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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM ARRITMIAS CARDÍACAS CUIDADO AO PACIENTE CRÍTICO 6MOD095 – 4ª SÉRIE Elaboração: Prof. Ms. Andréia Bendine Gastaldi LONDRINA 2013 1 INTRODUÇÃO As Unidades de Terapia Intensiva tem um papel fundamental no tratamento de várias patologias cardíacas e, devido a monitorização constante dos pacientes, é imprescindível que os profissionais ligados à área tenham conhecimento suficientes para detecção das principais anormalidades eletrocardiográficas. A monitorização eletrocardiográfica consiste na representação eletrográfica, ou seja, no registro gráfico dos potenciais elétricos resultantes da atividade do músculo cardíaco do paciente durante um período de 24 horas. É feita através de um monitor que permite identificar distúrbios na freqüência, ritmo ou condução cardíaca, através da captação dos sinais elétricos gerados pelo tecido muscular cardíaco e que são percebidos na superfície da pele. Existem diferentes tipos de monitor, entretanto, todos os sistemas de monitorização utilizam três componentes básicos: (1) um sistema de apresentação osciloscópica; (2) um cabo de monitorização e (3) eletrodos. Um traçado adequado deve, primeiramente, mostrar uma linha básica estreita, estável, onde seja possível identificar as ondas P, além de amplitude suficiente do complexo QRS para ativar as medidas de freqüência e sistemas de alarme. Não deve haver distorções ou “ruídos”. Para isso é necessário que a resistência de contato entre o eletrodo e a pele do paciente seja tão baixa quanto possível. MORTON; FONTAINE (2011) enumeram alguns cuidados na monitorização: 1. Selecionar um local estável, evitando protuberâncias ósseas, articulações e dobras na pele, assim como sobre as mamas em mulheres. As áreas em que o músculo se fixa ao osso têm o menor artefato de movimento. 2. Remover os pêlos corporais excessivos do local. 3. Esfregar o local fortemente com gaze seca, para remover a oleosidade e os detritos celulares. Se houver excesso de oleosidade, pode ser necessário a limpeza com álcool, observando-se apenas que a pele esteja completamente seca antes de colocar o eletrodo. Seguir as orientações do fabricante do eletrodo, porque a reação química entre o álcool, ou outro material de preparação cutânea, e os adesivos utilizados em alguns eletrodos pode causar irritação ou falta de aderência à pele. 2 4. Remover o papel de proteção e aplicar cada eletrodo firmemente à pele, alisando-o com o dedo em um movimento circular. Fixar cada eletrodo a seu cabo ECG correspondente. Às vezes, é necessário fixar a conexão do fio do cabo ou fazer uma alça de reforço com o cabo para estabilidade extra. 5. Trocar os eletrodos diariamente, fazendo rodízio dos locais de fixação, para evitar irritação cutânea. Não podemos nos esquecer de, enquanto realizamos tal procedimento, explicar ao paciente o objetivo do mesmo, além de tranqüilizá-lo quanto ao alarme do monitor, explicando que isso não significa um problema com seus batimentos cardíacos, mas sim com os eletrodos que se soltaram, ou tornaram-se frouxos. É importante que os “observadores” conheçam os parâmetros aceitáveis de arritmia para cada paciente, além de serem comunicados sobre qualquer interrupção na monitorização, ou mudança na posição dos eletrodos. O mais importante, sempre, é avaliar o estado clínico do paciente antes de tentar “decifrar” arritmias relacionadas a disfunção no sistema. Uma vez garantida a técnica correta que nos permite visualizar traçados sem interferência ou artefatos, vamos então, conhecer um pouco mais sobre o sistema de condução, para melhor avaliar o paciente com arritmias ou distúrbios de condução. DIAGRAMA DO SISTEMA DE CONDUÇÃO O eletrocardiograma é um registro do estímulo elétrico que origina a contração do músculo cardíaco. Cada ciclo cardíaco se inicia com uma descarga partindo do nó sinusal (1). O impulso ativador se propaga através do músculo de ambas as aurículas gerando a sua contração e produzindo a onda P. Os impulsos chegam junto ao nó atrioventricular (2), que é a única via de comunicação entre as aurículas e os ventrículos. Aqui se produz um retardo durante um curto espaço de tempo. Finalmente o impulso ativador sai do nó atrioventricular e se propaga pelo Feixe de Hiss (3). Este se divide em ramo direito e esquerdo que proporcionam uma rápida propagação do impulso para todas as partes dos ventrículos, originando neles uma contração sincronizada e produzindo o complexo QRS. Após a fase de contração, vem a fase de recuperação ventricular, que é identificada pelas ondas T e às vezes onda U, esta última, sem importância clínica. 3 4 Arritmias cardíacas A interpretação das arritmias cardíacas deve começar com o conhecimento da antomia e da eletrofisiologia do sistema elétrico do coração. Ele consiste de uma série de células marcapasso com descarga rápida, localizadas proximalmente, e células marcapasso mais lentas localizadas distalmente, que tem a finalidade de funcionar num sistema tipo cascata (despolarização no sentido de cima para baixo). Se as células marcapasso proximais disparam mais lentamente ou param de gerar estímulos, as células marcapasso mais distais passam a gerar estímulos e mantém a atividade elétrica do coração. Em condições normais o marcapasso dominante é o nódulo sinusal localizado na porção alta do átrio direito próximo da desembocadura da veia cava superior, e que dispara estímulos com uma freqüência entre 60 e 100 BPM. Através de uma série de feixes internodais o impulso elétrico caminha para baixo até o nódulo atrioventricular, estrutura situada na porção baixa do átrio direito, próximo ao folheto septal da válva tricúspide (freqüência de disparo de 40-60 BPM). Após passar através do nó AV o estímulo elétrico penetra no feixe de Hiss, localizado no septo interventricular, passa pelos ramos direito e esquerdo do feixe de Hiss, pelas fibras de Purkinje e finalmente atinge o miocárdio ventricular. A junção Punkinje-músculo tem células marcapasso que disparam estímulos com FC entre 20-40 BPM. As arritmias cardíacas podem ocorrer por alteração na formação do estímulo elétrico (ex: bradicardia e taquicardia sinusal), por alteração na condução do estímulo (ex: bloqueios atrioventriculares) ou por alterações mistas de geração e condução (ex: fibrilação atrial). Os principais mecanismos geradores de arritmias são: automatismo, reentrada e atividade deflagrada. No automatismo as arritmias podem ser causadas por exemplo por alterações na inclinação na fase 4 do potencial de ação,causadas pela ação do vago e do simpático. Atividade deflagrada são oscilações que ocorrem na fase 3 ou 4 do potencial de ação, chamados de pós-potenciais precoces ou tardios, e que se atingirem o potencial limiar, podem disparar novos potenciais de ação. E, finalmente, o principal mecanismo causador de arritmias é a reentrada, onde para que ela ocorra são necessários a coexistência de 3 condições básicas: presença de 2 vias, uma das vias com bloqueio unidirecional, e a outra via com condução lenta. A maioria das extra-sístoles e das taquicardias supraventriculares e ventriculares são causadas por reentrada.5 RITMO SINUSAL O ritmo sinusal é o ritmo normal do coração. O impulso é iniciado no nó sinusal em ritmo regular numa freqüência de 60 a 100 batimentos/minuto. Uma onda P aparece antes de cada complexo QRS. BRADICARDIA SINUSAL Ritmo com impulsos originando-se no nó sinusal com uma freqüência inferior a 60 bat/min. Comum em todos os grupos etários, tanto em corações doentes quanto sadios. Geralmente traduz um hipertonia vagal. São bem toleradas em corações sadios, mas nas cardiopatias graves, pode levar a baixo débito cardíaco. 6 TAQUICARDIA SINUSAL O ritmo é sinusal, mas com freqüência cardíaca superior a 100 bat/min. Ocorre em resposta a estímulos como o estresse, anemia, febre ou insuficiência cardíaca, além de esforços, exercícios e estimulantes como a cafeína e a nicotina. ARRITMIA SINUSAL É um distúrbio do ritmo devido à irregularidade na descarga do nó sinusal, freqüentemente em associação com fases do ciclo respiratório. O nó sinusal gradativamente se acelera com a inspiração e gradualmente se lentifica com a expiração. É um fenômeno normal, comum em jovens e crianças. Não existem sintomas. 7 PARADA SINUSAL Presença de ritmo sinusal regular subitamente interrompido por pausa não acompanhadas da presença de ondas P e, seguidas após certo tempo, de batimentos de escape ou substituição, podendo estes serem sinusais, juncionais ou ventriculares EXTRA-SÍSTOLE SUPRAVENTRICULAR Batimento prematuro com complexo QRS de morfologia semelhante aos batimentos normais. Pode apresentar ou não as ondas P. Quando presentes apresentam morfologias diferentes das normais. 8 TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR Freqüência cardíaca elevada, com complexo QRS geralmente estreito e regular. Ondas P podem estar presentes ou ausentes. Quando presentes tem morfologias diferentes das normais. FIBRILAÇÃO ATRIAL Não se observa ondas P. Presença de ondas f com complexos QRS irregulares. 9 FLUTTER ATRIAL Não se observa ondas P. Presença de ondas F com complexos QRS geralmente regulares. Arritmia similar a fibrilação atrial. RITMO JUNCIONAL Se caracteriza pela ausência ou inversão da onda P, com o complexo QRS regular. A onda P invertida se observa nas derivações DII, DIII e aVF e pode estar antes ou depois do QRS. 10 BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE PRIMEIRO GRAU Se caracteriza pelo alargamento do intervalo PR (acima de 0,20 s), mas todos seguidos pelo complexo QRS. BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE SEGUNDO GRAU MOBITZ I (WENCKEBACH) O intervalo PR aumenta progressivamente, até que são necessárias 2 ondas P para estimular um complexo QRS. 11 BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE SEGUNDO GRAU MOBITZ II São necessárias 2 ou mais ondas P para estimular um complexo QRS. BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE TERCEIRO GRAU OU TOTAL As ondas P não estão relacionadas aos complexos QRS, pois há uma completa dissociação entre átrios e ventrículos. Geralmente os complexos QRS se encontram alargados e com freqüência baixa. 12 EXTRA-SÍSTOLE VENTRICULAR Batimento prematuro com complexo QRS de morfologia diferente dos batimentos normais. Podem apresentar 1 ou mais focos (monomórficas ou polimórficas). Quanto mais próxima da onda T do batimento anterior, maior é a gravidade da arritmia. EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES BIGEMINADAS Observa-se uma seqüência de 1 batimento sinusal e 1 extra-sístole ventricular. 13 EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES TRIGEMINADAS Observa-se uma seqüência de 2 batimentos sinusais e 1 extra-sístole ventricular. EXTRA-SÍSTOLES VENTRICULARES POLIMÓRFICAS Observa-se extra-sístoles ventriculares com morfologias diferentes, que significa vários focos de arritmias. Necessita de cuidados urgentes. 14 TAQUICARDIA VENTRICULAR Arritmia grave que necessita de cuidados urgentes. É considerado TV quando se observa mais que 2 extra-sístoles ventriculares seguidas. FIBRILAÇÃO VENTRICULAR Atividade elétrica anárquica e não acompanhada de contração ventricular. Não é possível definir complexo QRS 15 REFERÊNCIAS MORTON, P. G.; FONTAINE, D. K. Cuidados críticos de enfermagem - uma abordagem holística. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2011.
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