Obstetrícia 4 – Avaliação Inicial da Gestação

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Obstetrícia 4 – Avaliação Inicial da Gestação
Diagnóstico da Gravidez e data provável do parto:
	Diagnostico clínico
Sintomas iniciais: Náuseas, vômitos, sialorreia, aumento da sensibilidade álgica mamária, polaciúria, nictúria, constipação intestinal, tonteira, sonolência, labilidade emocional, cólicas abdominais.
		Sinais:
Atraso menstrual
Alterações cutâneas
Estrias, cloasma gravídico, linha nigra, sinal de Halban
Alterações mamárias
Tubérculos de Montgomery, rede de Haller, sinal de Hunter
Aumento do volume abdominal
Aumento do volume uterino
12° sem acima da sínfise púbica
16° sem entre pubis e cicatriz umbilical
20° sem na cicatriza umbilical
40° sem apêndice xifóide
Sinal de Hegar Flexão do corpo sobre o colo uterino na palpação bimanual
Sinal de Piskacek Assimetria uterina 
Sinal de Nobile-Budin Percepção pelo toque bimanual do preenchimento do fundo-de-saco pelo útero gravídico.
Sinal de Jacquemier-Kluge Coloração violácea da vulva e vagina
Sinal de Puzos Rechaço fetal intra-uterino
Alteração do muco cervical Imagem microscópica de “folhas-de-samambaia”
Ausculta dos batimentos cardio-fetais
Percepção de partes e movimentos fetais
	Sinais e sintomas de Presunção
	Náuseas
	5 – 6 sem
	
	Polaciúria
	6 sem
	
	Percepção materna dos mov. fetais
	16 – 20 sem
	
	Atraso menstrual
	4 sem
	
	Alterações mamárias
	5 – 20 sem
	Sinais de Probabilidade
	Hegar
	6 – 8 sem
	
	Piskacek
	
	
	Nobile-Budin
	
	
	Alterações do muco
	
	
	Alterações da vulva e vagina
	
	
	Aumento do volume uterino
	12 sem
	Sinais de Certeza
	Ausculta do BCF com sonar
	10-12 sem
	
	Sinal de Puzos
	14 sem
	
	Percepção dos movimentos e partes fetais pelo médico
	18 – 20 sem
	
	Ausculta do BCF com sonar
	
	Diagnóstico Ultrassonográfico:
	
	USG-TV
	USG-ABDM
	Saco gestacional
	4 sem
	5 sem
	Vesícula vitelínica
	5 sem
	6 sem
	BCF
	6 sem
	7 sem
		
Modificações do Organismo Materno
Modificações Hemodinâmicas:
Coração
Síndrome hipercinética
Aumento da freqüência cardíaca
Presença de sopros, extrassistoles e desdobramento de bulhas
Débito cardíaco aumentado
Pico na 20° semana
Resistência vascular periférica
Diminuída pela presença da placenta (fistula arteriovenosa)
Pressão arterial diminuída (principalmente a diastólica)
Pressão venosa aumentada cerca de 3 X nos MMII
Compressão da veia cava pelo útero gravídico
Hipotensão supina: Bradicardia, hipotensão e lipotímia
Modificações Hematológicas
Volume plasmático
Aumenta cerca de 40-50% a partir da 6° semana, com pico na 30° semana
Ocorre hipervolemia com hemodiluição e diminuição da viscosidade sanguinea.
Eritrócitos
Aumento de 20-30%, o que reflete aumento da demanda de oxigênio
Anemia fisiológica da gestação Hemodiluição (Ht diminuído)
Recomenda-se: 30-60mg/dia de ferro elementar e acido fólico
Leucócitos
Leucocitose relativa (até 12.000)
Secundária ao aumento de neutrófilos
Diminuição da quimiotaxia e aderência dos leucócitos
Plaquetas
Contagem permanece inalterada
Fatores de coagulação
Fibrinogênio aumentado
Agentes pró-coagulantes aumentados
Fatores de coagulação VII, VIII e IX e o fator de Von Willebrand apresentam atividade aumentada
Redução do sistema fibrinolítico e dos fatores XI e XIII que contribuem para o estado de hipercoagulabilidade da gravidez.
Aumento da incidência de fenômenos tromboembólicos
Modificações Metabólicas
Ganho ponderal de 12,5Kg
Retenção de água (edema)
Hiperinsulinemia
Anemia ferropriva
Hipotireoidismo
Aumento das proteínas totais, lipídeos, colesterol e triglicerídeos
Diminuição de albumina, cálcio, magnésio, ferro, iodo.
Modificações Respiratórias
Dispnéia fisiológica
Congestão nasal
Alcalose respiratória
Aumento da freqüência respiratória, consumo de oxigênio
Diminuição da capacidade residual funcional, pCO2 arterial
Modificações Renais
Glicosúria fisiológica
Aumento da incidência de infecções do trato urinário
Aumento da freqüência urinária
Incontinência urinária
Aumento da taxa de filtração glomerular
Aumento da reabsorção de sódio
Modificações Gastrointestinais
Pirose
Constipação intestinal (diminuição do peristaltismo e esvaziamento gástrico)
Varizes hemorroidárias
Sangramento gengival
Assistência Pré-Natal
Objetivos:
Diagnosticar e confirmar a gravidez.
Diagnosticar doenças maternas preexistentes e tratá-las.
Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seus familiares quanto à gravidez.
Identificar e minimizar os distúrbios da gravidez
Identificar e tratar precocemente intercorrências gestacionais.
Recomenda-se que sejam realizadas pelo menos 6 consultas de pré-natal ao longo da gestação: uma no primeiro trimestre, 2 no segundo e 3 no terceiro.
Recomendações do MS:
Estimulo ao parto normal
Anamnese e exame físico da gestante
Imunização antitetânica
Avaliação do estado nutricional
Prevenção ou diagnostico precoce do câncer de colo de útero e de mama
Atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto e nova consulta puerperal até o 42° dia pós-parto.
Exames solicitados de rotina:
ABO/Rh, hemoglobina/hematócrito
Glicemia jejum
VDRL
Urina tipo I
Bacteriúria assintomática (105 UFC/ ml em amostra de jato médio)
Associação com abortamento, parto prematuro e baixo peso.
Escherichia coli
Em pacientes sintomáticas o tratamento não deve ser postergado à espera de urinocultura
Opções terapêuticas: Nitrofurantoína, Ampicilina, Cefalexina, Amoxicilina, Sulfametoxazol+Trimetoprim
Nova urinocultura deve ser realizada em 3-7 dias após o termino do tratamento e repetida a cada 4-6 semanas.
USG
1 em cada trimestre
1 realizada entre 18 e 22 semanas
Testagem anti-HIV
Sorologia para hepatite B (HBsAg)
Sorologia para toxoplasmose
IgG e IgM negativos Pcte suscetível
IgG + e IgM - Paciente imune / infecção crônica
IgG – e IgM + Infecção aguda / Falso-positivo
IgG + e IgM + Infecção aguda ou crônica
Marcadores de infecção aguda:
IgA positiva
Baixa avidez para IgG (<30%)
Soroconversão (IgM + após teste anterior -)
Aumento de 4 vezes em soros pareados nos títulos de IgG
Tratamento:
Toxo materna sem evidencia de infecção fetal Espiramicina
Toxo materna com Toxo fetal Espiramicina alternando mensalmente com Sulfadiazina + Pirimetamina + ác. Folínico
Rastreio e profilaxia para infecção contra o estreptococo do grupo B:
Profilaxia Todas as gestantes com fatores de risco para infecção ou para aquelas com cultura positiva
Rastreio TODAS as gestantes com IG de 35-37 semanas sejam rastreadas com swab vaginal e retal.
As gestantes colonizadas devem receber antibiótico durante o trabalho de parto ou no momento da amniorrexe.
Fatores de risco para infecção:
Trabalho de parto com menos de 37 semanas
Temperatura intraparto maior ou igual a 38°C
Amniorrexe há mais de 18 horas
Deverão receber profilaxia intraparto:
Gestantes com cultura vaginal ou retal positiva entre 35-37 semanas
Gestantes com fatores de risco
Gestantes com bacteriúria por GBS em qualquer fase da gravidez (mesmo após tratamento adequado)
Gestantes com filhos acometidos por infecção por GBS em gestação prévia.
Não deverão receber profilaxia intraparto:
Gestantes submetidas à cesariana eletiva (mesmo com cultura positiva), na ausência de trabalho de parto ou RPMO.
Gestantes com cultura negativa com intervalo inferior a 5 semanas (mesmo na presença de febre, amniorrexe prolongada ou prematuridade)
Regimes antibióticos:
Penicilina G cristalina 5 milhões U IV (dose de ataque) + 2,5 milhões de 4/4horas até o parto.
Ampicilina 2g IV (dose de ataque) + 1g de 4/4h até o parto.
Vacinas e Imunoglobulinas:
Tétano: é recomendada a partir da 20° semana. Duas doses da vacina já são suficientes para prevenir o tétano neonatal (a ultima dose administrada 20 dias antes da data provável do parto). Em pacientes com esquema completo há menos de 5 anos não há necessidade de reforço vacinal.
Rubéola: deve-se aguardar um intervalo mínimode 1 mês após a vacinação para engravidar. 
Hepatite B: deve ser realizada em pacientes de alto risco. Gestantes com menos de 20 anos com sorologia negativa devem ser vacinadas durante a gestação.
Raiva: deve ser administrada em casos de acidente.
Febre-amarela: formalmente contra-indicada. 
Influenza: recomendada em toda gestante no período de inverno.
Não devem ser utilizadas vacinas de vírus vivos atenuados (VOP, Triplice viral)
Investigação não-invasiva para anomalias congênitas comuns:
Testes Bioquímicos (sangue materno):
Teste duplo: PAPP-A + HCG (11-13 semanas)
Teste triplo: AFP + ESTRIOL + HCG (15-18 semanas)
Teste quádruplo: AFP + ESTRIOL + HCG + INIBINA A (15-18 semanas)
*O aumento da AFP fala a favor de defeitos no tubo neural, que são facilmente diagnosticados pela USG.
Testes biofísicos (USG):
Translucência nucal
Feto deve ocupar 75% da tela; o comprimento cabeça-nádega deve ser de 45 – 84mm; valor suspeito quando superior a 2,5mm
Osso nasal
Ducto venoso
Presença de onda A negativa
Ventrículos cerebrais
Presença de ventriculomegalia maior que 10mm
	Marcador
	IG (sem)
	Resultado
	TN
	11-14
	Aumentada nas trissomias
	PAPP-A
	11-13
	Diminuida nas trissomias
	Beta-HCG livre
	11-18
	Aumentada na Sd. Down
	AFP
	15-18
	Diminuída nas trissomias
	Estriol
	
	
	Inibina A
	
	Aumentada na Sd. Down
	Osso nasal
	Qualquer época
	Ausente ou diminuído na Sd. Down
	Ducto venoso
	11-14
	Fluxo reverso ou ausente na Sd. Down
Investigação Invasiva para anomalias congênitas comuns:
Biopsia do vilo corial 10 – 13 semanas
Amniocentese > 14 semanas
Cordocentese > 18 semanas