MODELO DE FICHA DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO ADULTO

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FACULDADE METROPOLITANA DA GRANDE FORTALEZA
FAMETRO
CURSO: NUTRIÇÃO NUT7N1
ESTÁGIO SUPERVISIONADO NUTRIÇÃO SOCIAL
AVALIAÇÃO CLÍNICA E ESTADO NUTRICIONAL DOADULTO
	DADOS PESSOAIS DA PACIENTE
	NOME:
	TELEFONE:
	DATA DE NASCIMENTO:
	PROFISSÃO:
	IDADE:
	COM QUEM MORA?
	ESTADO CIVIL:
	RENDA:
	ESCOLARIDADE:
	EMAIL:
	BENEFICIO SOCIAL:
	
HISTÓRICO SOCIAL/HÁBITOS
	FAZ USO DE BEBIDA ALCOÓLICA?( ) SIM ( ) NÃO
	FUMA? ( ) SIM () NÃO
	FAZ ATIVIDADE FÍSICA?( ) SIM () NÃO
	FAZ ALGUM TIPO DE DIETA?( ) SIM () NÃOQUAL?
	TEM OSCILAÇÕES NO PESO COM FREQUÊNCIA?() SIM ( ) NÃO
CONDIÇÕES GERAIS DE SAÚDE
	POSSUI DIFICULDADE NA MASTIGAÇÃO OU DEGLUTIÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
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PERDA OU AUMENTO DO APETITE? () SIM ( ) NÃO
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SENTE NÁUSEAS, AZIA, REFLUXO OU VÔMITOS? () SIM () NÃO
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CONSTIPAÇÃO? () SIM ( ) NÃO
FREQUENCIA:
CONSISTÊNCIA:
	POSSUI ALGUMA DESSAS DOENÇAS:
() HIPERTENSÃO ( ) DOENÇAS CARDÍACAS
( ) DM( ) AVC
( ) CÂNCER ( ) DISLIPIDEMIA
( ) OBESIDADE ( ) DISTURBIO TIREOIDE
HISTÓRICO NA FAMILIA:
() HIPERTENSÃO ( ) DOENÇAS CARDÍACAS
( ) DM( ) AVC
( ) CÂNCER ( ) DISLIPIDEMIA
( ) OBESIDADE ( ) DISTURBIO TIREOIDE
AVALIAÇÃO FÍSICA
	EDEMA ( ) SIM ( ) NÃO
CABELOS:
UNHAS:
PELE:
HISTÓRICO DE CIRURGIAS, INTOLERÂNCIA/ALERGIA ALIMENTAR E USO DE MEDICAMENTOS
	POSSUI ALGUMA INTOLERÂNCIA/ALERGIA ALIMENTAR? () SIM ( ) NÃO
QUAL?______________________________________________________________________
FAZ USO DE ALGUM TIPO DE MEDICAMENTO? () SIM ( ) NÃO
QUAL?______________________________________________________________________
HISTÓRICO DIETÉTICO
	NÚMERO DE REFEIÇÕES AO DIA:
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	QUAIS SUAS PREFERÊNCIAS ALIMENTARES:
_____________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________
COSTUMA COMER FAST FOOD’S? () SIM () NÃO
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	FAZ USO DE SUPLEMENTOS? () SIM ( ) NÃO
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	INGESTÃO DIÁRIA DE ÁGUA:_____________________________________________________________________________
	FAZ USO DE CHÁS DIURÉTICOS OU LAXANTES? () SIM () NÃO
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	COSTUMA PASSAR MUITO TEMPO SEM SE ALIMENTAR? () SIM () NÃO
DADOS ANTROPOMÉTRICOS 
	PESO ATUAL:
	PESO HABITUAL:
	IDADE:
	ALTURA:
	QUAL O OBJETIVO DO ENCAMINHAMENTO? 
RECORDATÓRIO 24H
	REFEIÇÃO
	ALIMENTOS
	QUANTIDADE
	Desjejum
Horário:
Local:
	
	
	Lanche da manhã
Horário:
Local: 
	
	
	Almoço 
Horário:
Local: 
	
	
	Lanche da tarde 
Horário:
Local: 
	
	
	Jantar 
Horário:
Local: 
	
	
	Ceia 
Horário:
Local:
	
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