Queimados 2018 alunos

Prévia do material em texto

DIETOTERAPIA EM 
QUEIMADOS 
DIETOTERAPIA NAS DOENÇAS CRÔNICAS – 2018.01 
DIETOTERAPIA EM QUEIMADOS 
OBJETIVO DA AULA: 
Dar subsídios para o aluno saber elaborar um plano dietoterápico 
segundo as necessidades nutricionais de indivíduos com queimaduras 
de diferentes severidades. 
DIETOTERAPIA EM QUEIMADOS 
PESQUISA: 
Quais hospitais em São Paulo possuem unidades de queimados? 
 
DISCUSSÃO: 
Por que as necessidades energéticas e proteicas de pacientes queimados estão 
muito aumentadas? 
 
 QUEIMADURAS 
• “Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de 
trauma de origem térmica resultante da exposição a chamas, líquidos 
quentes, superfícies quentes, frio, substâncias químicas, radiação, 
atrito ou fricção.” 
 
• AGENTES CAUSADORES 
• Físicos: 
• Temperatura: água quente, chama, vapor (mais frequentes) 
• Eletricidade: raio, corrente elétrica (mais mutilantes) 
• Radiação: sol, raios UV, aparelhos de raios X, nucleares 
 
• Químicos: álcool, gasolina, ácidos 
• Biológicos: 
• Animais: água-viva, medusa, lagarta-de-fogo 
• Vegetais: urtiga, látex de certas plantas 
 
 
 
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica – SBCP 2002 
Diagnóstico Baseado na Profundidade 
1º Grau: simples vermelhidão da epiderme,com dor e leve edema 
• Histologia: somente epiderme 
• Dor: intensa 
• Aspecto: hiperemia e edema 
• Recuperação: aproximadamente 1 semana 
 
2º Grau: 
 SUPERFICIAL: 
• Histologia: limitada à epiderme e parte superficial da derme 
• Dor: intensa 
• Aspecto: formação imediata de bolhas (flictenas) - manifestação externa de 
descolamento dermo-epidérmico 
• Recuperação: aproximadamente 2 semanas 
 
SBCP 2002 
Diagnóstico baseado na Profundidade 
2º Grau: 
PROFUNDA: 
• Histologia: poupa apenas a camada profunda da derme 
• Dor: menos intensa 
• Aspecto: formação imediata de bolhas 
• Recuperação: aproximadamente 3 semanas 
 
3º Grau: 
• Histologia: toda a profundidade da epiderme, derme e outros tecidos mais profundos, 
podendo chegar até aos ossos 
• Dor: indolor 
• Aspecto: seca, podendo apresentar cor preta devido à carbonização dos tecidos 
• Recuperação: não cicatriza espontaneamente 
 
 
 
 
SBCP 2002 
Classificação 
Severidade da Queimadura 
• Importante na queimadura: 
Não é o seu tipo e nem o seu grau. 
•É a extensão da pele queimada, ou seja, a área 
(superfície) corporal atingida. 
 
• Baixa: menos de 15% da superfície corporal atingida 
• Média: entre 15 e 40% da pele coberta 
• Alta: mais de 40% do corpo queimado – pode provocar 
a morte . 
• Acima de 70%, as chances de sobreviver são 
mínimas ! 
SBCP 2002 
Determinação de 
Superfície de Área Queimada 
1. Esquema da regra dos nove: 
 
• Utilizada somente no Pronto Atendimento, 
48 a 72 horas após acidente 
SBCP 2002 
ÁREA ADULTO CRIANÇA 
Cabeça e Pescoço 9% 18% 
Membro superior D 9% 9% 
Membro superior E 9% 9% 
Tronco anterior 18% 18% 
Tronco posterior 18% 18% 
Genitália 1% 1% 
Coxa D 9% 4,5% 
Coxa E 9% 4,5% 
Perna e Pé D 9% 4,5% 
Perna e Pé E 9% 4,5% 
Total da SCQ 
Determinação de 
Superfície de Área Queimada 
2. Esquema de Lund-Browder 
SBCP 2002 
Área 
Idade 
0-1 1-4 5-9 10-14 ADULTO 
Cabeça 19% 17% 13% 11% 7% 
Pescoço 2% 
Tronco Anterior/ Posterior 13% 
Braço Direito/ Esquerdo 4% 
Antebraço Direito/ Esquerdo 3% 
Mão Direita/ Esquerda 2,5% 
Nádega Direita/ Esquerda 2,5% 
Genitália 1% 
Coxa Direita/ Esquerda 5,5% 6,5% 8% 9% 9,5% 
Perna Direita/ Esquerda 5% 5% 5,5% 6% 7% 
Pé Direito/ Esquerdo 3,5% 
Total SCQ 
PLANO DE CUIDADOS AO PACIENTE 
• VERIFICAR: 
• Idade: mais grave em menores de 5 anos e maiores de 60 anos 
 
• Gravidade da queimadura 
 
 
Situação Clínica Risco (mortalidade) % 
Idade > 60 anos 1 3,0 
SCQ > 40% 2 33,0 
Ocorrência de lesão inalatória 3 90,0 
Tratamento 
 Sedação - aliviar a dor: 
 causada pelo contato filetes nervosos c/ ar 
Conservar o calor 
Restaurar o equilíbrio hidroeletrolítico 
 prevenir o choque hipovolêmico e IRA 
Oxigenioterapia: combate a anóxia 
Prevenção de infecção com antimicrobianos tópicos 
 ex: sulfadiazina de prata 
Debridamento cirúrgico precoce e enxerto de pele imediato para reduzir o tempo 
de estresse metabólico 
Promover cicatrização 
Corrigir distúrbios metabólicos 
 
SBCP, 2002 
ALTERAÇÕES METABÓLICAS 
 
• No queimado, assim como no trauma, ocorrem: 
• Resposta inflamatória de fase aguda intensa 
• Perda de peso rápida 
• Desnutrição 
 
• Os fatores que diferenciam o queimado dos demais 
traumas são: 
• a área de tecido a ser recuperada é extensa 
• risco alto de infecção por perda da barreira cutânea e aumento 
da incidência de infecção ligada a cateter 
• perdas acentuadas de proteínas, minerais e outros nutrientes 
(possíveis deficiências agudas) 
• queimados graves: mais tempo internados em UTI e dependem 
da terapia nutricional por períodos longos 
 
QUEIMADURAS 
 
alterações 
metabólicas 
do estresse 
Depende da área da 
superfície corpórea 
queimada 
Hipermetabolismo 
 
 
 
Catabolismo Protéico 
 citocinas – TNF, IL1, IL6 
 insulina 
glucagon 
catecolaminas 
cortisol 
 ADH 
Alterações metabólicas 
Resposta Metabólica ao Trauma 
 
• REAÇÃO INICIAL (fase de declínio) = ebb 
• Acontece imediatamente após a instalação da lesão e é de curta duração (poucas horas ou 
poucos dias) 
• Ocorre:  pressão sanguínea,  rendimento e débito cardíaco,  temperatura corporal,  
consumo de oxigênio 
• Consequências: hipovolemia e hipoperfusão 
 
• REAÇÃO POSTERIOR (fase de adaptação) = flow 
• Dura até cerca de 40 dias 
• Ocorre mobilização dos recursos corpóreos para neutralizar os efeitos da fase de declínio, 
promovendo: 
• Equilíbrio negativo de nitrogênio  hipercatabolismo com maior necessidade de proteína p/ 
cicatrização das lesões + perdas exudativas (20 a 25% das perdas de nitrogênio diárias 
totais) 
 
 
INTERVENÇÃO NUTRICIONAL 
 
•AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
• Avaliação dietética - caso o paciente esteja inconsciente = 
conversar com acompanhante 
 
• Avaliação antropométrica 
• Presença de edema e perda de tecidos dificultam a 
avaliação 
 
• Avaliação bioquímica 
•  síntese protéica 
 
• Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) 
Como realizar avaliação nutricional? 
 
• ANSG: instrumento confiável rastreamento nutricional 
 
• Aplicar também métodos objetivos de 
 avaliação nutricional, como os exames bioquímicos 
 
• Considerar peso habitual inicial, pois a maioria dos 
pacientes não são desnutridos inicialmente 
 
• Se possível, pesar diariamente. 
OBJETIVOS – Suporte Metabólico 
 
•manutenção da massa celular corporal 
•reposição hidroeletrolítica 
•minimizar a resposta metabólica 
•prevenir infecções 
•estimular cicatrização 
•manter estrutura e função orgânica 
•prevenir atrofia da mucosa intestinal e translocação 
bacteriana 
•reduzir a permanência hospitalar 
 
Caso clínico 
 
 
Vamos resolver? 
Caso Clínico – Vamos resolver? 
 
• Paciente na UTI, com queimadura de II e III graus, 
41%SCQ, 58 anos, sexo masculino 
• Data da internação : 07/08/2017 
• Causa da queimadura: Descarga elétrica 
 
 
 
DADOS ANTROPOMETRICOS e BIOQUÍMICOS: 
• Peso habitual = 71 kg; Altura = 1,70 m 
• Albumina = 2,8 g/dL 
• Linfócitos T = 1130/mm³ 
• Estime a NET desse paciente segundo Harris e Benedict, cálculo de 
bolso e Curreri. 
• Estime a quantidadede proteína necessária , utilizando os 3 métodos 
apresentados. 
• Estime a dose de arginina. 
• Estime a dose de ômega 3 e de nucleotídeos (onde encontramos?) 
• Analise os valores de albumina e linfócitos totais. 
• Determine a necessidade hídrica (segundo Ringer Lactato) 
 
• Balanço nitrogenado: 
• Paciente ingerindo 120 gramas de proteína ao dia. 
• Perda urinária de nitrogênio de 18g. 
• Perda de nitrogênio pela ferida: 
• Balanço nitrogenado: 
Caso Clínico – Vamos resolver? 
 
 
Necessidade Energética 
 
• NET do queimado é elevada, podendo superar 200% 
do GEB (gasto energético basal). 
 
 
• Calorimetria indireta – mais preciso e ideal – medir QR 2 
vezes/semana. Porém, nem sempre é possível. 
 
Estimativa por fórmulas 
• NET estimado por valor fixo (cálculo de bolso): 
• 40 a 70 Kcal/Kg/dia 
 
• GEB calculado por Harris-Benedict (1919) 
• Fator Injúria 
• Moderado (15 a 40%) 1,5 
• Grande Queimado (> 40%) 1,5 a 1,8 
• Queimadura Maciça 1,8 a 2,2 
 
Estimativa por fórmulas 
• EQUAÇÃO DE TORONTO 
GE= -4343 + (10,5 x % SCQ) + (0,23 x IC) + (0,84 x 
GERE) + (114 x TC) – (4,5 x dias pós trauma) 
 
Sendo: 
IC: Ingestão calórica do dia anterior 
GERE: Gasto energético estimado por Harris- 
Benedict 
TC: Temperatura corpórea 
 
Estimativa por fórmulas 
IDADE % SCQ KCAL/DIA 
0 – 1 ano < 50 TMB + 15Kcal x SCQ 
1 – 3 anos < 50 TMB + 25Kcal x SCQ 
4 – 15 anos < 50 TMB + 40 Kcal x SCQ 
> 16 anos Qualquer 25 Kcal x Peso + 40 Kcal x SCQ 
 
• Equação de Curreri 
Recomendação de proteína 
•  degradação,  síntese = BN negativo 
• Objetivo = promoção de síntese protéica 
• perda 2 a 3 g de proteína / %SCQ/dia 
• recomendado 25% VET 
Outras recomendações: 
 
< 20 % SCQ 1,5 g /Kg /dia 
> 20 % SCQ 2,0 g /Kg /dia 
Adultos 1,5 – 3 g/ Kg de peso/ dia 
Lactentes * 3 – 4 g/ Kg de peso/ dia 
Crianças < 3 anos * 3 g/ Kg de peso/ dia 
Crianças maiores e adolescentes * 1,5 a 2,5 g/ kg de peso/ dia 
Adultos 1 g/ Kg de peso/ dia + 3 g x % SCQ 
Crianças* 3 g/ Kg de peso/ dia + 1 g x %SCQ 
* manutenção e promoção do desenvolvimento e crescimento 
Pennisi 
BALANÇO NITROGENADO (BN) 
• É a diferença entre a quantidade de nitrogênio (N) recebida e a 
excretada 
 
• A proteína tem 16% de Nitrogênio 
• 1 g de proteína = 0,16 g de Nitrogênio ou para cada 1 g de 
Nitrogênio são necessários 6,25 g de proteína 
 
• NI (nitrogênio ingerido)= Gramas de proteína da dieta / 6, 25 
 
• NE (nitrogênio excretado) = nitrogênio urinário + perdas 
insensíveis de Nitrogênio (fezes e suor) = estimado em 2 a 
4g/dia sob condições normais. Em situações de diarreias, 
fístulas digestivas de alto débito ou sudorese intensa, as perdas 
insensíveis serão maiores 
• Nitrogênio urinário = Ureia urinária (g) x 0,46  coleta de urina de 24 
horas 
• . 
 
BN = nitrogênio ingerido – nitrogênio excretado 
 
BALANÇO NITROGENADO (BN) 
• Estimativa de perda diária de nitrogênio pela ferida (Kien, 1978) 
 
 
 
 
• A perda de 1g de N = perda de 30g de massa muscular! 
 
 
 
• Peso pré e pós queimadura 
• Eletrólitos do soro 
• Glicemia 
• Albumina - estabilidade: resposta nutricional adequada 
• Ureia de 24 horas (para verificar BN) 
• Acompanhamento nutricional diário 
 
 
BN positivo = anabolismo  + 2 a + 4 
 
BN negativo = catabolismo  - 0 a - 5 = leve 
 - 5 a - 10 = moderado
 < - 10 = grave
 
 
 
 
% SCQ Nitrogênio perdido 
< 10 % 0,02 g N / Kg de peso 
11 a 30 % 0,05 g N / kg de peso 
> 30 % 0,12 g N / Kg de peso 
Carboidratos Lipídeos 
 
•Hiperglicemia: uso de 
insulina 
•Resistência à insulina 
 
• produção de CO2 
 
•recomendado 50 - 60% NET 
•Considerar a capacidade de 
metabolização da glicose: 5 a 
7 mg/kg/minuto (7 a 
10g/kg/dia) 
 
•  lipólise e  lipogênese 
 
• recomendado 25 a 30% 
NET 
 
• TCM:TCL = 1:1 
 
• AGE – componente da 
membrana celular 
 
• Ômega 3: 
imunomodulador 
 
Suporte Nutricional 
• Favorecer repleção nutricional 
 
QUANDO INICIAR? 
• Estabilidade hemodinâmica 
• estabilidade das funções vitais e perfusão de tecidos 
• restabelecimento do balanço hidroeletrolítico 
 
 
 
 
 
 
 
• Atingir a necessidade nutricional em até 7 dias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICAÇÃO TEMPO DE INÍCIO DA NUTRIÇÃO 
Precoce < 36 horas de internação 
< 48 horas após a data do acidente 
Intermediária 36 a 72 horas da internação ou data do acidente 
Tardia > 72 horas de internação 
Via de administração 
• Hidratação EV = reposição nas primeiras horas do 
trauma 
• Queimaduras 
• 40 a 50 % da SCQ = atonia gástrica ou íleo paralítico = NPT 
• 30% da SCQ = tolera NE 
• 20% da SCQ = VO (exceto quando queimadura acomete face) 
• NPT 
• NE + NPT 
• NE 
• NE + VO 
• VO + suplemento 
• VO 
 
Evolução em 
grandes queimados 
Hidratação do paciente 
• Principal meta: 
• prevenir a hipotensão e hipoperfusão de órgãos através da reposição 
hídrica criteriosa. 
• Fórmula de Parkland para estimar hidratação nas primeiras 24 
horas. Utiliza-se solução de Ringer Lactato. 
 
 
• Metade desse volume deve ser fornecida nas primeiras 8h. 
Restante nas demais 16h (média de 7 a 10 litros/dia) 
• A reposição de eletrólitos deve seguir dosagem sérica: Na+, K+, 
Mg++ e Ca++ 
• Uso de soluções contendo água, eletrólitos e albumina. 
 
 
Cálculo de Hidratação = 4 ml X peso X % SCQ 
NPT: 
• Deve ser evitada nas primeiras 48 horas, devido 
alterações hidroeletrolíticas 
 
 
• Catéter – preferencialmente veia cava superior 
 
• Recomenda-se soluções mais diluídas para evitar 
complicações 
Indicação de Suporte Nutricional 
Oral ou Enteral 
• > 20% SCQ 
• Localização SCQ e agente causador 
• Necessidade de suporte ventilatório 
• Estado nutricional comprometido anterior à queimadura 
• Perda de peso superior a 10% durante o tratamento 
• Traumatismo cranioencefálico (lesões faciais graves) incapacidade de 
deglutição 
• Para SNE = fórmula polímerica hipercalórica e hiperproteíca – infusão 
contínua 
SBCP 2002 
Se dieta oral: 
• Iniciar assim que houver normalização do 
peristaltismo intestinal 
 
• Hiper-hiper 
 
• Consistência líquida, suplementada, evoluindo 
assim que possível 
 
• Importante variar cores e sabor devido ao longo 
tempo de internação. 
Vitaminas e Minerais 
 
•Recomendável exame bioquímico periódico 
•SCQ > 30% - suplementar todos os minerais e vitaminas nas primeiras horas 
após o trauma 
•Vitamina C = 5 a 10 vezes RDA/DRI = faz parte da produção do colágeno 
•Vitaminas complexo B = 2 a 3 vezes RDA/DRI = cofatores na produção do 
colágeno 
•Vitamina A = 2 vezes RDA/DRI = regeneração dos tecidos 
•Zinco, Cobre e Ferro = 2 vezes a RDA/DRI 
•Cálcio – imobilidade  a mobilização óssea = perda 
•Sódio, potássio e cloro – monitorar e repor se necessário 
 
Nutrientes Imunomoduladores 
Arginina 2% NET ou 9% da fonte 
protéica 
Ácidos graxos ômega 3 
 20 g /dia 
Glutamina 30 g /dia Nucleotídeos – 5 g /dia 
 
 ARGININA: melhora função imunológica e 
cicatrização, diminui complicações sépticas 
 
 GLUTAMINA: preserva função intestinal; 
combustível para células de rápida replicação 
 
 W3: imunomodulador e antiinflamatório 
 
 
RECOMENDAÇÃO: 
ANEXOS 
Proteína 
sérica 
Valores de 
referência 
Vida 
média 
Função Comentários 
Albumina 
(g/dL) 
Normal: 
>3,5Depleção leve: 
3 - 3,5 
 
Depleção 
moderada: 
2,4 - 2,9 
 
Depleção grave: 
<2,4 
18 a 20 
dias 
Manter a 
pressão 
Coloidosmótica 
do plasma, 
carrear 
pequenas 
moléculas 
Apesar de muito 
utilizada na prática 
clínica, a vida média 
longa a torna um 
índice pouco sensível 
às rápidas variações 
do estado nutricional. 
O intervalo de tempo 
para repetir a 
dosagem é de no 
mínimo 20 dias. 
Avalia: prognóstico 
de gravidade. 
CONTAGEM TOTAL DE LINFÓCITOS 
CTL = % linfócitos x leucócitos 
100 
Contagem total de linfócitos 
Normalidade > 2000/mm3 
Depleção Leve 1200 a 2000/mm3 
Depleção Moderada 800 a 1199/mm3 
Depleção Grave < 800/mm3