FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I Introdução à disciplina e desnutrição hospitalar

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AULA 1: INTRODUÇÃO À DISCIPLINA E DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIÇÃO E DIETOTERAPIA I 
Aula 1: Introdução à disciplina e desnutrição hospitalar 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
1. Introdução à Disciplina e Desnutrição; 
2. Avaliação do Estado Nutricional; 
3. Avaliação do Estado Nutricional; 
4. Modificações da Dieta Normal; 
5. Necessidades Nutricionais; 
6. Terapia Nutricional Enteral; 
7. Terapia Nutricional Enteral; 
8. Terapia Nutricional Parenteral; 
9. Transtornos Alimentares; 
10. Obesidade; 
11. Esofagopatias; 
12. Gastropatias; 
13. Cirurgias Gastroduodenais ; 
14. Patologias do Intestino Delgado; 
15. Patologias do Intestino Delgado; 
16. Patologias do Intestino Grosso. 
Temas 
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• Avaliação 1 (AV1), Avaliação 2 (AV2) e Avaliação 3 (AV3), sendo AV2 unificada, a partir de um banco de 
questões propostas pelos professores da Estácio de todo o Brasil; 
 
• Cada AV contemplará o conteúdo da disciplina até a sua realização, incluindo as atividades estruturadas; 
 
• Para aprovação na disciplina o aluno deverá ter tido um bom aproveitamento (média igual ou superior a 
6,0) e ter apresentado frequência = 75%. 
Avaliação 
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“É um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso, 
relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais, que 
se manifesta clinicamente ou é detectado por meio de testes 
bioquímicos, antropométricos, topográficos ou fisiológico.” 
Jellife DB, 1966 
Foto: Pinterest 
Definição 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Características do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) 
 Estudo transversal, multicêntrico, prospectivo; 
 25 hospitais em 12 estados do Brasil; 
 Rede pública hospitalar (SUS); 
 4.000 pacientes: idade > 18 anos; 
 Análise de prontuário; 
 Avaliação subjetiva global. 
Waitzberg DL et al.,2001 
Epidemiologia 
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Características do Estudo sobre a Prevalência de Desnutrição em mais de Meio Milhão de Pacientes 
 Estudo observacional, transversal; 
 564.063 pacientes: ≥18 anos; 
 Miniavaliação Nutricional (MAN) e Malnutrition Universal Screening Tool (MUST); 
 Dos 419.086 pacientes rastreados pela MAN, 13,7% apresentaram risco para desnutrição e dos 144.977 dos pacientes 
rastreados pela MUST 14,9% apresentaram o mesmo risco; 
 Tempo de internação maior (6,8 dias; p< 0,001) e permanência hospitalar de 1,4 dias a mais entre os pacientes desnutridos. 
Kruizenga H et al., 2016 
Epidemiologia 
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• Ingestão alimentar inadequada devido à falta 
de alimentos ou de apetite; 
• Seleção inadequada de alimentos; 
• Perda de dentes. 
Primária (referente a alimentação) 
Waitzberg DL et al.,2009 
Causas da desnutrição e da desnutrição hospitalar 
Secundária (decorrente de uma falha fisiológica) 
• Resultado de outras doenças que levam a uma baixa 
ingestão de alimentos; 
• Absorção ou uso inadequado de nutrientes; 
• Necessidades e/ou perdas aumentadas de nutrientes. 
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Terciária ou Iatrogênica (“alteração patológica provocada ao paciente por tratamento de qualquer tipo”) 
• Dados antropométricos não mensurados; 
• Longos períodos a que o paciente é submetido a jejum proteico-energético; 
• Não percepção do aumento das demandas energéticas; 
• Não observação da ingestão alimentar; 
• Retardo na indicação da terapia nutricional; 
• Ausência de terapia nutricional pré ou pós-operatória; 
• Alta rotatividade de pessoal e divisão de responsabilidades. 
Waitzberg DL et al.,2009 
Causas 
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Resposta metabólica ao jejum agudo — deflagrada pela hipoglicemia 
• Exaustão do glicogênio hepático e muscular (15h); 
•  glicose; 
•  insulina plasmática; 
• ↑ glucagon, catecolaminas e cortisol – estímulo para gliconeogênese hepática e renal (pp. aa gliconeogênicos - alanina e glutamina); 
• Oxidação de ácidos graxos – fonte de energia; 
•  taxa metabólica basal – queda do consumo de oxigênio. 
Waitzberg DL et al.,2009 
Inanição aguda 
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Resposta metabólica ao jejum crônico 
• Maior oxidação de gorduras; 
• Menor degradação de proteínas; 
• Se a gliconeogênese continuasse no mesmo ritmo tempo de sobrevida não ultrapassaria 10 dias. Perda 
proteica de 30-50% = associada à mortalidade elevada; 
• Manutenção da inanição: gorduras- produção de corpos cetônicos cérebro; 
• Objetivo: poupar massa proteica corpórea. 
Inanição crônica 
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Marasmo (Caquexia) - Desnutrição Crônica 
• Resultado de alguma patologia (câncer, doença pulmonar crônica, síndrome da imunodeficiência humana); 
• Catabolismo adiposo e muscular; 
• Letargia; 
• Fraqueza generalizada; 
• Perda de peso; 
• Responde ao tratamento nutricional. 
Atentar para a Síndrome de Realimentação — durante a 1a semana de repleção nutricional. 
Waitzberg DL et al.,2009 
Tipos de desnutrição proteico-energética 
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Kwashiorkor (edema) — Desnutrição Aguda 
• Carência proteica; 
• Edema nutricional, ascite; 
• Hepatomegalia; 
• Cabelo ralo, despigmentado com “sinal da bandeira”; 
• Hipoalbuminemia; 
• Diminuição de função imune; 
• Ligada a trauma e infecções (pacientes internados recebendo soluções glicosadas a 5% por 10 a 15 dias). 
Waitzberg DL et al.,2009 
Tipos de desnutrição proteico-energética 
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Mista 
• Combina características clínicas do marasmo e 
do Kwashiokor; 
• Presença de edema do Kwashiokor, com ou 
sem lesões cutâneas; 
• Definhamento muscular e gordura subcutânea 
diminuída do marasmo. 
 De Micronutrientes 
Torun & Chew, 2003 
Tipos de desnutrição proteico-energética 
• Zinco, ferro; 
• Vitaminas hidrossolúveis; 
• Ácido fólico. 
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• A desnutrição energético-proteica desenvolve-se gradualmente, permitindo uma série de ajustes metabólicos e 
comportamentais que resultam em demandas diminuídas de nutrientes e um equilíbrio nutricional compatível 
com um nível mais baixo de disponibilidade celular; 
 
• As rupturas metabólicas podem derivar de um déficit grave de nutrientes, complicações (infecção), ou tratamento 
inadequado (administração abrupta de grandes quantidades de energia ou proteína na dieta). 
Torun & Chew, 2003 
Fisiologia e resposta adaptativa 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Repercussões da Desnutrição Simples 
• Inicialmente uma rápidaperda ponderal; 
• Posteriormente, a perda ocorre em um ritmo mais lento; 
• Com a degradação proteica: ↑ da produção de ureia (com excreção urinária), além de aumentar a excreção de cálcio, potássio e 
magnésio (caracterizando a degradação muscular); 
• ↑ da diurese; 
• Ação do glucagon sobre o túbulo renal promove a diurese sódica; 
• Natriurese é o principal responsável pela perda de peso inicial. 
Torun & Chew, 2003 
Alterações da composição corporal 
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Repercussões da Fase Avançada 
• ↓ do tecido adiposo; 
• ↑ da água corporal total (↓ da taxa de filtração glomerular, hipoalbuminemia, levando à retenção de água e sódio); 
• ↑ de volume plasmático (líquido extracelular); 
• ↓ do hematócrito; 
• ↓ de hemoglobina; 
• ↓ de água e potássio intracelular (por ↓ de massa corporal total); 
• ↑ do sódio corporal e hiponatremia dilucional; 
• Resposta imunológica deficiente. 
Torun & Chew, 2003 
Alterações da composição corporal 
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Redução das concentrações de hemoglobina e de hemácias, relacionado às necessidades teciduais de 
oxigênio. A massa corporal magra reduzida e a menor atividade física também baixam as demandas de 
oxigênio. O início do tratamento nutricional reverte esse quadro. 
 
 Resultado: 
• A ingestão insuficiente de proteína, ferro, ácido fólico e vitamina B12 leva a diminuição da atividade hematopoiética; 
• Pode ocorrer anemia funcional com hipóxia tecidual. 
Torun & Chew, 2003 
Alterações hematológicas e no transporte de oxigênio 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Contribuem para manutenção da homeostase energética através do aumento dos níveis de glucagon, 
hormônio do crescimento, catecolaminas e glicocorticoides, associado a diminuição da insulina, 
somatomedina e hormônios tireoidianos. 
 
Resultado: 
• ↑ glicólise e lipólise; 
• ↑ mobilização de aminoácidos; 
• preservação inicial das proteínas viscerais através da decomposição aumentada de proteínas musculares; 
• ↓ Armazenamento de glicogênio, gorduras e proteínas. 
Torun & chew, 2003 
Alterações endócrinas 
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O coração e o rim perdem massa progressivamente durante a evolução de um estado carencial proteico-calórico. 
 
Resultado: 
• ↓ débito cardíaco; 
• ↓ frequência cardíaca; 
• ↓ pressão arterial; 
• Alteração dos reflexos cardiovasculares levando a hipotensão postural e a ↓ do retorno venoso; 
• ↓ fluxo sanguíneo renal e da TFG* em consequência da ↓débito cardíaco. 
 
*TGF- taxa de filtração glomerular 
Torun & Chew, 2003 
Alterações Cardiovasculares e Renais 
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Atrofia da musculatura acessória e do diafragma, comprometendo as trocas gasosas e a força muscular, o que 
diminui a resposta ventilatória a hipóxia e a hipercapnia. 
 
Resultado: 
• ↓ desempenho respiratório ao esforço; 
• Ocorrência de insuficiência respiratória aguda; 
• Dificuldade de interromper a ventilação artificial; 
• ↑ suscetibilidade a infecções pulmonares. 
Torun & Chew, 2003 
Alterações respiratórias 
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O trato gastrointestinal e o pâncreas atrofiam. 
 
Resultado: 
• Absorção intestinal prejudicada de lipídios e dissacarídeos, e uma taxa diminuída de absorção de glicose ocorrem 
na deficiência grave de proteínas; 
• ↓ da produção de secreções gástrica, pancreática e biliar; 
• A hipocloridria, a hipomotilidade intestinal e a deficiência imunológica (↓IgA* secretora) leva a supercrescimento 
bacteriano no intestino delgado. 
 
 *IgA - imunoglobulina A 
Torun & Chew, 2003 
Alterações do aparelho digestório 
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Diminuição do crescimento cerebral, da mielinização nervosa, da produção de neurotransmissores e 
da velocidade de condução dos estímulos nervosa. 
 
Resultado: 
• As implicações funcionais a longo prazo ainda não foram claramente demonstradas. 
Torun & Chew, 2003 
Alterações do sistema nervoso 
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Os tecidos linfoides atrofiam e as principais alterações observadas parecem envolver os linfócitos 
T e o sistema complemento. 
 
Resultado: 
• Mais predisposição a infecções e a complicações graves de doenças infecciosas; 
• Morbidade e mortalidade. 
Torun & Chew, 2003 
Alterações do sistema imune 
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Efeito deletério na cicatrização e regeneração tecidual. 
 
Resultado: 
• ↓ da atividade fibroblástica; 
• Retardo e ineficiência na cicatrização; 
• ↓ da resistência das suturas; 
• Retardo e ineficiência na consolidação das anastomoses. 
Torun & Chew, 2003 
Alterações da cicatrização 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
• Mais vulnerabilidade a quadros infecciosos; 
• Redução na cicatrização de feridas; 
• Hipoproteinemia (edema); 
• Fraqueza muscular; 
• Redução na força tênsil nas suturas; 
• Aumento da morbidade; 
• Aumento da mortalidade; 
• Hospitalização prolongada; 
• Custos elevados; 
• Convalescência prolongada. 
Waitzberg DL et al.,2009 
Consequências 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
No Brasil, o IBRANUTRI evidenciou que pacientes desnutridos apresentaram incidência de complicações, 
significativamente aumentada, quando comparados com os nutridos (27% versus 16,8%). 
 
O tempo de internação hospitalar foi maior no grupo de pacientes desnutridos (16,7 dias versus 10,1 dias) e a 
mortalidade também foi superior em pacientes desnutridos (12,4% versus 4,7%). 
Waitzberg DL et al.,2001 
Complicações 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
Mais de 15 anos após o estudo IBRANUTRI, a desnutrição no âmbito hospitalar continua alarmante. 
 
Desnutridos apresentam risco aumentado de: 
 
 complicações; 
 reinternação em unidade de terapia intensiva; 
 mortalidade. 
Considerações finais 
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Fisiopatologia da nutrição e dietoterapia I 
MAHAN, L. Kathleen; ESCOTT-STUMP, Sylvia. Krause. Alimentos, nutrição e dietoterapia. 12. ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2010. cap. 14 (p: 383-410). 
SHILS, Maurice E.; OLSON, James A.; SHIKE, MOSHE; Ross, A. CATHARINE; CABALLERO, Benjamin. Nutrição moderna 
na saúde e na doença. 2. ed. Barueri: Manole, 2009. cap.: 48 (p. 781-801). 
WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 2 volumes. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009. 
Bibliografia complementar 
AVANCE PARA FINALIZAR 
A APRESENTAÇÃO. 
Assuntos da PRÓXIMA AULA 
 
Inquéritos Dietéticos; 
 
 
Nutritional Risk Screening (NRS 2002); 
 
 
Avaliação da Composição Corporal; 
 
 
Cálculo do Peso.