temas2001 nutriçao pediatria

Prévia do material em texto

1
de nutrição em pediatria
Publicação elaborada pelo Departamento de
Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria
Edição Especial - Ano 2001
temas
P
at
ro
cín
io
NOTA IMPORTANTE
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ,
CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO
À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA 
O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS 
E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO 
NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ
ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE
MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE
ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉM-
NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA.
DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO
ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR
MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS AS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE
PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCOR-
RETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO
LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº. 2051, DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001. MS.
Publicações científicas inéditas, incentivo à pesquisa, apoio às universidades, o Curso Nestlé de 
Atualização em Pediatria, apoio estrutural a eventos e o Site Nestlé Nutrição Infantil constituem 
alguns dos serviços que Nestlé Nutrição Infantil oferece aos Profissionais de Saúde voltados à 
Pediatria visando colaborar na sua formação e atualização.
Uma Equipe de Representantes bem treinada e diferenciada para contatos com Pediatras 
e Nutricionistas nas mais diversas regiões do País e o Serviço de Atendimento ao 
Profissional de Saúde, por meio do telefone 0800-7701599, também colocam 
à disposição informações e serviços que auxiliem o seu dia-a-dia.
Produtos nutritivos e seguros para nutrição infantil, resultado de 
diversas e extensas pesquisas, e a forma ética de atuação também 
marcam a trajetória da Nestlé no Brasil desde a década de 20, 
culminando na definição de seu relacionamento com os Pediatras 
e Nutricionistas em uma verdadeira relação de confiança.
A mais completa linha de serviços e produtos
para nutrição infantil.
3
de nutrição em pediatria
temas
Edição Especial - Ano 2001
Publicação elaborada pelo Departamento de
Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria
P
at
ro
cín
io
4
trabalho do Departamento Científico de Nutrição, sob a coordenação do Prof.
Fernando José Nóbrega, permitiu que a Sociedade Brasileira de Pediatria
desenvolvesse esta revista, de grande utilidade para o pediatra e para todos aqueles que
trabalham com o estado nutricional das crianças em nosso País.
A temática escolhida engloba aspectos fundamentais da alimentação infantil, como o
papel do ferro, a anemia ferropriva e as hipovitaminoses. Aborda também a questão da
fortificação dos alimentos, assunto hoje de grande discussão em toda a sociedade.
A publicação também enfoca, de uma maneira objetiva e prática, a avaliação da
condição nutricional, bem como o débito de estatura de causa nutricional e a obesidade,
temas sempre presentes no atendimento a nossos pequenos pacientes e a adolescentes.
A questão da desnutrição no paciente HIV, a abordagem da criança desnutrida nas
zonas urbanas e a intervenção nutricional no recém-nascido de baixo peso, com enfoque
nas unidades básicas de saúde, são temas que enriquecem ainda mais este material,
elaborado por profissionais do maior valor, e que encerra o seu conteúdo abordando
aspectos de prevenção, prevenção esta que deve se constituir na maior preocupação de
todo profissional que trabalha com a saúde da população brasileira.
Os nossos cumprimentos a todo o Departamento de Nutrição por esta excelente obra e
pela grande contribuição que tem dado à SBP. E aos pediatras, a certeza de que muito
aproveitarão do conteúdo desta revista.
Um grande abraço,
Lincoln Marcelo Silveira Freire
Presidente da SBP
O
Prezado(a) Colega:
5
Departamento de Nutrição (DN) da SBP,
patrocinado por Nestlé Brasil Ltda, tem duas
reuniões anuais, quando são discutidos temas de
relevância na área de Nutrição, de interesse do pediatra.
Estamos seguindo uma forma de trabalho que propicia
atuação ampla, em pouco tempo.
A técnica resume-se em convidar especialista na área que
será abordada e solicitar que apresente um relatório
sobre o tema em pauta. Os componentes
do DN recebem o documento com antecedência,
levantam suas dúvidas e sugestões e as apresentam por
ocasião da discussão dos temas. O relator responde às
dúvidas e os componentes do grupo discutem e aprovam,
ou não, os relatórios e/ou sugestões. Resulta, portanto,
um documento final com a participação efetiva de todos
os membros.
A Nestlé aceitou a sugestão de publicar os temas que
foram aprovados, nas duas reuniões anuais, o que
corresponde a duas publicações/ano.
Na primeira reunião o presidente sugeriu e foram
aprovadas as atuações do DN, apresentadas abaixo:
• Atendimento ao Pediatra
• Atendimento à SBP
• Atuação em conjunto com os Ministérios
• Atuação atendendo às Secretarias de Saúde
(Estados e Municípios)
• Participação em Eventos Nacionais e/ou Regionais
• Participação com as Regionais no sentido da criação
e desenvolvimento de Departamentos de Nutrição.
Quanto ao item Atendimento ao Pediatra foram
identificados e selecionados os temas que constam
desta publicação:
VOLUME 1
• O Papel do Ferro na Alimentação Infantil
• Proposta de Atuação no Combate à Anemia Ferropriva
na Comunidade
• Proposta de Atuação no Combate à Hipovitaminose A
na Comunidade
• Fortificação de Alimentos e suas Implicações
VOLUME 2
• Avaliação da Condição Nutricional
• Déficit de Estatura de Causa Nutricional
• Obesidade
VOLUME 3
• Acompanhamento Ambulatorial de Crianças Desnutridas
Portadoras do HIV
• Atenção à Criança Desnutrida em Áreas Urbanas
• Intervenção Nutricional no Recém-Nascido de Baixo
Peso em Unidade Básica de Saúde
VOLUME 4
• Prevenção na Infância e na Adolescência das Doenças
do Adulto
• Prevenção na Infância e na Adolescência das Doenças
do Adulto - Osteoporose e Neoplasias
• Uso de Flúor na Infância
Em relação ao Atendimento às Solicitações Técnicas
da SBP, o Departamento de Nutrição encaminhará à
Diretoria os pareceres para eventuais publicações nos
órgãos de divulgação (Jornal de Pediatria, Boletins,
imprensa leiga, entre outros).
O Departamento de Nutrição propôs, ainda, atuação
em conjunto com os ministérios, sugerindo discussão
sobre os temas que seguem:
• Projeto de Atenção à Criança Desnutrida,
em Áreas Urbanas
• Alimentos Infantis
• Anemia Ferropriva
• Suplementação de Vitamina A
Nosso grupo poderá atender, também, às Secretarias
de Saúde (Estados e Municípios). Foram sugeridas as
seguintes ações:
Escolha de seis Estados onde a prevalência de
Desnutrição, Anemia Ferropriva e Hipovitaminose A
seja grande. Oferecimento de assessoria nestes
campos, visando a prevenção e o tratamento das
situações acima mencionadas.
O Departamento de Nutrição participará de eventos
nacionais e/ou regionais elaborando relação de temas
de interesse, no campo da nutrição, bem como,
estimulando e participando da criação e desenvolvimento
de Departamentos de Nutrição das filiadas.
Ao divulgaresta introdução não poderia deixar de
agradecer à Nestlé Brasil Ltda. pela sua participação na
publicação e divulgação desses temas que, acreditamos,
serão úteis ao pediatra brasileiro.
Prof. Dr. Fernando José de Nóbrega
Presidente do Departamento de Nutrição da SBP
O
6
Presidente:
Lincoln Marcelo Silveira Freire
1º Vice-Presidente:
Claudio Leone
2º Vice-Presidente:
Luciana Rodrigues Silva
Secretário Geral:
Ricardo do Rêgo Barros
1ª Secretária:
Wânia Mara Del Fávero Góes da Cruz
2º Secretário:
Evandro Alves do Prado
3º Secretário:
Fernando A. Santos Werneck Côrtes
1ª Tesoureira:
Blanca Elena Rios Gomes Bica
2º Tesoureiro:
Milton Genes
3ª Tesoureira:
Ana Maria Seguro Meyge
Assessoria da Presidência:
Edward Tonelli
José Sabino de Oliveira
Nelson de Carvalho Assis Barros
Assessor Admin. da Presidência:
José Orleans da Costa
Diretor de Cursos e Eventos:
Dirceu Solé
Diretor Geral dos Deptos. Científicos:
Nelson Augusto Rosário Filho
Diretor de Publicações:
Renato Soibelmann Procianoy
Diretor de Patrimônio:
Eduardo da Silva Vaz
Diretor do Curso de Reanimação Neonatal:
Alzira Helena Gomes Lobo
Editor do Jornal de Pediatria:
Jefferson Pedro Piva
Diretor do Curso de Reanimação Pediátrica:
Paulo Roberto A. Carvalho (coord.)
Diretor de Promoção Social da Criança
e do Adolescente:
João de Melo Régis Filho
Diretora de Benefícios:
Sara Lopes Valentin
Coordenador dos Serões:
Edmar Azambuja Salles
Centro de Informações Científicas:
Olga Penalva V. da Silva (coord.)
Centro de Treinamento em Serviços:
Eduardo da Silva Carvalho (coord.)
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
NÚCLEO GERENCIAL
Presidente
Fernando José de Nóbrega (SP)
Vice-Presidente
Cristina Maria Gomes do Monte (CE)
Secretário
Domingos Palma (SP)
CONSELHO CIENTÍFICO
Ary Lopes Cardoso (SP)
Alfredo Floro Cantalice Neto (RS)
Helenice de Fátima Muniz (ES)
Hélio Fernandes da Rocha (RJ)
Maria Marlene de Souza Pires (SC)
Rosa de Fátima da Silva Vieira Marques (PA)
Suzana de Souza Queiroz (SP)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG)
Sociedade Brasileira de Pediatria
Rua Santa Clara, 292 -
Copacabana - Rio de Janeiro - RJ
CEP. 22041-010
Tel.: (021) 548-1999
e-mail: sbp@sbp.com.br
Departamento de Nutrição / SBP
Rua Traipu, 1251 - Perdizes
São Paulo - SP - CEP. 01235-000 -
Tel.: (011) 3107-6710 / 3872-1804
e-mail: fjnobrega@sti.com.br -
Fax: (011) 3872-1001
Diretor do PRONAP:
João Coriolano Rêgo Barros
Diretora de Defesa Profissional:
Eliane de Souza
Diretor de Projetos Especiais:
selo Qualidade/Captação de Recursos
Mário Santoro
Diretor do CEXTEP:
Hélcio Vilaça Simões
Diretoria de Intercâmbio Internacional:
Conceição A. de Mattos Ségre
Navantino Alves Filho
Diretor do GECHP:
José Hugo Lins Pessoa
Diretor de Relações Conesul:
Pedro Celiny Ramos Garcia
Conselho Fiscal:
Maria Yeda Siso de Oliveira
Fernando José de Nóbrega
Reinaldo de Menezes Martins
Comissão de Sindicância:
Eliane Buarque de Freitas Machado
Plínio José Cavalcanti Monteiro
Maurício Dias Cardoso
Nilzete Liberato Bresolin
Armando José Franco Teixeira
MEMBROS PARTICIPANTES
Claudio Leone (SP)
Eneide Quadro de Oliveira Veiga (RJ)
Fábio Ancona Lopez (SP)
Fátima Maria Doherty (PE)
Fernanda Luisa Ceragiolli Oliveira (SP)
Hugo da Costa Ribeiro Junior (BA)
João Albuquerque Rocha (PE)
Luiz Anderson Lopes (SP)
Maria Arlete Meil Schmith Escrivão (SP)
Mauro Sérgio Toporovski (SP)
Naylor Alves Lopes de Oliveira (RJ)
Roseli Saccardo Sarni (SP)
DIRETORIA - SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (1998-2000)
7
de nutrição em pediatria
temas
Volume 1 - Ano 2001
Publicação elaborada pelo Departamento de
Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria
P
at
ro
cín
io
8
1. INTRODUÇÃO
Os sais minerais são fundamentais para o metabolismo humano,
desempenhando funções essenciais para a vida. Podem ser classificados em
macroelementos, cujas necessidades do organismo são relativamente elevadas
como cálcio, cloro, magnésio, fósforo, sódio, entre outros e oligoelementos,
cujas necessidades diárias são pequenas, como cobalto, cobre, iodo, flúor,
molibdênio, selênio, cromo, ferro, entre outros, sem significar, entretanto,
que suas funções sejam menos importantes para o organismo.
O ferro é um dos oligoelementos mais estudados e o seu papel para o
homem já é conhecido de longa data, diferentemente de outros, cujos
conhecimentos, sobre a importância para a nutrição animal, são bastante
recentes. Sabe-se que o conteúdo corpóreo de ferro é de 3 a 5g, sendo que
parte (70 | | 80%) desempenha funções metabólicas e oxidativas
(hemoproteínas) e outra (20 | | 30%) encontra-se armazenada, sob a forma
de ferritina e hemossiderina, no fígado, baço e medula.
Í N D I C E
O Papel do Ferro
na Alimentação Infantil
pág 8
Proposta de Atuação no Combate à
Anemia Ferropriva na Comunidade
pág 13
Proposta de Atuação no Combate à
Hipovitaminose A na Comunidade
pág 18
Fortificação de Alimentos
e Suas Implicações
pág 22
2. O FERRO E DESENVOLVIMENTO NEUROLÓGICO
A fase rápida do crescimento cerebral ocorre nos dois primeiros anos de vida.
Desta forma, entre a 20ª semana de gestação e os 24 meses de vida, as
membranas do Sistema Nervoso Central são mais permeáveis ao ferro, sendo,
portanto, o período mais crítico para a sua utilização. A falta desse elemento
entre os 9 e os 12 meses, foi associada com escores baixos de QI, em crianças
com 5 anos de vida.
3. REGULAÇÃO DO FERRO CORPORAL
De modo geral, o teor de ferro do organismo é mantido dentro de
determinados limites, a cada etapa da vida, e é suficiente para a sua
adequada utilização. As perdas diárias do ferro chegam a 1 | | 2 mg/dia
(urina, suor, descamação celular e fezes) e são compensadas pela absorção do
ferro proveniente da dieta. Desta maneira, forma-se um sistema muito bem
controlado, de reciclagem do ferro corporal. No intestino, a absorção pode
ser modificada, conforme a condição das reservas do organismo: quando
baixas, ocorre aumento considerável da sua absorção e, quando há excesso
de ferro, ocorre inibição da absorção. A idade desempenha também papel
importante, assim, crianças com cerca de 12 meses têm absorção 4 vezes
maior do que outras de diferentes grupos etários.
O papel do ferro
na alimentação infantil
Relatora: Suzana de Souza Queiroz
9
4. ABSORÇÃO
A absorção do ferro no duodeno é dependente da
natureza do complexo do ferro presente no lúmem
intestinal, da presença de fatores favorecedores ou
inibidores da dieta, além da condição fisiológica do
indivíduo:
FERRO HEME: é o ligado ao heme e deriva da
hemoglobina, mioglobina e outras heme proteínas,
presentes em alimentos de origem animal, como carnes
em geral. Esta forma tem elevada absorção e não é
influenciada por fatores inibidores.
FERRO NÃO-HEME: presente principalmente em
alimentos de origem vegetal como: feijões, soja, verduras
de folhas verdes escuras. Encontra-se sob a forma de
complexo férrico que, durante a digestão, é parcialmente
reduzido à forma ferrosa, que é mais facilmente absorvida.
A presença de ácido clorídrico e outras secreções como bile
e bicarbonato, ao reduzirem o ferro, facilitam sua absorção.
De modo geral, os agentes facilitadores e inibidores da
absorção de ferro, presentes em uma dieta, podem ser
assim relacionados:
FACILITADORES: ácido ascórbico, carnes em geral (vaca,
aves, peixes e miúdos), aminoácidos (histidina, lisina,
cisteína), entre outros.
As carnes apresentam valor nutricional muito significativo,
desde que além de serem fontes de ferro-heme, de alta
biodisponibilidade, promovem absorção de ferro não-
heme do “pool” comum proveniente da dieta.Na escolha
da carne que deve compor uma refeição, deve-se ressaltar
o fato da absorção do ferro variar conforme o tipo: a carne
bovina é a que apresenta melhor resposta. O preparo da
carne também influencia a absorção do ferro, pois o tempo
de cocção prolongado aumenta a quantidade de ferro
não-heme, em decorrência do processo de desnaturação.
Outros nutrientes também são assinalados como facilitadores:
alguns ácidos, contidos principalmente nas frutas, como o
cítrico e málico potencializam a ação do ácido ascórbico e
de outros ácidos orgânicos como o succínico. Açúcares,
como a frutose, têm também esta capacidade.
5. RECOMENDAÇÕES
A preconização do Departamento de Nutrição da SBP,
quanto à suplementação profilática de ferro, é a seguinte:
1. Recém-nascidos de termo, de peso adequado para a
idade gestacional:
• em aleitamento materno: a partir do 6º mês, ou a partir
do início do desmame*, até o 24º mês de vida, receberão
1 mg de ferro elementar/kg peso/dia, ou dose semanal
de 45 mg, exceto nas crianças com fórmulas infantis
fortificadas com ferro.
2. Prematuros e recém-nascidos de baixo peso:
• a partir do 30º dia de vida - ...2 mg/kg peso/dia,
durante 2 meses. Após este prazo, mesmo esquema dos
recém-nascidos de termo, de peso adequado para a idade
gestacional.
*nota: considera-se desmame a introdução de qualquer outro alimento em
adição ao aleitamento materno.
INIBIDORES: fitatos, fibras, sais de cálcio e fósforo,
compostos fenólicos.
Os fitatos, presentes nos cereais (aveia, farelos de trigo e
arroz) e nos isolados protéicos de soja, podem ser
considerados dos mais significativos inibidores de absorção
do ferro, sendo este efeito já conhecido de longa data.
As fibras, também presentes nos cereais, exercem importante
efeito inibitório sobre a absorção do ferro não-heme.
Os compostos fenólicos (flavanóides, ácidos fenólicos,
polifenóis e taninos) também atuam como agentes
inibidores na absorção do ferro, em função de formação
de complexos ferrofenólicos, prejudicando a sua absorção.
Os chás (preto e mate), café e alguns refrigerantes contém
elevadas quantidades de taninos.
Contrariamente ao que se imaginou por muito tempo, o
ferro contido no ovo, apesar do seu alto teor, tem sua
absorção prejudicada, em função do tipo de sua proteína.
10
Hemoglobina (Hb)
Volume corpuscular
médio (VCM)
Ferro sérico
Ferritina
Capacidade de Ligação
de Ferro (CLF)
Protoporfirina
Eritrocitária Livre (PEL)
Depleção de
estoques
1º
estágio
Depleção de Ferro
sem anemia
2º
estágio
Depleção de Ferro
com anemia
3º
estágio
normal normal
Þ
normal
normal
Þ
Þ
Þ
Þnormal normal
Þ
Þ
Þ
Þ
normal normal
Þ
Os níveis de hemoglobina utilizados para a caracterização
da anemia variam conforme a idade. Desta forma, segundo
critérios da OMS, considera-se:
Faixa etária Concentração Hb
6 meses - 5 anos < 11 g/dl
6 - 14 anos < 12 g/dl
gestantes < 11 g/dl
A n e m i a f e r r o p r i v a
1. FATORES DE RISCO
Apesar das amplas possibilidades de oferta adequada de
ferro por fonte alimentar, a prevalência da anemia
ferropriva em países em desenvolvimento tem se mostrado
bastante alarmante, com registros de freqüências muito
superiores às encontradas em países desenvolvidos, face a
inúmeros fatores que se associam, favorecendo
a carência. É claro que a incidência da anemia
ocorrerá de forma maior, quanto mais
necessária for a oferta de ferro. Assim se
entende que o grupo infantil, especialmente
aquele que apresenta crescimento mais rápido,
e as gestantes, sejam os de maior risco.
Entre os fatores de risco associados que
favorecem a instalação da anemia, citamos:
a injusta distribuição de renda, o baixo nível
socioeconômico, o abandono do aleitamento
materno sem suplementação de ferro,
a desnutrição energético-protéica, as infecções
freqüentes, a alta morbidade, dietas pobres em
oferta de ferro, o fraco vínculo mãe-filho,
a carência de saneamento básico, a
prematuridade e a desnutrição intra-uterina.
Durante o período gestacional o feto recebe do
organismo materno quantidade de ferro
relativamente constante, que é estocado no
fígado, principalmente no último trimestre de
gestação. Esta reserva, formada no período
intra-uterino, mais a oferta de ferro
proveniente do leite materno, garantirão aporte suficiente
até, aproximadamente, 04 a 06 meses. Neste período de
vida, a principal fonte dietética de ferro é, realmente, o
leite. Embora o leite de vaca, por si, não exerça efeito
inibidor de grande importância sobre a absorção do “pool”
ferro não heme, a absorção de seu ferro é pequena (10%),
em comparação à do leite materno (49%). Desta forma, se
o recém-nascido for prematuro ou de baixo peso (cujas
reservas estarão prejudicadas) e se receber leite de vaca
não fortificado com ferro logo ao nascer ou se não for
suplementado com ferro, haverá grande chance de
desenvolvimento de anemia.
2. DIAGNÓSTICO
2.1 Diagnóstico clínico
Para o diagnóstico da anemia carencial ferropriva,
deve-se estar atento a:
• antecedentes (gestacional e parto);
• anamnese alimentar;
• sintomas (anorexia, apatia, irritabilidade, redução
da capacidade de atenção, déficits psicomotores).
11
3. PREVENÇÃO
A partir de 4 a 6 meses a criança é totalmente dependente
da oferta dietética de ferro e que tem que ser suficiente para
suprir a velocidade acelerada do crescimento. Neste período
da vida torna-se importante a oferta diversificada dos
alimentos, com priorização daqueles ricos em ferro.
Baseados nos aspectos anteriormente assinalados, alguns
cuidados podem ser tomados nas recomendações dietéticas
infantis, e que resultarão em grande melhoria na
biodisponibilidade do ferro, tais como: manutenção do
aleitamento materno exclusivo até o 4º - 6º mês de vida;
introdução de nutrientes que contenham agentes
facilitadores, como derivados heme (carnes em geral), suco
de laranja e frutas; por outro lado, deve-se evitar a oferta de
chás e refrigerantes durante as refeições.
O ideal é que as carnes sejam cozidas e não fritas, com
aproveitamento do caldo da cocção.
Deve-se lembrar que a prescrição de alimentos enriquecidos
com ferro (fórmulas infantis, cereais, entre outros) deve ser
recomendada, sempre que for possível.
Fica evidente que pré-natal adequado, de maneira a
prevenir recém-nascidos de baixo peso e/ou prematuros;
a manutenção do aleitamento materno e a suplementação
medicamentosa, no momento adequado, são fatores que
contribuem para a prevenção da anemia. Além disso, a
escolha correta dos alimentos de desmame de maneira
a propiciar dieta diversificada, balanceada e,
consequentemente, com alta biodisponibilidade de ferro,
acrescidos da introdução de alimentos enriquecidos com
ferro, já a partir do desmame, tornam-se também
importantes na prevenção da anemia carencial ferropriva.
3. TRATAMENTO
O tratamento de escolha consiste na administração oral
de sais ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, citrato etc.).
Transfusões de sangue somente são indicadas em casos
extremamente graves.
O tempo de administração de sal de ferro depende da
gravidade da anemia. Uma vez corrigida a concentração
da hemoglobina é recomendável manter a medição por
mais dois a três meses, para repor os estoques de ferro
no organismo.
A dose diária de ferro recomendada é de 3 a 5 mg/kg/dia.
A absorção do ferro é favorecida quando a droga é
administrada com o estômago vazio ou no intervalo das
refeições. A ingestão concomitante de vitamina C
aumenta a sua absorção, pois mantém o ferro em forma
mais reduzida e mais solúvel, como já mencionado.
12
Bibliografia consultada
Aukett, M.A.; Parks, Y.A.;Scott, P.H.; Wharton, B.A. Treatment with
iron increases weight gain and psychomotor development. Arch.
Dis. Child. 61: 1986; 849-59.
Cook, J.D.; Morck, T.A.; Linch, S.R. The inibitory effect of soy products
on nonheme iron absorption in man. Am. J. Clin. Nutr. 34: 1981;
2622-9.
Czajka-Marins, D.M.; Haddy, T.B.; Kallen, D.J. Nutrition and social
correlates in iron deficiency anemia. Am. J. Clin. Nutr. 31: 1978;
955-60.
Dalman, P.R. New approaches to scrrening for iron deficiency. J.
Pediatr., 30: 1977; 678.
De Angelis, R.C. & Ctenas, M.L.B. In: Biodisponibilidade de ferro na
alimentação infantil. São Paulo, 1993. Temas de Pediatria. 52.
De Mayer, R.M. Preventing and controling iron deficiency anaemia
through primary care. Ginebra, OMS, 1989.
Early, A.; Valman, H.B.; Alttnan, D.G.; Pippard, M.J. Microcytosis,
iron deficiency and thalassemia in preschool children. Arch. Dis.
Child. 65: 1990; 10-4.
Ehrhardt, P. Iron deficiency in young children from different ethnic
groups. BMJ 292: 1986; 90-3.
Franco, G. Tabela de Composição Química dos Alimentos, 9. ed. São
Paulo Atheneu, 1992; 307 p.
Grindulis, H.; Scott, P.H.; Belton, N.R.; Wharton, B.A. Combined
deficiency of iron and vitamin D in Asian toddlers. Arch. Dis. Child.
61: 1986; 843-8.
Haddy, T.B.; Jurkovski, C.; Brody, H. et al. Iron deficiency with and
without anemia in infants and children. Am. J. Dis. Child. 128:
1974; 787-92.
Jaines, J.; Evans, J.; Male, P.; Pallister, C.; Hendrikz, J.K.; Oakhlll, A.
Iron deficiency in inner city pre-school children: development of
a general practice screening programme. J. R. Coll. Gen. Pract.,
38: 1988; 250-2.
Katzinan, R.; Novack, A.; Pearson, H. Nutritional anemia in an inner-
city community. JAMA, 222: 1972; 670-3.
Lanzkowsky, P. Metabolismo do ferro e anemia por deficiência de
ferro. In: Miller, D.; Pearson, M.A. Baehner, R.L.; McMillan, C.W.
Hematologia Pediátrica. Rio de Janeiro, Guanabara-Kogan, 1982;
pp. 97-156.
Marder, A.; Nicoll, A.; Polnay, L.; Shulman, C.E. Discovering anaemia
at child health clinics. Arch. Dis. Child. 65: 1990; 892-4.
Mills, A.F. Surveillance for anemia: risk factors in patterns of milk
intake. Arch. Dis. Child. 65: 1990; 428-31.
Monsen, E.R.; Hallberg, L.; Layrisse, M.; Heagsted, D.M.; Cook, J.D.;
Mertz, W.; Finch, C.A. Estimation of available dietary iron. Am. J.
Clin. Nutr., 31: 1978;134-41.
Monteiro C.A. & Szaarfarc, S.C. Estudo das condições de saúde das
crianças no município de São Paulo (Brasil), 1984-1985. V. Ane-
mia. Rev. Saúde Publ. São Paulo, 21: 1987; 255-60.
Monteiro, C.A. Saúde e nutrição das crianças de São Paulo: Diagnós-
tico, contrastes sociais e tendências. São Paulo, L. Hucitec Ed. USP,
1988.
Pallares, I.; Lisbona, F.; Lopez Aliaga, I.; Barrionuevo, M.; Alférez,
M.J.M.; Campos, M.S. Effect of iron deficiency on the digestive
ufilization of iron, phosphorus, calcium and magnesium in rats.
Brit. J. Nutr. 70: 1993; 609-20.
Recommend Dietary Allowances. National Academy Press., 1989 p.
195-205.
Torres, M.A.A.; & Souza Queiroz, S. A fortificação do leite fuído na
prevenção e no tratamento da anemia carencial ferropriva em
crianças menores de 4 anos do município de Angatuba (1995, a
ser publicado).
Torres, M.A.A.; Sato, K.; Souza Queiroz, S. A terapêutica com doses
profiláticas de sulfato ferroso, como medida de intervenção no
combate a anemia carencial ferropriva, em crianças de duas Uni-
dades de Saúde do Município de São Paulo. Rev. Saúde Publ. 28:
1994; 410-5.
Torres, M.A.A.; Sato, K.; Lobo, N.F.; Souza Queiroz, S. Efeito do uso
do leite fortificado com ferro e vitamina C sobre os níveis de he-
moglobina e condição nutricional de crianças menores de 2 anos.
Rev. Saúde Pública. 1995; 29(1): 301-7.
13
Relatora: Suzana de Souza Queiroz
Proposta de atuação no combate
à anemia ferropriva na comunidade
1. INTRODUÇÃO
A anemia ferropriva (AF) e a hipovitaminose A (HV-A) podem ser consideradas dois
grandes problemas de Saúde Pública no mundo, principalmente nos países em
desenvolvimento. A OMS estima que cerca de 02 bilhões de pessoas apresentam-se com
algum grau de deficiência de ferro, podendo, portanto, tornarem-se anêmicas a
qualquer momento. Realmente é difícil de entender esta situação mundial, desde que as
necessidades diárias de micronutrientes são pequenas. Além disso, o ferro apresenta-se
em vários alimentos tanto nos de origem animal (carnes, ovos, leite) como nos de
origem vegetal (verduras de folhas verdes escuras, soja e feijões), embora de baixa
biodisponibilidade. Entretanto, as frutas cítricas auxiliam, de maneira importante, a
absorção do ferro de origem vegetal.
As recomendações de ingestão diária de ferro podem variar dependendo do
momento de vida ou de situações como gestação e lactação, cujas necessidades estão
aumentadas (anexo 1). Considerando-se uma absorção do sal de ferro de 10%, as
necessidades diárias de um lactente chegam a 10mg. Portanto, a oferta diária de
alimentos corretos e balanceados poderia suprir as necessidades do organismo.
Entretanto, a situação referida no mundo aponta vários fatores responsáveis pela gênese
da AF como: dietas inadequadas, problemas na absorção, no transporte e no
metabolismo. Outro fator muito importante no desencadeamento destas deficiências é o
aumento das necessidades como em períodos de rápido crescimento, gestação e
lactação. Além destes fatos, no caso da anemia, a deficiência de ferro também pode ser
desencadeada por maiores perdas, como em caso de sangramentos. Além disso, nos
países em desenvolvimento, vários outros fatores se associam à gênese da AF, como falta
de saneamento, desnutrição, baixo peso ao nascer, prematuridade, infecções, alta
morbidade na infância, fatores estes sempre associados ao baixo nível sócio-econômico.
O diagnóstico da AF pode ser realizado por meio de inquéritos dietéticos, sinais
clínicos e exames laboratoriais como detecção do ferro sérico, ferritina, saturação da
transferrina, entre outros. Entretanto, sob o ponto de vista de saúde pública, a avaliação
da hemoglobina é considerada, pela OMS, suficiente para caracterização da anemia em
populações (anexos 2 e 3).
No Brasil, vários trabalhos de detecção de prevalências de AF têm apontado uma
situação bastante preocupante em praticamente todas as regiões do país. Em trabalho
de revisão de literatura, Sczarfac et al evidenciaram os principais resultados de
levantamentos diagnósticos no país, no transcorrer dos últimos anos, em lactentes e pré
escolares. Estes dados, somados aos levantamentos de anemia, realizados pelo Grupo de
14
Pesquisa do Núcleo de Nutrição do CRSMNADI, da
Secretaria da Saúde, em crianças de 06 a 24meses,
usuárias das Unidades Básicas de Saúde do Estado de São
Paulo, apontam que as prevalências têm aumentado nos
últimos anos e que os índices são alarmantes em qualquer
que seja a região estudada, desde Norte, Nordeste, até o
Rio Grande do Sul que é o Estado que melhor se apresenta
em relação aos índices de Saúde.
O Estado de São Paulo pode ser considerado o espelho
do restante do país, em função de sua característica
migratória. Nosso Grupo de Pesquisa pôde observar, em
dois levantamentos diagnósticos desenvolvidos no Estado
de São Paulo(1991/92; 1994/5), onde foram estudadas
2.993 e 4.000 crianças de 06 a 24 meses, que as
prevalências de crianças anêmicas alcançaram níveis de
59% e 57%, respectivamente, sendo que 25% e 23%
eram anêmicas de menor gravidade (Hb menor que 9,5 g/
dl). Resultados não menos preocupantes foram detectados
por diversos pesquisadores em escolares, em várias
regiões do país.
As conseqüências da AF para o organismo,
principalmente em crescimento, são inúmeras, podendo
em suas formas mais graves, levar à falência cardíaca e
morte. Como o ferro faz parte da hemoglobina, suadeficiência compromete a adequada oxigenação de todos
os órgãos, acarretando retardo no crescimento e no
desenvolvimento, distúrbios neuropsicológicos e déficits
de atenção. Como efeitos adversos ao nascer são
esperados maiores índices de prematuridade, de baixo
peso ao nascer e de mortalidade fetal. Em adultos
freqüentemente são referidas reduções nas capacidades
física e de trabalho.
As opções para a minimização deste grave problema são
muitas e a um custo baixíssimo, evitando-se, desta forma,
esta situação injustificável. De modo geral, as práticas
adotadas por diversos países para o aumento do consumo
de micronutrientes abrangem a suplementação
medicamentosa, aumento de alimentos ricos em ferro e a
fortificação de alimentos.
2. AÇÕES
2.1. Levantamentos Diagnósticos
Os levantamentos diagnósticos prévios são bastante
desejáveis, pois propiciam o conhecimento da situação
inicial, permitem o acompanhamento da população alvo,
bem como a avaliação e o controle da intervenção realizada.
Normalmente, a dosagem da hemoglobina é suficiente
para um bom diagnóstico da situação.
A Organização Mundial de Saúde propõe, para
caracterização da anemia, pontos de corte, para faixas
etárias e grupos populacionais (anexo 3).
2.2. Conscientização da População e
 dos Profissionais de Saúde
Os resultados do levantamento diagnóstico podem ser
bem utilizados na conscientização, tanto dos profissionais
de saúde (em relação à magnitude, gravidade da situação
encontrada, necessidade de colaboração, etc.), quanto da
população (informações sobre as causas e conseqüências
da carência de ferro na saúde do grupo a ser trabalhado).
2.3. Medidas Preventivas
2.3.1. Nas Unidades Básicas de Saúde (UBS):
Na tentativa de se evitar que, por volta dos 4 aos 6 meses
de vida, a criança já venha a se tornar anêmica, algumas
medidas são desejáveis como:
Pré- Natal: é sempre desejável um bom
acompanhamento de pré-natal, onde deverão
estar incluídas as seguintes ações:
Educação Nutricional;
Incentivo ao Aleitamento Materno;
Avaliação da Condição Nutricional da Gestante;
Incentivo ao Parto Normal;
Profilaxia medicamentosa: vários esquemas são
propostos para preconização de ferro profilático
durante a gestação: o Ministério da Saúde preconiza
40 mg de ferro elementar, por meio do sulfato
ferroso, a partir da comprovação da gravidez.
Entretanto, outras experiências, como da Escola de
Saúde Pública- USP também têm tido resultados muito
efetivos como a medicação semanal de 120mg de ferro
elementar, na forma do sulfato ferroso, por semana.
15
Parto:
Alojamento conjunto;
Redução do número de cesarianas;
Estímulo ao aleitamento materno
Puerpério:
Retorno à U.B.S. com no máximo 07 dias de vida,
quando deverão ser introduzidas as seguintes
atividades:
Mãe:
Prolongamento da profilaxia medicamentosa
com ferro
Orientação para a manutenção do aleitamento
materno até o 4° ou 6° mês de vida
Criança:
Desenvolvimento das Ações Básicas de Saúde:
acompanhamento do crescimento e do
desenvolvimento, controle das doenças respiratórias e
diarréicas, incentivo ao aleitamento materno, vacinações.
Lactente e Pré-escolar:
Desenvolvimento das Ações Básicas de Saúde: controle
das doenças respiratórias e diarréicas; incentivo ao
aleitamento materno; acompanhamento do crescimento e
do desenvolvimento; aleitamento materno exclusivo até o
4º- 6º mês de vida, vacinações;
Preconização de alimentos ricos em ferro, por ocasião
do desmame (anexo 4);
Introdução do Esquema Profilático de Suplementação
Medicamentosa (anexo 5);
2.4. MEDIDAS DE INTERVENÇÃO
2.4.1. Profilaxia Medicamentosa
A profilaxia medicamentosa com sulfato ferroso é uma
das medidas de intervenção propostas para o combate à
anemia, tanto individual, quanto coletivamente. As dosagens
são preconizadas a partir do ferro elementar existente no sal
- o sulfato ferroso contém 20% de ferro elementar.
Formas de administração:
Atuando-se em coletividades como creches, pré-escolas,
etc, recomenda-se a dosagem de 10 gotas/dia de sulfato
ferroso (12mg/dia de ferro elementar) para todas as
crianças, independente do peso e faixa etária.
Existem outras propostas de profilaxia medicamentosa já
testadas e com bons resultados, a saber:
• administração semanal de 45 mg de ferro elementar
uma vez por semana, a partir dos 6° mês de vida (ou do
desmame) até os 2 anos.
• administração através da água de creches, escolas, etc.
Para este tipo de intervenção acrescenta-se 20 mg de ferro
elementar em cada litro de água existente no filtro
utilizado pela instituição. A criança ingere à vontade.
2.4.2. Alimentos Fortificados
2.4.2.1. Alimentos fortificados no local (creche,
 pré-escola ou escola)
O ferro-amino-ácido-quelato pode ser oferecido por meio
de um “mix”, preparado por indústrias farmacêuticas e que
deve ser acrescentado ao leite oferecido na merenda
diariamente. A quantidade recomendada é de 9mg de ferro
elementar e 2.000 U.I. de vitamina A por litro, se nenhum
outro alimento fortificado estiver sendo oferecido no local.
Com estas quantidades, o ideal é associar um aromatizante
“sabor leite”.
A quantidade de 6 mg de ferro elementar por litro
também tem sido utilizada com bons resultados,
principalmente se outros produtos fortificados estiverem
sendo oferecidos e, nesta dosagem, não há necessidade de
ser acrescentado o aromatizante, o que permite que possa ser
utilizado, também, em outros produtos como sucos.
2.4.2.2. Alimentos fortificados industrializados
Pode-se também optar pela utilização de alimentos
fortificados já disponíveis no mercado. O rol de produtos
deve alcançar um teor próximo ao recomendável para as
faixas etárias. As indústrias já dispõem de vários produtos
fortificados como: leite, cereais, bolachas, iogurtes, bolos
macarrão, entre outros.
Dependendo da prevalência de anemia encontrada no
local onde irá ser estabelecido o programa, deve-se escolher
uma ou mais propostas apresentadas.
Nesta escolha deverão ser ponderadas algumas questões,
como:
• medicação semanal: deve-se dispor de pessoal bem
treinado e motivado a executar o procedimento
semanalmente;
16
• sulfato ferroso na talha de água: deve haver um controle
muito bem feito da quantidade adicionada diariamente na
talha. Além disso, este procedimento é mais adequado
para crianças maiores de dois anos;
• adição do “mix” ao leite ou suco oferecido na creche:
deve-se dispor de pessoal motivado e bem treinado para
executar o procedimento diariamente.
2.4.3. Tratamento da Anemia
Caso seja detectada a anemia ferropriva em acompanhamento
individual, por meio de história alimentar, sinais clínicos, (palidez,
falta de apetite, cansaço e retardo no crescimento e no
desenvolvimento) e exames laboratoriais (anexos 2 e 3), o
tratamento de escolha consiste na administração oral de sais
ferrosos (sulfato, fumarato, gluconato, succinato, citrato, etc.).
Transfusões de sangue somente são indicadas em casos
extremamente graves (com hemoglobinas inferiores a 3,0 g/dl,
ressaltando-se situações especiais com repercussões
hemodinâmicas ou doenças de base).
A velocidade de atividade eritropoiética com o início da
administração do ferro está diretamente relacionada com a
gravidade da anemia: o incremento da hemoglobina é
inversamente proporcional à sua concentração inicial.
A absorção do íon ferro é muito maior nas primeiras semanas
de tratamento. Estima-se uma absorção de 14% do ferro
ingerido durante a primeira semana de tratamento,
7% após 3 semanas e 2% após 4 meses. O primeiro
mês de terapia é fundamental para o sucesso do
tratamento. Uma resposta positiva ao tratamento pode
ser medida com o incremento diário de 0,1 g/dl na
concentração da hemoglobina, a partir do quarto dia.
O tempo de administração de sal de ferro depende
da gravidade da anemia. Uma vezcorrigida a
concentração da hemoglobina é recomendável
manter a medicação por mais dois a três meses, para
repor os estoques de ferro no organismo.
A dose diária de ferro recomendada é de 3 a 5
mg/kg/dia. A absorção do ferro é favorecida quando
a droga é administrada com o estômago vazio ou no
intervalo das refeições. A ingestão concomitante de
vitamina C aumenta a sua absorção, pois mantém o
ferro em forma mais reduzida e mais solúvel.
ANEXO 1
RECOMENDAÇÕES DIETÉTICAS (RDA, 1989)
• 6 meses a 3 anos 10 mg/dia
• adolescentes masculinos 12 mg/dia
• adolescentes femininos 15 mg/dia
• adultos masculinos 10 mg/dia
• adultos femininos 15 mg/dia
• femininos após cessar perdas menstruais 10 mg/dia
• nutrizes 15 mg/dia
• gestantes 30 mg/dia
ANEXO 2
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• antecedentes gestacionais, parto
• anamnese alimentar
• sintomas
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
ESTÁGIOS DE DEFIC IÊNCIA DE FERRO
Hemoglobina (Hb)
Volume corpuscular
médio (VCM)
Ferro sérico
Ferritina
Capacidade de Ligação
de Ferro (CLF)
Protoporfirina
Eritrocitária Livre (PEL)
Depleção de
estoques
1º
estágio
Depleção de Ferro
sem anemia
2º
estágio
Depleção de Ferro
com anemia
3º
estágio
normal normal
Þ
normal
normal
Þ
Þ
Þ
Þnormal normal
Þ
Þ
Þ
Þ
normal normal
Þ
17
ovo (3,1)
soja (8,8)
far. de soja (9,1)
ALIMENTOS BAIXA MÉDIA ELEVADA
feijão (3,3 H10,2)
lentilha (8,6)
espinafre (3,0)
aveia (0,6)
milho (0,5)
arroz integral (2,0)
abacate (0,7)
banana (0,6 H2,25)
maçã (0,3)
morango (0,9)
pêra (0,3)
uva (0,3 H0,7)
couve (2,2)
couve-flor (0,7)
batata (1,0)
far. de trigo (3,3)
far. de milho (0,9)
manga (0,7)
abacaxi (0,5)
carnes em geral
vaca (2,1 H2,7)
frango(1,6 H1,9)
peixes (0,5 H1,3)
beterraba (2,5)
brócolis (15,0)
abóbora (0,7)
laranja (0,2)
suco de limão (0,6)
Frutas
Cereais
Vegetais
Fontes Protéicas
( ) Teor em ferro (Franco, G., 1992)
* De Angelis & Ctenas, 1993
ANEXO 3
ÂMBITO POPULACIONAL: DETECÇÃO DOS
NÍVEIS DE HEMOGLOBINA NO DIAGNÓSTICO
DA ANEMIA FERROPRIVA
ANEXO 4
BIODISPONIBILIDADE* E TEOR EM FERRO
(mg/100g) em alguns alimentos crus
ANEXO 5
COMITÊ DE NUTRIÇÃO DA ACADEMIA
AMERICANA DE PEDIATRIA
RNT 1 mg/kg/dia
RNPT e RNBP 2 mg/kg/dia
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA
1. Recém-nascidos de termo, de peso adequado para
a idade gestacional:
• em aleitamento materno: a partir do 6º mês,
ou a partir do início do desmame, até o 24º mês
de vida receberão 1 mg de ferro elementar/kg peso/
dia, ou dose semanal de 45 mg, exceto nas
crianças com fórmulas infantis fortificadas
com ferro.
2. Prematuros e recém-nascidos de baixo peso:
• a partir do 30º dia de vida 2 mg/kg peso/dia,
durante 2 meses. Após este prazo, mesmo esquema
dos recém-nascidos de termo, de peso adequado
para a idade gestacional.
* nota: considera-se desmame a introdução de qualquer outro
alimento em adição ao aleitamento materno.
Faixa etária Concentração Hb
6 meses - 5 anos < 11 g/dl
6 - 14 anos < 12 g/dl
Homens < 13 g/dl
Mulheres < 12 g/dl
Gestantes < 11 g/dl
18
1. INTRODUÇÃO
A hipovitaminose A (HV-A) pode ser considerada um
grande problema de Saúde Pública no mundo,
principalmente nos países em desenvolvimento. A OMS
calcula 05 a 10 milhões de crianças por ano
apresentando-se com manifestações clínicas e com
deficiência sub-clínica e 124 milhões de crianças menores
de 05 anos com risco de deficiência de vitamina A,
podendo resultar entre 250.000 a 500.000 novos casos de
cegueira irreversível a cada ano. Entretanto, a vitamina A
apresenta-se em vários alimentos, tanto nos de origem
animal (carnes, ovos, leite e derivados) como nos
alimentos de origem vegetal como verduras de
folhas verdes escuras que contêm os carotenóides
(pró-vitamina A). As hortaliças e as frutas de cor amarelo-
alaranjada são excelentes fontes de carotenóides.
Para vitamina A, a recomendação diária para lactentes é
da ordem de 370 ER; para crianças, de 400 a 700 ER; para
adolescentes, de 800 a 1000 ER; para gestantes, 800 ER e
lactantes, de 1200 a 1300 ER. Portanto, a oferta diária de
alimentos corretos e balanceados poderia suprir as
necessidades do organismo. Entretanto, a situação referida
no mundo aponta vários fatores como responsáveis pela
gênese da HV-A, como: dietas inadequadas, problemas na
absorção, no transporte e no metabolismo. Outro fator
muito importante no desencadeamento desta deficiência é
o aumento das necessidades como em períodos de rápido
crescimento, gestação e lactação. Além disso, nos países
em desenvolvimento, vários outros fatores se associam à
gênese da HV-A, como falta de saneamento, desnutrição,
baixo peso ao nascer, infecções, alta morbidade na
infância, fatores estes sempre associados ao baixo nível
socioeconômico.
De acordo com a OMS, a hipovitaminose A é definida
como “a existência de reservas tissulares reduzidas e de
níveis baixos de vitamina A no soro, que podem ser
conseqüências de uma dieta deficiente prolongada e dar
origem a graves lesões clínicas oculares”. O diagnóstico da
HV-A também pode ser definido por inquéritos
alimentares, exames clínicos e laboratoriais.
Proposta de atuação no combate à
hipovitaminose A na comunidade
Relatora: Suzana de Souza Queiroz
Os dados da literatura relacionados à hipovitaminose
A demonstraram altas prevalências em praticamente em
todas as regiões investigadas do país. No Nordeste,
Santos et al constataram, por meio de suas pesquisas,
bem como de levantamentos da literatura, dados
indicativos de problema de saúde pública, em vários
Estados do Nordeste. O mesmo foi detectado em Minas
Gerais, Rio de Janeiro e São Paulo, o que indica que o
problema extrapolou a rota considerada de pobreza, ou
seja as regiões Norte e Nordeste.
Como uma das principais funções da vitamina A é a
sua atuação sobre a imunidade, bem como sobre a
integridade dos epitélios, a sua deficiência acarreta maior
morbimortalidade infantil, além dos problemas oculares
conhecidos, que podem levar à cegueira irreversível.
Não resta nenhuma dúvida que o país que se
encontra sob esta circunstância arca com alto custo
social e monetário.
As opções para a minimização deste grave problema
são muitas e a um custo baixíssimo, evitando-se, desta
forma, esta situação injustificável. De modo geral, as
práticas adotadas, por diversos países, para o aumento do
aporte de micronutrientes abrangem a suplementação
medicamentosa, o aumento da ingestão de alimentos
ricos em vitamina A e a fortificação de alimentos.
A fortificação de alimentos já é uma prática adotada
por inúmeros países, há mais de 60 anos. Os sucessos
alcançados por diversos países com a fortificação são
inúmeros. Por exemplo, a Guatemala conseguiu reduzir
as prevalências de HV-A após a utilização de açúcar
fortificado. Face a interação do metabolismo da vitamina
A e ferro, obteve-se também uma melhoria na
deficiência de ferro.
Muitos países da América Latina já incorporaram a
tecnologia de fortificação e tornaram obrigatória a
fortificação pelo menos em um alimento de hábito da
população (os mais freqüentemente utilizados são
farinha com ferro e açúcar com vitamina A).
19
2. AÇÕES
2.1. - Levantamentos diagnósticos
Os levantamentos diagnósticos prévios são bastante
desejáveis, pois propiciam o conhecimento da situação
inicial, permitem o acompanhamento da população alvo,
bem como a avaliação e o controle da intervenção realizada.
O diagnóstico da hipovitaminose A pode ser feito por
avaliações de:
Indicador do Consumo Alimentar: pode ser
realizado por meio de dois tipos de abordagem: método
qualitativo, quecorresponde a avaliação criteriosa
de informações sobre o consumo ou não de fontes
alimentares de vitamina A e respectivas freqüências de
ingestão, ou método semi-quantitativo que abrange uma
avaliação criteriosa da quantidade, da qualidade e
da freqüência do consumo alimentar da população
estudada. Deve-se seguir três passos para a realização
de métodos semi- quantitativos, segundo o IVACG:
identificação dos alimentos fontes da vitamina existentes
no local estudado; estimativa da quantidade (com base
em medidas caseiras ou representações ilustradas de
porções alimentares) e freqüência de ingestão, bem como
elaboração de uma tabela de composição específica, que
possa categorizar os alimentos de acordo com o valor da
vitamina A (alto, médio e baixo). Desta forma, pode-se
avaliar riscos (baixo, médio e alto) de populações, para a
deficiência de Vitamina A e que, entretanto, isoladamente
acrescentam muito pouco na avaliação, face à própria
limitação do método. Atualmente existem softwares que
auxiliam muito nesta questão;
Sinais Clínicos: alterações cutâneas (xerose de pele,
hiperqueratose folicular); xeroftalmia (comprometimento
do fio lacrimal, xerose conjuntival, mancha de Bitot,
xerose corneal, perfuração de córnea, ceratomalácia);
Indicadores Histológicos: detectadas pela prova de
CICO (Citologia de Impressão da Conjuntiva Ocular), que
tem três variações, conforme o tipo de coleta, e consiste
na retirada de uma camada de células da conjuntiva, com
análise posterior das mesmas. Pela facilidade, esta técnica
é bastante utilizada em trabalhos populacionais;
Indicadores Fisiológicos: em função da cegueira
noturna, podem ser realizadas provas relativamente simples
que podem comprovar, em análises de populações, o
comprometimento da visão, como a prova de Adaptação à
Obscuridade, Tempo de Adaptação Rápida ao Escuro (RDAT)
e Tempo de Restauração da Visão (VRT). O primeiro caso é o
mais simples, desde que basta obter a resposta se o indivíduo
tem a dificuldade em questão, entretanto, a dificuldade de
comunicação e de expressão, principalmente com crianças,
têm colocado de lado esta opção, preferindo a mensuração
por meio de técnicas que vão desde as mais simples até as
mais sofisticadas. O teste do VRT também não é indicado
para < de 4 anos;
Indicadores Bioquímicos:
• Dose Resposta Relativa
• Avaliação Sérica de Vitamina A (Retinol Sérico)
• Avaliação da Proteína Transportadora do Retinol (RBP)
A OMS definiu pontos de corte para caracterizar a HV-A
como problema de Saúde Pública (em crianças acima de 01
ano), por meio de exames de retinol sérico:
• Leve: dados inferiores a 20 (mcg/dl em mais de 10% da
população;
• Moderada: quando dados inferiores a 20 (mcg/dl atingirem
mais que 10 até 20% da população ;
• Grave: quando dados inferiores a 20 (mcg/dl atingirem mais
de 20% da população.
A OMS também definiu uma série de indicadores clínicos
para as lesões oculares que caracterizam a deficiência de
vitamina A como problema de Saúde Pública em crianças de
6-71 meses e que podem ou não estar associadas com os
níveis baixos de retinol sérico:
• Cegueira Noturna (XN): prevalência > 1.0%
• Manchas de Bitot (X1B): prevalência >0.5%
• Xerose Corneal / Ulceração / Ceratomalácea (X2; X3A; X3B):
prevalência >0.01%
• Escaras Correlatas (XS): prevalência >0.05%
A situação ideal é que mais de um tipo de avaliação
seja feita para caracterizar a deficiência de vitamina A em
âmbito de Saúde Pública. Além disso, também torna-se
interessante a detecção de risco, na tomada de decisões.
20
2.2. CONSCIENTIZAÇÃO DA POPULAÇÃO E
 DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
Os resultados dos levantamentos diagnósticos podem ser
bem utilizados na conscientização, tanto dos profissionais de
saúde (em relação à magnitude, gravidade da situação
encontrada, necessidade de colaboração, etc.), como da
população (informações sobre as causas e conseqüências da
carência de vitamina A na saúde do grupo a ser trabalhado).
2.3. MEDIDAS PREVENTIVAS
2.3.1 Nas Unidades Básicas de Saúde (UBS):
Na tentativa de se evitar que, por volta dos 4 aos 6 meses
de vida, a criança já venha a se tornar com deficiência de
Vitamina A, algumas medidas são desejáveis como:
Pré- Natal: é sempre desejável um bom acompanhamento
de pré-natal, onde deverão estar incluídas as
seguintes ações:
• Educação Nutricional;
• Incentivo ao Aleitamento Materno
• Avaliação da Condição Nutricional da Gestante
 (Curva de Rosso)
• Incentivo ao Parto Normal
• Preconização de Consumo, dentro das
 recomendações, de Alimentos Ricos Em Vitamina A,
 ou Fortificados com Vitamina A
Parto:
• Alojamento conjunto;
• Incentivo ao Parto Normal
• Incentivo ao aleitamento materno
Puerpério:
O retorno à U.B.S. com no máximo 07 dias de vida, quando
deverão ser introduzidas as seguintes atividades:
Mãe: Monitoramento da alimentação da lactante: é de
fundamental importância, não só para a saúde da
lactante, mas também para a do lactente, que recebe a
maior parte do suprimento de suas necessidades para a
formação de reservas adequadas de retinol, neste
momento da vida. Desta forma, quanto a este aspecto, o
período de lactação é mais importante que o da gestação;
Suplementação Medicamentosa: caso seja detectada como
região de alto risco, preconiza-se vitamina A até 4 semanas
após o parto.
Criança: Desenvolvimento das Ações Básicas de Saúde:
acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento,
vacinações, incentivo ao aleitamento materno, controle
das doenças respiratórias e diarréicas.
Lactente e Pré-escolar: Ações Básicas de Saúde:
acompanhamento do crescimento e do
desenvolvimento, vacinações, incentivo ao aleitamento
materno até o 6º mês de vida ou pelo menos até o
4º, controle das doenças respiratórias e diarréicas;
 Por volta do 4º mês, a mãe deve receber orientação
quanto aos alimentos para o desmame, com ênfase aos
ricos em vitamina A;
Esquema de profilaxia com suplementação
medicamentosa de vitamina A, caso necessário.
2.4. MEDIDAS DE INTERVENÇÃO
2.4.1.Suplementação medicamentosa
A suplementação medicamentosa com vitamina A é uma
das medidas de intervenção proposta para o combate à
deficiência, tanto individualmente, como coletivamente. As
dosagens são preconizadas a partir do conhecimento da
situação local, determinada pelos levantamentos
diagnósticos.
Formas de Administração:
A suplementação medicamentosa é considerada uma
estratégia quando é necessário tomar medidas urgentes e
imediatas para proteger os grupos de risco de deficiência
de vitamina A.
Caso seja observado que a dieta da população alvo é
deficiente e quando forem detectadas altas prevalências de
hipovitaminose A, a OMS/ IVACG/UNICEF preconizam o
seguinte esquema para a suplementação medicamentosa
de Vitamina A:
Todas as regiões (Esquema de Tratamento Individual):
Deve-se conduzir o tratamento, em hospitais, clínicas
pediátricas e salas de desnutridos.
Casos de Xeroftalmia (03 doses); Sarampo (02 doses);
DEP e Diarréia Crônica (01 dose).
1ª dose de 200.000 UI, no diagnóstico
2ª dose de 200.000 UI, no dia seguinte
3ª dose de 200.000 UI, 4 semanas mais tarde, sendo 1/2
dose (100.000 UI) para crianças de 6-12 meses, ou que
pesam menos de 8 kg e 1/4 de dose (50.000 UI) para as
crianças de 0-6 meses de idade.
21
Regiões de Alto Risco (Tratamento e Prevenção):
Devem ser conduzidos em locais comunitários (creches,
favelas) ou acopladas às campanhas de vacinação.
A identificação das regiões de alto risco deve se feita por
dados de prevalência, entretanto, se esta não for disponível,
podem ser considerados os fatores de risco, a saber: desnutrição,
zonas ecológicas, regiões áridas, campos de refugiados,
grupos de baixa cobertura de programas e de vacinação.Crianças de 6-12 meses: 100.000 UI (1 dose a cada 4-6 meses)
Crianças de 12- 72 meses: 200.000 UI (1 dose a cada 4-6 meses)
Crianças menores de 6 meses e que são amamentadas devem
receber 50.000 UI a cada 4-6 meses.
2.4.2. Alimentos fortificados
Não resta dúvida que a fortificação de alimentos com
vitamina A tem sido uma boa estratégia para a resolução
deste grave problema, principalmente quando se deseja
soluções mais à longo prazo, desde que a prática da
suplementação medicamentosa é difícil de ser mantida por
longos períodos.
2.4.2.1. No Local (Creche, Pré-escola ou Escola)
 A vitamina A pode ser oferecida por meio de um “mix”,
que pode conter outros micronutrientes, preparado por
indústrias farmacêuticas e que deve ser acrescentado ao leite
ou sucos oferecidos na merenda diariamente. A quantidade
recomendada é de 2.000 UI de vitamina A por litro.
Conforme o teor de outros micronutrientes é desejável se
acrescentar um aromatizante ao “mix”.
2.4.2.2. Alimentos Fortificados Industrializados
 Pode-se também optar pela utilização de alimentos
fortificados já disponíveis no mercado. O rol de produtos
deve alcançar um teor próximo ao recomendável para as
faixas etárias. As indústrias já dispõem de vários produtos
fortificados como: leite, cereais, margarinas, bolachas, bolos,
macarrão, entre outros.
 Para o lactente, quando não for possível o aleitamento
materno, recomenda-se as fórmulas infantis em substituição
ao leite de vaca.
Hoje, uma série de programas de Suplementação Alimentar
optaram por contemplar a merenda com alimentos
fortificados, para isto bastando acrescentar no Edital de
Licitação as especificações desejadas quanto as quantidades
de micronutrientes nos produtos selecionados.
22
1. INTRODUÇÃO
O Brasil é um país que se apresenta com grandes
problemas na área da Saúde. É evidente, muito bem
sabemos, que este setor é bastante complexo, a
princípio, pela própria dimensão do país. Entretanto,
em algumas situações não podemos entender porque
o país não avançou como deveria. Uma delas é a
questão da fortificação de alimentos, como parte da
resolução do problema das deficiências de
micronutrientes. As altas necessidades de ferro de
alguns grupos populacionais considerados de maior
risco para o estabelecimento da anemia (crianças,
lactantes, adolescentes e gestantes), associadas ao
alto consumo de alimentos lácteos em crianças
menores de dois anos, bem como alimentos de
origem vegetal que, reconhecidamente apresentam-
se com ferro de baixa biodisponibilidade e ainda
uma série de outras variáveis como infestações
parasitárias, em certas faixas etárias, abandono
precoce do aleitamento materno, prematuridade e
baixo peso ao nascer, acabam por tornar
praticamente impossível alcançar os níveis desejáveis
de ferro por meio da dieta habitual, principalmente
nas populações vulneráveis anteriormente citadas.
A decisão de acrescentar certas vitaminas e
minerais a alimentos de consumo massivo, visando
o combate de deficiências nutricionais em âmbito de
Saúde Pública, é uma das estratégias utilizadas há
muitas décadas, nos mais diferentes países, com
excelentes resultados, desde que a fortificação não
implica em modificações nos hábitos alimentares,
assim como sua ingestão independe da adesão da
população à proposta, diferentemente da profilaxia
medicamentosa.
Em 1931, os Estados Unidos introduziu seu
programa de fortificação de alimento de maneira
voluntária, com a introdução da niacina na farinha
de trigo, em função de elevada incidência de pelagra
na população. Posteriormente, em 1942, foi criada
Fortificação de alimentos e
suas implicações
Relatora: Suzana de Souza Queiroz
uma legislação que determinava a obrigatoriedade
da fortificação de todos os cereais habitualmente
consumidos e, em pouco tempo, conseguiu-se
erradicar a pelagra neste país.
Na década de 40, vários países Europeus
(Inglaterra, Suécia, Finlândia, Suíça, Áustria e
Portugal) já tinham adotado programas de
fortificação de alimentos. Na América Central e Sul
(Chile, El Salvador, Guatemala, Honduras, Panamá,
entre outros) surgiram movimentos políticos que
redundaram no estabelecimento da fortificação de
alimentos, sendo que a maioria desses países optou
pela fortificação compulsória da farinha de trigo
com ferro, visando o combate à anemia carencial
ferropriva. Entretanto, aqui, há anos discute-se esta
questão, sem que resultados realmente efetivos
tenham sido obtidos até hoje. Poderíamos indagar
se este fato poderia ser decorrente do país
apresentar-se com prevalência de anemia ferropriva
insignificante. A resposta é não, pois nossos
percentuais são vergonhosos, alcançando cifras de
50% a 60% em crianças menores de 02 anos, em
praticamente todas as regiões do país. Se esta não é
a questão, poder-se-ia supor que a fortificação, se
ocorre para resolver problemas de populações que
se apresentam com deficiências, comprometeria a
outra parte que é sadia. Este é o assunto que gera
mais polêmica, entretanto, sem necessidade, desde
que as quantidades de micronutrientes adicionadas
nos alimentos são tão pequenas que não
comprometem em nada a população que é sadia.
Além disso, não podemos nos esquecer que a
anemia, quando detectada, corresponde à ponta do
“iceberg”, ou seja os estoques destes nutrientes estão
há muito tempo depletados, fato este que deve
ocorrer com o restante da população não anêmica.
Evidentemente que em algumas condições
patológicas não é indicado nutrientes adicionais,
23
que poderiam agravar a situação. No caso do ferro, em
alguns tipos de anemia, a ingestão deste nutriente deve
ser muito bem controlada, como é o caso das anemias
decorrentes de hemólises. Entretanto, vários trabalhos
da literatura científica têm evidenciado que estes casos
são próximos de 4 a 6% da população anêmica e,
portanto, não seria justo que os 94 a 96% restantes
fossem privados de melhores condições nutricionais,
principalmente se for considerado que estes outros
tipos de anemia exigem tratamento e controle médico,
podendo ser preconizada a redução de ingestão de
alimentos fortificados com ferro, se for o caso. Por
outro lado, é muito mais difícil acompanhar caso a caso
os 96% restantes.
Segundo a “Codex Alimentarius Commmission” a
fortificação de alimentos deve basear-se nos seguintes
critérios:
• nutriente deve estar presente em níveis abaixo da
Dose Diária Recomendada, em dietas de um
segmento substancial da população.
• o alimento a ser fortificado deve ser consumido pela
maior parte dos indivíduos do segmento necessitado
da população.
• a adição do nutriente específico não deve criar um
desequilíbrio nutricional.
• nutriente adicionado deve ser fisiologicamente
disponível, de forma que seu valor nutricional seja
mantido durante a vida de prateleira do produto.
• Conseqüentemente, um excesso, dentro de certos
limites, é permitido, para compensar as perdas
durante o armazenamento.
• deve haver uma certeza razoável de uma pessoa
não ingerir quantidades excessivas, que possa ser
prejudicial.
Além destes aspectos, torna-se muito importante que
o custo da fortificação seja razoável, sem que venha a
redundar em custo adicional significativo para a
população alvo. A relação entre o custo da fortificação
e o custo final do produto é tanto maior quanto mais
barato for o alimento a ser fortificado.
Os que se posicionam contrários à fortificação
acreditam que o controle da anemia pode ser
factível de resolução por caminhos outros como
suplementação medicamentosa e educação
nutricional, diferentemente do bócio. Entretanto,
vários trabalhos da literatura já apontaram o fato de,
na suplementação medicamentosa,ocorrer
baixíssima aderência da população, ou seja, no caso
da criança, a mãe acaba não dando o medicamento.
A educação nutricional, com certeza, deve estar
associada a todas as propostas na área de nutrição,
porém, como ação isolada, os resultados só são
esperados à longo prazo. Outro aspecto apontado é
que o país não conta com pesquisas suficientes que
possam efetivamente respaldar esta opção,
entretanto, o Brasil já dispõe de inúmeros trabalhos
que comprovam a eficácia da fortificação de
alimentos. No Estado de São Paulo alguns
municípios já adotaram em seus programas de
suplementação alimentar, a fortificação de alimentos
que normalmente compõem a merenda de pré-
escolares e escolares (leite, pão, leite de soja, suco
de laranja, entre outros) e consideraram a
fortificação como um dos meios mais eficazes de
redução da prevalência de anemia ferropriva, a curto
e médio prazos, a custos praticamente irrisórios e
com grande sucesso. Além disso, a própria adição
de iodo no sal pode servir como exemplo de
resultados efetivos na erradicação do bócio
endêmico, apesar de alguns problemas
administrativos, que têm dificultado a aquisição
do sal de iodo. Esse é um exemplo de como uma
resolução técnica tem de ser acompanhada de
medidas de sustentação, que possibilitem o êxito
de um programa. A fortificação compulsória de
iodo no sal foi instituída em 1953 (embora a
legislação sobre o enriquecimento do sal de cozinha
com iodo seja de 1974 (Lei Federal no 6.150.) e,
hoje, o bócio na sua forma endêmica foi
praticamente erradicado no país.
24
O Departamento de Nutrição da Sociedade de Pediatria
de São Paulo (1998) recomenda, como outra opção à
suplementação profilática medicamentosa de ferro, a
utilização de fórmulas infantis, ou pelo menos de leite
fortificado, em substituição ao leite de vaca não
modificado. Além disso, o Departamento de Nutrição
considera que, além do leite, a introdução de outros
alimentos fortificados como cereais, contribui para
sustentar o crescimento destas crianças, obtendo-se, com
este procedimento, a prevenção e até mesmo a redução
da prevalência de anemia no país. Outras medidas como
educação nutricional, com incentivo à diversificação da
dieta, como estratégia para o combate à anemia carencial
ferropriva também são importantes. Não resta dúvida
que, além da educação nutricional, atitudes como
melhoria na atenção ao pré-natal, incentivo ao
aleitamento materno e adequado esclarecimento dos
profissionais da saúde e da população em geral,
contribuem para a redução da prevalência de anemia,
assim como redução de sua incidência. Portanto, estas
ações devem sempre estar associadas à fortificação, para
que as respostas sejam mais efetivas.
Apesar dos excelentes resultados obtidos nos mais
diferentes países e do conhecimento da grande vantagem
da opção da estratégia da fortificação obrigatória, para se
garantir o acesso do alimento fortificado em todos os
segmentos da população, o Brasil, recentemente, tomou a
decisão de não tornar obrigatório a adição de ferro em
alimentos de consumo massivo, entre eles a farinha de
trigo e milho.
Algumas considerações são necessárias em função desta
opção: torna-se claro que com a livre escolha, acarretaria
maior competitividade comercial, sendo um produto
diferenciado do outro em função da fortificação e,
portanto, com maiores chances de penetração no mercado,
sendo este resultado de grande interesse para a indústria.
Além disso, a indústria poderia também optar pela
fortificação de apenas parte do produto, como por
exemplo aquele que vai para a prateleira (supermercados,
mercados, etc). Torna-se evidente que o encontro de
alimentos fortificados somente em âmbito de prateleira
acarretaria o acesso ao produto, somente pela população
mais informada e de nível sócio-econômico mais
favorecido. Paradoxalmente, a população de poder
aquisitivo baixo e mais desfavorecida não seria tão
eficientemente contemplada e, evidentemente, esta seria
a que mais necessitaria receber o ferro.
Nos últimos dois anos, realmente ocorreu no Brasil uma
corrida na direção da fortificação de alimentos.
Comercialmente, já há muitos alimentos fortificados com
ferro (leite, cereais, iogurtes e certos tipos de queijo) que,
entretanto, a população de baixa renda não tem fácil
acesso. Os alimentos fortificados devem estar inseridos em
programas de merenda escolar e em creches, pré-escolas e
escolas estaduais e municipais, bem como em cestas básicas
para que haja melhor acesso aos produtos fortificados.
Desta forma, há necessidade de medidas mais urgentes
e de maior abrangência que venham a ampliar as propostas
já existentes para que o país possa resolver, de maneira
efetiva e eficiente, este grave problema de saúde pública.
25
Bibliografia consultada
ALCENO, P. Q. - Programas governamentais de fortificação de ali-
mentos, ações e resultados. Seminário “Fortificação de Alimentos
como Parte da Solução Brasileira” Hotel Macksoud Plaza, São
Paulo, 1992. Anais, p 19-22.
BRADLEY, C.K.; HILLMAN, L..; SHERMAN, A. R.; LEEDY, D.;
CORDANO, M. Evaluation of two iron-fortified, milk-based for-
mulas during infancy .Pediatrics, 91(5): 908-14,1993.
CALVO, E.; HERTRAMPF, E.; PABLO, S.; AMAR, M.; STEKEL, A. -
Hemoglobin fortified cereal: an alternative weaning food with
high iron bioavailability. Eur.J.Clin. Nutr., 43:237-243,1989
CODEX ALIMENTARIUS COMMISSION: report of the 14 th Session
of the Codex Committee on Foods for Special Dietary Use. Joint
FAO/WHO Food Standard Progrmme.,1985.
BUZINA, R. - Las vitaminas en la fortificacion de Alimentos; (S I V -
Servicio sobre Nutricion de Informacion Vitaminica Roche ). 1993,
24 p.
DALLMAN, P. R. - Progress in the prevention of iron deficiency in
infants Acta Paediatr.Scand.Suppl., 365:28-37, 1990.
FAO/WHO Final Report of the International Conference on Nutrition-
December, 1992. Roma, 1993
FLORES H.; CAMPOS, F. A. C. S.; SILVA, M. B. M.; LINS, M. H. C. B.;
BARRETO, M. F. - Enriquecimento de alimentos. Caderno do Cen-
tro. de Ciências da Saúde, 4: 5-15, Recife,1995.
HERTRAMPF, E.; OLIVARES, M.; WALTER, T.; PIZARRO, F.; HERESI,
G.; LLAGUNO, S.; VEGA-V; CAYAZZO-M; CHADUD, P. - Iron-
deficiency anemia in the nursing infant: its elimination with iron-
fortified milk. Rev,Med.Chil. ,118(12):1330-7,1990.
HURREL, R. F. Biodisponibilidade de las diferentes sales de hierro
empleadas para enriquecer las fórmulas infantiles y los
cereales.Problemas tecnológicos. In:- ______- El hierro en la
alimentacion del lactante y del niño. Nestlé Nutrition, 1984, p.
44-8.
The International Bank for Reconstruction and Development.
Appendix B. Methods and Assumptions for Cost-Effectiveness
Calculations. In: Enriching lives: overcoming vitamin and mine-
ral malnutritionin developing countries. The World Bank,1994.
IRIGOYEN, M.; DAVIDSON, L. L.; CARRIERO, D.; SEAMAN, C. -
Randomized, placebo-controlled trial of iron supplementation in
infants with low hemoglobin levels fed iron-fortified formula.
Pediatrics, 88(2): 320-6, 1991.
JAVAID, N.; HASCHKE, F.; PIETSCHNIG, B.; SCHUSTER, E.; HUEMER,
C.; SHEBAZ, A.; GANESH, P.; STEFFAN, I.; HURREL, R.; SECRETIN,
M.C. Interactions between infections, malnutrition and iron
nutritional status in Pakistani infants. A longitudinal study. Acta
Paediatr.Scand.Suppl. - 374;141-50,1991.
LACHANCE, P. A fortificação como forma de aumentar o valor
nutricional do Alimento. Seminário: “Fortificação de Alimentos
como Parte da Solução Brasileira”. Hotel Macksoud Plaza, São
Paulo, 1992. Anais,29-37p.
NOGUEIRA, N. N., COLLI, C., COZZOLINO, S. M. F. - Controle da
anemia ferropriva em pré-escolares por meio da fortificação de
alimento com concentrado de hemoglobina bovina (Estudo pre-
liminar).Cad. Saúde Pública, 8(4):270-286, 1992
ROMANI, S. A. M.; LIRA, P. I. C.; BATISTA FILHO, M.; SEQUEIRA,
L. A. S.; FREITAS, C.L.C. - Anemias em pré escolares , diagnós-
tico, tratamento, avaliação Arch. Latinoam. Nutr.; 67 (2),1991.
SATO, K.; TORRES, M. A. A.; PEREIRA, R. T.; SOUZA QUEIROZ, S. -
Anemia crarencial ferropriva em crianças matriculadas em cre-
ches, pré - escolas e escolas no município de Matão, no Estado
de São Paulo. Congresso Brasileiro de Alimentação e Nutrição,
1996. Anais, p29
SIGULEM, D. M. et al Anemia ferropriva em crianças no municí-
pio de São Paulo. Rev. Saúde Públ.,12: 168-78, 1978.
STEFANINI, M. L. R.; COLLI, C.; LERNER, B. R.; LEI, D. L. M.;
CHAVES, S. P.; DI PIETRO, M., OLIVEIRA, A. A. M.; SZARFARC,
S. C. - Anemia e desnutrição em escolares da rede pública do
município de Osasco-SP. Cad. de Saúde Pública, 11(3), Funda-
ção Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1995.
TORRES, M. A. A.; SATO, K. ; SOUZA QUEIROZ, S. - A anemia em
crianças menores de 2 anos atendidas nas Unidades Básicas de
Saúde no Estado de São Paulo. Rev. Saúde Públ. 28 (4): 290-4,
1994.
TORRES, M. A. A.; SATO, K.; LOBO, N. F.; SOUZA QUEIROZ, S. -
Efeito do uso de leite fortificado com ferro e vitamina C nos
níveis de hemoglobina e condição nutricional de crianças me-
nores de 2 anos. Rev. Saúde Públ. 29,(4): 301-7,1995
TORRES, M. A. A.; LOBO, N. F.; SATO, K.; SOUZA QUEIROZ, S. -
Fortificação do leite fluido na prevenção e tratamento da ane-
mia carencial ferropriva em crianças menores de 04 anos. Rev.
Saúde Públ. 30(4): 350-7, 1996.
TURCONI, S. J.; TURCONI, V. L. - Anemia Ferropriva: incidência
em uma população infantil. Pediatr.. Mod.,28: 107-12, 1992.
VANNUCCHI, H.; FREITAS, M. L.; SZARFARC, S. C.- Prevalência de
anemias nutricionais no Brasil. Cad. Nutr. 4:7-26, 1992.
( Documento também discutido no Departamento de Nutrição da
Sociedade de Pediatria de São Paulo, biênio 1997 - 1998
27
de nutrição em pediatria
temas
Volume 2 - Ano 2001
Publicação elaborada pelo Departamento de
Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria
P
at
ro
cín
io
INTRODUÇÃO
Avaliar a condição nutricional de um indivíduo ou de uma comunidade é
essencial para o estabelecimento de atitudes de intervenção. Desta forma é de
fundamental importância a padronização da avaliação a ser utilizada para cada
faixa etária, uniformizando assim os critérios empregados pela equipe de saúde.
Como estratégia para combater a problemática nutricional preconiza-se
mundialmente a implantação de um sistema contínuo de coleta de dados
constituíndo o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). O SISVAN
pode ser definido como “processo permanente e regular de compilar, analisar e
distribuir a informação necessária para manter o conhecimento atualizado da
produção, qualidade e consumo de alimentos e do estado nutricional da
população, identificar suas causas e tendências, prever suas possíveis variações e
decidir, oportunamente, as ações preventivas ou corretivas que o caso demande”.
A antropometria, pela facilidade de execução e baixo custo tem se revelado
como o método isolado mais utilizado para o diagnóstico nutricional populacional,
sobretudo na infância. Pela aferição do peso e altura podem ser calculados os três
índices antropométricos mais freqüentemente empregados e preconizados pela
OMS: peso/idade, altura/idade e peso/altura. O comprometimento do índice altura/
idade indica que a criança tem o crescimento comprometido em processo de longa
duração (em inglês, “stunting”, que significa nanismo). O déficit no índice peso/
altura reflete um comprometimento mais recente do crescimento com reflexo mais
pronunciado no peso (em inglês, “wasting”, que significa emaciamento).
Para se estabelecer uma comparação de um conjunto de medidas
antropométricas com um padrão de referência, várias escalas podem ser utilizadas,
sendo as mais comuns o percentil e o escore z (GOULART, 1997). O padrão de
referência recomendado pela OMS e adotado, oficialmente, pelo Ministério da
Saúde é o NCHS (National Center for Health Statistics) (Tabela 1). O escore z
significa, em termos práticos, o número de desvios-padrão que o dado obtido está
afastado de sua mediana de referência, variando de -6 a +6. Os percentis são
derivados da distribuição, em ordem crescente, dos valores de um parâmetro
observados para uma determinada idade ou sexo. A classificação de uma criança
em um determinado percentil permite estimar quantas crianças, de mesma idade e
sexo, são maiores ou menores em relação ao parâmetro avaliado. A distribuição em
percentis é a preconizada pelo Ministério da Saúde e AIDPI (Atenção Integrada às
Doenças Prevalentes na Infância) sendo o padrão de referência NCHS: abaixo do
percentil 3 as crianças são consideradas como peso muito baixo, entre o percentil 3
e o 10 como peso baixo e nos casos de emagrecimento acentuado e/ou edema de
mãos ou pés - desnutrição grave.
As classificações antropométricas mais utilizadas e que têm se mantido ao longo
do tempo são: Gomez, Waterlow e a da OMS.
Avaliação da Condição Nutricional
Crianças e adolescentes/método antropométrico
Relatora: Roseli Saccardo Sarni
Í N D I C E
Avaliação da Condição
Nutricional
pág 28
Déficit de Estatura de
causa Nutricional
pág 39
Obesidade Exógena na Infância
e na Adolescência
pág 45
28
1. Critério de Gomez
A metodologia proposta por Gomez tinha como função a
determinação do prognóstico de morbi-mortalidade de
crianças hospitalizadas de acordo com a sua condição
nutricional. Entretanto, este critério passou a ser utilizado
como classificação nutricional. Apesar das críticas, esta
metodologia, por sua simplicidade, tem sido utilizada em
vários países, particularmente na América Latina.
Baseia-se no índice de peso para a idade (P/I).
P/I =
peso encontrado x 100
peso ideal (p50)
p50 - percentil 50 do padrão de referência (NCHS)
Eutrófico: P/I superior a 90 % do p50;
Desnutrido de primeiro grau: P/I entre 76 e 90 % do p50;
Desnutrido de segundo grau: P/I entre 60 e 75 % do p50;
Desnutrido de terceiro grau: P/I inferior a 60 % do p50.
2. Classificação de Waterlow
Foi proposta em 1973, possibilitando o estabelecimento
de prioridades de intervenção, uma vez que estabelece o
tipo de desnutrição
Baseia-se nos índices peso a altura (P/A) e altura/idade (A/I).
A/I =
estatura encontrada x 100
estatura ideal (p50)
P/A =
peso encontrado x 100
peso ideal para a estatura observada
No nosso meio, utiliza-se a classificação modificada por
Batista.
Eutrófico: A/I superior a 95 % e P/A superior a 90 % do
p50 do padrão de referência;
Desnutrido atual ou agudo (“wasted”): A/I superior
a 95 % e P/A inferior a 90 % do p50 do padrão de
referência;
Desnutrido crônico (“wasted and stunted”): A/I inferior a
95 % e P/A inferior a 90 % do p50 do padrão de
referência;
Desnutrido pregresso (“stunted”): A/I inferior a 95 % e
P/A superior a 90 % do p50 do padrão de referência.
3. Classificação da OMS
Recomenda que a classificação nutricional seja feita a
partir do z-escore dos índices de peso/estatura e estatura/
idade. Por esta classificação são consideradas desnutridas
as crianças que estiverem 2 desvios-padrão (dp) abaixo do
percentil 50 para o índice de peso/estatura, sendo graves
aquelas - 3 dp.
A análise da relação peso/altura (P/A), com relação aos
excessos, permite classificar as crianças em duas categorias:
• Sobrepeso: P/A superior a 110 % e inferior a 120 %
 do p50 do padrão de referência;
• Obesidade: P/A igual ou superior a 120 % do p50
 do padrão de referência.
O diagnóstico nestas situações poderá ser complementado
com o cálculo do índice de massa corpórea (IMC).
Desta forma, o Departamento de Nutrição da SBP
recomenda:
O acompanhamento do crescimento com a utilização da
curva (gráfico) em pelo menos três mensurações