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Curso Terapia Nutricional em Pediatria Versão 1.0 1/7 © Ao aluno é permitido fazer uma cópia do material didático disponibilizado para uso próprio. De acordo com a Lei n o . 9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e vender o material de qualquer forma, sob pena de responder civil e criminalmente por violação da propriedade material e intelectual. Adoçantes artificiais: recomendações Adriana Garófolo Os adoçantes são substitutos naturais ou artificiais do açúcar que conferem sabor doce com menor quantidade de energia por grama. São compostos por substâncias edulcorantes (que adoçam) e por um veículo (espessantes e anticoagulantes) que conferem durabilidade, boa aparência e textura ao produto final. Os veículos podem ser derivados de álcool (polióis) ou do amido. São substâncias encontradas naturalmente em diversos alimentos (beterraba, aipo, cebola, maçã, pêra, pêssego, ameixas) mas também podem ser produzidas industrialmente. Os polióis mais usados em adoçantes são o manitol, sorbitol, xilitol, eritrol, lactulol, isomalte e maltilol. A ingestão de grandes quantidades de alguns deles, como o manitol (>20 g) ou o sorbitol (>50 g) podem provocar efeito laxativo. Os derivados do amido mais usados são a lactose, frutose, maltodextrina, dextrina e açúcar invertido. Todos os agentes usados como veículo são considerados seguros para o consumo humano, em quantidades ilimitadas. O poder edulcorante, ou seja, de adoçar, normalmente é medido comparando- se ao poder adoçante de uma solução de sacarose. São consideradas substâncias altamente eficazes por sua capacidade de adoçar muito em pequenas concentrações. Vários adoçantes atualmente comercializados contêm dois ou mais edulcorantes em suas fórmulas. Segundo os fabricantes, essa mistura visa potencializar as vantagens de cada edulcorante e neutralizar as desvantagens, principalmente o sabor residual. No Brasil até os anos 80, de acordo com a legislação vigente, os produtos dietéticos eram considerados medicamentos sendo consumidos apenas por portadores de diabetes ou outras doenças com indicação de limitação na ingestão de sacarose. A situação mudou com a nova classificação dos adoçantes em 1988, que Curso Terapia Nutricional em Pediatria Versão 1.0 2/7 © Ao aluno é permitido fazer uma cópia do material didático disponibilizado para uso próprio. De acordo com a Lei n o . 9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e vender o material de qualquer forma, sob pena de responder civil e criminalmente por violação da propriedade material e intelectual. ampliou seu uso pela população geral, e com a nova legislação nesse mesmo ano que regulamentou o seu uso no mercado nacional. A recomendação de ingestão diária aceitável (IDA) para todos os adoçantes (mg kg/dia) é definida como aquela considerada inócua, inclusive para situações de uso contínuo por tempo indeterminado. Os cálculos para se chegar à IDA foram aqueles isentos de efeitos detectáveis nos animais e com valor corresponde a uma dose cem vezes menor do que a dose máxima. Isso permite ampla margem de segurança e portanto, uma ingestão superior ao IDA não será necessariamente uma dose nociva. Os adoçantes atualmente aprovados para uso nos EUA são acessulfame-k, aspartato, neotame, sacarina e sucralose. Vários outros adoçantes desse tipo estão atualmente disponíveis para uso em outros paises. Estes incluem alitame, ciclamato e stévia. Atualmente, os edulcorantes são classificados em não-nutritivos e nutritivos. Não-nutritivos são a sacarina, o aspartame, o acessulfame-k, a sucralose, o neotame, o alitame, a neoesferidina, a taumatina, o ciclamato e a stévia. No segundo grupo estão os nutritivos: sacarose, frutose e glicose e polióis, que são subdivididos segundo a estrutura química: derivados de monossacarídeos (sorbitol, manitol, xilitol, eritritol); derivados de dissacarídeos (isomaltitol, lactitol, matitol, tagatose, trelose); derivados de mistura de amidos hidrolisados hidrogenados (xarope maltitol etc). Efeitos adversos: A frutose não produz efeitos tóxicos, mesmo quando ingerida em grande quantidade, porém seu consumo excessivo está associado à elevação de triglicerídeos pelo aumento da síntese de ácidos graxos e esterificação no fígado bem como menor captação pelo tecido adiposo. Relaciona-se a alguns efeitos colaterais como gastrintestinais e diarréia osmótica com o uso de quantidade superior a 20 g. O alto consumo de frutose em bebidas aumenta o risco do aparecimento de diabetes tipo 2. O consumo de bebidas e alimentos com frutose poderia levar a menor resposta pós- Curso Terapia Nutricional em Pediatria Versão 1.0 3/7 © Ao aluno é permitido fazer uma cópia do material didático disponibilizado para uso próprio. De acordo com a Lei n o . 9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e vender o material de qualquer forma, sob pena de responder civil e criminalmente por violação da propriedade material e intelectual. prandial à insulina, baixa concentração de leptina, aumentando a resistência à insulina, hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia. Porém esses efeitos foram observados em animais e não comprovados em seres humanos. A American Diabetes Association (ADA) não recomenda o uso da frutose na forma de edulcorante. O sorbitol é rapidamente convertido em frutose no fígado, não dependendo de insulina, seguindo a partir daí as mesmas vias metabólicas que a frutose. Promove redução nos níveis de colesterol, não é tóxico, mutagênico, carcinogênico ou cariogênico. Doses acima de 30 g por dia podem provocar efeito diurético e doses acima de 10 g por dia estão associadas a distúrbios gastrintestinais, como flatulência, diarréia osmótica e cólicas intestinais em adultos. Esse composto também aumenta a excreção de minerais essenciais, principalmente cálcio, podendo predispor à formação de litíase renal. O aspartame tem sido alvo de várias críticas, devido a um suposto efeito neurológico. Após a absorção, ele é rapidamente hidrolisado pela esterase no intestino delgado em três moléculas: ácido aspártico, fenilalanina e metanol. Existe a preocupação com a formação de metanol quando o aspartame é estocado por longos períodos em temperaturas elevadas. O metanol é oxidado no organismo em ácido fórmico, sendo seu acúmulo associado à acidose metabólica e lesões oculares. Entretanto, a concentração de metanol necessária para produzir acúmulo e, consequentemente o efeito tóxico, foi estimada em 200 a 500 mg/kg, ou seja, o equivalente a 240 a 600 litros de bebidas adoçadas com aspartame em dose única. A sacarina é o edulcorante artificial mais utilizado mundialmente desde 1882 devido principalmente ao baixo custo. Quando utilizada em quantidades elevadas apresenta sabor residual amargo e metálico (associado a impurezas). Para reduzir este efeito é empregada comumente associada a outros edulcorantes, como ciclamato e aspartame. Quando administrada simultaneamente a pequenas quantidades de substâncias reconhecidamente promotoras de câncer como as nitrosaminas, associa- Curso Terapia Nutricional em Pediatria Versão 1.0 4/7 © Ao aluno é permitido fazer uma cópia do material didático disponibilizado para uso próprio. De acordo com a Lei n o . 9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e vender o material de qualquer forma, sob pena de responder civil e criminalmente por violação da propriedade material e intelectual. se à alta incidência de câncerde bexiga em animais. Mais pesquisas são necessárias em humanos para elucidar seus efeitos de forma mais clara. Apesar de a sacarina integrar a lista de adoçantes que podem ser utilizados pela população em geral, incluindo crianças e gestantes, e ter sido excluída da lista de substâncias com potencial carcinogênico desde 2000, alguns autores tem restrições quanto a sua utilização por gestantes e crianças. Isto ocorre por falta de informações conclusivas sobre os efeitos deste no desenvolvimento fetal e crescimento infantil, porque a sacarina tem absorção transplacentária e transmamária podendo agir sobre o sistema nervoso central fetal. O ciclamato tem seu uso proibido pela Federal Drug Administration (FDA) desde 1969, devido ao potencial carcinogênico em ratos. O efeito transplacentário foi confirmado para o ciclamato e seu metabólito ciclo- hexilamina. Assim podem atravessar a placenta e provocar anomalias cromossômicas em ratos. Devido à falta de confirmação em outras espécies esse efeito ainda permanece inconclusivo. A sucralose é pouco absorvida no trato gastrintestinal e excretada praticamente inalterada nas fezes sendo que pequena parcela absorvida é rapidamente eliminada pela urina. Até o momento não existem evidências sobre alterações nos níveis glicêmicos permitindo seu uso por diabéticos. Os estudos realizados durante 15 anos e até o momento, sugerem que é um edulcorante inerte, de absorção pobre no trato gastrointestinal, não-tóxico, não-cariogênico, sem efeito cancerígeno ou mutagênico e, quando administrado em crianças não influenciou o crescimento destas. Seu uso é recomendado para a população em geral, incluindo crianças e gestantes. Segundo a ADA (2004), a ingestão máxima é de 5 mg/kg/dia. O esteviosídio/stévia é um adoçante natural, não-calórico, extraído a partir das folhas da Stevia Rebaudiana Bertoni, originária da América Latina. É proibido pela ADA Curso Terapia Nutricional em Pediatria Versão 1.0 5/7 © Ao aluno é permitido fazer uma cópia do material didático disponibilizado para uso próprio. De acordo com a Lei n o . 9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e vender o material de qualquer forma, sob pena de responder civil e criminalmente por violação da propriedade material e intelectual. pois a FDA não aprovou o uso do esteviosídio por falta de dados sobre sua segurança. O Comitê Científico para Alimentos da Comunidade Européia não o listou dentre os edulcorantes permitidos. Ele foi autorizado para o uso no Brasil em 1986 pela Associação Brasileira das Indústrias da Alimentação. Não é metabolizável no organismo, não-fermenta, não é cariogênico, não tem calorias e é de baixo risco toxicológico. A quantidade ingerida é quase totalmente absorvida pelo TGI e eliminada inalterada pela urina. Existem controvérsias quanto à capacidade do sistema digestivo humano em metabolizar tal edulcorante. Não existem evidências sobre a ação deletéria na gestação ou em outras condições. A ADA não recomenda o uso do esteviosídio como edulcorante. O acesulfame-K é um edulcorante artificial aprovado pela FDA em 1988 e no Brasil em 1989. Não é metabolizado pelo homem e pelos animais, embora seja rapidamente absorvido (95% da dose) sendo eliminado inalterado em 24 horas, principalmente na urina. Não existem evidências conclusivas mas acredita-se que não afeta os níveis glicêmicos e de lipídios no sangue, podendo ser incluído na dieta de diabéticos. A ADA aprova o uso do acesulfame-K pela população em geral e para as gestantes, e a ingestão diária máxima estabelecida é de 15 mg/kg/dia. O neotame é parcialmente absorvido no intestino delgado, rapidamente metabolizado e excretado nas fezes e na urina. Uma quantidade insignificante de metanol é liberada durante a metabolização do neotame e menos de 20% da fenilalanina originada da ingestão deste é liberada no plasma, o que permite a utilização por indivíduos fenilcetonúricos. Estudos sugerem que o neotame não afeta a glicemia de jejum ou os níveis de insulina em pacientes portadores de diabetes tipo 2. O uso de neotame é considerado seguro pela ADA pois não foi evidenciado efeito tóxico em estudos experimentais sendo recomendada ingestão diária máxima de 2 mg/kg/dia. No Brasil, desde 2008 o neotame foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) podendo fazer parte dos aditivos em alimentos. Curso Terapia Nutricional em Pediatria Versão 1.0 6/7 © Ao aluno é permitido fazer uma cópia do material didático disponibilizado para uso próprio. De acordo com a Lei n o . 9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e vender o material de qualquer forma, sob pena de responder civil e criminalmente por violação da propriedade material e intelectual. Até o momento, de acordo com estudos de caso controle mais recentes, não tem sido demonstrado aumento no risco de câncer pelo uso dos adoçantes dietéticos em geral, incluindo o aspartame. Alguns edulcorantes não-nutritivos ainda aguardam estudos científicos para sua aprovação pela FDA: alitame, ciclamato, neosferidine, taumatina e stévia. No Brasil, Resolução da Anvisa, RDC nº 18, de 24 de março de 2008, os adoçantes taumatina, eritritol e neotame já estão liberados para serem utilizados como aditivos em alimentos. A American Dietetic Association (ADA, 2004) propôs o termo adoçantes não nutritivos para esse tipo de substância. Porém, a aplicabilidade desse termo para o aspartame é questionável, pois ele é metabolizado e provê energia dietética, embora em quantidade não significativa. Assim, tem-se optado em utilizar o termo adoçantes de baixo valor calórico (“low-calorie sweetener”). A IDA é usualmente estabelecida em 1/100 do nível máximo, até o qual nenhum efeito adverso foi observado em experimentos animais. Os níveis de uso em gêneros alimentícios são estabelecidos de forma a assegurar que a ingestão diária não exceda a IDA. Na orientação dietética, o profissional deve considerar as condições socioeconômicas, a quantidade permitida por dia e esclarecer sobre a importância de se manter o controle da dose utilizada, além de revisar periodicamente os tipos de edulcorantes presentes nos adoçantes e produtos dietéticos disponíveis no mercado. Também é importante a orientação sobre o uso alternado e variado dos tipos de edulcorantes, ressaltando a importância da leitura dos rótulos dos produtos para identificar a inclusão de substâncias ainda não permitidas. Curso Terapia Nutricional em Pediatria Versão 1.0 7/7 © Ao aluno é permitido fazer uma cópia do material didático disponibilizado para uso próprio. De acordo com a Lei n o . 9.610 de 19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e vender o material de qualquer forma, sob pena de responder civil e criminalmente por violação da propriedade material e intelectual. Referências Bibliograficas ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl. 12): 100–117. Torloni MR, Nakamura MU, Megale A, Sanchez VHS, Mano C, Fusaro AS, Mattar R. O uso de adoçantes na gravidez: uma análise dos produtos disponíveis no Brasil. 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