Câncer de Pele e Melanoma

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Hugo Augusto Teixeira Lodi
Câncer de Pele (Epitelial)
Tipos histológicos:
Carcinoma Basocelular (CBC);
Carcinoma Epidermóide / Espinocelular / Escamoso (CEC).
1. Carcinoma Basocelular (CBC)
Introdução
O CBC é o tipo de câncer mais comum no Brasil. Compreende 2/3 (70-75%) dos cânceres de pele não melanomas.
É uma neoplasia maligna derivada de células originadas da camada basal da pele. Sendo assim composto por células semelhantes à camada basal da epiderme e seus apêndices.
Raramente sofrem metástase.
Geralmente aparece em áreas expostas ao sol, sendo 70% na face ou pescoço. Podem ser únicos ou múltiplos.
Etiopatogenia e Epidemiologia
A exposição crônica à radiação UV é o fator predisponente mais importante, embora existam em locais não expostos.
Outros fatores: exposição aos raios-X, exposição ao arsênico, lesões cutâneas crônicas, cicatrizes de vacina de varíola e varicela, estase venosa,
histiocitoma, nevos epidérmicos, tatuagens e imunossupressão crônica, HPV 16 e 18.
Indivíduos brancos com cabelos e olhos claros, ascendência européia e dificuldade de se bronzear, apresentam maior risco em desenvolver CBC.
75% dos CBC são diagnosticados em pacientes acima dos 40 anos.
Manifestações Clínicas
Deve-se suspeitar de qualquer lesão de pele friável e que não cicatrize. Às vezes, a lesão pode apresentar pequeno sangramento, cicatrizar e depois recidivar. Pode haver ulceração e telangiectasias.
Subtipos Histológicos
Nodular: nódulos pequenos ou pápulas cobertos por epiderme adelgaçada. Maior incidência em pacientes idosos, por expostos ao sol.
Nódulo-ulcerado: evolução da forma nodular. Assume um aspecto terebrante (úlcera rodente) e bordas peroladas.
Superficial: geralmente são placas eritematosas (lembra uma lesão ectematoza), sendo mais comum no tronco. 
		Observação: Pode ser confundido com Doença de Bowen e 				melanoma.
Esclerodermiforme: placa esclerótica, quase exclusiva da face.
Pigmentado: subtico com aumento da melanização.
Fibroepitelioma de Punkus: é séssil, tem superfície cupuliforme, firme, cor da pele ou rosado, localizado no abdome ou regiões crurais.
Síndromes Associadas
Síndrome do Nevo Basocelular;
Xerodderma Pigmentoso;
Síndrome de Bazex (CBC e atrofoderma folicular - óstios foliculares dilatados no dorso das mãos, cotovelos, pés e face).
História Natural
São tumores de crescimento e invasão local. Geralmente de crescimento lento e infiltrativo (cartilagem, principalmente).
Locais mais comuns: geralmente aparece em áreas mais expostas ao sol, sendo 70% face (nariz, lábio inferior, pavilhões auriculares), pescoço, dorso das mãos e antebraço.
Vias de Disseminação:
Continuidade: por progressão tumoral no órgão acometido.
Contigüidade: invasão às proximidades. Se não for tratado adequadamente invade progressivamente o 	tecido subcutâneo, fáscia, músculo, cartilagem e/ou osso;
Linfática (rara): incidência menor a 0,5%; quando isso ocorre, o local mais acometido são os linfonodos regionais.
Hematogênica (rara): incidência menor a 0,5%; quando isso ocorre, o local mais acometido é o pulmão.
Prognóstico
Geralmente o prognóstico é bom. A sobrevida em 5 anos é de 95% dos pacientes após ressecção cirúrgica.
Homens com CBC apresentam risco de desenvolver outro CBC em 16% dentro de 1 ano. Apresentam risco 6x maior de desenvolver melanoma; e rico aumentado de desenvolver CA de pulmão e tireóide.
Mulheres apresentam riscos 4x maiores de desenvolverem melanoma e risco aumentado de CA uterino.
Tratamento
Curetagem: indicada em lesões < 1 cm de diâmetro.
Excisão Cirúrgica: excisão simples com margens adequadas.
Criocirurgia: usa-se nitrogênio líquido. Indicada em Lesões Superficiais (placas eritematosas) do tronco, Pavilhões Auriculares, pacientes em uso de Anticoagulante ou com marca passo.
Cirurgia Micrográfica de Mohs: usada em Lesões Esclerodermiformes (placas escleróticas) e em casos de Recidivas. Utiliza o controle microscópico para avaliar as margens.
RTX: áreas de difícil acesso cirúrgico.
QT: 5-FU, podofilina e análogos da colchicina.
2. Carcinoma Espinocelular (CEC)
Introdução
Tumor maligno derivado dos ceratinócitos da epiderme, cujas células apresentam algum grau de diferenciação para a produção de ceratina.
É o segundo tipo histológico de carcinoma de pele mais comum; responsável por 15 a 20% dos Tumores de pele.
Etiologia e Epidemiologia
Indivíduos brancos com cabelos e olhos claros, ascendência européia e paciente com elastose severa, apresentam maior risco em desenvolver CEC. Raro em negros.
Fatores Predisponentes: exposição à radiação UV, radioatividade, lesões pré-cancerosas (ceratose actínica, doença de Bowen, quielite actínica, leucoplasia, eritroplasia de Queyrat), granulomas crônicos (sífilis, hanseníase, lúpus), lesões ulceradas crônicas, cicatrizes de queimaduras (úlcera de Marjolin), fistulas de osteossarcoma, dermatoses em processos cicatriciais, xeroderma pigmentoso, exposição a alcatrão e arsênico, tabagismo e imunossupressão.
Quadro Clínico
Não é freqüente o desenvolvimento de CEC sem lesões prévias (vistas anteriormente).
A 1° evidência desses carcinomas é a induração. Quase sempre é único, formado de placa de aspecto verrucoso (vegetante) e ulcerado. 
Diagnostico diferencial: Melanoma, CBC, Ceratocantoma, Paracoccidioidomicose, BK, Leishmaniose, etc.
Subtipos Histológicos
Carcinoma Verrucoso: é CEC de aspecto couve flor, com odor fétido e secreção purulenta devido à infecção. Na boca ou na região genital.
Epitelioma Cuniculatum: é um CEC plantar fistuloso.
História Natural
A lesão precursora principal do CEC é a Queratose Actínica (descrita como um tipo de carcinoma “in situ”) (criocirurgia e 5-FU tópico). Outras lesões pré-cancerosas que podem evoluir para CEC incluem a Papulose Bowenóide (HPV 16 e 18) e Epidermodisplasia Verruciforme.
O CEC invasivo apresentam potencial para recidiva e metástases.
	Observação: tumores maiores que 2 cm aprentam 15% de chance de 	recidiva e 30% de chance de metástase. Os CECs de orelha e lábios são 	mais agressivos.
	Observação: apresentam prognóstico pior em relação ao CBC.
Locais mais comuns: geralmente aparece em áreas mais expostas ao sol, sendo 70% face (nariz, lábio inferior, pavilhões auriculares), pescoço, dorso das mãos e antebraço.
Vias de Disseminação:
	Continuidade:
	Contigüidade: se não for tratado adequadamente invade progressivamente o 	tecido subcutâneo, fáscia, músculo, cartilagem e/ou osso;
	Linfática: LNs regionais (10 - 20%);
	Hematogênica (raro): quando isso ocorre, o local mais acometido é o 	pulmão, fígado e osso.
Prognóstico
A maioria dos pacientes com CEC primário apresentam bom prognóstico. Os pacientes com doença metastática, no entanto, apresentam prognóstico sombrio. Pacientes com comprometimento linfonodal apresentam menos de 20% de sobrevida em 10 anos, enquanto aqueles com metástases a distância a chance de sobrevida é de 10%
Fatores de Prognóstico: Tamanho maior a 2cm, LNs acometidos e Metástase Hematogênica.
Tratamento
Eletrocoagulação e Curetagem: indicado para lesões < 1cm;
Excisão cirúrgica: para lesões maiores, seguidas ou não de RXT;
Criocirurgia: com nitrogênio líquido; Pavilhão da Orelha.
RXT; QT (bleomicina - principalmente para tumores genitais).
Melanoma
Introdução
É a 8° neoplasia mais comum nos EUA. O local mais freqüente no mundo é na Austrália e menos freqüente é o Japão.
Desde a década passada a incidência tem aumentado 5% ao ano, dobrando a cada 10-15 anos. 
	Observação: Estima-se que o melanoma se desenvolva em 	aproximadamente uma a cada 75.000 pessoas ou uma cada 95 pessoas 	brancas.
A incidência aumenta com a idade, sendo mais comum no sexo masculino (1,3:1). A incidência em indivíduos da raça branca é 17x maiscomum comparado à raça negra.
O Melanoma é o carcinoma de pele que apresenta comportamento biológico mais agressivo.
A SV em 5 anos de pacientes com melanoma que apresentam espessura menor do que 1mm é de 94%, contrastando com menos de 50% com aqueles com melanoma de espessura maior do que 3mm.
Os melanomas iniciam-se por mutação dos melanócitos, que se encontram na junção epiderme-derme da pele. 
Etiopatogenia
A Síndrome do Melanoma Familiar constitui de 8-12%, ocorrem em pacientes mais jovens e são frequentemente múltiplas (11-27%), apresentam alterações do cromossoma 6 e 7.
Fatores de Risco:
Pele, cabelo e olhos claros (risco de 1,6-3 vezes);
História Familiar (fator genético); o fator genético está relacionado ao aumento no risco de desenvolvimento de melanomas em 4x em parentes de 1° grau. 
Nevos Displásicos (aumenta o risco em 3x): lesões melanocísticas que podem ser precursoras dos melanomas e também indicadora de aumento do risco de melanoma.
Diagnóstico
Clínico
Os sinais e sintomas de um melanoma incluem a mudança na pigmentação de um nevo pré-existente (ABCDE).
Assimetria: A superfície fica rugosa, crostosa, nodular ou ulcerada;
Bordas: tornam-se irregulares;
Cor: a cor muda e varia: azul, vermelho, branco e marrom;
Diâmetro: o tamanho varia, tornando-se mais elevado e com diâmetro maior;
Evolução: pele circunvizinha com lesões satélites pigmentadas.
Manifestações Sistêmicas: aumento de LNs locorregionais, metástases em trânsito, icterícia e hepatomegalia (“M” hepática), dispnéia e tosse (“M” pulmonar) sintomas no SNC e dores ósseas e fraturas (“M” óssea).
Pode ocorrer Melanose, que pode ocasionar cor acinzentada da pele e a urina torna-se escura.
Diagnóstico Definitivo
O diagnóstico definitivo é feito se possível, com Biópsia Excisional.
 
Exames para Estadiamento
Hemograma Completo; Prova de Função Hepática e Renal, RX de Tórax, USG Abdominal e Pélvica, TC ou RNM para avaliar tumor primário, Cintilografia Óssea e CT de Cérebro.
Estadiamento
Microestadiamento de Clark e Breslow:
Nível I: lâmina basal intacta. Carcinoma “in situ” (0mm).
Nível II: invade até derme papilar (< 0,75 mm).
Nível III: alcança a interface da derme reticular (0,76 - 1,5 mm).
Nível IV: invade a derme reticular (1,6 - 3,9 mm).
Nível V: invade até a gordura subcutânea (> 4 mm).
O método mais comum:
Estágio I: localizada na pele com satelitose até 5 cm da lesão.
Estágio II: LN ± regionais.
Estágio III: doença disseminada.
Patologia e História Natural
O melanoma pode se apresentar em qualquer parte do organismo:
Pele (90%): mulheres (MMII) e homens (tronco);
	
	Cabeça e Pescoço e Tronco (52%) e Extremidades Superiores e Inferiores 	(46%).
Olhos, Meninges, Trato Respiratório, TGI, Uretra e Vagina (10%).
O Tumor Primário não é identificado em 4-10% dos pacientes. Tumores múltiplos sincrônicos e metacrônicos ocorrem em 4-5%.
Os melanomas iniciam-se por mutação dos melanócitos, que se encontram na junção epiderme-derme da pele. 
	Observação: Os melanócitos contêm um numero variável de melanossomas 	com pigmentos chamado melanina.
	Observação: 1% dos melanoimas são amelanócitos.
	Observação: Crescimento radial é diferente de vertical.
Vias de Disseminação:
	Extensão direta;
	Linfática: Linfonodos Regionais; Clark III - 41%, IV - 74% e V - 89%.
	Hematogênica: Pulmões, Fígado, Osso e Cérebro.
A AJCC classifica o melanoma extra-ocular:
Melanoma de Disseminação Radial (Superficial) 70%
Origina-se geralmente de uma lesão pigmentada (Nevo Displásico). Apresentam história típica de evolução lenta (1-5 anos), seguida por uma fase de crescimento rápido. 
	Observação: pico de incidência na 5° década de vida.
Melanoma Nodular (NM) 15-30%
	Observação: Maior incidência em homens de meia idade (49 anos), 	localizados no tronco, principalmente.
São mais agressivos. 
Comumente surgem sem evidências de um nevo preexistente. Apresentam evolução rápida (1-24 meses), crescimento vertical e são mais espessos que os melanomas de disseminação superficial.
A elevação pode ser azul-escura (geralmente) ou amelanótica (apenas 5%), devido a um maior grau de atipia e uma redução na síntese de pigmento.
Melanoma Lentiginoso Maligno (LLM) 4-7%
	Observação: maior incidência em pacientes idosos acima dos 70 anos. 
Apresentam-se em áreas expostas ao sol.
São lesões grandes (maiores que 3 cm), de crescimento lento, planas, entalhadas e cor de bronze encontradas na face ou nos lábios de pessoas idosas. 
Melanoma Lentiginoso Acral (ALM)
Constituem aproximadamente 3-5% de todos os melanomas. Embora constituía apenas 2-8% dos melanomas em pessoas brancas, representa 35-60% dos melanomas em pessoas negras.
	Observação: Idade média 59 anos.
São agressivos.
Evolução de 3-36 meses. 
Apresentam-se na região ventral da mão e dos pés, região subunguenal e raros casos na cavidade oral, vagina, ânus e conjuntiva. Assemelham-se a manchas cor de bronze.
Melanoma Não Classificado
0-5%.
Prognóstico
Espessura do tumor.
A SV em 5 anos de pacientes com melanoma que apresentam:
	Espessura menor do que 1mm (94%), 
	Espessura maior do que 3mm (menos de 50%).
Tratamento
Cirúrgico
A cirurgia é o principal tratamento, tanto para ressecção da lesão primária, quanto para as “M” localizadas.
Excisão cirúrgica quanto à profundidade:
	Para lesões menores que 1,5 mm de profundidade, a excisão de 1-3 cm de 	pele é indicada. 
Ressecção cirúrgica quanto à largura:
	Para a largura a OMS recomenda: 0-1 mm - 1 cm / ; 1-3 mm - 1-2cm e > 	3mm - 3-5 cm.
A Linfadenectomia regional deve ser considerada para pacientes que tem LN palpáveis, pois 30% destes pacientes podem ser curados.
RXT e QT
RXT é usada em alguns casos,
QT é pouco usada.
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