MEDRESUMO 2016 - ONCOLOGIA - 12 - TUMOR DE WILMS

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ONCOLOGIA 
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TUMOR DE WILMS 
 
 O nefroblastoma (tumor de Wilms), um tumor embrionário, é o tumor 
renal mais comum na infância, representando 90% dos tumores renais 
observados nesta faixa etária. O nefroblastoma recebe este epônimo em 
homenagem ao Dr. Max Wilms, um cirurgião alemão (1867-1918), o primeiro a 
descrever este tipo de tumor. 
 O nefroblastoma (nefro = rim; blastoma = tumor de células jovens) deve 
ser devidamente diferenciado do neuroblastoma, tumor que se desenvolve em 
gânglios do sistema nervoso autonômico simpático, muito frequentemente, na 
medula da glandula suprarrenal. Contudo, esse tumor, quando volumoso, é 
responsável por achatar os rins (característica radiológica), equanto que o 
nefroblastoma (tumor de Wilms) infiltra o parenquima renal. 
O uso combinado de cirurgia, quimioterapia e radioterapia obteve altas 
taxas de cura, mesmo para crianças que se apresentam com doença 
metastática. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 A idade média de pacientes com doença unilateral, no momento do diagnóstico, é de 44 meses (isto é, 3 anos e 
meio), enquanto a de pacientes com doença bilateral é de 31 meses (isto é, cerca de 2 anos e meio). Mais de 80% dos 
pacientes apresentam-se antes dos cinco anos de idade. Os principais enfoques epidemiológicos para o tumor de Wilms 
são: 
 Não tem prevalência diferente ou preferência pelo sexo; 
 A idade média de desenvolvimento é de 3 anos. 65% dos casos de tumor de Wilms ocorrem abaixo dos 5 anos, 
enquanto 90% acontece abaixo dos 7 anos (o que significa que a criança entre 5 e 7, apresenta 25% de risco) 
 O tumor de Wilms é a 5ª malignidade mais comum na pediatria (1º Leucemia linfoblástica aguda; 2º Tumores do 
encéfalo; 3º Linfomas (não-Hodgkin e Hodgkin, juntos); 4º Neuroblastoma; 5º Tumor de Wilms). 
 O tumor de Wilms pode ser de um lado apenas ou bilateral. 
 
A incidência do tumor de Wilms é pequena: cerca de 0,8 casos por 100 mil pessoas. Contudo, esta incidência 
vem aumentando. Frequentemente, se associa às anomalias congênitas. 
 O tumor de Wilms está relacionado com um cariótipo anormal. A deleção do gene (11p13) do braço curto do 
cromossomo 11 tem sido atribuída. Não há uma causa concreta para este fenômeno genético, mas acredita-se que o 
uso de Buscopan composto® (devido à dipirona sódica) na gravidez por estar correlacionada, utilizada para tratar 
cólicas, por exemplo. De fato, há uma relação genética da doença: paciente com parente próximo que apresente a 
doença tem o risco aumentado para 40%. 
 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
 A apresentação típica, muitas vezes notada por um dos pais, é uma massa abdominal, que cresce rapidamente 
em uma criança de aparência saudável. A palpação do abdome deve ser realizada com delicadeza para evitar ruptura da 
cápsula do tumor. Há malformações congênitas associadas em mais de 12% dos pacientes. As síndromes 
paraneoplásicas são raras. 
O tumor de Wilms dissemina-se localmente para a cápsula renal, resultando na formação de uma pseudocápsula 
inflamatória, e para os vasos sanguíneos e linfáticos intrarrenais. A disseminação à distância é mais comum para os 
pulmões, seguida pelo fígado e pelos linfonodos. Nos outros tumores renais da infância, comumente há disseminação 
para o osso (sarcoma de células claras) e para o encéfalo (tumor rabdoide). 
A estruturação da apresentação clínica do tumor se faz pelos seguintes sinais e sintomas: 
 Sinais e sintomas: massa abdominal assintomática (mais comum); hematúria, dor, febre, anemia (menos 
comuns). 
 Anomalias associadas: aniridia (ausência da íris), anomalias geniturinárias (hipospádia, isto é, abertura da uretra 
fora da glande), hemihipertrofia. 
 Paraneoplásica: hipertensão (renina), eritrocitose, hipercalcemia (tumor rabdoide). 
 Síndrome de Beckwith-Wiedemann que é uma deleção do gene 11p15, isto é, próximo ao 11p13. Esta síndrome 
vem associada ao tumor de Wilms. O conjunto de sintomas que caracteriza essa síndrome é: macroglossia 
(existem crianças que precisam reduzir cirurgicamente a língua); hipoglicemia neonatal; macrossomia (crianças 
que nascem grandes); podem vir ou não com hérnia umbilical; onfalocele (evisceração intestinal congênita, 
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resultado do não retorno intestinal para a cavidade abdominal por volta da 10ª semana de gestação); 
hepatoesplenomegalia. Logo ao nascer, a maioria das malformações (macroglossia, onfalocele, hérnia umbilical) 
devem ser corrigidas cirurgicamente. Contudo, o acompanhamento da criança deve ser feito sob suspeita de 
desenvolver o tumor de Wilms, muito relacionado com esta síndrome. 
 
 
 
 75% dos pacientes com tumor de Wilms apresentam aumento do volume abdominal. Frequentemente, não há 
sinais ou sintomas associados a este aumento de volume abdominal. No lado esquerdo, confunde-se com 
esplenomegalia; do lado direito, com hepatomegalia. Pensa-se logo em parasitoses. Contudo, a palpação deve ser 
focada na região do flanco, para onde o tumor, geralmente se insinua. 
Alguns casos vêm associados à dor, hematúria, claudicação, hipertensão e febre (febrícula vespertina, como a 
da tuberculose). De 20 a 25% dos casos, há história de dor ou mesmo hematúria, que pode ser macro ou microscópica. 
Contudo, a principal causa de hematúria na infância é a infecção urinária. No casos de suspeitas, deve-se sempre optar 
pelos métodos de diagnóstico por imagem. 
 
OBS
1
: Um achado ao exame físico do nefroblastoma (tumor de Wilms) que o diferencia do neuroblastoma é a sua 
característica de raramente ultrapassar a linha média do abdome (diferentemente do neuroblastoma, que 
frequentemente alcança proporções ao ponto de ultrapassar a linha média). 
 
 
PATOLOGIA E HISTOLOGIA 
 A maioria dos tumores de Wilms é unilateral e unicêntrica. Ao contrário do neuroblastoma, as calcificações 
tumorais são observadas em apenas 10% dos casos. A histológica clássica do tumor de Wilms envolve um padrão 
trifásico de elementos do blastema, do estroma e componentes epiteliais. É observada anaplasia em 5% dos tumores de 
Wilms, a qual está associada a uma má evolução. 
 O tumor de Wilms deve ser diferenciado do sarcoma de células claras e do tumor rabdoide do rim. Estes são 
tumores altamente malignos, têm maior frequência de metástase para o encéfalo e osso, tendo também um pior 
prognóstico. O nefroma mesoblástico congênito, um tumor raro, distinto do rim, ocorre predominantemente em homens e 
é caracterizado por uma evolução benigna curável por nefrectomia isolada. 
 85% dos tumores tem histologia favorável. O tumor de Wilms é derivado do blastema metanéfrico primitivo, 
sendo caracterizado por uma histopatologia diversificada. Basicamente três tipos de tecido compõem o tumor de Wilms: 
blastema (persistência de tecido embrionário), túbulos displásicos com suportes estromal e mesenquimal, e elementos 
epiteliais. Trata-se, portanto, de um tumor trifásico, composto por blastema, mesênquima e estroma. 
 Portanto, podemos classificar o tumor de Wilms quanto a dois tipos de histologia: 
 Histologia favorável: túbulos bem definidos circundados por células de blastema e zonas de diferenciação do 
estroma de coloração pálida. É um tipo histológico sensível à quimioterapia. 
 Histologia desfavorável (anaplásica): células com núcleos aumentados, hipercromáticos, bizarros. As células são 
bem aumentadas (com volume 3 vezes maior que as células de histologia favorável), desarranjadas, com 
núcleos hipercromáticos e com bastante mitose. São muito mais resistentes à quimioterapia. Outro tipo de 
histologia desfavorável é aquele com predomínio blastematoso mesmo depois da quimioterapia neoadjuvante 
(ver OBS
2
). 
 
OBS
2
: A presença de blastema no tumor de Wilms é um bom sinal, uma vez que este tecido é quimiossensível e, por 
isso, quando se faz quimioterapia neoadjuvante, isto é, antes da cirurgia, espera-seque todo este componente seja 
degradado. Caso isso não ocorra, significa que o tumor cronificou e está resistente ao tratamento. Se o componente 
blastematoso ainda perdura, o estadiamento do paciente deve permanecer o mesmo, mas com a descrição de alto risco, 
devido à maior resistência do tumor. 
 
Se há presença de células anaplásicas no tumor de Wilms, sabe-se que este responderá mal ao tratamento, 
sendo necessário agredi-lo mais com mais quimioterapia. 
 
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DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico deve ser realizado por estudo de imagem apropriado do tumor, sempre associado à clínica. Deve-
se investigar o tumor renal primário, incluindo a veia renal e a veia cava inferior, bem como do rim contralateral. O 
diagnóstico diferencial do tumor de Wilms deve ser feito com o neuroblastoma (tumor de medula da suprarrenal, sendo o 
4º tumor mais incidente na infância), linfoma não-Hodgkin, tumores de partes moles, tumor de células germinativas e 
hidronefrose (acúmulo de líquido na pelve renal devido a uma estenose da junção uretero-pélvica). Deve-se diferenciar 
ainda de algumas suspeitas que são estabelecidas durante a palpação, como a esplenomegalia e a hepatomegalia. 
As modalidades comumente empregadas incluem ultrassonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) e 
ressonância nuclear magnética (RNM). Também é realizada uma pielografia intravenosa (PIV). A PIV no tumor de Wilms 
geralmente mostra distorção do sistema coletor do lado afetado, enquanto este sistema está geralmente deslocado no 
neuroblastoma. Na radiografia simples de abdome, pode-se observar um apagamento ou borramento na loja renal, sem 
a presença de calcificações (diferenciando-se do neuroblastoma). 
Deve-se investigar o sumário de urina e o hemograma para a prova de hematúria ou anemia. O USG com 
Doppler pode ser utilizado para avaliar a distorção do parênquima renal (sem compressão como acontece com o 
neuroblastoma). O Doppler é importante para avaliar a invasão vascular do tumor, bastante frequente no tumor de Wilms 
(que invade as veias renais e a veia cava inferior, podendo causar, em longo prazo, fibrilação atrial). 
Ao contrário do neuroblastoma, é menos frequente a disseminação do tumor de Wilms no momento do 
diagnóstico. A realização de uma TC do tórax para excluir metástases pulmonares não mostrou vantagens em relação a 
uma radiografia simples de tórax em termos de resultado do tratamento, mas é realizada por muitas instituições como 
estudo de base para estadiamento. 
 
 
ESTADIAMENTO 
 O Sistema de Estadiamento do National Wilms’ Tumor Study Group para Tumor de Wilms é o que segue: 
Estadio Descrição 
Estadio I Tumor confinado ao rim. Tumor completamente removido com cápsula intacta, 
sem envolvimento dos vasos do seio renal, sem evidência de tumor nas 
margens da ressecção ou além delas. 
Estadio II Disseminação regional. Tumor completamente excisado que se estendeu além 
do rim. Os vasos sanguíneos fora do parênquima renal podem conter tumor. 
Condição pós-biopsiada ou espalhamento do tumor limitado ao flanco e não 
envolvendo a superfície peritoneal, sem evidência de tumor nas margens da 
ressecção. 
Estadio III Doença residual regional, linfonodo positivo e/ou ruptura maciça do tumor 
em estadio I ou II. Tumor não hematogênico residual limitado ao abdome, com 
qualquer das seguintes características: (1) comprometimento neoplásico dos 
linfonodos no abdome ou na pelve; (2) penetração do tumor na superfície 
peritoneal; (3) implantes tumorais peritoneais; (4) margens tumorais positivas; (5) 
tumor incompletamente ressecável; (6) espalhamento do tumor fora do flanco. 
Estadio IV Metástases hematogênicas à distância (pulmão, fígado, osso, encéfalo, etc) ou 
metástases para linfonodos fora do abdome ou da pelve 
Estadio V Envolvimento renal bilateral no momento do diagnóstico. Não é critério 
terapêutico, apenas indicativo de acometimento bilateral. 
 
OBS
3
: Uma consideração que deve ser feita para o estadio IV é a predileção do tumor de Wilms pelos pulmões, 
diferentemente do neuroblastoma, que tem preferência pelos ossos (principalmente crânio). 
 
 
TRATAMENTO 
 O tratamento de modalidade combinada utilizando cirurgia, radioterapia e quimioterapia resulta em uma taxa de 
cura geral superior a 85%. No geral, para cada estadiamento, há uma conduta terapêutica adequada. 
 Deve-se ter em mente que, quando o tumor tem estadio V, isto é, envolvimento bilateral, devemos pesquisar 
qual é o estadio de cada rim comprometido para visar a melhor conduta terapêutica, uma vez que o estadio V não é 
critério de tratamento, apenas um indicativo para comprometimento renal bilateral. 
Se o paciente tem um rim com tumor em estadio I (isto é, tumor isolado) e o outro rim com estadio III (passa a 
cápsula renal com linfonodo positivo), o tratamento deve ser baseado no tumor com grau de estadiamento mais alto, isto 
é, o de estadio III. Bem como se o paciente tem um rim com tumor em estadio I ou II, por exemplo, mas o tumor do outro 
rim já deu metástase (estadio IV), deve-se tratar o tumor de estadio IV, isto é, o mais alto. Portanto, não existe 
tratamento particular para o estadio V, mas sim, para cada grau de estadiamento em particular que, no caso de lesão 
bilateral, deve-se optar por tratar o de grau mais elevado. 
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 Para tumores de estadio I, faz-se quimioterapia neoadjuvante com cirurgia subsequente. Não é 
necessária a realização de quimiotearpia adjuvante (isto é, depois da cirurgia). 
 Para tumores com estadiamento II, III e IV, faz-se quimioterapia neoadjuvante, cirurgia e 
quimioterapia adjuvante. 
 Para tumores com estadimento III de alto risco (isto é, tumores que depois da quimioterapia não tiveram 
o seu componente blástico reduzido) e estadiamento IV, opta-se ainda pela radioterapia. A radioterapia 
pulmonar faz-se no caso de metástase pulmonar. 
 Para tumores de estadio V (acometimento renal bilateral), deve-se estadiar cada tumor para escolher a 
conduta terapêutica para o tumor com o estadiamento mais alto. 
 
A quimioterapia neoadjuvante é indispensável para qualquer tipo e grau de tumor de Wilms, até porque o tipo 
histológico blastematoso é quimiossensível, e regride consideravelmente quando exposto a este tratamento. Caso isso 
não ocorra, significa dizer que o tumor cronificou e que o paciente pode ser incluso no grupo de alto risco. A 
quimioterapia neoadjuvante tem, portanto, a importância de: tratar o tumor totalmente (quando este é responsivo); 
diminuir o tamanho do tumor; evitar metástase; evitar disseminação local. Portanto, a primeira conduta a se fazer é a 
quimioterapia neoadjuvante, isto é, antes da cirurgia. 
O tratamento cirúrgico consiste em nefrectomia, com a maioria dos tumores sendo sensível à ressecção 
completa apesar de seu grande tamanho. É necessário grande cuidado para evitar o espalhamento do tumor. O tumor 
deve ser retirado totalmente, mas sempre tentando preservar parênquima renal normal, quando possível. Preconiza-se, 
como vimos anteriormente, a cirurgia pós-quimioterapia neoadjuvante. No momento da cirurgia, é feita avaliação de 
envolvimento tumoral dos linfonodos, da veia renal e da veia cava inferior. O tratamento cirúrgico de pacientes com 
tumores de Wilms bilaterais visa à preservação do tecido renal normal, e inclui nefrectomias parciais bilaterais, 
nefrectomia no lado mais afetado e nefrectomia parcial do lado menos afetado. 
O tumor de Wilms é radiossensível, mas a radioterapia do leito tumoral é reservada para tumores em estadio III 
de alto risco e tumores extensos em estádio IV, sarcoma de células claras em estádio I – IV e tumores de Wilms 
difusamente anaplásicos em estadio II – IV. A irradiação pulmonar é reservada para pacientes com metástases 
pulmonares em radiografia simples do tórax. 
Além do tratamento cirúrgico, radioterápico e quimioterápico contrao tumor, deve-se fazer uso de anti-
hipertensivos e analgésicos para tratar a hipertensão e a dor. O acompanhamento médico é indispensável para observar 
uma possível recidiva, avaliar o funcionamento do parênquima renal restante e para controlar os efeitos tardios do 
tratamento (a vimblastina, por exemplo, é um quimioterápico que causa miocardiopatias agudas ou tardias). 
 
 
PROGNÓSTICO 
 O prognóstico varia de acordo com o estadiamento e com o tipo histológico do 
tumor. Em geral, o tumor de Wilms é altamente curável com sobrevida global a 85%. São 
atingidos resultados menos favoráveis em pacientes com histologia desfavorável (ver 
OBS
4
). 
 Em geral, e relação estadiamento x prognóstico é a seguinte: 
 O estadio I tem quase 100% de cura. Contudo, por se tratar de um tumor muito 
pequeno, é bastante difícil de ser detectado. 
 O estadio II tem índice de cura de 94%, sendo mais facilmente detectado 
precocemente. 
 O estadio III apresenta 83% de cura. 
 O estadio IV, devido às metástases, tem apenas 31% de cura. 
 
OBS
4
: Sobrevida do tumor de Wilms com relação ao seu estadio e histologia segundo a 
NWTSG. 
Estádio/Histologia Sobrevida 
Histologia favorável 
 Estadio I 97% 
 Estadio II 92% 
 Estadio III 87% 
 Estadio IV 83% 
 
Histologia desfavorável 
 Estadio I – III 69% 
 Estadio IV 56% 
 
 
 
 
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