologista da Santa Casa de Misericórdia e do Centro de Medicina Diagnóstica Fleury, 
São Paulo, SP. 
 
 
1 – Introdução 
 
Trata-se de uma importante causa de morbi-mortalidade em todo o mundo, devendo ser diagnosticado o 
mais precocemente possível para que o tratamento permita a preservação de tecido nervoso (“tempo é 
cérebro”). 
 
A tomografia computadorizada (TC) é o método mais utilizado em nosso meio na avaliação de pacientes 
com suspeita de isquemia/infarto. No entanto, é importante saber que o diagnóstico mais precoce e a 
melhor delimitação do comprometimento são obtidos por meio de seqüências específicas de ressonância 
magnética (RM). Como a disponibilidade de equipamentos de RM capazes de executar tais seqüências não 
faz parte da realidade da maior parte dos hospitais públicos do país, procurarei ilustrar alguns detalhes que 
podem otimizar a avaliação das imagens tomográficas. 
 
 
2 – Acidente vascular cerebral isquêmico agudo 
 
A TC pode ser normal em boa parte dos casos com menos de 12 horas de evolução. Nos casos alterados, 
os principais achados observados nesta fase são: 
• Artéria densa: hiperatenuação do vaso comprometido pela presença de trombo intraluminal. 
• Apagamento dos sulcos corticais: relacionados ao edema citotóxico. 
• Má distinção entre as substâncias cinzenta e branca e obliteração da ínsula e do núcleo lentiforme. 
 
É importante ressaltar que tais achados são, em boa parte dos casos, bastante sutis, sendo fundamental 
uma análise criteriosa das imagens. Um método de análise das imagens que pode ser de grande utilidade 
consiste na avaliação detalhada das estruturas anatômicas, partindo-se da ínsula em direção à região 
centro-encefálica. Em indivíduos normais, é possível delimitar cinco estruturas anatômicas diferentes (córtex 
insular – cápsula externa – núcleo lentiforme – cápsula interna – tálamo ou cabeça do núcleo caudado), 
conforme detalhado na figura 1A. A falha na delimitação destas estruturas, no contexto clínico apropriado, 
pode estar relacionada ao insulto isquêmico em território da artéria cerebral média (má distinção da ínsula e 
do núcleo lentiforme). 
 
 
 
 
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Figura 1. A – Ínsula; (*) – cápsula externa; L – núcleo lentiforme; (o) – cápsula interna; T – tálamo; C – 
cabeça do núcleo caudado. É importante tentar delimitar estas estruturas anatômicas. B – Artéria cerebral 
média direita densa devido à presença de trombo intra-luminal (seta). C – Obliteração do núcleo lentiforme 
e da ínsula (círculo). Comparativamente com o outro lado, a delimitação das estruturas anatômicas 
descritas em (A) é menos evidente. 
 
 
É importante detalhar que alguns pacientes idosos apresentam áreas de gliose/dilatação de espaços 
perivasculares de Virchow-Robin nas ínsulas, o que pode torná-las hipoatenuantes na tomografia. Desta 
forma, é importante a comparação com o lado contra-lateral de forma e evitar avaliações falsos-positivos. 
 
Uma outra maneira de aumentarmos a sensibilidade da TC consiste em ajustar a janela da tomografia de 
forma que a imagem fique com mais contraste e mais granulada, procedimento este que pode ser feito ao 
se analisar as imagens no equipamento tomográfico (figura 2). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2. A – Paciente com hemiplegia direita e afasia há 2 horas. Estudo tomográfico normal. 
B – Ajuste da janela tornando a imagem mais granulada e com mais contraste. Observar uma menor 
distinção entre substância cinzenta e substância branca e a obliteração do núcleo lentiforme e da ínsula 
esquerdos (círculo) permitindo a caracterização tomográfica da isquemia em uma fase hiperaguda. C – 
Exame controle 48 horas após demonstrando a área de infarto. 
(Caso gentilmente cedido pelo Dr. Nelson Fortes – Medimagem/SP) 
 
 
 
 
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Conforme descrito na aula “Métodos de Imagem em Neurorradiologia Diagnóstica”, as seqüências de 
difusão e perfusão por RM são de grande utilidade na avaliação de pacientes com AVC. A difusão teve seus 
aspectos técnicos abordados de forma sucinta na aula anterior. Como descrito, possibilita o diagnóstico 
precoce do insulto isquêmico e permite identificar, em pacientes com múltiplos focos de gliose na substância 
branca, qual dessas áreas de alteração de sinal representa a isquemia atual (ver imagens da aula 1). 
 
A perfusão por RM é uma técnica que avalia a primeira passagem do contraste paramagnético pelo leito 
microvascular cerebral. Permite, em associação com a difusão, a delimitação da área de “penumbra”, que é 
a área hipoperfundida que pode evoluir para infarto e que representa o alvo do tratamento clínico. Esta 
técnica nos fornece alguns parâmetros importantes que são: MTT (mean transit time), CBV (cerebral blood 
volume) e CBF (cerebral blood flow). Quando ocorre a isquemia, o organismo tenta manter o fluxo 
sangüíneo dentro de valores aceitáveis na região comprometida. Para isso ocorre uma vasodilatação 
adjacente à região comprometida e há uma lentificação do tempo de trânsito. Se tais mecanismos não 
forem suficientes para a manutenção do fluxo (CBF), a área de penumbra pode evoluir para infarto. 
 
A espectroscopia de uma área acometida por infarto evidenciará pico de lactato, marcador de metabolismo 
anaeróbico (figura 3). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. A – Seqüência ponderada em difusão mostrando área de infarto. B e C – Seqüência ponderada em 
perfusão. Em B temos o mapa de MTT (mean transit time) que demonstra a área de lentificação do fluxo na região 
comprometida. Em C temos o mapa de rCBV (cerebral blood volume) que demonstra a área com redução do volume 
sangüíneo. Observar que a área de alteração perfusional identificada na seqüência de perfusão é maior que a de 
infarto (em A). A diferença entre as duas representa a área de penumbra. D – Espectroscopia de prótons realizada 
na área de infarto que evidencia pico de lactato (seta), marcador de anaerobiose e redução do pico de N-
acetilaspartato, marcador de população/viabilidade neuronal (seta dupla). 
 
 
 
3 – Acidente vascular cerebral isquêmico subagudo (2 a 14 dias) 
 
É nessa fase que o edema predomina, podendo determinar desvios de estruturas da linha mediana, 
herniações etc. Pode haver, ainda, transformação hemorrágica quando o trombo intraluminal é dissolvido 
pelo organismo e o sangue circula por uma rede vascular “danificada” pela isquemia. Podemos observar 
realce da superfície dos giros comprometidos caso o exame seja feito com contraste. 
 
 
 
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Figura 4. A – Isquemia subaguda promovendo apagamento dos sulcos corticais e deslocamento contra-lateral das 
estruturas da linha mediana. B – Área isquêmica com transformação hemorrágica (asterisco). C e D – Observar o 
realce giriforme (em D) após a injeção do contraste iodado. 
 
 
 
4 – Acidente vascular cerebral isquêmico crônico 
 
Na fase crônica predomina o efeito atrófico. O material necrosado é reabsorvido e os sinais de redução 
volumétrica da região comprometida tornam-se evidentes (sulcos alargados, ventrículos ectasiados). As 
margens da área mostram-se circundadas por halo de gliose. 
 
Nesta fase é possível a caracterização da necrose cortical laminar. Não é observado realce pelo contraste 
iodado ou paramagnético. A morte neuronal acarreta uma degeneração dos axônios correspondentes 
(degeneração transaxonal). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 5. Observar múltiplas áreas de infarto crônico em criança com anemia 
falciforme. Nesta fase,o predomínio é de efeito atrófico, com alargamento de 
sulcos e fissuras e ectasia do sistema ventricular. 
 
 
 
 
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5 – Outras classificações 
 
Os infartos podem ainda ser caracterizados em: 
 
5.1 Infartos lacunares 
Representam 15-20% dos infartos, tendo forte associação com hipertensão arterial sistêmica. Podem, 
ainda, estar associados a causas genéticas (CADASIL). Trata-se de uma importante causa de demência 
vascular. 
 
Geralmente são menores que 2 mm e localizam-se, preferencialmente, nos núcleos da base e tálamos, por 
acometerem arteríolas terminais que irrigam as regiões centro-encefálicas. Mostram-se circundados por 
halo de gliose. A presença deste halo ajuda na distinção entre lacuna isquêmica e dilatação de espaço 
perivascular de Virchow-Robin. 
 
5.2 Hemodinâmico (hipotensivo/fronteiriço) 
Resultado de fluxo sangüíneo insuficiente para suprir as demandas metabólicas das regiões de fronteira 
vascular (zonas marginais entre os territórios arteriais maiores). Apresenta configuração triangular com base 
cortical, apontando para o ventrículo e representa menos de 5% dos casos. 
 
As principais causas são: hipotensão, ressuscitação prolongada, inalação de gás carbônico, asfixia 
profunda. Estenoses de grandes vasos são fatores predisponentes para a ocorrência desse tipo de infarto 
durante situações de comprometimento hemodinâmico. 
 
5.3 Embólico 
Focos múltiplos, geralmente supra-tentoriais, haja vista que a maior parte do fluxo sangüíneo cerebral chega 
através das artérias carótidas. Compromete a transição córtico-subcortical e os núcleos da base. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 6. A – Infarto lacunar no tálamo direito. B e C – Infartos em zonas de fronteira vascular. 
 
 
 
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6 –Leitura recomendada 
 
Osborn A, Blaser S, Salzman K. Diagnostic imaging: brain. AMIRSYS; 2004. 
 
Dorothee S et al. Sensitivity and Interrater Agreement of CT and Diffusion-Weighted MR Imaging in 
Hyperacute Stroke. Am. J. Neuroradiol, 2003;24:878-885. 
 
Pexman JHW et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for Assessing CT Scans 
in Patients with Acute Stroke. Am. J. Neuroradiol 2001;22:1534-1542. 
 
Grossman RI, Yousem DM. Neuroradiology: the requisites. Mosby; 2nd edition, 2003. 
 
Scott W Atlas. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Lippincott Williams & Wilkins; 3rd edition, 
2002.