Sepse: uma doença complexa

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SEPSE 
SEPSE 
Risco de vida devido a uma resposta desregulada do hospedeiro 
É uma doença intrinsecamente complexa. 
Populações heterogêneas: 
- ≠ causas da doença; 
- ≠ comorbidades; 
- mortalidade muito variável entre os estudos; 
- taxas de resposta variável a intervenções específicas. 
Padronização e homogenização dos conceitos e consequentemente das populações dos estudos, para 
permitir uma melhor comparabilidade. 
Síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) como a resposta sistêmica comum a uma grande 
variedade de agravos. 
Bacteremia - É definida pela presença de bactérias viáveis no sangue 
Pode haver sepse com hemoculturas normais** -> pela presença das citocinas!!! 
Infecção - É um fenômeno microbiano caracterizado por resposta inflamatória à presença de 
microrganismos ou à invasão de um tecido normalmente estéril por esses microrganismos. 
SIRS é caracterizada por duas ou mais das seguintes manifestações clínicas: 
- temperatura corporal superior a 38°C ou inferior a 36°C; 
- frequência cardíaca acima de 90 batimentos por minuto; 
- taquipnéia manifestada por uma frequência respiratória maior que 20 respirações por minuto ou uma 
pressão arterial de CO2 (PaCO2) < 32 mmHg; 
- contagem de leucócitos superior a 12.000 células/mm3 ou, menos de 4.000 células/mm3, ou a 
presença de mais de 10% de neutrófilos imaturos. 
OBS: uma hipotermia pode ser mais grave que uma hipertemia!!! 
Quando a SIRS é o resultado de um processo infeccioso, ela é chamada de sepse. *tem uma hipotensao 
que nao resolve só com volume. 
Ex: tem dois pcts em choque, da volume para os dois, um melhora da hipotensao e o outro não. O que 
não melhorou sinifica que está em vasodilatação, ou seja, só volume não adianta, temq ue dar 
vasopressor também!!! 
Sepse grave - é a sepse com sinais de disfunção de dois ou mais orgãos ou sistemas, ou evidência de 
hipoperfusão ou hipotensão arterial. 
O choque séptico é a sepse grave com hipotensão arterial induzida pela sepse, que persiste apesar da 
reposição adequada de líquidos, juntamente com a presença de anomalias da perfusão ou disfunção 
orgânica. 
Hipotensão: 
Define-se por uma pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou redução maior que 40 mmHg do nível 
basal do paciente. – ver a clinica do pct!!!! 
Síndrome de disfunção orgânica múltipla (SDOM) 
Refere-se à presença de função(es) orgânica(s) alterada(s) no doente grave em que a homeostasia não 
pode ser mantida sem intervenções. 
Se suportado por dados epidemiológicos mais robustos, poderia ser possível usar definição puramente 
bioquímica e/ou imunológica. 
Infecção (documentada ou suspeita) 
Parâmetros gerais 
• Febre (> 38,3 ° C) 
• Hipotermia (<36 ° C) 
• FC > 90 bpm ou > 2 DP 
• Taquipnéia > 30 bpm 
• Estado mental alterado 
• Edema significativo ou balanço hídrico positivo (> 20 ml / kg em 24 h) 
• A hiperglicemia (> 110 [140] mg / dl ), na ausência de diabetes 
Parâmetros inflamatórios 
• Leucocitose (> 12000 / ul) 
• Leucopenia (<4,000 / uL) 
➢ 10% de formas imaturas 
• Proteína C reativa> 2 DP 
• Procalcitonina > 2 DP 
Parâmetros de perfusão 
• Hiperlactatemia (> 3 [1] mmol / l) 
• Diminuição de enchimento capilar ou manchas 
Parâmetros hemodinâmicos 
• Hipotensão arterial (PAS <90, PAM <70, ou queda PAS > 40 mmHg ou 2 DP) 
• Saturação de oxigênio no sangue venoso misto > 70% [-] 
• Índice cardíaco> 3,5 l/min [-] 
• Parâmetros de disfunção órgãos 
• Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300) 
• Oligúria aguda (débito urinário <0,5 ml/kg) 
• Creatinina aumento ≥ 0,5 mg / dl 
• Alterações da coagulação (INR > 1,5 ou TTPA > 60 s) 
• Íleo (ruídos intestinais ausentes) 
• Trombocitopenia (<100.000 ul /) 
• Hiperbilirrubinemia (BT> 4 mg / dl,) 
SIRS or not SIRS: 
Australia e nova zelandia entre 2000 e 2013 
De 1.171.797 pctes(172 UTI) 
109.663 – infecção e falência de órgãos 
96.385 pacientes (87,9%) apresentaram sepse grave e SIRS-positivos (2 ou mais crit. SIRS) 
13.278 (12,1%) tiveram sepse grave SIRS-negativo (1 ou nenhum crit. SIRS). 
Modelo de inflamação: 
Foco excessivo sobre a inflamação 
Especificidade e sensibilidade inadequadas da síndrome de resposta inflamatória sistêmica critérios 
(SIRS). 
Várias definições e terminologias em uso para sepse e derivados levando a discrepâncias na incidência e 
mortalidade observada. 
A força-tarefa concluiu que sepse grave era redundante. 
NOVA DEFINIÇÃO: 
**Sepse = disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a 
infecção 
Na prática clínica = 
disfunção orgânica 
representada por 
aumento no SOFA 
(Sequencial Organ 
Failure Assessment [por 
sepse]) ≥ 2 pontos 
(mortalidade hosp. > 
10%). 
SOFA -----------------------
! 
quickSOFA 
presença de 2 ou mais sinal 
**pacote 6 horas*** 
• FR ≥ 22 / min; 
• atividade mental alterada; 
• PAS ≤ 100 mmHg. 
SEPSE 
DISFUNÇÃO ORGÂNICA QUE CAUSA RISCO DE VIDA DEVIDO A UMA RESPOSTA DESREGULADA DO 
HOSPEDEIRO À INFECÇÃO. 
CHOQUE SETICO 
Um subconjunto de sepse em que anormalidades circulatórias e celulares / metabólica subjacentes são 
profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade. 
Pode ser clinicamente identificada por necessidade de vasopressor para PAM ≥65mmHg e o lactato > 2 
mmol/L (18 mg/dL) na ausência de hipovolemia (mortalidade > 40%) 
Choque é melhor definida como uma síndrome multifatorial, resultando em perfusão tecidual e 
oxigenação celular inadequadas. 
FATORES DE RISCO 
HEREDITARIEDADE = 5X 
TNF – B1 (33%) x TNF –B2 (53%) 
IDADE 
CO-MORBIDADES 
CO-MORBIDADES 
EXTREMOS DE IDADE 
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS / METASTÁTICAS 
AIDS 
INSUF. HEPÁTICA/ RENAL 
DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS 
POLITRAUMATISMO 
GRANDE QUEIMADO 
DM 
HIPOESPLENISMO 
PROCEDIMENTOS INVASIVOS 
DESNUTRIÇÃO 
AVANÇOS NA DÉCADA DE 90 
Apenas uma ligeira redução na mortalidade por choque séptico, ao longo dos anos, apesar de todo o 
avanço em métodos diagnósticos e terapêuticos já disponíveis e disseminados naquele momento. 
Semelhante ao politrauma, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral, a velocidade e a 
adequada terapêutica administrada na fase inicial da sepse influenciam determinantemente o desfecho. 
Morbidade e mortalidade do choque correlaciona diretamente com a duração e severidade da MÁ-
PERFUSÃO. 
Choque é melhor definida como uma síndrome multifatorial, resultando em perfusão tecidual e 
oxigenação celular inadequadas. 
RELATÓRIO NACIONAL NOV/11 
 
• Conhecer as evidências ≠Aplicar as evidências 
• Protocolo de cuidados melhora a prática assistencial 
• Pacote: conjunto de intervenções relacionadas a uma única doença. 
INCIDÊNCIA 
Dados do estudo publicado por Angus et al em 2001, referente ao ano de 1995, de pacientes 
estadunidenses com critérios de sepse severa, revelam uma incidência de 750 mil casos/ano, com um 
custo de US$ 16,7 bilhões/ano e, uma expectativa de aumento da incidência de 1,5% ao ano 
CUSTOS 
Apesar da incontestável melhora nas taxas de mortalidade, dados de custos, como publicado em 2008, 
demonstratraram um significante acréscimo nos custos de tratamento após a implementação do EGDT. 
MAIOR MORTALIDADE EM 
APACHE II > 20 
RESPOSTA ANORMAL À INFECÇÃO 
HIPOTERMIA 
LEUCOPENIA 
SÍTIO DE INFECÇÃO 
URINÁRIA(evolui melhor que peritonite) x ****PULMONAR/ABDOMINAL 
HEMOCULTURAS 
AGENTE INFECCIOSO – muito mais simples se ter um pneumococo (germe da comunidade) 
ANTIBIÓTICO – agride o organismo – podendo causar febre. (cuidar -> pct que não melhora da febre e 
está em uso de atbc, e já melhorou o estado geral -> pensar em febre por atbc). 
ORIGEM DO PACIENTE – pct que já estava internado e tem sepse -> mais grave. 
*uso prévio de atbc ou internação -> ct mais grave, pois já teve (até 6 meses atrás considera-se infec 
hospitalar) 
Semelhante ao politrauma, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascularcerebral, a velocidade e a 
adequada terapêutica administrada na fase inicial da sepse influenciam determinantemente o desfecho. 
Morbidade e mortalidade do choque correlaciona diretamente com a duração e severidade da má-
perfusão. 
*repercussão: diagnostico de sepse está cada vez mais frequente. Já que para as outras doenças houve 
mais diagnostico e tto melhor, porem esses pcts sofreram maiores intervenções e muitos são 
imunocomprometidos, ou sej,a ficam com maior chance de sepse. 
Além disso, a sepse tem uma mortalidade muito importante. 
Existem várias evidências de intervenções benéficas na sepse grave e choque séptico 
Conhecer as evidências ≠Aplicar as evidências 
Protocolo de cuidados melhora a prática assistencial 
Objetivo: redução do risco relativo de óbito em 25% em 5 anos 
**principail pacote é o EDGT 
Implementação beira-leito (pacotes) 
Pacote: conjunto de intervenções relacionadas a uma única doença. 
Quando essas intervenções são executadas conjuntamente, produzem melhores resultados do que 
quando implementadas separadamente. 
Cada elemento que compõe o pacote tem origem na melhor evidência científica disponível (medicina 
baseada em evidências). 
PROTOCOLOS 
Rivers et al em 2001, desenvolveu o protocolo da terapia precoce guiada por metas (EGDT) para a 
identificação precoce e tratamento de pacientes com sepse de alto risco de morte (sepse severa e 
choque séptico). 
***O protocolo EGDT conseguiu melhores resultados no diagnóstico e na aplicação da terapia apropriada 
na fase hospitalar mais precoce. 
****O PROTOCOLO EGDT 
É constituído basicamente de dois pacotes de atendimento, sendo o primeiro (ressuscitação) para ser 
adotado nas primeiras 6 horas de atendimento, e o segundo (manutenção) nas primeiras 24 horas. 
Preimeiro protocolo que reduziu bem a mortalidade. 
Prova de residencia: 
Durante as primeiras 6 horas da ressuscitação, os objetivos devem incluir: 
PVC: 8-12 mmHg 
PAM: ≥ 65 mmHg 
Diurese > 0,5 ml/kg/h 
Saturação de oxigenação da veia cava superior (Scvo2) de 70% ou saturação de oxigênio venoso misto 
(SvO2) de 65%. 
*****PACOTE 6 H 
RESSUSCITAÇÃO INICIAL 
DIAGNÓSTICO/LACTATO/CULTURAS 
ANTIBIÓTICOS 
CONTROLE DO FOCO 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
******INOTRÓPICOS (auemnta a contratilidade miocárdica – so serve para quem tem déficit de 
contratilidade miocardica/VASOPRESSORES (vasoconstrição aumentando a pressão) 
PACOTE 24H 
ESTERÓIDES 
CONTROLE GLICÊMICO 
VENTILAÇÃO MECÂNICA 
SEDAÇÃO / ANALGESIA / BLOQUEIO 
DERIVADOS DE SANGUE E BICARBONATO 
TROMBOSE VENOSA 
ÚLCERA DE STRESS 
LIMITES NO TRATAMENTO 
****6 H 
Diagnóstico(SIRS + Infecção + Disfunção orgânica) -> hoje não é mais o stress, se suspeita de disfunção 
orgânica em pct com infecção -> sepse!! Essa disfunção pode ser delirium por exemploe (SNC) 
Medida de lactato 
Coletas de culturas 
Antibioticoterapia endovenosa 
Ressuscitação guiada por metas 
- Reposição volêmica 
- Drogas vasoativas 
Ressucitação volêmica incial 
Recomenda-se que, durante a ressuscitação da hipoperfusão induzida pela sepse, seja administraa pelo 
menos 30ml/kg de fluido cirstaloide IV nas 3 primeiras horas (forte recomendação)*** 
Recomenda-se que após a ressuscitação inicial do fluido, os fluidos adicionais sejam guidado pela 
frequente reavaliação do estado hemodinâmico – NO MINIMO 2L 
Desafio de fluidos onde a administrção de fluidos onde a administração de fluidos é continuada enquanto 
os fatores hemodinamicos continuarem a melhorar. 
*PARA DE DAR FLUIDO QUANDO O PCT COMEÇA A ATINGIR AS METAS. 
A reavaliação deve incluir um exame clínico completo e avaliação das variáveis fisiológicas disponíveis 
(freqüência cardíaca, pressão arterial, saturação arterial de oxigênio, freqüência respiratória, 
temperatura, produção de urina e outros, conforme disponíveis), bem como outras monitorizações não 
invasivas ou invasivas, conforme disponíveis. 
Recomenda-se uma avaliação hemodinâmica adicional (como a avaliação da função cardíaca) para 
determinar o tipo de choque se o exame clínico não levar a um diagnóstico claro. 
Recomenda-se uma pressão arterial média inicial (MAP) de 65 mmHg em pacientes com choque séptico 
que necessitem de vasopressores (forte recomendação). 
Sugerimos orientar a ressuscitação para normalizar o lactato em pacientes com níveis elevados de 
lactato como marcador de hipoperfusão tecidual (recomendação fraca). 
Cristaloide ou coloide? 
Cristaloide -: SF ou RL 
Coloide -> albumina 
*não tme uma grande diferença.hoje já há uma albumina melhor, mas que tme a mesma resposta que os 
cristaloides nas primeiras 24 horas e é mais cara. 
Medida de lactato 
O nível sérico de lactato tem valor prognóstico bem estabelecido, particularmente se os níveis elevados 
forem persistentes. 
Dosar o lactato é essencial para identificar hipoperfusão tecidual global nos pacientes que ainda não 
estão hipotensos, mas que estão sob risco de desenvolver choque séptico. 
A hiperlactatemia foi relacionada principalmente ao aumento da produção do lactato (hiperglicemia e 
metabolismo da glicose), enquanto que a sua depuração foi semelhante ao de indivíduos saudáveis 
utilizados como controles em pacientes com choque séptico / cardiogênico. 
Culturas 
Culturas devem ser sempre obtidas antes do início da antibioticoterapia (hemoculturas e possíveis sítios). 
Ideal é que se colete uma do cateter e duas de sítios perfericos diferentes 
Não precisa aguardar o pct ter febre para fazer cultura. 
Antibioticoterapia 
Utilize diretrizes e protocolos 
Escolha dos antibióticos – depende do local que se está tramabalahndo (perfil de resistência do local) 
Disponibilidade 
Reavaliação em 48-72h 
Evite cursos prolongados de terapia empírica 
Controle do foco infeccioso – empiema, abcesso, por exemplo tem que ser drenado. 
Utilize diretrizes e protocolos; escolha dos atbcs; disponibilidade; reavali 
O recebimento da primeira dose de antibióticos dentro de 1 horas é considerado como uma "norma de 
qualidade". 
O risco de morte aumenta progressivamente com o tempo de recebimento da primeira dose do 
antibiótico. 
Há diminuição na sobrevivência de 5% a 15% com cada hora atraso durante as primeiras 6 horas. 
*por isso que a cultura não pode demorar, pois quanto antes se faz ela antes vai se começar o atcb. 
2 coisas que mais reduzem a mortalidade na spese -> reposição volêmica correta e atbc adequado!!! 
*1ªdose de atbc tem que ser feita imediatamente após a cultura!!! Não tem que esperar mais nada!! 
Cuida pois alguns hospitais tem padrão de hora (só da o atbc para todos os pacts), nessa caso tem 
prescrever -> 1ª dose AGORA, e depois de 12 em 12 horas. 
*reposição volêmica, colher lactato (amostra ARTERIAL), cultura e atbc -> FAZ PARA TODO MUNDO 
*geralmente como vai colher lactato já pede gaso junto. 
*OBS: intracat -> o ideal é que faça a cultura, retire e mande a ponta dele para cultura também.

Controle do foco infeccioso 
Diagnóstico anatômico específico com controle da fonte emergente seja identificado ou excluído 
rapidamente (intervenção de controle de origem). 
Recomendamos a remoção imediata de dispositivos de acesso intravascular que são uma possível fonte 
de sepse ou choque séptico após a criação de outro acesso vascular (BPS). 
Vasopressores 
São 4: vasopressina (não é muito utilizado), NORADRENALINA***, dopamina (vasopressor e inotrópico, 
porem da muita arritmia, e a nora é melhor), adrenalina (usa no pct que não está respondendo a 
nada!!!); 
obs: dobutamina não é vasopressor, é inotroipco, pondendo inclusive diminuir a pressão. 
Na presença de hipotensão ameaçadora à vida, mesmo quando a hipovolemia ainda não tiver sido 
completamente corrigida com a provas de volume, empregue vasopressores para atingir pressão arterial 
média ≥65 mmHg. 
Assim que houver correção da hipotensão, inicie a retirada do vasopressor. 
A noradrenalina é o vasopressores de primeira escolhapara corrigir a hipotensão no choque séptico 
(Forte) 
A dobutamina (inotrópico) pode ser usada em pacientes com baixo índice cardíaco após ressuscitação 
volêmica (Fraca) 
NÃO USAR DOPAMINA EM DOSE RENAL!!!! 
*droga vasoativa é depois de dar a reposição volêmica incial, porem quando for ameaçador a vida, pode-
se utilizar o vasopressor como ponte na reposição volêmica (não sobre a pressoa só com volume), nesse 
caso da o vasopressor e CONTINUA com a reposição volêmica. 
*se tiver cotnratildiade normal e botar valores acima do normal de dobutmina há um auemnto de 
mortalidade. 
Acesso central X periférico: 
Com 12 horas e 24 horas o pct que recebeu vasopressor perferico teve baixo indicie de complicações. Ou 
seja, o ideal é fazer vasopressor com intracat, porem s não de pode fazer por acesso periférico!!!! 
**pode correr a dose padrão é 4 ampolas em 250ml, mas se for fazer acesso perifeirico se necessário 
pode correr menos ampolas em mais volume, para diminuir o risco de flebite. 
MANEJO DO PACOTE DE SEPSE (6-24 HORAS) 
Baixa dose de corticosteroides; Controle glicêmico; Estratégia protetora 
Baixa dose de corticóide 
Sugere-se que hidrocortisona seja utilizada apenas para pacientes em choque séptico com resposta 
clínica inadequada a ressucitação volêmica e drogas vasoativas (Fraca). Não reduz mortalidade. Exceção: 
em alguns paciente pode haver insuficiência da supra renal secundária a sepse(não reposnde bem nem a 
volume nem a vasopressor), nesse caso faz um teste terapêutico, dá mineralocorticoide (hidrocortisona 
da dose de 100mg) e ve se responde ou não, se responder faz o diag, e coloca em dose terapêutica 
(ousej ao corticoide não funciona como anti-inflmatorio, mas sim como mineraloorticoide.) 
Controle glicêmico 
Recomenda-se que pacientes em sepse grave admitidos em UTI, após estabilização inicial, recebam 
infusão endovenosa contínua de insulina visando redução dos níveis glicêmicos. (Forte) 
Sugere-se a instituição de protocolos visando manter níveis glicêmicos < de 180 mg/dl (Fraca). 
Recomenda-se que todos os pacientes em uso de insulina recebam fonte calórica e que os níveis de 
glicemia sejam monitorizados a cada 1-2 horas até que os níveis estejam estáveis e, a partir dai, a cada 
4 horas (Forte). 
Estratégia protetora 
Ventilação mecânica; Prevenção de trombose venosa; Profilaxia de úlcera de stress; Recomenda-se a 
utilização de inibidores H2 ou inibidores de bomba de prótons nos pacientes com sepse grave. O 
benefício deve ser considerado frente ao aumento do risco de desenvolvimento de pneumonia associada 
a ventilação mecânica. 
*Medida mais barata em terapia intensiva para evitar pneumonia aspirativa é manter a cabeceira 
elevada. 
TRANSFUSÃO DE HEMÁCEAS 
Após resolução da hipoperfusão e na ausência de condições agravantes, como doença coronariana, 
sangramento ativo ou acidose láctica, só transfundir pacientes com hemoglobina < 7,0g/dl - 
Recomendação forte 
Transfusão de plaquetas 
Plaquetas devem ser utilizadas apenas se: 
Plaquetas <5.000 = transfusão 
Entre 5.000-30.000 = considerar se risco aumentado 
<20.000 se procedimentos pequenos 
<50.000 = para procedimentos ou se sangramento 
Recomendação fraca 
Protocolo ProCESS 
Indicie de choque: FC/PAS 
*usar acesso central apenas se não conseguir o periférico; bolos de 500-1000ml de SF; usa-se então o 
indicie de choque 
Se ele estiver acima de 0,8 ou a sistólica <100 -> usa volume 
Se tiver sinal de que não tiver como dar mais voume(choque que não responde a volume ou hipotensão 
com risco de vida 
 
Ver hipoperfusao 
*não precisa de medida de PVC. 
>0,8 é RUIM!!!! (Taquicardico e hipotenso!!!!) 
Padrão: 
EGDT - estudo de um único centro e estudos observacionais sugerindo que reduziu a mortalidade por 
choque séptico, três estudos multicêntricos (ProCESS, ARISE e ProMISe) não mostraram nenhum 
benefício.Numa meta-análise (The Protocolized Resuscitation in Sepsis Meta-Analysis - PRISM), o EGDT 
não resultou em melhores resultados do que o atendimento habitual e foi associado a maiores custos de 
internação.