A9 Antifúngicos e Antivirais

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ANTIFÚNGICOS E ANTIVIRAIS
ANTIFÚNGICOS
- Introdução:
A infecções fúngica, assim como as virais, é um assunto bem discutido em Patologia.
As prescrições não são muito difíceis, sendo que na prescrição, nós trabalhamos com 2 a 3 antifúngicos;
A mais complicação entre os profissionais é a dificuldade no diagnóstico;
Vale lembrar que os fungos e os vírus fazem parte da nossa flora bucal, e no momento em que nossa imunidade abaixa (estresse) ou a virulência do microrganismo aumenta, isso pode se apresentar como uma lesão.
- Classificação:
Patogênicos (infectam hospedeiros hígidos);
Oportunistas (causam infecções apenas quando as defesas do hospedeiro estão diminuídas);
Micoses Superficiais (mais comuns);
Micoses Profundas (mais incomuns).
- Defesas do hospedeiro estão diminuídas na presença de:
Deficiência nutricional;
Neutropenia (diminuição de neutrófilos);
AIDS;
Câncer (pode estar associado a quimioterapia);
Diabetes Tipo I (insulino dependentes);
Corticoterapia crônica;
Antiasmáticos inalatórios (pelo uso de brônquiodilatadores);
Quimioterapia antineoplásica;
Radioterapia;
Extremos de idade (crianças e idosos).
- Fatores Predisponentes:
Uso prévio de antibiótico principalmente de largo espectro (muito utilizado em tratamento de pneumonia, tuberculose...);
Xerostomia;
Sobrepostas a lesões orais;
Próteses;
Má higiene oral.
- Infecções Orais Mais Comuns:
Candidíase ou Candidose:
Candidíase Pseudomembranosa:
Placas brancas que podem ser removidas por raspagem através de gaze ou espátula de madeira;
O tratamento se baseia na prescrição de algum antifúngico, principalmente a Nistatina, e a orientação ao paciente quando a sua imunidade, estresse, melhora da higiene oral...
Estomatite Por Dentadura:
Região extensa eritematosa abaixo de uma área chapeável de uma prótese;
O tratamento se faz pelo uso de Nistatina ou Miconazol (2% gel). No caso do Miconazol, ele pode ser aplicado em cima da prótese para que ela fique em contato da lesão.
Atrofia Papilar Central:
Região despapilada localizada no centro da língua, deixando uma area lisa e avermelhada;
O paciente pode relatar ardência caso se alimente de uma comida mais condimentada;
O tratamento é feito por uma melhor orientação na higiene oral e pelo uso de Nistatina ou Miconazol por 3 a 4 vezes ao dia, durante a 10 a 14 dias. Pode acontecer de após 14 dias a lesão não desaparecer, e isso é normal, o importante é o acompanhamento do paciente meses depois, até acabar.
Queilite Angular:
Fissuras ou rachaduras no ângulo da boca, causado pelo acúmulo de saliva no canto da boca. Muito comum em pacientes que tiveram perda da dimensão vertical da face e em idosos pelo fato da flacidez da musculatura do lábio;
O tratamento é feito por Miconazol pelo fato de ser gel fica mais fácil a sua aplicação, troca da prótese ou reembasamento da prótese antiga, ou em casos extremos, uma cirurgia ortognática para melhorar sua dimensão vertical. Outro tratamento que pode ser feito é o preenchimento dos tecidos periorais.
Uma forma de prevenir a Queilite Angular é o uso de vaselina ou manteiga de cacau diariamente para manter a lubrificação do canto da boca.
Multifocal Crônica:
Áreas de atrofias, despapilada e eritematosas em múltiplos locais da cavidade oral;
O tratamento é feito pelo uso de Nistatina quando houver lesão intra oral, e Miconazol para o canto da boca. Após um tempo nós observamos a evolução para chegarmos a um quadro final e assim tratarmos a lesão que sobrou.
Obs 1: Em todos esses casos não é necessário o uso da biópsia. O diagnóstico pode ser fechado clinicamente.
Hiperplásica Crônica ou Leucoplasia por Candida:
Lesão branca na região de mucosa labial e jugal, onde ela não é removida por raspagem (feita por gaze ou espátula de madeira). Pode ser confundida com a Leucoplasia;
O tratamento se faz pelo uso da Nistatina. É comum que mesmo depois de 15 dias esse epitélio esbranquiçado ainda não terá desaparecido, por isso é necessário que nesse caso se faça biópsia incisional e que se tenha um acompanhamento do caso.
Paracoccidioidomicose:
Não é rara, mas é muito menos frequente. É comum acometer pacientes que moram em região rural e que tem o hábito de colocar gravetos ou outros objetos na boca;
É uma lesão eritroleucoplásica, ou seja, tem regiões avermelhadas e esbranquiçadas, por isso é importante que se faça o diagnóstico, pois essa aparência é muito comum em lesões malignas. Logo, é necessário realizar uma biópsia incisional;
O tratamento é feito pelo uso de Nistatina e a associação de um outro antifúngico, o Anfotericina B (um pouco mais potente, por ter efeito sistêmico).
- Tipos de Terapia Antifúngica:
Tópico (na maioria das vezes): São usados nas Micoses Superficiais;
Clotrimazol
Miconazol a 2% gel
Nistatina 100.000 unidades em suspenção
Sistêmico: Usados nas Micoses Profundas;
Cetoconazol;
Itraconazol;
Fluconazol;
Anfotericina B.
Profilático (em paciente imunodeprimidos como portadores de HIV, que fazem uso dos antifúngicos de maneira preventiva);
Terapêutico (que trata diretamente da lesão quando o paciente chega ao consultório).
- Nistatina:
100.000 unidades em suspensão oral ou pastilha;
5ml dessa suspensão são utilizados como bochecho (500.000 unidades, pois cada ml corresponde a 100.000 unidades.);
Utilizadas de 6 em 6h cada bochecho.
Via Enteral, Uso Bucal
Não tem absorção sistêmica, apenas tópica;
A Nistatina é engolida pois a infecção pode ter afetado a Orofaringe.
Mal absorvido pelo trato gastrointestinal;
Precisa de contato direto com o microrganismo;
Nome Comercial: Micostatin;
Efeitos Colaterais: Náuseas, vômitos e diarréia.
- Cuidados Gerais:
Interrupção do uso do antibiótico de largo espectro;
Correção das deficiências nutricionais;
Melhora da higiene oral;
Não usar prótese por 24h (não usar a noite);
Escovação e colocação de prótese imersa em solução desinfectante (corega tabs, hipoclorito de sódio...)
- Citopatologia:
Pode ser utilizado uma escovinha, espátula de madeira ou de ferro. Depois é colocado na placa de vidro, onde ela será imersa em uma solução de álcool absoluto e depois avaliada pelo patologista a lâmina.
Obs 2: Existem 2 tipos de procedimentos, um chama-se Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) onde a agulha é especifica (preta) e o objetivo é de diagnóstico (Citopatologia), é feito a aspiração de uma lesão sólida e depois é derramado na lamina e mais tarde avaliado pelo patologista. Quando temos uma lesão intra-óssea, se faz uma Punção por Agulha Grossa (que é uma agulha rosa), e esse não tem o objetivo de diagnóstico e sim na conduta no momento da cirurgia para ver se é possível avançar no caso.
ANTIVIRAIS
- Infecções Virais Orais Mais Comuns:
Vírus da Herpes Simples (HSV)
Gengivoestomatite Herpética Primária
Múltiplas ulceras de lábio e gengiva com uma certa hiperplasia, sangramento gengival pela presença da gengivite por conta da dor e dificuldade de alimentação.
Comum em crianças, e dependendo do nível da dificuldade de alimentação pode gerar a necessidade de uma internação hospitalar. Costuma durar de 7 a 10 dias;
Inicialmente o paciente apresenta múltiplas vesículas e mais tarde elas se rompem, virando ulceras. Esse rompimento simboliza o fim da fase mais aguda da doença e a utilização de um antiviral nessa fase não é tão eficaz mais, nesse momento a melhor atitude é hidratar o paciente, prescrever analgésico, melhorar a higiene oral (bochecho com clorexidina)... No caso do tratamento no início da doença poderemos prescrever um antiviral como o Aciclovir. Vale lembrar que essa doença é contagiosa.
Herpes Recorrente: Labial
Mais comum em adolescentes e adultos que passam por momentos de estresse. Quando está na fase de bolha rompida também não irá adiantar a prescrição com antiviral;
É comum o paciente sentir uma ardência antes do aparecimento da lesão, e nesse momento é interessante a aplicação de antiviral de forma tópica ou sistêmica.
A prevenção se dá por meio pelo controle do estresse e evitar umaexposição ao sol exagerada.
Herpes Recorrente: Intra-Oral:
É comum umas áreas avermelhadas na margem gengival, os sintomas são os mesmos do herpes labial. Lembrando que como é adulto, eles toleram um pouco mais a dor.
Dificilmente o profissional irá abordar de forma medicamentosa as infecções virais por herpes simples, pois dependendo da fase, o tratamento medicamentoso não tem vantagem e sim o paliativo (suporte).
Varicela-Zoster (VZV)
Epstein-Barr (EBV)
Citomegalovírus (CMV)
- Objetivos:
	Terapêutica
	Profilaxia
	Reduzir sintoma
	Diminuir frequência
	Reduzir duração dos episódios
	Evitar recidivas
	Evitar complicações
- Aciclovir:
Prescrição: 200 a 400mg, 5 vezes ao dia (tomar cuidado pois não cai em horário fixo), por 10 a 14 dias (mas devemos fazer o acompanhamento);
Toxicidade baixa;
É eficaz para infecção causada por HSV, VZV e CMV;
Principal mecanismo de resistência: Ausência de Timidina Quinase;
Nome comercial: Zovirax.