Mecanismo do Parto e Assistência ao Parto

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Mecanismo do Parto e Assistência ao Parto 
Helena Castilhoni Belique 
José Victor Afonso Freire
T65 Medicina Unimontes
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Anatomia do Crânio Fetal
Anatomia do Crânio Fetal
Anatomia da Bacia Óssea Materna
Ossos e Estreitos Superior, Médio e Inferior
Anatomia
Anatomia 
Anatomia
Avaliação de conjugatas 
Diâmetro ântero-superior do Estreito Superior: Conjugatas
Estática Fetal
Situação: Relação entre o comprimento fetal e o comprimento (vertical) do útero.
Estática Fetal
Posição: Relação entre o dorso fetal e o abdome materno.
Situação longitudinal: Posição direita ou esquerda
Situação transversal: Posição anterior ou inferior
Posição Esquerda 
Posição anterior 
Estática Fetal
Apresentação: Relação entre determinada estrutura fetal e o estreito superior da bacia óssea materna. 
Situação longitudinal ou oblíqua: Apresentação cefálica ou pélvica
Situação transversal: Apresentação de acrômio ou córmica
Apresentações Cefálicas 
Apresentação Córmica 
Estática Fetal
Variedade de apresentação: A apresentação cefálica varia de acordo com o grau de deflexão da cabeça (nenhum, 1º, 2º e 3º grau).
Estática Fetal
Variedade de posição: Relação entre determinados pontos da bacia óssea materna (pube, sacro e lados direito e esquerdo) com o pólo occipital fetal (quando cefálico) ou o sacro fetal (quando pélvico).
Mecanismo do Parto
Processo de adaptação e acomodação pelo qual o feto passa, ao realizar uma série de movimentos simultâneos para passar pelos estreitos da bacia.
1º Descida e 2º Rotação Interna: Essenciais. Ocorrem simultâneos. Variedade de posição occipito-pública (OP). Na primípara, ocorre antes do trabalho de parto.
Mecanismo do Parto 
3º Insinuação: Pólo cefálico aproxima-se do estreito superior da bacia.
4º Encaixamento: vértice cefálico fetal ultrapassa o estreito superior e atinge o médio.
5º Flexão: o contato com o estreito superior da bacia força uma flexão do pescoço do bebê, na qual ocorre troca do diâmetro que está em contato com a bacia – do diâmetro occipito-frontal para o diâmetro suboccipito-bregmático
Fases que só ocorrem em primíparas
Mecanismo do Parto
6º Deflexão: Essencial. Saída do mento.
7º Rotação externa: pode ocorrer naturalmente ou por interferência de quem assiste o parto.
8º Desprendimento do corpo do bebê: ombro anterior, ombro posterior, abdome, membros inferiores. 
Assistência ao Parto
Evitar problemas ou corrigi-los prontamente
Analisar: condições fetais (bcf e cor do líquido amniótico), IG, estática fetal, condições maternas (cartão de pré-natal)
Proporção feto-pélvica: fazer diagnóstico precoce de desproporção, principalmente em nulíparas
Proporção Feto-Pélvica - Planos de De Lee 
Diagnóstico do Trabalho de Parto
Anamnese e exame físico
Cólicas abdominais
Perda do tampão mucoso
Perda de líquido vaginal
Evolução do trabalho de parto → Partograma
Períodos Clínicos do Parto
1º Período: Dilatação
Do início do trabalho de parto até dilatação máxima do colo (10 cm). 
Até 8h em multíparas e 12h em nulíparas.
Fase de latência: Contrações: 2/10’/30-35” e dilatação até 6 cm.
Fase ativa: Contrações 5/10’/40-45” e dilatação de 6 a 10 cm. 
1º Período: Dilatação - Procedimentos
Enteroclisma e tricotomia: não mais recomendados, por não reduzirem o risco de infecção
Jejum: 2h líquidos e 8h sólidos, devido anestesia raquimedular
Posição da parturiente: a que lhe convier, contanto não haja razão médica para que se mantenha no leito (ex: medicação iv, doença grave, bolsa rota com pólo cefálico móvel, anestesia epidural contínua).
1º Período: Dilatação – Partograma 
Inicia o registro na fase ativa do trabalho de parto: Contrações ≥2/10’/30” e Dilatação ≥4 cm.
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1º Período: Dilatação – Contrações 
Braxton-Hicks.
Seguem o Triplo Gradiente Descendente (TGD). Intensidade e duração aumentam progressivamente.
No início, monitoram-se as contrações a cada 60 min e, da metade para frente, a cada 30 min.
Distócias:
Contrações hipoativas: <3/10’/30” durante trabalho de parto ativo, observadas por 2 horas. 
Induzir por enteroclisma, descolamento das membranas amnióticas, amniotomia ou administração de ocitocina. 
Braxton-Hicks: contrações improdutivas durante a gestação
Pré-parto: maior intensidade, levando ao apagamento do colo nas nulíparas
No trabalho de parto, iniciam o tgd, com intensidade e duração progressiva. Mais fortes no corpo que no canal cervical.
Distocias: anamnese, palpação do útero e exame pélvico (toque vaginal).
Ao descolar as membranas de sua inserção no segmento inferior do útero e do colo, ocorre a liberação de substâncias - prostaglandinas, enzimas, citocinas, protease, interleucinas -, que se acumulam na interface entre a membranas e o útero.
Efeito da amniotomia surgem em torno de 60 minutos.
Ocitocina: fazer controle rigoroso, pois pode estimular hiperatividade, sofrimento fetal e rotura uterina. Gotejamento rigoroso. Inicia dose baixa e vai aumentando.
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1º Período: Dilatação – Contrações 
Administração de ocitocina, segundo O'Driscol et al:
10U ocitocina para 1l de dextrose a 5%
Iniciar com 10 gotas/min (5 mU) e aumentar o gotejamento em 10 gotas/min a cada 15 minutos, atingindo o máximo de 60 gotas/min em 75 min.
Segundo Shyken e Petric:
Dose inicial de 2 mU/min (4 gotas/min), aumentando 4 gotas a cada 30 minutos, até no máximo 40 mU/min (80 gotas/min). 
Diretrizes 2016:
Não determina doses, mas doses altas (dose inicial e incrementos de 4 mUI/minuto ou mais) tem reduzido o número de cesáreas. 
O aumento deve ocorrer em frequência não superior que a cada 20 minutos.
1º Período: Dilatação – Contrações 
Distócias:
Contrações hiperativas: hipersistolia e taquissistolia. 
Atividade Montevidéu (intensidade x duração) > 250
Contrações ≥5/10’/50”
Sofrimento ou morte fetal, sofrimento materno, descolamento da placenta, rotura uterina.
Reduzir atividade contrátil uterina: anestesia peridural contínua, sedação com meperidina, amniotomia (reduz líquido intracavitário), tocolíticos (última opção devido efeitos colaterais).
1º Período: Dilatação – Contrações 
Distócias:
Contrações incoordenadas: começam em marca-passo ectópico, não seguindo o Triplo Gradiente Descendente.
São dolorosas, mas improdutivas, não dilata o colo.
Inicia com tocolíticos para interromper as contrações. Espera-se para que as contrações recomecem reguladas ou induz com ocitocina. Se continuar de forma incoordenada, fazer parto via abdominal.
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical 
Necessária para desprendimento transpélvico do feto. 
Ritmo: 1,2 cm/h Nulíparas - 1,5 cm/h Multíparas
Os primeiros 5 cm demoram 2/3 do tempo.
Nas nulíparas, ocorre primeiro o apagamento do colo e depois a dilatação.
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical 
Exame pélvico (toque vaginal): 
Incômodo à paciente, risco de traumatismos do colo e feto, risco de infecções. 
Fazer apenas quando necessário: 
Parto de evolução normal: na admissão, quando as contrações aumentam e quando se aproxima a expulsão 
De 2/2h para preencher partograma.
Respeitar normas de assepsia e antissepsia: lavagem das mãos, luvas estéreis, higiene dos genitais.
Avaliar: dilatação, condição da membrana amniótica e altura do pólo fetal.
Iniciar o partograma quando a dilatação estiver em 4 cm. 
Para a avaliação da dilatação cervical utilizam-se os dedos empregados no toque. Convencionou-se que cada dedo corresponde a 2 cm. A passagem de um dedo pelo orifícios externo e interno do colo corresponde a 2 cm de dilatação; dois dedos a 4 cm. Quando se entreabrem os dois dedos equivalendo a três, corresponde a 6 cm e, como se fossem quatro dedos, a 8 cm. Não se percebendo mais o colo ao toque, isso significa dilatação de 10 cm ou dilatação completa.
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Monitorização das condições fetais: 
BCF: fazer ausculta a cada 30 minutos na primeira metade do trabalho de parto (até 5 cm de dilatação) e depois em menos tempo.
>160, <110 ouarrítmico 
→ sofrimento fetal 
Desacelereração durante 
as contrações: DIP Tipo I e
DIP tipo II.
Cardiotocografia
Líquido amniótico: coloração esverdeada → líquido meconial → sofrimento fetal
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical 
Ausculta com Pinard ou Sonar Doppler.
Fazer após uma contração e durante 1 minuto
Palpar pulso materno caso seja encontrada alguma anormalidade, para diferenciar batimentos fetais e maternos. 
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Distócias da dilatação: evolução anormal do trabalho de parto, percebidas pelo partograma.
Fase latente prolongada ou discinesia contrátil. 
Fase ativa prolongada.
Parada secundária de dilatação.
Parto precipitado.
Período expulsivo prolongado.
Parada secundária de descida.
1º Período: Dilatação – A Dilatação Cervical 
Fase latente prolongada: ou discinesia contrátil. Ocorre por erro no momento da internação, sedação excessiva, anestesia feita precocemente.
Fase ativa prolongada: Dilatação <1 cm/h. Ultrapassa a linha de alerta e pode ultrapassar a de ação. Ocorre devido contrações hipoativas ou incoordenadas, discinesia uterina, distócia do colo ou DCP. Corrigir com ocitocina ou amniotomia. 
Parada secundária de dilatação: A mesma em >2h. Risco de sofrimento fetal. Por DCP relativa: fazer deambulação, amniotomia ou analgesia peridural; Por DCP absoluta: cesárea.
Parto Precipitado: Dilatação, descida e expulsão em <4h. Ocorre taquissistolia e/ou hipersistolia uterina. Pode haver sofrimento fetal e lacerações no trajeto. Mais comum em multíparas; pode ocorrer por excesso de ocitocina (iatrogenia).
Período Expulsivo Prolongado: Já está em máxima dilatação, mas a descida é lenta, devido hipocontratilidade uterina (exaustão uterina e materna). Uso de ocitocina, amniotomia ou uso de fórceps
Parada secundária da descida: A descida para por 1h, mesmo com dilatação máxima, por DCP relativa: usar fórceps, ou DCP absoluta: cesárea.
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Momento de encaminhar a parturiente à sala de parto
Dilatação cervical: nulíparas com 10 cm, multíparas com 8 cm e grandes multíparas com 6 cm. 
Contrações 5-6/10’/50”-60”
Bolsa amniótica rota
Polo fetal baixo
Momento de fazer episiotomia: feto após o plano zero De Lee (certeza de proporção céfalo-pélvica) e antes do +3 De Lee (entre +1 e +2 De Lee)
Tempo da anestesia: 
local e locorregional: no máximo 10 minutos;
raquianestesia: entre 10 e 15 minutos; 
peridural: no mínimo 20 minutos.
Momento correto evita ansiedades e problemas: nascimento no leito (risco de infecção, dificuldade de desfazer circular de cordão, atraso nas aspiração do feto), laceração nos genitais por não fazer episiotomia e ausência de anestesia por falta de tempo. 
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Medidas que visam reduzir duração e dor do 1º período do parto:
Amniotomia: Precoce (≈3 cm de dilatação) reduz duração em até 120 minutos e índice de Ápgar 5’ <7, mas aumenta índice de cesárea. Mário Dias opta pela amniotomia aos 5 cm de dilatação.
Opióides IV ou IM: Remifentanil em bomba de infusão IV ou diamorfina. Associar a um anti-emético. Uso apenas no complexo hospitalar.
1º Período: Dilatação
Opióides IV ou IM: A mulher que optar pelo uso deles deve ser alertada do E.C. sobre ela, riscos para o feto e interferência na amamentação.
Maior necessidade de monitorização e restringe o uso de imersão em água. 
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Medidas que visam reduzir duração e dor do 1º período do parto:
Analgesia regional: 
Altera o padrão das contrações e a participação da parturiente na expulsão, mas não prolonga o tempo. 
Não aumenta o risco de cesáreas, mas aumenta os partos operatórios.
O momento ideal é quando a paciente pede.
Peridural e combinada raqui-peridural (RPC) são igualmente eficazes.
Avaliar BCF de 5 em 5 minutos por pelo menos 30 minutos. Se alterado, cardiotocografia e medidas habituais, como decúbito lateral esquerdo.
1º Período: Dilatação
Maior necessidade de monitorização e acesso venoso.
Não prolonga o trabalho de parto.
Momento: independente da fase do parto, incluindo na fase latente, após esgotadas medidas não-farmacológicas.
A combinada é mais rápida e com menos incidência de parto instrumental.
Meperidina: Usar o antídono Naloxane caso de depressão respiratória no feto ou antieméticos para a mãe.
Demora 10-20min para agir e dura 2 a 3h, com maior risco de depressão respiratória na primeira hora. 
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Estratégias e metódos não-farmacológicos:
Oferecer imersão em água.
Apoiar a escolha da mulher caso ela opte por técnicas de massagem ou de relaxamento, bem como musicoterapia, áudio-analgesia e aromaterapia.
Acupuntura e hipnose podem ser oferecidas, se houver profissionais habilitado para tais.
A injeção subcutânea de água estéril e a estimulação elétrica transcutânea não são recomendadas.
1º Período: Dilatação
A acupuntura e hipnose reduzem a quantidade de fármacos usados, mas não reduzem o escore de dor
Não há evidência de melhora com uso de técnicas de relaxamento, musica ou aromas. 
Há evidência com imersão em água e massagem. 
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2º Período: Expulsão
Vai da dilatação total do colo (10 cm) à expulsão total do feto.
Fase inicial ou passiva X Fase ativa
Momento de maior risco para o feto (hipóxia, anóxia, sofrimento fetal, tocotraumatismos e morte) e de maior esforço da parturiente.
Deve ocorrer na sala de parto com a equipe obstétrica preparada.
Dura 0,5-2,5h na nulípara e 1h na multípara, subindo para 1-3h e 2h se em uso da analgesia peridural, respectivamente.
Fase inicial ou passiva: dilatação total do colo sem sensação de puxo involuntário ou parturiente com analgesia e a cabeça do feto ainda relativamente alta na pelve. 
Fase ativa: dilatação total do colo, cabeça do bebê visível, contrações de expulsão ou esforço materno ativo após a confirmação da dilatação completa do colo do útero na ausência das contrações de expulsão. 
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2º Período: Expulsão
Tempo e risco reduzem se:
Contrações estiverem no padrão adequado: podem estar alteradas se trabalho de parto prolongado, uso incorreto de ocitócitos, sedativos e analgésicos. Corrigir imediatamente.
Houver participação ativa da mãe: puxos.
Houver menor resistência dos músculos genitais (episiotomia) .
Participação da equipe obstétrica: Refaz exame pélvico. Fórcipe e episiotomia.
Amniotomia.
Dilatação cirúrgica do colo (Incisões de Durhssen) 
Caso as contrações não estejam no padrão adequado, não se recomenda a expressão do fundo de útero (manobra de Kristeller), manobra deselegante e perigosa, devido risco de lesões em órgãos abdominais ou fraturas de costelas.
Usar fórcipe, quando o pólo cefálico estiver abaixo do plano zero De Lee. 
Exame pélvico: confirmar altura e a variedade de posição do polo fetal, a presença ou não de membranas amniótica e a dilatação completa do colo
Incisões de Durhssen: esta consistem em completar cirurgicamente a dilatação do colo quando isso for necessário e possível (colo apagado mais de 50% e dilatação mais de 6 cm). Dürhssen sugere três incisões correspondendo a duas, seis e dez horas no mostrador de relógio. 
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2º Período: Expulsão
Se prolongar:
Promover medidas de apoio e encorajamento e oferecer analgesia/anestesia.
Considerar o uso de parto instrumental (vácuo-extrator ou fórceps) se não houver segurança quanto ao bem estar fetal ou prolongamento do segundo período.
Se não houver anestesia regional, realizar bloqueio de pudendo + anestesia local para parto instrumental.
Não recomendada a manobra de Kristeller: manobra deselegante e perigosa, devido risco de lesões em órgãos abdominais ou fraturas de costelas.
Usar fórcipe, quando o pólo cefálico estiver abaixo do plano zero De Lee. 
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2º Período: Expulsão
Controvérsias: 
Posição da parturiente: a que lhe for confortável e permita ao obstetra fazer as manobras necessárias 
Assepsia e antissepsia: preparo da equipe obstétrica, antissepsia dos genitais, colocação de campos estéreis 
Cateterismo vesical: recomendada, com os devidos cuidados, caso a bexiga da parturiente esteja cheia.
Atuaçãodo obstetra: Ativa ou pasiva?
Manobras: proteção do períneo, desprendimento do feto.
Mario Dias defende a atuação ativa do obstetra
A água potável pode ser usada para a limpeza vulvar e perineal se houver necessidade, antes do exame vaginal 
A seleção de equipamento de proteção deve ser baseada na avaliação do risco de transmissão de microorganismos para a mulher e o risco de contaminação das vestimentas e pele dos profissionais de saúde por sangue, fluidos corporais, secreções ou excreções 
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2º Período: Expulsão
Controvérsias: 
Anestesia: nessa fase, é obrigatória a anestesia local ou locorregional para episiotomia e episiorrafia, caso não tenha feita a anestesia de condução.
Cesariana: necessária apenas se erro na condução do parto. É mais difícil e arriscada.
Além de infiltração da região que se vai seccionar, infiltra-se também a região por onde passam os nervos pudendos, dos dois lados das espinhas ciáticas (infiltração em leque)
Cesárea: arriscada quando já tem dilatação completa, oligodrâmnio e/ou cabeça fetal encaixada. 
Erro na condução: não fazer diagnóstico de DCP absoluta 
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2º Período: Expulsão
Controvérsias:
Episiotomia: Seletiva ou rotina? 
Entre as décadas de 50 e 80, a episiotomia foi realizada quase que rotineiramente. Hoje, recomenda-se o uso seletivo.
Humanização X Violência Obstétrica.
2º Período: Expulsão
Episiotomia: Efeitos:
Auxilia na saída do bebê;
Protege contra traumatismos e lacerações perineais;
Mantém integridade anatômica
Reduz risco de incontinência fetal e urinária, flacidez vaginal, cistocele, retocele, prolapso. 
Fazer quando pólo cefálico estiver na altura +1 ou +2 de De Lee, com analgesia efetiva.
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2º Período: Expulsão
Episiotomia: 2 tipos:
Mediana: Risco de prolongar até atingir ânus. Fazer apenas se distância entre fúrcula vaginal e ânus for grande (>5cm).
 Risco > Proteção
Médio-lateral direita ou esquerda: originada na fúrcula vaginal e direcionada para o lado direito, com um ângulo do eixo vertical entre 45 e 60 graus.
É mais anatômica: não secciona músculos, apenas os separa na sua intersecção;
é mais fisiológica: amplia a região vulvo-vaginal exatamente no ponto onde ocorre a deflexão do polo
cefálico e por onde passam os maiores diâmetros fetais;
é mais fácil de ser realizada, como também de ser suturada;
apresenta melhores resultados: provoca menos dor no pós-parto, permite deambulação mais precoce e melhores resultados estéticos, não deixando cicatrizes na região perineal.
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Episiotomia: O uso seletivo é preferível.
Quando pensar?
Peso fetal acima de 4 kg;
Segunda fase prolongada;
Distócia de ombro.
Sofrimento fetal.
Obs: Primiparidade não é uma indicação absoluta.
2º Período: Expulsão
2º Período: Expulsão
Episiotomia: riscos estão relacionados à técnica incorreta.
Estudo de Mclennan e cols. com os residentes no último ano de formação em Ginecologia e Obstetrícia nos EUA:
60% nunca tinha assistido a uma aula teórica sobre episiotomia,
59% nunca tinha assistido a uma aula sobre o assoalho pélvico.
40% deles já havia suturado ao longo do curso 20 lacerações de terceiro grau 
7% mais de 20 lacerações quarto grau, 
apenas 28% do suturas tinha sido supervisionado. 
3º Período: Dequitação
“Secundamento” ou “Período Placentário”
Inicia-se após o desprendimento total do feto até a saída total da placenta
Dura 10 minutos. No máximo 30 a 60 minutos. 
Indicado manejo ativo: clampagem precoce do cordão, tração controlada, 10U de ocitocina IM. 
Causa mais náuseas e vômitos, mas menor risco de hemorragia e transfusão.
Manejo expectante apenas se escolhido pela mulher e se baixo risco de hemorragia.
2 a 3 contrações são suficientes para descolar a placenta do endométrio. Considerando que as contrações continuam iguais, não vai mais que 10 minutos.
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3º Período: Dequitação
Manejo ativo:
10 UI de Ocitocina IM após desprendimento total do feto e antes de clampar o cordão.
Clampear e seccionar o cordão entre 1 e 5 minutos do nascimento, exceto se necessário fazer ressucitação neonatal (fazer em <1 minuto).
Realizar tração controlada sobre o cordão.
Deve-se ter cuidado ao tracionar o cordão, pelo risco de inversão uterina aguda.
Manejo expectante: abandonar e passar para ativo se ocorrer hemorragia ou durar > 1h.
Inversão aguda uterina: grave, o fundo uterino se exterioriza pelo canal de parto. Grande perda sanguínea, com risco de choque hemorrágico. Tenta-se reversão com pinça de Kocher ou passa para histerectomia.
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3º Período: Dequitação
Sabe-se que a placenta descolou completamente do útero quando este apresentar-se completamente firme e involuído. 
Fazer o exame macroscópico da placenta, para verificar se a saída foi completa ou se houve retenção de cotilédones.
Observar a mãe: condição física geral e perda sanguínea.
3º Período: Dequitação
Distócia de Contração: as contrações são insuficientes. Pode-se administrar ocitocina ou fazer a extração manual da placenta. 
A ocitocina pode não ser eficaz e causar complicações ao reduzir a dilatação cervical, encarcerando a placenta. Isto causa perda sanguínea e impossibilidade de regressão do útero.
Ocitocina: A administração da ocitocina quase sempre é ineficaz e ainda pode criar complicação grave, reduzindo a dilatação cervical e encarcerando a placenta. Quando isso acontece, necessita-se anestesiar a paciente para conseguir dilatar o colo e realizar a extração manual da placenta.
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3º Período: Dequitação
Distócia por inserção anômala da placenta:
Placenta Acreta Simples (78%): penetra no endométrio. Retira-se manualmente, completando-se por meio de curetagem. Deve-se inserir o DIU até retorno das menstruações, para evitar aderências;
Placenta Increta (17%): atinge o miométrio.
Placenta Percreta (5%): atinge a serosa do útero. Ambas são corrigidas com histerectomia. 
A involução normal do útero, a ausência de sangramento e observação de todo o material removido, permite concluir a retirada total da placenta. Se as perdas sanguíneas persistem e a involução uterina não acontece da maneira esperada, suspeita-se de que não houve a remoção total do tecido placentário. Repete-se a curetagem e, se ainda assim o quadro hemorrágico persiste, fazem-se laparotomia e histerotomia corporal.
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3º Período: Dequitação
Retenção placentária: Remoção manual ou cirúrgica.
Providenciar acesso venoso calibroso.
Usar Ocitocina IV adicional para desprendimento da placenta apenas se houver hemorragia.
Realizar exame vaginal minucioso. 
Sempre fazer analgesia/anestesia adequada.
3º Período: Dequitação
Revisão do canal de parto: 
cor, odor ou secreções;
lacerações no colo, canal vaginal, vulva e períneo (trauma perineal);
retenção de fragmentos de membrana ou cotilédones placentários.
Trauma Perineal
O trauma perineal ou genital deve ser definido como aquele provocado por episiotomia ou lacerações:
Primeiro grau – lesão apenas da pele e mucosas
Segundo grau – lesão dos músculos perineais sem atingir o esfínciter anal
Terceiro grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal:
3a – laceração de menos de 50% da espessura do esfíncter anal
3b – laceração de mais de 50% da espessura do esfíncter anal
3c – laceração do esfíncter anal interno.
Quarto grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal (esfíncter anal interno e externo) e o epitélio anal.
Reparo Perineal
Analgesia: fazer infiltração de até 20ml lidocaína 1% ou nova dose de anestésico peridural.
Parede vaginal e músculos: técnica contínua. 
Pele: fazer apenas se as bordas não estiverem apostas após sutura do músculo. Usar técnica subcutânea contínua (intradérmico).
Sutura sintética absorvível.
Técnicas assépticas.
Inserir catetervesical por 24h para evitar retenção urinária.
Observar alinhamento anatômico das estruturas.
Realizar exame retal após concluir reparo.
4º Período: Observação
Da 1ª à 6ª hora pós-parto.
Já iniciar aleitamento materno. 
Observar o sangramento vaginal, a involução do útero e o estado geral da paciente.
Pode-se administrar analgesia àquelas que tiveram lacerações ou fizeram episiotomia; 
Ocitocina em caso de hipotonia ou hiperdistensão uterina (gestação gemelar ou polidrâmnio); 
Antibioticoprofilaxia em trabalhos de parto prolongados ou com roturas das membranas amnióticas. 
Obrigado!
Referências
MOORE, Keith L., DALLEY, Arthur F., AGUR. Moore Anatomia Orientada para a Clínica. Guanabara Koogan, 7ªed, 2014.
CORREA, Mario Dias. Noções Práticas de Obstetrícia. Editora COPMED,14ª ed, 2011.
CUNNINGHAM, F. Gary, LEVENO, Kenneth J., BLOOM, Steven L., HAUTH, John C., ROUSE, Dwight J., SPONG, Catherine Y. Obstetrícia de Williams. 23ª edição. Artmed, 2012.
JÚNIOR, Mário Dias Corrêa; JÚNIOR, Renato Passini. Selective Episiotomy: Indications, Techinique, and Association with Severe Perineal Lacerations. Rev Bras Ginecol Obstet 2016; 38: 301-307.
ZANETTI, Miriam Raquel Diniz et all. Episiotomia: revendo conceitos. FEMINA julho 2009, vol 37, nº 7.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal – Relatório de Recomendação. CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Janeiro/2016.