59 Osteomielite

Prévia do material em texto

570 Capítulo 59
Luiz Alberto Costa Barra
Fabio Boucault Tranchitella
Fabio Leoncio Bornstein Martinelli
Osteomielite 5959
INTRODUÇÃO
Denominação universalmente aceita como relaciona-
da à infecção do tecido ósseo por bactérias piogênicas, a
osteomielite caracteriza-se pela inflamação dos espaços
medulares, dos canais harversianos e do espaço sub-
periósteo. Lesões ósseas têm sido documentadas há mais
de quatro mil anos, sendo Nélaton, em 1844, o primeiro
a usar o termo. Nas últimas décadas, o surgimento de
inúmeras drogas para controle das infecções bacte-
rianas contrapôs-se às elevadas taxas de insucesso
terapêutico e recidivas das osteomielites. Em estudos
com animais observou-se que, apesar da alta resistência
do osso às infecções, elas podem ocorrer devido a gran-
de inóculo, trauma ou presença de corpos estranhos, al-
terações vasculares, estados de imunodeficiência e utili-
zação de próteses.
Uma vez que trauma ou imunossupressão podem de-
sencadear recrudescimento de uma infecção óssea aparen-
temente curada, o termo cura não parece adequado após o
tratamento da osteomielite. A possibilidade de supressão
sem erradicação do agente infeccioso poderia levar a
recorrência.
Existem algumas classificações didáticas para osteo-
mielite, sendo a de Waldvogel et al. a mais comumente usa-
da. Nessa classificação subdividem-se em hematogênicas
sistêmicas ou contíguas a focos infecciosos, com ou sem in-
suficiência vascular.
Aqueles que tiverem acesso a serviços de saúde
estruturados com o controle de infecção hospitalar, novos
métodos diagnósticos e profilaxia antibiótica rotineira cer-
tamente encontrarão menores taxas de infecção pós-ope-
ratória e seqüelas. É também importante o entrosamento
entre os especialistas: ortopedista, infectologista, cirurgião
plástico e vascular, entre outros.
PATOGENIA E PATOLOGIA
Os microrganismos adentram o osso por via hemato-
gênica, inoculação direta a partir de um foco infeccioso
contíguo ou por uma ferida profunda. A suscetibilidade
óssea à invasão aumenta no trauma, na isquemia ou na
presença de corpos estranhos, pela exposição de sítios
nos quais as bactérias podem aderir. Para fugirem das de-
fesas do hospedeiro, ligam-se ao osso lesado por recep-
tores (adesinas), penetram e persistem nos osteoblastos e
cobrem-se com um biofilme protetor rico em polissa-
carídeos. A sobrevivência intracelular do Staphylococcus
aureus, agente preponderante, poderia explicar a persistên-
cia das infecções ósseas. Uma vez aderida ao osso, a bac-
téria expressa resistência fenotípica aos antibióticos, cor-
roborando as altas taxas de insucesso terapêutico. Os
principais achados histológicos da osteomielite aguda são
infiltrados neutrofílicos, microrganismos e vasos conges-
tos ou trombosados. A necrose óssea e a ausência de
osteócitos caracterizam a osteomielite crônica, fase que
cursa com poucos microrganismos, em que predominam
as células mononucleares e os tecidos fibroso e de
granulação, que substituem o osso que foi reabsorvido pe-
los osteoclastos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA
Incide em 20% dos casos, sendo preponderante nas
crianças do sexo masculino, que têm na metáfise dos os-
sos longos os locais mais acometidos. Nos idosos e usuá-
rios de drogas endovenosas a coluna é o principal sítio de
infecção. A osteomielite está entre as causas da febre de
origem obscura quando cursa com localizações pouco fre-
qüentes, como ossos sacros, púbis e costelas.
Capítulo 59 571
Osteomielite Hematogênica Aguda
Primariamente de crianças, em geral envolve apenas
um osso: ou a tíbia proximal, ou o fêmur distal ou o úmero.
As bactérias se estabelecem na metáfise, local bem perfun-
dido, onde fagócitos ativos são escassos, composta por
uma rede de sinusóides venosos (Fig. 59.1) que lentifica
o fluxo sangüíneo devido a um turbilhonamento na
microcirculação entre a arteríola e a vênula, facilitando
a fixação do microrganismo (Fig. 59.2). Capilares fe-
nestrados permitem aos microrganismos o alcance do
espaço extravascular (Fig. 59.3). O sistema fagocitário é
ativado, gerando enzimas que promovem lise óssea, que
é concomitante ao preenchimento dos canais vasculares
por material purulento, redução de fluxo sangüíneo e au-
mento da pressão intra-óssea. Quando o fornecimento de
sangue para a medula e periósteo estiver comprometido,
a isquemia e a necrose óssea culminarão com a separa-
ção de fragmentos desvascularizados denominados se-
qüestro (Fig. 59.4). Dentro do tecido isquêmico e ne-
crótico, a bactéria torna-se alvo difícil de erradicar, a
despeito da resposta do hospedeiro, de cirurgias ou de
antibióticos.
As mudanças anatômicas vasculares ocorridas nos
adultos tornam incomuns infecções nos ossos longos. Nes-
ses, a diáfise é a mais acometida.
Nas crianças, o foco inicial da bacteriemia é geralmen-
te inaparente. Doença febril aguda, calafrios, dor localiza-
da, edema e eritema cutâneo, leucocitose e elevação das
provas de atividade inflamatória compõem as manifesta-
ções. Na infância e após a puberdade, a infecção pode atra-
vessar a epífise e atingir o espaço articular. Nessa situação,
artrite séptica do cotovelo, ombro e quadril podem com-
plicar a osteomielite do rádio, úmero e fêmur, respectiva-
mente. O primeiro achado radiológico surge nos primei-
ros dias como edema de partes moles e área densa em
metáfise, que corresponde ao abscesso metafisário. A rea-
ção periosteal, após dez dias do início da infecção, culmi-
na com alterações líticas após duas a seis semanas, quan-
do 50 a 75% da densidade óssea foi perdida. Com pronta
e adequada intervenção, menos de 10% dos casos progri-
dem para osteomielite crônica.
Osteomielite Hematogênica Crônica
São necessários dez dias para o início da necrose óssea,
marca registrada da osteomielite crônica. É caracterizada
por longos períodos de quiescência, marcados por exacer-
bações recorrentes. Fístulas formadas entre o osso e a pele
podem drenar material purulento e pedaços de osso
necrosado. Radiologicamente a evolução de osso necrótico
seqüestrado aparece densa, com contorno nítido devido ao
espaço criado pelo tecido de granulação circundante. O
aumento na radiopacidade do seqüestro decorre da dimi-
nuição no suprimento sangüíneo, com retenção de conteú-
do mineral. Aparecimento de drenagem cutânea, da dor ou
aumento das provas de atividade inflamatória sinaliza a
recorrência. A febre raramente está presente, exceto quan-
do uma obstrução na fístula ocasiona infecção de partes
moles. Dentre as complicações tardias, destacam-se as fra-
turas patológicas, o carcinoma de células escamosas do tra-
to de drenagem e a amiloidose.
Osteomielite Vertebral
Doença incomum, geralmente de origem hematogê-
nica. A infecção ocorre por trajeto arterial, onde as seg-
mentares que nutrem as vértebras se bifurcam para suprir
dois segmentos ósseos vizinhos, facilitando o envolvi-
mento de duas vértebras adjacentes e do disco interver-
tebral. No imunocompetente prevalece o S. aureus, nos
usuários de drogas endovenosas, a Pseudomonas aeruginosa.
No jovem, é doença aguda que cursa com alta mortalida-
de. No idoso é indolente, com baixa mortalidade, mas
com recidivas e seqüelas. Nas crianças diabéticas, o início
é agudo e o curso fulminante, impondo a realização de
cintilografia óssea naquelas que apresentarem dor na co-
luna, febre e leucocitose. A duração entre o início dos sin-
tomas até o diagnóstico pode variar de semanas a meses.
Em 90% dos pacientes, a dor é localizada e progride lenta-
mente entre três semanas e três meses. Febre e leucocitose
estão ausentes em metade dos casos. A velocidade de
hemossedimentação apresenta-se elevada e pode ser usa-
da para monitorar o tratamento. A infecção pode evoluir
para abscessos localizados e culminar com meningites.
Alterações neurológicas motoras ou sensitivas podem
acometer até 15% dos pacientes.A região lombar é a mais
acometida (45% dos casos), seguida pela coluna torácica
(35%) e pela coluna cervical (20%). Como as hemocul-
turas são geralmente negativas, o diagnóstico definitivo
depende do isolamento do patógeno por biopsia óssea,
idealmente realizada sob fluoroscopia ou guiada por
tomografia. Devem ser realizadas culturas e colorações
para bactérias aeróbias e anaeróbias, micobactérias e
fungos. Se negativas, biopsia cirúrgica a céu aberto deve
ser realizada antes do início do tratamento empírico. A
cintilografia com Tc-99m detecta anormalidades nos está-
gios recentes, antes das alterações radiográficas. O estudo
tomográfico e por ressonância nuclear magnética (RNM)
revela estreitamento, destruição e neoformação óssea no
disco intervertebral precocemente. Na suspeita de
osteomielite vertebral, a RNM com gadolínio é o procedi-
mento radiológico de escolha. Aquisição da infecção no
ambiente hospitalar, retardo no diagnóstico e comprome-
timento neurológico são os maiores fatores de risco para
o resultado adverso.
A remoção do osso necrosado acelera a cicatrização e
impede a progressão da destruição e da deformidade nos
estágios iniciais. Mesmo assim recidivas são freqüentes,
podendo ocorrer anos após a infecção inicial. Antibioti-
coterapia endovenosa deve ser mantida por quatro a seis
semanas, porém pode ser prolongada até que haja melho-
ra da dor e da mobilidade, da febre e das provas de ativi-
dade inflamatória. Em alguns casos, terapia oral suplemen-
tar pode ser estendida por três a seis meses.
OSTEOMIELITE SECUNDÁRIA A FOCO INFECCIOSO
CONTÍGUO
Essa categoria inclui infecções produzidas por traumas
penetrantes, procedimentos cirúrgicos e por extensão di-
reta da infecção proveniente de tecidos moles adjacentes
ou dispositivos ortopédicos (Figs. 59.5 a 59.7). É respon-
sável pela maioria dos casos de osteomielite e ocorre mais
comumente nos adultos. Freqüentemente o diagnóstico só
572 Capítulo 59
é feito depois da cronificação, após semanas ou meses,
quando uma fístula se torna aparente, uma ferida cirúrgi-
ca se abre, ou uma fratura não se consolida. É impossível
distinguir entre as anormalidades radiográficas da
osteomielite e as da condição predisponente.
Um tipo especial de osteomielite por contigüidade
ocorre na presença de doença vascular periférica, e envol-
ve quase sempre os pequenos ossos dos pés de pacientes
adultos diabéticos. A neuropatia expõe os pés ao trauma e
à pressão de forma silenciosa, enquanto a infecção progri-
de até o osso. A má perfusão compromete a resposta infla-
matória e a cicatrização da ferida, criando um ambiente
propício às infecções anaeróbias. É no exame de uma úl-
cera que não cicatriza, de um dedo inflamado ou de uma
celulite aguda que a radiografia evidencia o primeiro sinal
de osteomielite. Se o osso puder ser explorado ao exame
na base de uma úlcera, a osteomielite é provável.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
As bactérias piogênicas são os agentes mais comuns,
porém micobactérias, fungos, vírus, protozoários, helmin-
tos e ectoparasitas também podem causar infecção óssea.
Cerca de 95% das osteomielites hematogênicas são rela-
cionadas a um único microrganismo; o Staphylococcus
aureus é o agente que acomete 50% dos pacientes.
No período neonatal são comuns estreptococos do gru-
po B e Escherichia coli. Estreptococos do grupo A e Haemo-
philus influenzae predominam na infância. Vinte e cinco
porcento dos casos de osteomielite vertebral decorrem de
infecção por Escherichia coli e outros bacilos entéricos.
Osteomielites por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Serratia spp. e Candida spp. estão associadas a usuários de
drogas endovenosas. Salmonella spp. e S. aureus em ossos
longos são complicações freqüentes na anemia falciforme
e em outras hemoglobinopatias. Tuberculose e brucelose
acometem mais a coluna que outros ossos. Doenças
fúngicas ósseas incomuns incluem histoplasmose, para-
coccidioidomicose e coccidioidomicose, preponderantes
em áreas endêmicas. Micobactérias atípicas, Barto-nella
spp., Pneumocystis carinii, Candida spp., Cryptococcus
neoformans e Aspergillus fumigatus predominam nos
imunocomprometidos. Sífilis, varicela e vaccínia também
podem acometer o osso.
Nas osteomielites por contigüidade predomina o S.
aureus, mas, ao contrário das hematogênicas, são geral-
mente polimicrobianas e propensas a envolver bactérias
Gram-negativas e anaeróbias. Assim, concomitância de
estafilococos, estreptococos, bacilos entéricos e bactérias
anaeróbias pode ocorrer num pé diabético ou numa
osteomielite pélvica decorrente de uma úlcera de decúbito.
Osteomielites por bactérias aeróbias e anaeróbias podem
suceder cirurgias de orofaringe, seios paranasais, trato
gastrointestinal e trato genital feminino. S. aureus é o prin-
cipal agente das infecções pós-operatórias. Estafilococos
coagulase-negativos são patógenos comuns após implante
de dispositivos ortopédicos e, juntamente com bacilos
Gram-negativos, micobactérias atípicas e Mycoplasma spp.,
podem causar osteomielite esternal após cirurgias cardía-
cas. A P. aeruginosa relaciona-se à infecção secundária nas
queimaduras e a Pasteurella multocida às mordeduras por
cães e gatos.
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
ESTUDO RADIOGRÁFICO E
ULTRA-SONOGRAFIA
As radiografias compõem a avaliação inicial pela dis-
ponibilidade, porém raramente detectam anormalidades
nessa fase. Um adensamento metafisário surge no final da
primeira semana (Fig. 59.8), por vezes visualizado so-
mente com uma radiografia comparativa do membro
contralateral. É o início da formação do abscesso me-
tafisário.
A partir de duas semanas, as alterações são evidencia-
das com a elevação do periósteo (Fig. 59.9). No final da
terceira semana observa-se o começo da lise óssea, segui-
da de osteoporose reacional e formação de seqüestro
(Fig. 59.10). O osso pode ter mais da metade da sua ma-
triz destruída antes de se evidenciarem alterações ra-
diográficas. A injeção de contraste no orifício cutâneo
secretante permite verificar seu trajeto e extensão, exame
denominado fistulografia (Fig. 59.11), facilitando a via de
acesso para o tratamento cirúrgico. A ultra-sonografia tem
utilidade na detecção de coleções subperiosteais, absces-
sos de tecidos moles adjacentes aos ossos e no es-
pessamento e elevação do periósteo, assim como guia nas
aspirações percutâneas de coleções subperiosteais e de par-
tes moles.
USO DE RADIOFÁRMACOS
A imagem cintilográfica é um excelente método não-
invasivo de rastreamento de corpo inteiro que pode iden-
tificar focos de infecção nas fases mais precoces, ainda
sem mudanças morfológicas. Não fornecem, porém, deta-
lhes anatômicos. Cintilografias com tecnécio, gálio ou
índio podem determinar a atividade da infecção e dife-
renciá-las de alterações ósseas não-inflamatórias. A
cintilografia com tecnécio 99m (Tc-99m) demonstra
hipercaptação em áreas com aumento de fluxo sangüíneo
e neoformação óssea (Figs. 59.12 e 59.13). Em 95% dos
casos, a cintilografia com Tc-99m demonstra alterações
ósseas em menos de 24 horas do início dos sintomas. Fal-
so-negativos ocorrem quando há obstrução do fluxo
sangüíneo para o osso. A captação do tecnécio reflete a ati-
vidade osteoblástica e a vascularização do esqueleto, e,
dessa forma, a cintilografia não diferencia osteomielites de
fraturas, tumores ou áreas isquêmicas. A cintilografia com
gálio-citrato (Ga-67) mostra hipercaptação em áreas que
concentram polimorfonucleares, macrófagos e células
tumorais. O radiofármaco liga-se a transferrina e é levado
para as áreas de inflamação. Exames inconclusivos podem
acontecer nos casos em que houver ausência de fluxo
sangüíneo na área infectada. Outros métodos de imagem,
como os que utilizam leucócitos e imunoglobulinas
marcadas com o índio (In-111) têm grande especificidade
para inflamação, porém não distinguem infecção de pro-
cessos inflamatórios não infecciosos. Têm inconvenientesque incluem um preparo trabalhoso e cerca de 24 horas
necessárias para se obter boas imagens, que não mostram
detalhes anatômicos, como a exata localização e a exten-
são do sítio de infecção. Podem indicar alterações inflama-
tórias intra-ósseas que normalmente passariam desperce-
bidas por outras técnicas.
Capítulo 59 573
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RESSONÂNCIA
NUCLEAR MAGNÉTICA
A tomografia computadorizada tem papel no diagnósti-
co da osteomielite crônica, quando é capaz de determinar
a presença de infecção ativa e delinear a extensão do
desbridamento cirúrgico necessário. É sensível na detecção
do seqüestro ósseo, de seios de drenagem e de abscessos de
partes moles. Pode ser usada como guia em aspirações
percutâneas de coleções subperiosteais e de partes moles.
A RNM é tão sensível quanto a cintilografia para o diag-
nóstico da osteomielite aguda, pois é capaz de detectar al-
terações no conteúdo aquoso medular. Sua resolução per-
mite a diferenciação entre infecção óssea e de tecidos
moles. Ao contrário dos métodos com radiofármacos, não
é adequada para exames de rastreamento de corpo intei-
ro. Na osteomielite crônica, fornece informações a respei-
to da atividade e da extensão da doença, além de dar óti-
ma resolução para abscessos epidurais e de tecidos moles,
sendo a técnica radiológica de escolha para a osteomielite
vertebral. Implantes metálicos podem produzir artefatos,
limitando a técnica. Tem grande utilidade na distinção en-
tre celulite e osteomielite no pé diabético, mas nem sem-
pre distingue a osteomielite de tumores e fraturas em con-
solidação. Nenhum método de imagem diferencia com
consistência infecção da osteopatia neuropática.
TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET)
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) baseia-se
no princípio de que as células inflamatórias, da mesma ma-
neira que as tumorais, metabolizam preferencialmente a
glicose como fonte de energia, e a captação dessa glicose es-
tará aumentada quando essas células estiverem ativadas.
Nesse estado, neutrófilos e macrófagos expressam altas con-
centrações de carreadores de glicose que se movimentam
pela membrana celular. O marcador usado no exame é a 18-
fluordeoxiglicose (18-FDG), que é injetada após um jejum
de quatro horas, obtendo-se as imagens até uma hora depois.
De Winter et al. analisaram o papel da FDG-PET na
detecção de infecções musculoesqueléticas em 60 pacientes
com infecção suspeita: dentre 29 que apresentaram áreas de
hiper-captação, 25 tiveram a mesma confirmada com aná-
lise histopatológica e cultura, 35 não apresentaram sinais de
captação e em nenhum desses a infecção foi confirmada. A
FDG-PET é especialmente útil para detecção de infecções
esqueléticas, principalmente osteomielites crônicas e infec-
ções em implantes de próteses ortopédicas. Estudos repor-
tam sensibilidade perto de 100% e especificidade em torno
de 90%. Um desafio para ortopedistas é diferenciar infec-
ções das perdas mecânicas na prótese, dado que reações in-
flamatórias não infecciosas são comuns em meses e até anos
após a cirurgia. A especificidade das cintilografias com
glóbulos brancos marcados é baixa, mas a FDG-PET é um
ótimo método para identificar focos infecciosos da junção
osso-prótese e diferenciá-los de reações inflamatórias não
infecciosas, comuns em outros locais.
AIDS E OSTEOMIELITE
A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) está
associada à redução na contagem de linfócitos CD4+, na res-
posta antigênica, na atividade de linfócitos T citotóxicos e
na responsividade humoral, o que predispõe a bacteremias
e infecções supurativas. No imunocomprometido, um pe-
queno foco de osteomielite aguda pode cronificar, bem
como um sítio previamente infectado pode reativar e pro-
gredir para osteomielite crônica. Mesmo assim, infecção
musculoesquelética na AIDS é incomum, com prevalência
de 0 a 4%. Os tipos de infecção mais freqüentes incluem
artrite e bursite sépticas, osteomielite e piomiosites. Os lo-
cais mais acometidos são os ossos das mãos e dos pés, tíbia,
fêmur e úmero, porém sítios múltiplos têm sido descritos,
bem como lesões cutâneas associadas (Figs. 59.14 e 59.15).
Pacientes com contagem de células CD
4
+ inferior a 100/
mm3 estão susceptíveis a infecções ósseas pelos mais varia-
dos agentes, incluindo bactérias, micobactérias e fungos
(Tabela 59.1).
Tabela 59.1
Causas de Osteomielite em Pacientes com AIDS
Agente Etiológico Fator de Risco
Staphylococcus aureus Uso de drogas injetáveis
Staphylococcus epidermidis Uso de drogas injetáveis
Bacilos Gram-negativos Uso de drogas injetáveis
Candida albicans Uso de drogas injetáveis
Serratia spp. Uso de drogas injetáveis
Histoplasma capsulatum Imunodepressão
Pneumocystis carinii Imunodepressão
Blastomyces spp. Viagem ou residência em área endêmica
Coccidioides immitis Viagem ou residência em área endêmica
Cryptococcus neoformans Imunodepressão
Bartonella spp. Imunodepressão
Mycobacterium tuberculosis Imunodepressão
Micobactérias atípicas (M.avium-complex, M. marinum, Imunodepressão
 M. gordonae, M. fortuitum, M. chelonei)
Neisseria gonorrhoeae Imunodepressão
574 Capítulo 59
Um estudo multicêntrico realizado pelo CDC-Atlanta,
onde foram revisados prontuários em 11 cidades norte-ame-
ricanas, revelou que dentre 51.531 portadores do HIV, obser-
vados entre 1990 e 2000, 330 cursaram com osteomielite,
sendo que 88 (27%) tiveram o agente identificado: 48% por
S. aureus, 14% por Pseudomonas spp., 8% por Streptococcus
spp., 7% por outras espécies de estafilococos e 23% por ou-
tros agentes. O uso de drogas injetáveis foi documentado
entre 60% dos acometidos, cuja média de contagem de cé-
lulas CD
4
+ foi 169 células/mm3.
O tratamento da osteomielite no paciente com AIDS in-
clui biopsia óssea com culturas e colorações para bacté-
rias, micobactérias e fungos, lembrando que as infecções
podem ser polimicrobianas. Nos pacientes com osteomielite
crônica, o osso necrótico mal perfundido deve ser des-
bridado até que todo tecido não viável e corpos estranhos
tenham sido removidos. O pus deve ser drenado, bem como
retirados os dispositivos estabilizadores, além da prevenção
de formação do espaço morto. À proteção da ferida somam-
se os antibióticos, sendo que, se possível, a terapia me-
dicamentosa deve ser postergada até que a cultura revele o
perfil de sensibilidade dos agentes isolados. Para garantir a
penetração adequada do antimicrobiano e prevenir a con-
tinuação do seqüestro ósseo, as porções cortical e esponjo-
sa devem sangrar uniformemente após o desbridamento. Os
antibióticos devem ser administrados por pelo menos seis
semanas para impedir reativação dos microfocos de infec-
ção, sendo necessárias de três a quatro semanas para o osso
se revascularizar após o desbridamento. Uma vez esteriliza-
do, pode-se optar pela colocação de dispositivos externos ou
internos para facilitar a estabilização óssea.
OUTRAS ASSOCIAÇÕES
TUBERCULOSE ÓSSEA
Trata-se da infecção causada pelo Mycobacterium
tuberculosis, através da disseminação hematogênica de um
foco primário e, mais raramente, por contigüidade a par-
tir de um linfonodo. A maioria dos pacientes com tuber-
culose óssea tem evidência de envolvimento de outro sí-
tio. Os locais mais acometidos incluem a coluna, ossos
das mãos e pés, as metáfises dos ossos longos, as coste-
las e o esterno. Uma reação inicial inflamatória é segui-
da do desenvolvimento de tecido de granulação. Como
nesta infecção não são produzidas enzimas proteolíticas,
as cartilagens são lentamente destruídas pelo tecido de
granulação, preservando as articulações e os espaços
discais por longos períodos. A dor é a queixa mais fre-
qüente.
Nas crianças e adolescentes, as metáfises dos ossos lon-
gos são os locais mais acometidos, enquanto nos adultos es-
tão envolvidos o esqueleto axial seguido pela parte
proximaldo fêmur, joelho e ossos das mãos e pés. No es-
queleto axial, os corpos vertebrais torácicos são os mais
acometidos, seguindo-se dos lombares e cervicais. O com-
prometimento vertebral usualmente se inicia na porção an-
terior da vértebra adjacente ao disco intervertebral, levan-
do à destruição óssea. Várias vértebras adjacentes podem ser
envolvidas, possibilitando a formação do abscesso paraver-
tebral (Fig. 59.16). A espondilite tuberculosa progride len-
tamente ao longo de anos de evolução (mal de Pott).
As culturas dos tecidos são positivas em até 60% dos
casos, e o crescimento do organismo, muitas vezes, leva al-
gumas semanas. Nesse caso o exame histopatológico evi-
denciando processo granulomatoso, um teste de hipersen-
sibilidade cutânea (PPD) ou mesmo uma pesquisa de BAAR
em material aspirado (teste de Ziehl Nielsen) pode susci-
tar o início imediato da terapia. O tratamento medica-
mentoso é o recomendado pelo Programa de Controle da
Tuberculose do Ministério da Saúde, com o esquema 1
(rifampicina, isoniazida e pirazinamida) por seis meses, ha-
vendo situações, como as recidivas, em que há necessida-
de de ajuste das drogas ou prolongamento do tratamento.
OSTEOMIELITES POR M ICOBACTÉRIAS
NÃO-TUBERCULOSAS
Em pacientes imunocomprometidos, infecções osteoar-
ticulares, principalmente tenossinovites, sinovites e
osteomielites têm sido descritas por M. avium-intracellulare,
M. fortuitum, M. marinum, M. chelonae, M. ulcerans, M. kan-
sasii, M. xenopi e M. haemophilum. Apesar da possível aqui-
sição da infecção pós-inalação, disseminação do agente após
contato com feridas é a forma de transmissão mais prová-
vel, sendo descritos casos de osteomielite por M. ulcerans
após picada de cobra. No imunocompetente, essas infecções
podem responder bem apenas com tratamento cirúrgico. No
paciente imunodeprimido faz-se necessária a quimioterapia
concomitante.
OSTEOMIELITES FÚNGICAS
Paracoccidioidomicose e coccidioidomicose são as
micoses ósseas mais freqüentes, porém esporotricose,
candidíase e criptococose podem causá-las. O achado co-
mum é um abscesso sobrepondo-se à lesão osteolítica. O
tratamento exige desbridamento cirúrgico e quimioterapia
antifúngica, que é feita nos adultos com anfotericina B na
dose 0,5 a 1,0 mg/kg/dia até atingir dose total de 2 a 3 g.
Outras drogas utilizadas incluem o cetoconazole 200 a 400
mg/dia, itraconazole 200 a 400 mg/dia ou fluconazole 400
a 800 mg/dia.
OSTEOMIELITE S IFILÍTICA, BRUCELOSA E DAS
HEMOGLOBINOPATIAS
O osso, a medula óssea e o periósteo são locais favorá-
veis de envolvimento sifilítico. Apesar da ampla disponi-
bilização da penicilina, a doença permanece presente, den-
tre outros fatores, pelo advento da AIDS e das gestações
sem o adequado acompanhamento pré-natal. Os tecidos
ósseos são destruídos localmente produzindo um detrito
gomoso cinza-amarelado, a goma sifilítica. A infecção pro-
longada resulta radiologicamente em opacificações
osteoblásticas, espessamento de córtex e um novo osso
subperióstico rendilhado ou laminado. A destruição goma-
tosa manifesta-se sob um aspecto corroído por traças. O
tratamento é prolongado, com penicilina cristalina e des-
bridamento cirúrgico se necessário.
A osteomielite produzida pelas bruceloses parece pre-
ferir a coluna, peculiarmente as vértebras lombares. Fazen-
deiros, empacotadores de carne ou consumidores que be-
bem leite não pasteurizado são alvos preferenciais. As
Capítulo 59 575
manifestações são inespecíficas, como febre, emagrecimen-
to e leucocitose. Os achados radiológicos demonstram al-
terações destrutivas e regenerativas simultâneas. O trata-
mento é feito com doxiciclina por seis semanas mais
gentamicina ou estreptomicina por duas a três semanas.
Uma vez flagrada uma bacteremia por Salmonella spp.
em pacientes com anemia falciforme, complicação rela-
tivamente comum, ela é quase invariavelmente associada
a localização óssea. Encontram-se em geral apenas três
sorotipos associados: Salmonella choleraesuis, Salmonella
paratyphi B e Salmonella typhimurium. Há relatos de que
até 30% dos pacientes com anemia falciforme necessi-
tarão, em dez anos, de uma internação por osteomielite,
sendo os agentes Gram-negativos (principalmente a Sal-
monella spp. e o Proteus mirabilis) e o S. aureus os mais
envolvidos.
OSTEOMIELITES SECUNDÁRIAS A HEMODIÁLISE
De origem hematogênica, tem nas costelas e na coluna
torácica os principais ossos acometidos. S. aureus e S.
epidermidis são os agentes mais freqüentes, sendo comu-
mente isolados no sangue dos pacientes, cujos cateteres in-
seridos servem como porta da entrada bacteriana. Como os
sinais clínicos e radiológicos podem mimetizar os da
osteodistrofia renal, a infecção pode demorar meses para ser
reconhecida.
OSTEOMIELITES EM USUÁRIOS DE DROGAS
INJETÁVEIS
O uso de drogas injetáveis está associado a osteomielite
de vértebras, púbis e clavícula principalmente. Os agentes
mais freqüentemente isolados são o S. aureus, S. epidermidis,
cocos Gram-negativos e Candida spp.
D ISCITES
Os discos intervertebrais podem ser acometidos por via
hematogênica, após cirurgia ou trauma do espaço interver-
tebral. O termo discite, entretanto, é mais utilizado para
descrever uma desordem benigna da infância, sobretudo
nas crianças entre seis meses e um ano de idade que apre-
sentam envolvimento de espaço intervertebral único, com
recuperação sem tratamento em até 72 horas. O agente
mais freqüente nesses casos é o S. aureus e a necessidade
de tratamento é motivo de controvérsia.
ABSCESSO DE BRODIE
Dá-se o nome de abscesso de Brodie à lesão óssea crô-
nica, localizada, não-invasiva e que, provavelmente, não
teve resolução completa na sua fase aguda. Casos subagu-
dos podem cursar com febre, dor e elevação periosteal,
porém, nos crônicos, a febre pode estar ausente havendo
apenas uma discreta dor persistente. O osso mais acome-
tido é a tíbia em sua parte distal, principalmente em adul-
tos jovens. Radiologicamente é bem definido. Apresenta
uma lesão central, circunscrita por uma zona de esclerose
que enfraquece a região. A drenagem cirúrgica é a manei-
ra de erradicar a doença, pela dificuldade de penetração
antibiótica.
OSTEOMIELITE ESCLEROSANTE DE GARRÉ
É uma forma de osteomielite na qual o osso é espessa-
do e distendido, mas não existem abscessos ou seqüestros.
Pode afetar crianças e adultos jovens que se queixam de dor
e edema intermitente nos membros. As radiografias mos-
tram espessamento e esclerose cortical generalizada, prin-
cipalmente em ossos longos. O tratamento é cirúrgico,
com trepanação óssea de alívio. A antibioticoterapia é
controversa.
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA NA
CIRURGIA COM MANIPULAÇÃO ÓSSEA
A profilaxia antibiótica em pacientes submetidos a cirur-
gias com manipulação óssea é preconizada na forma
intravenosa 30 minutos antes da incisão cutânea até 24 ho-
ras após a operação. Nos procedimentos em fraturas fecha-
das, as penicilinas antiestafilocócicas e as cefalosporinas de
primeira a terceira geração reduzem a incidência de infec-
ções pós-operatórias. Nas fraturas expostas, a administração
de cefalosporinas de primeira (cefalotina ou cefazolina) ou
segunda geração (cefuroxima) por não mais que um dia é
apropriada nos pacientes que podem recebê-las dentro de
seis horas após o trauma e que são prontamente submetidos
à cirurgia. Nas fraturas complexas com lesão extensa de par-
tes moles, faz-se necessária antibioticoterapia de largo espec-
tro por período mais prolongado. Nos procedimentos que
envolvam inserção de dispositivos protéticos, preconiza-se
o adequado preparo pré-operatório, o uso de salas cirúrgi-
cas com fluxo de ar laminar e antibioticoprofilaxia, por ser
alta a susceptibilidade a infecções por agentes de baixa
patogenicidade como Staphylococcus epidermidis e Propio-
nibacterium spp.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O uso prolongado de antibióticos na infecção osteoar-ticular implica a escolha de drogas não tóxicas, de fácil
administração e que apresentem boa relação custo-bene-
fício. A concentração antibiótica no osso pode interferir no
seu poder de erradicação, porém não existem métodos
laboratoriais padronizados para aferição de concentrações
ósseas. Testes em coelhos com osteomielite por S. aureus
mostraram que a clindamicina apresenta melhor concen-
tração em osso infectado, seguida pela vancomicina,
nafcilina, tobramicina, cefazolina e cefalotina. A clinda-
micina apresentou os melhores resultados no tratamento
da osteomielite experimental por S. aureus.
Qualquer que seja a osteomielite, o diagnóstico micro-
biológico é essencial, cabendo o início da terapia empírica
(Tabela 59.2) somente após coleta de sangue e fragmentos
do osso infectado, repetidas vezes se necessário, para reali-
zação de culturas e colorações. A terapia empírica deve in-
cluir drogas ativas contra S. aureus (oxacilina, cefalosporina
ou vancomicina) ou contra organismos Gram-negativos,
caso sejam os mais prováveis (cefalosporina de 3a geração,
aminoglicosídeo ou fluoroquinolona).
O início do tratamento deve ser precoce de forma a evi-
tar a necrose óssea. A identificação do agente etiológico
permite a adequação ao antibiótico (Tabela 59.3). Os me-
lhores resultados são observados quando os antibióticos
576 Capítulo 59
Tabela 59.2
Terapia Antimicrobiana Empírica para Osteomielite
Etiologia 1a Escolha 2a Escolha Alternativa
Hematogênica
RN até 4 meses S. aureus Oxacilina + Vancomicina +
Bacilos Gram-negativos Cefalosporina de 3a geração Cefalosporina de 3a geração
Streptococcus grupo B
Crianças > 4 anos S. aureus Oxacilina ou Vancomicina ou
Streptococcus grupo A Cefalosporina de 1a geração Clindamicina
Coliformes (raro)
Adultos S. aureus + Oxacilina ou Vancomicina ou
Cocos e bacilos Cefazolina Teicoplanina
Aeróbios e anaeróbios
Outras Condições
Anemia falciforme Salmonella spp. Ciprofloxacina Cefalosporina de 3a geração
Uso de drogas endovenosas S. aureus Oxacilina + Ciprofloxacina Vancomicina + Ciprofloxacina
Hemodiálise S. aureus + P. aeruginosa Oxacilina + Ciprofloxacina Vancomicina + Ciprofloxacina
Osteomielite contígua SIV* S. aureus + Oxacilina + Vancomicina +
P. aeruginosa Ciprofloxacina Cefalosporina de 3a geração
Osteomielite contígua CIV** Polimicrobiana Doença leve: Aztreonam + Vancomicina +
Amoxacilina/Clavulanato Metronidazol
Doença grave:
Imipenem/Cilastina ou
Meronen ou Piperacilina/
Tazobactam
Osteomielite crônica S. aureus Aguardar resultados de
Enterobactérias cultura e antibiograma
P. aeruginosa
*Sem insuficiência vascular.
 **Com insuficiência vascular.
são administrados de forma intravenosa, durante quatro a
seis semanas, seguidas por complementação oral por três
a seis meses. Na osteomielite hematogênica aguda, o uso
de antimicrobiano inadequado pode estender a doença, ha-
vendo necrose óssea e formação de abscessos. A interven-
ção cirúrgica na criança estará indicada em abscessos
intra-ósseos e subperiosteais, artrite séptica concomitante
e quando não houver resposta à terapia específica em 24
a 48 horas. Os adultos freqüentemente requerem desbrida-
mento cirúrgico.
Nas osteomielites crônicas, e por contigüidade, o trata-
mento medicamentoso deve ser postergado até a obtenção
dos resultados das culturas ósseas, porém em casos de gran-
de destruição óssea e risco ao paciente, o desbridamento
cirúrgico imediato deve ser considerado, seguido de
antibioticoterapia empírica de largo espectro. Caso o agen-
te etiológico já seja conhecido no período pré-operatório,
tratamento específico deve ser iniciado mesmo antes da ci-
rurgia. No contrário, deve ser aguardado o desbridamen-to.
O uso oral prolongado de quinolonas suprime sinais e sin-
tomas da osteomielite crônica refratária, mas não devem ser
usadas em crianças. As novas quinolonas (trovafloxa-cina,
grepafloxacina, moxifloxacina) têm excelente cobertura
contra Streptococcus spp. e germes anaeróbicos, e boa ativi-
dade contra S. epidermidis e S. aureus meticilino-sensíveis.
Para estes últimos, a resistência a ofloxacina e ciprofloxaci-
na vem aumentando, sendo a clindamicina uma alternativa.
A utilização de pérolas acrílicas impregnadas com an-
tibióticos podem ser usadas temporariamente (duas a qua-
tro semanas) para preservar o espaço morto intra-ósseo
(Fig. 59.17), e depois substituídas por um enxerto de osso.
A aplicação direta de antibióticos no espaço morto pode
ser feita por um sistema de bombeamento implantado no
próprio paciente.
Alguns pacientes preferem conviver com suas infec-
ções a passar por múltiplos procedimentos cirúrgicos, re-
ceber longos ciclos de antibióticos e correr o risco de per-
der uma extremidade. Essas pessoas podem se beneficiar
de antibioticoterapia oral em cursos intermitentes para
suprimir os períodos de exacerbação.
Nos casos complicados por insuficiência vascular, a
oxigenoterapia hiperbárica e a cirurgia ablativa devem ser
consideradas. A osteomielite de pequenos ossos dos pés em
pessoas com doenças vasculares requer tratamento cirúr-
gico, cuja efetividade é limitada pelo aporte de sangue ao
local. A revascularização da extremidade estará indicada
se houver comprometimento de grandes artérias. A dura-
ção do tratamento depende da cirurgia: quando o osso
infectado é completamente removido, mas persiste infec-
Capítulo 59 577
ção residual de tecidos moles e os antibióticos são dados
por duas semanas; se a amputação elimina tanto osso quanto
partes moles infectadas, basta a profilaxia cirúrgica, caso
contrário, tratamento por quatro a seis semanas. Infecções
nosocomiais por S. aureus meticilino-resistentes requerem
tratamento intravenoso prolongado com glicopeptídeos,
vancomicina e teicoplanina. O uso das oxazolidinonas tem
sido considerado nas osteomielites causadas por Entero-
coccus spp. resistentes a vancomicina, associadas ou não a
próteses ortopédicas. Till et al. relatam sucesso no uso da
linezolida, oxazolidinona recentemente aprovada para
osteomielite por Enterococcus faecium resistente a vancomi-
cina, na dose de 600 mg a cada 12/12 horas por oito semanas.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Sob a suspeita de osteomielite aguda, é recomendada a
internação do paciente para acompanhamento clínico e
laboratorial, na tentativa de diagnóstico e tratamento efi-
cazes e com menor risco de seqüelas. O bom senso deve
prevalecer diante de casos duvidosos, sendo que a aspira-
ção óssea da área com maior sensibilidade é decisiva para
obtenção de material subperiosteal ou da metáfise, deven-
do-se prosseguir com drenagem cirúrgica ampla e análise
laboratorial, para melhor adequação do antibiótico no pós-
operatório. A drenagem consiste na abertura de uma janela
na cortical óssea, por perfurações ao redor da área
infectada, a fim de remover o máximo de material puru-
lento e necrosado, seguida da lavagem exaustiva com soro
fisiológico (Figs. 59.18 a 59.21).
Podem ser instalados irrigação contínua e dreno de suc-
ção distal evitando acúmulo de líquido residual na cavida-
de. Este sistema é mantido por três ou quatro dias até a saí-
da de material mais limpo (Fig. 59.22).
O tratamento cirúrgico consiste em drenagem, seqües-
trectomia, ressecção óssea e de partes moles infectadas, se-
guida pela reconstrução adequada, exigindo um microci-
rurgião habilidoso em técnicas de cobertura com enxertos
cutâneos, retalhos musculares e miocutâneos e, às vezes, re-
talhos livres.
Durante a internação e por período prolongado, deve-se
utilizar imobilizações gessadas para evitar dores e fraturas
patológicas. A evolução clínica pós-operatória deve cursar
com melhora da síndrome infecciosa, cicatrização do
ferimento cirúrgico, diminuição dos sinais inflamatórios e
normalização dos exames laboratoriais e radiológicos.
Sendo a lesão pela osteomielite crônica freqüentementeassociada a áreas com insuficiência vascular, a distribuição
do antibiótico pelo local terá ação limitada. Nessa situação,
é benéfica a associação do oxigênio hiperbárico.
É indicada a utilização de fixadores externos para esta-
bilização dos membros após a retirada de segmentos ósseos
necrosados, acompanhando, ou não, o alongamento ósseo.
TRATAMENTO SUPORTE
PÓS-CIRÚRGICO
Atividades físicas e carregamento de peso devem ser evi-
tados de forma a impedir fraturas patológicas. O local aco-
metido é imobilizado e elevado, sendo prescritos analgési-
cos e antiinflamatórios. As articulações acima e abaixo do
local infectado devem ser submetidas a fisioterapia motora
passiva suave. Compressas aquecidas devem ser aplicadas
para aumentar o fluxo sangüíneo e assim promover maior
aporte antibiótico a área acometida. As roupas devem ser
manipuladas com cuidado de forma a evitar contato com a
ferida cirúrgica ou com seios de drenagem.
Tabela 59.3
Terapia Antimicrobiana com o Agente Definido
Agente Etiológico 1a Escolha Alternativas
Anaeróbios Clindamicina Amoxicilina/Clavulanato ou Metronidazol
Bartonella spp. Eritromicina Co-trimoxazol
Candida albicans Anfotericina B Fluconazol
Cryptococcus neoformans Anfotericina B Fluconazol
Enterobactérias Ciprofloxacina Ceftriaxone
Flora mista aeróbia/anaeróbia Amoxacilina/Clavulanato Imipenem/Cilastatina
Histoplasma capsulatum Anfotericina B Fluconazol
Mycobacterium tuberculosis Esquema I (R + H +Z)
Neisseria gonorrhoeae Penicilina Cristalina Cefalosporina de 3a geração
Pneumocystis carinii Co-Trimoxazol
P. aeruginosa ou Serratia spp Ceftazidime Imipenem/Cilastina ou Pip./Tazobactan ou Cefepime
S. aureus meticilino-resistente Vancomicina Teicoplanina
S. aureus penicilino-resistente Oxacilina Cef. de 1a geração ou Clindamicina ou Vancomicina
S. aureus penicilino-sensível Penicilina Cristalina Cef. de 1a geração ou Clindamicina ou Vancomicina
Streptococcus spp. Penicilina Cristalina Clindamicina ou Vancomicina ou Ceftriaxone
578 Capítulo 59
TRATAMENTO: OXIGENOTERAPIA
HIPERBÁRICA (O
2
HB)
A O
2
HB é indicada como tratamento principal ou
adjuvante em diversas doenças agudas ou crônicas, de
natureza isquêmica, infecciosa, traumática ou inflama-
tória, graves e refratárias aos tratamentos convencionais.
As osteomielites refratárias, inclusive de esterno, são
indicações cientificamente reconhecidas para O
2
HB,
constantes na resolução CFM (Conselho Federal de Me-
dicina) n.o 1457/95. Não se deve esperar que o pacien-
te melhore para encaminhá-lo à O
2
HB, pois é na fase
aguda que o tratamento pode determinar o melhor
prognóstico. Há interferência direta na fisiologia celu-
lar dos leucócitos, fibroblastos, células endoteliais e
osteoblastos, além de que o oxigênio hiperbárico atua
de forma sinérgica com os antibióticos, modificando o
ambiente químico e tornando-o desfavorável à proli-
feração bacteriana, limitando a produção e atividade
de suas toxinas. Além disso, promove produção de
colágeno, angiogênese e é diretamente bactericida para
os germes anaeróbios. Diversos estudos clínicos já de-
monstraram a utilidade da O
2
HB nas osteomielites crô-
nicas.
BIBLIOGRAFIA
1. Aberg JA, Chin-Hong, PV, McCutchan A, Koletar SL, Currier
JS. Localized osteomyelitis due to Mycobacterium avium
complex in patients with human immunodeficiency virus
receiving highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis
2002; 35:e8-13.
2. Barra LAC, Tranchitella FB, Suleiman JMAH, Bedaque EA,
Martinelli FLB, Xavier MC, et al. Angiomatose bacilar com
comprometimento ósseo: relato de caso e revisão de literatu-
ra. Rev Bras Ortop 2001; 36(10):401-05.
3. Boerman OC, Dams EthM, Oyen WJG, Corstens FHM,
Storm G. Radiopharmaceuticals for scintigraphic imaging
of infection and inflammation. Inflamm Res 2001;50:55-
64.
4. Boxma H, Broekhuizen T, Partka P, Oosting H. Randomised
controlled trial of single-dose antibiotic prophylaxis in surgical
treatment of closed fractures: the Dutch Trauma Trial. Lancet
1996; 347:1133-7.
5. Campbell RMJ. Osteomielite.In: Rockwood CAJ, Wilkins KE,
King RE. Fraturas em crianças. 3.ª ed. Vol. 1. São Paulo: Ed.
Manole Ltda. 1993; 3:253-6.
6. Carnesale PG. Osteomielite. In: AH. Crenshaw. Ortopedia
de Camp- bell. 7.a ed. Vol. 1. São Paulo: Ed Manole Ltda.
1989; 27:674-704.
7. Case records of the Massachusetts General Hospital (Case 23-
2000). N Engl J Med 2000; 343:281-7.
8. Chuard C, Lucet JC, Rohner P. Resistence of Staphi-
lococcus aureus recovered from infected foreign body in
vivo to killing by antimicrobials. J Infect Dis 1991;
163:1369-73.
9. Corstens FHM, van der Meer JWM. Nuclear medicine’s
role in infection and inflammation. Lancet 1999; 354:765-
70.
10. De Winter F, Van de Wiele C, Vogelaers D, De Smet K,
Verdonk R, Dierckx RA. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose-
positron emission tomography: a highly accurate imaging
modality for the diagnosis of chronic musculoskeletal
infections. J Bone Joint Surg Am 2001; 83A:651-60.
11. Dellinger EP, Caplan ES, Weaver LD, et al. Duration of
preventive antibiotic administration for open extremity
fractures. Arch Surg 1988;123:333-9.
12. Donlan RM. Biofilms: microbial life on surfaces. EID 2002;
8(9):881-890.
13. Farizo KM, Buehler JW, Chamberland ME, et al. Spectrum
of disease in persons with human immunodeficiency
virus infection in the United States. JAMA 1992; 267:
1798-805.
14. Gilbert DN, Moellering Jr RC, Sande MA. The Sanford-Guide
to Antimicrobial Therapy. 31th ed. Vermont: Antimicrobial
Therapy Inc 2001.
15. Grenn NE. Infecções Ósseas. In: Weinstein SL, Buckwalter
JA, eds. Ortopedia de Turek – Princípios e Sua Aplicação. 5.ª
ed. Vol. 1. São Paulo: Editora Manole 2000; 4: 125-47.
16. Guhlmann A, Brecht-Krauss D, Suger G. Chronic
osteomyelitis: detection with FDG-PET and correlation
with histopathologic findings. Radiology 1998; 206:749-
54.
17. Hampson NB. Approved indications for hyperbaric
oxygen therapy. Undersea & Hyperbaric Medical Society.
Hyperbaric Oxygen Therapy Committee Report. Pressure
1998; 27:1-8.
18. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;
336 (14): 999-1007.
19. Mader JT, Adams KR, Morrison L. Comparative evaluation of
cefazolin and clindamycin in the treatment of experimental
Staphylococcus aureus osteomyelitis in rabbits. Antimicrob
Agent Chemother 1989; 33:1760-64.
20. Mader JT, Adams KR. Experimental osteomyelitis. In: Schloss-
berg D, ed. Orthopedic Infection. New York: Springer Verlag
1988; 39-48.
21. Mader JT, Calhoun J. Osteomyelitis. In: Mandell GL, Bennet
JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious
diseases. 5th ed. Vol. 1. New York: Churchill Livingstone
2000; 1: 1182-96.
22. Maguire JH. Osteomyelitis. In: Isselbacher KJ, Braunwald E,
Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL, eds. Harrison’s
Principles of Internal Medicine. 15th ed. McGraw-Hill, vol 1
2001; 1:584-87.
23. McHenry MC, Easley KA, Locker GA. Vertebral osteo-myelitis:
long-term outcome for 253 patients from 7 Cleveland-area
hospitals. Clin Infect Dis 2002; 34:1342-50.
24. Mesquita WP, Pedrosa Neto AH. Resolução n.o 1457 de 15
de setembro de 1995. Conselho Federal de Medicina. Diário
Oficial da União, Brasília, 19 de setembro de 1995, seção I,
pt.1, p 16.585.
25. Nélaton A. Eléments de Pathologie Chirurgicale. Paris,
Gerner-Baillière 1844.
26. Norden CW. Antibiotic prophylaxis in orthopedic surgery.
Rev Infect Dis 1991; 13: Suppl 10:842-6.
Capítulo 59 579
27. Proctor RA, van Langevelde P, Kristjansson M, Maslw JN,
Arbeit RD. Persistent and relapsing infections associated with
small-colony variants of Staphilococcus aureus. Clin Infect Dis
1995; 20:95-102.
28. Tachdjian MO. Infecções Ósseas. In: Ortopedia Pediátrica.
2.ª ed. Vol 2. São Paulo: Editora Manole 1995; 3:1083-
1134.
29. Till M, Wixson RL, Pertel PE. Linezolidtreatment for osteo-
myelitis due to vancomycin-resistant Enterococcus faecium.
Clin Infect Dis 2002; 34:1412-4.
30. Uip DE. Infecções de Ossos e Articulações (osteomielites, ar-
trite séptica e infecção em próteses ortopédicas). In: Veronesi
R, Focaccia R, eds. Tratado de Infectologia. 2.a ed. Vol. 2. São
Paulo: Atheneu 2002; 2:1633-40
31. Vassilopoulos D, Chalasani P, Jurado RL, Workowski K,
Agudelo CA. Musculoskeletal infections in patients with
human immunodeficiency virus infection. Medicine
(Baltimore) 1997; 76:284-94.
32. Waldvogel FA, Vasey H. Osteomyelitis: the past decade. N
Engl J Med 1980; 303:360-370.
33. Xavier R. Infecções osteoarticulares. In: Hebert S, Xavier R,
Pardini AGJ et cols. Ortopedia e Traumatologia – princípi-
os e práticas. 2.ª ed. São Paulo: Ed. Artes Médicas Sul Ltda.
1998; 21:332-47.