TRAUMA ABDOMINAL

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TRAUMA ABDOMINAL
Importância:
25% das vítimas de trauma abdominal contuso necessitarão de exploração abdominal.
Lesões desapercebidas: causas de morte previníveis
Ex.: Lesão duodenal (retroperitônio) não identificada: Desenvolvimento de abscesso intraperitoneal e sepse
Exame clínico dificultado por:
Alteração de estado mental: acidentes automobilísticos, associação com álcool e drogas => Sem parâmetros para saber porque o paciente não está respondendo
Lesões cerebrais e medula: Alteração da sensibilidade
Lesões em arcos costais, pelve e coluna – pode simular lesões abdominais
Inacessibilidade ao retroperitônio: órgãos como duodeno de difícil acesso aos exames, não dá peritonite, a dor é diferente, confunde com coluna, exame de imagem não detecta muitas vezes.
Classificação
Contuso: “pancada”; acidente, automobilístico, queda, esportes, agressão
Penetrante: arma branca, de fogo, penetração de outros objetos
Trauma contuso: 
Baço e fígado – Órgãos sólidos. Ocorre ruptura da cápsula
Visceras ocas – Mais difíceis de serem rompidas (pois são mais maleáveis). Contudo, ocupam mais espaço no abdome
Compressão 
Esmagamento
Desaceleração (órgãos fixos): alguns órgãos tem ligamentos (baço e fígado), a tendência pela inércia é romper esses ligamentos
Trauma penetrante: pega o que mais ocupa o abdome (normalmente, vísceras ocas. Ex.: Duodeno)
Fígado, intestino delgado e cólon (Fazer busca ativa)
Arma branca, de fogo e outros
História do trauma: (geralmente informada pelos bombeiros)
Contuso: velocidade, local de impacto (lesão frontal, lateral, capotamento), cinto de segurança, air bag, posição, ejeção (mais grave), mortes, danos ao veículo, altura da queda
Penetrante: tipo de arma, distância
Exame físico:
Inspeção: abdome anterior, dorso, tórax inferior, períneo (busca por hematomas extensos, indica hemorragia interna e trauma de pelve)
Ausculta: ruídos hidroaéreos – presença de RH no tórax indica herniações trans ou paradiafragmáticas); irritações no peritônio param os ruídos
Percussão: busca de irritação peritoneal (normalmente, demora um tempo para se manifestar - Blumberg), macicez (pode sugerir hemoperitônio)
Palpação: defesa involuntária (travamento da musculatura), irritação peritoneal, útero gravídico
Irritação peritoneal: Suco gástrico > Secreção entérica > Urina > Sangue
Avaliação da estabilidade pélvica (tirar a dúvida se há um choque por lesão abdominal ou pélvica – rodar pelve com a mãos)
Exame de períneo, reto, pênis, vagina e glúteo: verificar presença de sangue
Exploração local de ferimentos por arma branca (com o dedo mesmo/digital)
Deve- se utilizar outros meios objetivos de avaliação do abdome
Após exame físico
Sonda nasogástrica para fazer descompressão gástrica (pessoa pode estar com o estômago cheio, e evita a aspiração) e ajuda no diagnóstico de hérnia diafragmática
Sonda vesical para monitoramento do volume urinário ver se há 0,5 – 1ml/kg/h
Contra indicado: suspeita de trauma uretral
Radiografias:
Rotina: RX tórax PA, abdome e pelve (contuso); abdome (penetrante)
Em busca de: Pneumoperitônio, ruptura de diafragma, fratura de arcos costais inferiores e ossos da pelve
Cistografia retrógrada (sonda vesical na entrada da uretra com contraste – lesões baixas, borramento indica vazamento/lesão) ou urografia (injeta- se contraste, rim depura... – lesões altas) em pacientes com hematúria ou suspeita de lesão.
Atenção para pacientes com IR
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
Detectar lesões abdominais após trauma contuso, realizado em pacientes instáveis (para fazer TC, é necessário que esteja estável)
Sensibilidade 98% em hemorragias
Baixa sensibilidade em lesões em diafragma, retroperitônio, rim, duodeno e bexiga (estão fora da cavidade peritoneal)
Positivo: aspiração 10ml de sangue vivo, bile, líquido entérico, fibras alimentares, hemácias>100.000/mm3, leucócitos>500/mm3.
Aspiração é feita na linha média, no terço superior entre umbigo e púbis.
Indicações: 
Choque ou hipotensão inexplicados
Alteração do estado mental (não temos parâmetros)
Anestesia geral para outros procedimentos (quando não é possível fazer observação do paciente, por estar em outro procedimento)
Lesão medular (menos comum)
Contra indicações
Indicação de laparotomia
Relativas: gravidez, obesidade (dificuldade de acesso) e laparotomias prévias (risco de iatrogenia, presença de aderências – “Abdome congelado”; lembrar de um saco de salsichas no congelador... É assim que fica o abdome após muitas intervenções cirurgicas)
Ultrassonografia (FAST)
Rápido, não invasivo, sensível, baixo custo,
Utilizado na sala de emergência, feito pelo próprio cirurgião
Avaliação de líquido na cavidade peritoneal: goteiras parietocólicas abaixo do fígado e do baço
Desvantagens: examinador dependente, obesidade, interposição de gases, má avaliação do retroperitônio e vísceras ocas.
Tomografia computadorizada:
Exame mais específico
Para pacientes estáveis (para transporte, entrar no tomógrafo e conseguir terminar o exame)
Acompanhamento de pacientes com lesões de órgãos sólidos, não operados (por serem lesões pequenas)
Problemas: transporte, custo, uso de contraste (seria importante para melhor visualização, mas não sabe se há alergia, se a função renal está adequada, por isso geralmente não é usada)
Não avalia bem lesões de diafragma e gastrintestinais, nos demais é possível dar diagnóstico
Laparoscopia
Invasiva, custo alto
Limitada, material-dependente
Útil em lesões de arma branca, evitando laparotomias desnecessárias
Melhor método de avaliação de lesão em diafragma após trauma penetrante tóraco abdominal (padrão ouro).
Laparotomia 
Indicações:
Raio-X: pneumoperitônio, ar retroperitônio (duodeno, geralmente), ruptura de diafragma
Trauma contuso: LPD, USG ou TC positivos; peritonites
Trauma penetrante: arma de fogo, LPD ou USG positivos, peritonite, hipotensão inexplicada, evisceração
TC: lesão bexiga (a urina é pouco irritativa, provocando poucos sintomas), pedículo renal, lesões parenquimatosas extensas
É necessário acompanhamento por pelo menos 48h, caso haja alguma manifestação tardia do trauma não detectada (uma peritonite por exemplo)
Exames positivos
Peritonites
Arma de fogo em abdome anterior
Instabilidade hemodinâmica