Ficha de Avaliação Neurofuncional

Prévia do material em texto

�PAGE �
FICHA DE AVALIAÇÃO DA FISIOTERÁPIA NEUROFUNCIONAL
Aline Gomes de Oliveira 
	Anamnese:
	Nome:
	Data da Avaliação:
	Raça:
	Sexo:
	Idade:
	Ocupação/Profissional:
	Estado Civil:
	D.M.:
	História Clínica:
	Q.P.:
	H.D.A.:
	H.P.P.:
	H.S.:
	H.Fam.:
	Avd’s:
	Medicamentos:
	Ex. Complementares:
	Exame Físico :
	F.C.: BPM/F.R.: IRPM
	P.A.: x MMHG/ TEMP.: ºC
	Auscuta Pulmonar:
	Inspeção:
	Geral ( atitude ):
	Local:
	Face:
	Palpação:
	Movimento Passivo ( tônus ):
	Movimento Voluntário:
	Reflexos Superficiais ou Proprioceptivos ( patológicos ):
	Babinski:
	Oppenheim:
	Chaddock:
	Gordon:
	Rossolino:
	Hoffman:
	Wartenberg:
	Cutâneo Abdominal:
	outro:
	Reflexos Profundos ou Exteroceptivos:
	Bicipital:
	Estiloradial:
	Tricipital:
	Mandibular:
	Aquileu:
	Patelar:
	Equilíbrio:
	Romberg Simples:
	Romberg Sensib.:
	Reflexos Posturais e Mudanças de Decúbito:
	D.D. para D.L.E.:
	D.D. para D.L.D.:
	D.L.E. para D.V.:
	D.L.D para D.V.:
	D.V. para Puppy:
	Puppy com Joelho E.:
	Puppy para Joelho D.:
	4 Apoios:
	Sentado:
	4 Apoios para Ajoelhado:
	Ajoelhado para Semiajoelhado:
	Semiaj. para Ortoest.:
	Rolar:
	Arrastar Cruzado:
	Arrastar Homolat.:
	Tronco:
	Coordenação:
	Índex-índex:
	Índex-nariz:
	Índex-nariz-índex:
	Índex-índex ( terapeuta ):
	Diadococinesia:
	Calcanhar-joelho:
	Grafia ( figura ):
	Batida do Pé:
	Outros:
	
	Manobras Deficitárias da Motricidade:
	Braços Estend.:
	Barre:
	Mingazzini:
	Sensibilidades:
	Superficial:
	Tátil:
	Térmica:
	Dolorosa:
	Profunda:
	Palestesia:
	Barestesia:
	Barognosia:
	Grafestesia:
	Proprioceptiva:
	Descrição da Marcha:
	Nervos Cranianos:
	Linguagem:
	Comportamento:
	Sincinesias:
	Gnosia:
	Praxia:
	Memória: 
	Recente:
	Remota:
OBS.: O fisiodiagnóstico e o tratamento fisioterápico(com o objetivo, conduta e programa), assim como observações sobre o caso e as evoluções do paciente devem ser feitas todas numa mesma folha a parte da folha de avaliação.