Cirurgia Oral 1 - Vasoconstritores

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Cirurgia Oral I 18.1	Aula 1 – parte 3	Paolla Barboza 16.2
Vasoconstritores
Função: restringir o anestésico ao local de aplicação, aumentar a concentração do anestésico naquele local (diminui a absorção -pelos vasos- do anestésico local e prolonga a duração da anestesia), diminuir a atividade vasodilatadora do anestésico, diminuir toxicidade do anestésico, promove hemostasia.
Sistemicamente, o vasoconstritor não é bom, pois é análogo de hormonios de luta e fuga. Uma crise adrenérgica leva ao aumento da frequência cardíaca, respiratória, sudorese, por isso deve ser controlada. Mas, em doses terapêuticas, o vasoconstritor é extremamente seguro.
Classificação dos vasoconstritores:
Aminas simpatomiméticas:
Catecolaminas:
Adrenalina
Noradrenalina Agem sobre receptores α e β.
Levonordefrina
Não-catecolaminas:
Fenilefrina
De derivação hormonal não simpatomimética:
Felipressina
Obs: O padrão outro dos vasoconstritores é a adrenalina.
ADRENALINA
Capacidade de agir sobre os receptores α (presentes na artéria e na arteríola) e β (presentes no coração).
Obs: Aplicar no paciente não é um problema pois a quantidade na corrente circulatória é muito pouca, mas se atingirmos um vaso ao aplicar o anestésico com adrenalina, o coração dispara na hora.
Para injetar fora do vaso sanguíneo, fazemos a técnica de injetar só um pouco do anestésico e soltar o êmbolo, se voltar sangue, é porque atingimos o vaso. Tira-se a agulha, muda a posição e repete até não voltar sangue para ter a certeza de não estar atingindo um vaso.
Concentrações: 1:50.000 (não utilizamos), 1:100.000 (eficiência não difere muito da 1:200.000) e 1:200.000 (bastante eficiente e bem menos tóxico).
NORADRENALINA
Isômero da adrenalina
Tem afinidade pelos receptores α (90%) muito maior que pelos receptores β (10%), mas sua potência é bem menor que a da adrenalina (deve ser muito mais concentrada para atingir o mesmo efeito – risco de arritmia pela avidez pelos receptores α).
Obs: Não apresenta vantagens sobre a adrenalina e tem maior incidência de efeitos adversos (se aplicar no palato em alta concentração, pode necrosar – se liga aos receptores e não desloca mais).
A duração da vasoconstrição é muito maior.
LEVONORDEFRINA
Também tem maior afinidade pelos receptores α (75% - menos que a noradrenalina e mais que a adrenalina), mas a sua potência é muito baixa (15%).
Concentração: 1:20.000
FENILEFRINA
É a que menos tem potência em comparação com a adrenalina
Concentração 1:2.500
Age quase exclusivamente sobre receptores α.
Efeito vasoconstritor mais prolongado.
Obs: Efeitos adversos são potencialmente mais duradouros
FELIPRESSINA
Similar à vasopressina.
Não age sobre receptores α e β, age sobre vênulas.
Só está associada ao anestésico prilocaína.
Menor capacidade hemostática (por isso não se usa de rotina em cirurgia – sangra mais)
É o melhor pra usar em pacientes com cardiopatia descompensada.
Componentes do tubete de anestésico combinado com vasoconstritor:
Anestésico Local;
Vasoconstritor;
Preservador de vasoconstritor (bissulfito de sódio); *
Antibacteriano (metilparabeno) – está sendo gradativamente excluído dos anestésicos; *
Veículo (geralmente água destilada ou soro fisiológico).
*Geralmente são esses dois componentes (bissulfito de sódio e metilparabeno) os responsáveis por reações alérgicas.
Obs: Raramente o paciente é alérgico a anestésicos e vasoconstritores (nunca é alérgico à adrenalina, pois tem de origem endógena).
Obs2: O bissulfito de sódio é preservador de vasoconstritores adrenérgicos (catecolaminas), ou seja, não tá presente no tubete com felipressina – indicado usar prilo+feli em pacientes com alergia a bissulfito de sódio.
	O bissulfito é um preservador encontrado em cosméticos, produtos de limpeza, produtos de higiene pessoal, por isso é importante perguntar se o paciente tem alergia a algum desses itens.
	Pacientes asmáticos que fazem uso de corticóides podem ser alérgicos a bissulfito de sódio.
ATENÇÃO!
Posso usar adrenalina em pacientes hipertensos e cardiopatas?
Sim, desde que estejam controlados.
A quantidade de vasoconstritor presente em um tubete de adrenalina é menor que a própria concentração endógena da substância secretada pelo nosso organismo. Quando o paciente sente dor, ativa o sistema de luta/fuga, o que leva a um pico de liberação de adrenalina (concentração muito maior que de qualquer tubete). A ADRENALINA ENDÓGENA É MAIS NOCIVA QUE A DO TUBETE.
Assim, é melhor controlar a dor do paciente com o pouco vasocontstritor presente no tubete de anestesico do que correr o risco de pico de adrenalina endógena ao não usar vasoconstritor e o anestésico dispersar, perdendo o seu efeito.
Classificações ASA:
ASA1: paciente normal
ASA2: paciente com doença sistêmica controlada
ASA3: paciente com doença sistêmica não controlada
ASA4: paciente gravemente doente
ASA5: paciente com prognóstico de morte 
Nós iremos tratar apenas pacientes ASA1 e ASA2 ou ASA3 em situações de emergência (exemplo: paciente com abscesso).
Dosagem máxima de adrenalina:
Para ASA1 e ASA2: 0,2mg de adrenalina por sessão.
Para ASA3 e ASA4: 0,04mg de adrenalina por sessão.
Pergunta: Em quantos tubetes de adrenalina 1:100.000 temos tal dosagem?
Fazendo a regra de três:
1g de adrenalina ------------------ 100.000ml de solução (concentração do tubete)
	=				=
1000mg de adrenalina ---------- 100.000ml de solução (arrumando as unidades)
 X mg de adrenalina -------------- 1,8ml de solução (tubete)
X = 0,018mg de adrenalina em cada tubete
Sendo assim, 1 tubete tem 0,018mg; 2 tubetes tem 0,036mg; 3 tubetes tem 0,054mg (ultrapassou a dosagem máxima para ASA3 e ASA4, que é 0,04mg de adrenalina por sessão);.
Conclusão: podemos utilizar até 2 tubetes de adrenalina 1:100.000 em pacientes ASA3 e ASA4.
Se a concentração for 1:200.000 (metade), podemos utilizar o dobro de tubetes (4 por sessão).
Jamais usar adrenalina em pacientes:
Com menos de 6 meses de um infarto do miocárdio ou acidente cerebrovascular;
Hipertensos com pressão sistólica acima de 200mmHg ou diastólica 115 de mmHg;
Com angina instável;
Com arritmia cardíaca grave;
Com menos de 6 meses após cirurgia de by-pass da artéria coronária;
Com hipertireoidismo não controlado;
Com tumor de glândula suprarrenal;
Com histórico de alergia a sulfitos;
Sob efeito de drogas ilícitas;
Depressivos em tratamento.
A alternativa para esses pacientes é a mepivacaína sem vasoconstritor.