TUTORIA 04 CIRROSE HEPÁTICA E CIRROSE BILIAR - HELLEN

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Hellenk-UC22
1- ser excretada nas fezes; 
2- ser metabolizada em urobilinogênio (maior parte).
Uma vez no intestino grosso, cerca de 50% da bilirrubina conjugada é convertida em urobilinogênio (uma substância altamente hidrossolúvel) pelas bactérias i
ntestinais no cólon ascendente. É uma pequena parte é reabsorvida pela mucosa intestinal 
 de 
volta ao fígado e corrente circulatória de onde é excretada pelos rins através da urina em quantidade que não excede 4 mg/dia. TUTORIA 04 - CIRROSE
Metabolismo da Bilirrubina: 
Em condições fisiológicas, eritrócitos normais é sequestrada da circulação após 120 dias de vida pelas células reticulo endoteliais do baço, do fígado e da medula óssea. 
Dentro das células fagocíticas ocorre a lise dos eritrócitos e a degradação da hemoglobina. 
A molécula globina é degradada, o anel de ferroprotoporfirina é quebrado e o ferro parcialmente reutilizado para a síntese do heme. O produto tetrapirrólico resultante é a biliverdina, que é convertida em bilirrubina pela enzima beliverdina redutase. Essa forma de bilirrubina È denominada não conjugada ou indireta e é lipossolúvel.
A bilirrubina não conjugada ou indireta liga-se reversivelmente á albumina, forma pela qual é transportada no plasma. 
O fígado ocupa papel central no metabolismo da bilirrubina, sendo responsável por sua captação, conjugação e excreção. Em condições normais, a bilirrubina não conjugada é rapidamente captada e metabolizada pelo fígado que a prepara para ser eliminada. 
Captação: A bilirrubina não conjugada ligada à albumina chega ao hepatócito e se dissocia, penetrando a célula e ligando-se a proteínas citoplasmáticas (de forma a impedir seu retorno ao plasma).
Conjugação: A bilirrubina não conjugada é insolúvel em água e precisa ser convertida num derivado hidrossolúvel, para que possa ser excretada do hepatócito para a bile. Este processo é efetuado no citoplasma do hepatócito, por conjugação da bilirrubina com o carboidrato glucoroníde realizada pela importante enzima glicuronil-transferase. Uma vez conjugada ao glucoronídeo, a bilirrubina passa a ser chamada de bilirrubina direta ou conjugada
Excreção para bile: A bilirrubina conjugada agora precisa sair do hepatócito e ganhar os canalículos biliares. Este processo depende de ATP. Por isso, como já dito, constitui a etapa limitante do metabolismo da bilirrubina, e é a primeira a ser afetada quando de um distúrbio do hepatócito. 
Qualquer alteração desta etapa significa acúmulo de bilirrubina direta no hepatócito, que então “regurgita” de volta para o plasma.
Fase intestinal: A (BD) excretada pelo hepatócito ganha os canalículos, dúctulos e ductos biliares, juntamente com os outros componentes da bile (liberados na ampola de vater) Após o seu aparecimento na luz intestinal, a bilirrubina direta pode seguir dois caminhos:
Caracterizar a cirrose biliar (Definição, epidemio, etiologia, Fisiopatologia, Q.C, Prognóstico, tratamento- transplante).
DEFINIÇÃO: A cirrose biliar primária (CBP) é uma doença de etiologia desconhecida, constituindo uma das enfermidades hepáticas auto-imunes, onde a colestase é o sinal que chama a atenção predominantemente. Caracteriza-se pela destruição dos ductos biliares intra-hepáticos, inflamação portal e fibrose. 
EPIDEMIOLOGIA:  Trata-se de uma doença insidiosa, que predomina em mulheres com idade entre 40-60 anos, sendo comumente diagnosticada por acaso quando da demonstração de níveis séricos elevados de fosfatase alcalina em indivíduos assintomáticos Costuma ser um fator hereditário demonstrado por estudos em que até 6% dos parentes de 1° grau de um indivíduo acometido também desenvolvem CBP, e a concordância entre gêmeos monozigóticos é alta, sugerindo a participação de fatores de predisposição genética. Pouco se conhece a respeito da influência da raça ou etnia na epidemiologia dessa doença.
ETIOLOGIA: 
A doença tem um padrão de herança familiar. Predisposição genética, talvez envolvendo o cromossomo X, provavelmente contribui. Alteração na regulação imune pode ser herdada. A CBP se associa aos alelos do HLA DRB1 e DQB1, além de polimorfismos nos genes IL12A, IL12RB2 e IRF5-TNPO3 (todos envolvidos na regulação de citocinas proinflamatórias).
Alguns fatores ambientais são capazes de desencadear a doença em indivíduos geneticamente predispostos que pode ser o evento inicial, ocorrendo o processo de mimetismo molecular. Por exemplo: (1) infecções por Chlamydophila pneumoniae, E. coli, Novosphingobium aromaticivorans e Betaretrovirus humano; (2) vacinação com Lactobacillus na prevenção da vaginite recorrente; (3) tabagismo; (4) terapia de reposição hormonal; (5) exposição a tintas de cabelo. 
A CBP está frequentemente associada a outras doenças autoimunes, como a síndrome de Sjögren, tireoidite de Hashimoto, doença de Graves, doença celíaca, esclerose sistêmica e fenômeno de Raynaud.
FISIOPATOLOGIA: 
Uma sequência complexa de eventos conduz à apresentação de autoantigénios às células imunes, com surgimento de uma resposta aberrante e posterior lesão hepática/biliar.
As células T atacam os pequenos ductos biliares. As células epiteliais dos ductos biliares são alvos diretos dos linfócitos T CD4 e CD8. O gatilho para o ataque imunológico aos ductos biliares ainda não é conhecido. A exposição a antígenos, como nas infecções (bacterianas ou virais) ou agentes tóxicos, pode ser o evento inicial. Esses antígenos podem ser estruturalmente similares a proteínas endógenas (mimetizam a molécula), assim, a reação imunológica subsequente pode ser autoimune e autoperpetuada. Destruição e perda de ductos provocam diminuição na formação e na secreção da bile (colestase). Substâncias tóxicas como ácidos biliares podem causar lesão principalmente nos hepatócitos. Colestase crônica também pode provocar inflamação celular hepática e fibrose nas áreas periportais. Eventualmente, pode haver diminuição da inflamação hepática e a fibrose progride para cirrose.
QUADRO CLÍNICO: Evolução lenta da doença, paciente apresenta-se assintomáticos por anos, sendo o início insidioso.
Os primeiros sintomas que costumam ser notados são a fadiga e o prurido, mas a maioria são assintomáticos no momento do diagnóstico. 
Ao exame físico, notam-se hepatoesplenomegalia e uma típica alteração cutânea indicativa de hipercolesterolemia acentuada (consequência da colestase intra-hepática): as lesões xantomatosas (xantoma = “tumor amarelo”), que são depósitos de colesterol na pele, que se formam principalmente na pálpebra e também podem se depositar nos tendões dos músculos esqueléticos. 
Icterícia, esteatorreia e sinais e sintomas de hipertensão porta costumam ser manifestações tardias, indicativas de cirrose hepática. Poucos pacientes são diagnosticados apenas em estádio avançado da doença e com complicações de hipertensão portal (ascite, encefalopatia hepática ou hemorragia por varizes de esófago)
DIAGNÓSTICO: 
A tríade diagnóstica clássica é composta pela presença dos autoanticorpos AMA e ANA, das lesões dos ductos biliares e de testes bioquímicos, como a elevação de fosfatase alcalina (FA) e de gama-glutamiltranspeptidase (GGT).
Testes de função hepática.
Anticorpos antimitocôndria.
Ultrassonografia e, geralmente, colangiopancreatografia por ressonância magnética.
Biopsia hepática.
Inespecíficas: 
Testes de função Hepática: A primeira alteração laboratorial observada na CBP (geralmente com o paciente ainda assintomático) é o aumento da fosfatase alcalina sérica.
Na medida em que a colestase intra-hepática evolui, é muito comum o surgimento de hipercolesterolemia, com aumento particularmente pronunciado dos níveis de HDL (Lipoproteína de Alta Densidade). 
Somente em estágios avançados é que sobrevém a hiperbilirrubinemia (com predomínio da fração direta).
Específicos: 
Autoanticorpo antimitocôndria: está presente em 95% dos casos, sendo sensível e específico para o diagnóstico de CBP (S = 95%, E = 98%). Ele tem como antígeno alvo uma porção da enzima piruvato desidrogenase mitocondrial (a fração “di-hidrolipoamidaacetiltransferase”). 
O antimitocôndria é uma imunoglobulina da classe IgM, explicando o aumento de IgM na eletroforese de proteínas do paciente. Existe ainda outra alteração sorológica específica: o FAN (Fator Antinuclear) com padrão de reatividade contra o “complexo do poro nuclear” (anticorpos contra a gp210 presente no envelope nuclear). Tal exame, no entanto, não é feito de rotina, somente por laboratórios especializados.
Biópsia Hepática:
 A biopsia hepática também pode auxiliar na classificação da CBP, a qual pode ter 4 estágios:
Estágio 1: inflamação, tecido conectivo anormal ou ambos, confinados à área portal.
Estágio 2: inflamação, fibrose ou ambos, confinados às regiões portal e periportal.
Estágio 3: fibrose em ponte.
Estágio 4: cirrose.
Exames de Imagem:
 
São feitos para verificar a presença de anormalidades ou obstruções nos dutos biliares fora do fígado. Os exames incluem ressonância magnética (RM) do sistema de dutos biliares (denominada colangiografia por ressonância magnética) e, frequentemente, ultrassonografia. Se os resultados dos exames forem inconclusivos, uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica pode ser realizada.Títulos > 1:80 são altamente específicos.
Para confirmação, pelo menos 2 dos 3 critérios: 
TRATAMENTO: 
Adoção de medidas dietéticas orientando-se para a redução da ingestão de lipídios e equilibrando-se o aporte protéico-calórico e de vitaminas, de acordo com as diferentes fases da doença.
O prurido é tradicionalmente abordado com colestiramina (4 g diluído em água 3x ao dia). Este quelante de ácidos biliares atua aumentando a eliminação intestinal de substâncias relacionadas ao prurido que se acumulam no corpo do paciente.
Outros fármacos que se mostraram benéficos no controle do prurido da CBP são: ondansetron (4 mg VO conforme necessidade, até 3x dia) e a sertralina (75-100 mg/dia).
O primeiro é um antiemético antagonista do receptor 5-HT3 de serotonina, o segundo é um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina no SNC.
Casos refratários e insuportáveis podem ser submetidos à plasmaférese.
Em pacientes que cursam com esteatorreia, deve-se repor, conforme a necessidade, as vitaminas lipossolúveis do grupo “ADEK”, principalmente se o paciente fizer uso de colestiramina, que diminui ainda mais a absorção intestinal desses nutrientes.
A droga que se mostrou mais eficaz em tratar especificamente a CBP é o ácido ursodesoxicólico (13-15 mg/kg/dia, dividido em 1-2 tomadas). Tal fármaco comprovadamente atrasa a progressão da doença, em particular se iniciado em fases precoces, estabilizando a histologia hepática e aumentando a sobrevida em longo prazo.
A necessidade de um transplante hepático pode ser protelada e até mesmo evitada em muitos indivíduos... O fato é que 20% dos pacientes tratados com ácido ursodesoxicólico apresentam normalização do hepatograma dentro de dois anos, proporção que aumenta para 40% após cinco anos. O principal efeito colateral é o ganho de peso e, eventualmente, diarréia.
TRANSPLANTE DE FÍGADO: 
Por fim, para pacientes que atingem estágios avançados (fibrose/cirrose hepática), apenas o transplante de fígado pode prolongar a sobrevida. A sobrevida em um ano após o transplante é boa, girando em torno de 85-90% nos grandes centros. A doença recidiva no transplante em até 20% dos casos, geralmente, nos primeiros três anos.
As indicações não são diferentes das de doentes com outras etiologias de insuficiência hepática [54]: cirrose descompensada com uma qualidade inaceitável de vida ou morte antecipada no prazo de um ano devido a ascite resistente ao tratamento e a peritonite bacteriana espontânea, hemorragia por varizes recorrentes, encefalopatia ou carcinoma hepatocelular. Grave prurido, resistente ao tratamento, pode merecer consideração para transplante. Os doentes devem ser encaminhados para um centro de transplante de fígado para avaliação quando a bilirrubina se aproxima de 6 mg/dl (103 mmol/l), sendo a pontuação de risco de Mayo de ≥7,8, e a pontuação de risco MELD de >12, no máximo.
PROGNÓSTICO: 
A evolução da cirrose biliar primária é geralmente lenta, apesar de a velocidade de progressão variar bastante.
Os sintomas podem não aparecer durante dois anos ou até dez a quinze anos. Algumas pessoas ficam muito doentes em três a cinco anos.Quando os sintomas aparecem, a expectativa de vida é de cerca de dez anos. Certas características sugerem que o distúrbio irá progredir rapidamente:
Piora rápida dos sintomas
Idade avançada
Acúmulo de líquido e outros sintomas de cirrose
Presença de doenças autoimunes, como a artrite reumatoide
Certos resultados anormais nos testes de função hepática
Quando a coceira desaparece, os caroços amarelos de gordura encolhem e surge icterícia. A morte pode acontecer nos meses seguintes.
COMPLICAÇÕES: 
A baixa absorção das vitaminas lipossolúveis acarreta osteoporose e cegueira noturna pela deficiência de vitamina A. A osteomalacia, menos freqüente, decorre da carência de vitamina D. A deficiência de vitamina E se manifesta por alterações neurológicas, e a de vitamina K, por alterações da coagulação. Também, a hipercolesterolemia é achado muito freqüente.
O prurido, sintoma comum das colestases é, às vezes, de grande intensidade, levando a escoriações.
A esteatorréia é rara e, quando presente, é atribuída à deficiência de ácidos biliares, insuficiência pancreática, síndrome celíaca e crescimento da microbiota intestinal. É importante a determinação da causa da esteatorréia para orientação terapêutica específica.
Tardiamente surge a cirrose hepática, evoluindo com suas complicações: hipertensão porta, ascite, encefalopatia, síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar. O carcinoma hepatocelular é raro, e ocorre especialmente em pacientes do sexo masculino no estádio  IV.
Caracterizar a Cirrose hepática, quanto a sua definição, epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, prognóstico, tratamento e conduta clínica diante das complicações, classificação de Child-Pugh e o modelo de MELD. 
Histologicamente, a cirrose hepática é definida como uma alteração difusa do fígado, em que a arquitetura normal é substituída por nódulos regenerativos, separados por faixas de tecido fibroso, que determina a diminuição das funções de síntese e excreção hepáticas, hipertensão portal com anastomoses portossistêmicas e risco de carcinoma hepatocelular.
EPIDEMIOLOGIA: 
- Cirrose é uma das principais causas de doença hepática crônica e, em países desenvolvidos, está entre as dez principais causas de óbito. Estima-se que cirrose seja responsável por 1,1% das mortes no mundo.
- Sabe-se que ela é comum em determinados locais da bacia amazônica, mas não há menção da sua frequência populacional.
- Os homens apresentaram coeficiente de mortalidade por cirrose 4,5 vezes maior que o das mulheres.
ETIOLOGIA: 
Vários são os fatores associados à formação de cirrose hepática, como infecções, autoimunidade, alterações metabólicas, medicamentos, colestase e álcool. Dentre estes, o alcoolismo crônico e as hepatites virais crônicas estão entre as principais etiologias da cirrose em várias regiões do mundo. 
HEPATITES VIRAIS: Os vírus da hepatite B (HBV) e C (HCV) são os principais vírus causadores de cirrose. A taxa anual de cirrose entre os pacientes com infecção crônica pelo HBV varia de 2% a 10% em algumas séries estudadas, sendo o risco maior naqueles com infecção adicional pelo HDV (vírus delta) ou HCV ou pelo HIV e presença de alcoolismo crônico
- Ressalta-se, porém, que a vacina é eficaz na prevenção da infecção e, portanto, a melhor arma de combate à doença. - A infecção pelo HCV cronifica em mais de 80% dos casos e pode resultar em cirrose em cerca de 15% deles. A presença de alcoolismo na hepatite C crônica também se constitui em risco aumentado de cirrose. 
ÁLCOOL:Grandes quantidades de álcool são necessárias para produzir lesão hepática. Existem evidências de que o risco de desenvolvimento de cirrose é maior naqueles com ingesta de etanolmaior que 60 a 80 g/dia para homens e 20 g/dia para mulheres por um tempo de uso maior que dez anos. 
- Por outro lado, vale salientar que nem todos os indivíduos que bebem, neste nível, desenvolverão cirrose. A maioria apresenta esteatose hepática e, destes, poucos são os que evoluem para hepatite alcoólica ou cirrose. 
- Em relação aos parâmetros laboratoriais, as aminotransferases (transaminases) podem estar normais ou elevadas com predomínio de AST/TGP (aspartatoaminotransferase). A gama-glutamil-transferase (GGT) geralmente se eleva por indução microssomal.
DOENÇA DE WILSON: É doença crônica autossômica recessiva, rara, que acontece por uma mutação no gene que codifica a proteína ATP7B, responsável pelo transporte intracelular do cobre, resultando em acúmulo do metal principalmente no fígado e cérebro. O excesso de cobre no fígado é tóxico e provoca lesão hepatocelular, fibrose e cirrose. O comprometimento hepático pode ser isolado ou associado a manifestações neuropsiquiátricas. 
- O diagnóstico deve ser considerado em pacientes com idade entre 3 e 40 anos com doença hepática, neurológica ou psiquiátrica inexplicável, história familiar de doença hepática ou neurológica, ceruloplasmina sérica menor que 20 mg/dL e anel de Kayser-Fleischer na córnea.
- Em casos de hepatite fulminante ou insuficiência hepática não responsiva ao tratamento clínico, o transplante hepático deve ser considerado. O rastreamento familiar é mandatório.
HEMOCROMATOSE GENÉTICA: É uma doença autossômica recessiva, rara, que decorre de mutação no gene HFE responsável pela homeostase do ferro, resultando em níveis sistêmicos elevados do metal por absorção intestinal excessiva. O acúmulo do metal se dá preferencialmente no citoplasma de células parenquimatosas de vários tecidos e órgãos, incluindo pâncreas, coração, fígado, articulações, glândula endócrina e pele. No fígado o ferro em excesso é tóxico aos constituintes celulares e provoca estresse oxidativo, lesão tecidual, fibrose e cirrose.
- Predomina em homens acima dos 40 anos de idade. Clinicamente pode ser assintomática ou apresentar-se com a tríade clássica cirrose, pele escurecida e diabetes mellitus. Outras manifestações clínicas incluem artropatias, impotência, perda da libido, hipotiroidismo, disfunção cardíaca (arritmias e insuficiência), hipogonadismohipogonadotrófico e hepatocarcinoma
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCÓOLICA: Representa uma importante condição associada ao desenvolvimento de cirrose, insuficiência hepática e hepatocarcinoma. Definida clínico-histologicamente pela presença no fígado de esteatose com ou sem infiltrado inflamatório lobular, em indivíduos com consumo de álcool que não excede 20g/d em homens e 10 g/d em mulheres. 
- Embora a etiologia desta doença seja desconhecida, está frequentemente associada a diabetes mellitus tipo II, obesidade e hiperlipidemia. A resistência insulínica tem sido considerada essencial para o desenvolvimento desta doença. Os pacientes são assintomáticos na maioria.
- As aminotransferases podem ser normais, mas costumam elevar-se discretamente com predomínio de ALT (alanina-aminotransferase). 
- O ultrassom abdominal pode identificar a presença de esteatose no fígado, mas não é capaz de identificar os diferentes subtipos histológicos da doença. 
MEDICAMENTOS: Numerosas drogas têm sido associadas ao desenvolvimento de cirrose hepática, como, por exemplo, isoniazida, nitrofurantoina, amiodarona, metotrexate, clorpromazina e diclofenaco. 
HEPATITE AUTOIMUNE: Trata-se de doença hepática crônica, que envolve intolerância imune aos antígenos hepáticos teciduais, caracterizada pela presença de autoanticorpos circulantes, hipergamaglobulinemia, predomínio em mulheres e alta mortalidade sem tratamento. 
- A progressão para cirrose acontece na maioria dos casos.
- O diagnóstico é complexo e classifica pelo menos dois tipos de HAI: tipo I, que representa mais de 80% dos casos, identificada por positividade para o FAN (fator antinucleo) ou AML (anticorpo antimúsculo liso) e o tipo II, menos comum, identificada pela positividade para o anti-LKM1 (anticorpo contramicrossoma de rim e fígado).
- A maioria dos pacientes responde bem ao tratamento com corticoterapia sozinha ou em combinação com azatioprina. O transplante hepático é opção terapêutica para os refratários ao tratamento convencional e hepatite fulminante, embora a recorrência da HAI possa complicar o curso da doença após o transplante.
COLESTASE CRÔNICA: Algumas doenças, como cirrose biliar primária (CBP) e colangiteesclerosante primária (CEP), estão associadas ao desenvolvimento de cirrose e hipertensão porta por destruição progressiva de ductos biliares com colestase crônica. 
- A CEP é uma doença inflamatória crônica, progressiva, que atinge ductos biliares de médio e grande tamanho da árvore biliar intra e extra-hepática e frequentemente se associa à doença inflamatória intestinal, particularmente colite ulcerativa e predomina sobre os homens em idade adulta. O diagnóstico da CEP é geralmente colangiográfico. O colangiocarcinoma é uma complicação grave da CEP. 
- A CBP atinge ductos biliares intra-hepáticos, predomina em mulheres e se caracteriza por ultrassom abdominal normal e AMA (anticorpo antimitocondria) positivo em títulos altos.
- Em relação aos testes hepáticos tanto a CEP como a CBP se caracterizam por níveis elevados de fosfatase alcalina. 
DOENÇA VASCULAR HEPÁTICA: As obstruções da saída do fluxo sanguíneo hepático comprometendo vênulas terminais, veias hepáticas, veia cava inferior (VCI) e/ou átrio direito podem levar a congestão sinusoidal, necrose centrolobular e fibrose. 
- A SBC (síndrome de Budd-Chiari), embora rara, é um dos melhores exemplos de DVH, vista, sobretudo, em mulheres, podendo se manifestar clinicamente de forma aguda, subaguda ou crônica com sinais de hipertensão porta e que tem como principal causa da obstrução vascular, distúrbios trombóticos, especialmente doença mieloproliferativa. 
MISCELÂNEA:Inclui doenças menos comuns como deficiência de alfa-1-antitripsina, fibrose cística, atresia biliar, porfirias.
FISIOPATOLOGIA: 
- A matriz extracelular (ME) é composta por colágenos de diversos tipos, proteoglicanos e outras glicoproteínas. Na presença de lesão hepática crônica acontecem mudanças qualitativas e quantitativas dos componentes da ME.O colágeno aumenta cerca de 3 a 10 vezes mais. 
O resultado deste processo é a substituição da ME normalmente de baixa densidade pela matriz intersticial (de alta densidade) que compromete diretamente a função do hepatócito e, assim, explica as disfunções de síntese e metabólicas vistas na fibrose avançada ou cirrose. 
A ME de alta densidade também ativa as células estreladas que, quando ativadas, aceleram o processo de fibrose. 
Além disso, existe diminuição das fenestrações das células sinusoidais levando à capilarização subendotelial dos sinusoides que resulta em comprometimento da troca de solutos dos sinusoides para os hepatócitos. 
Outro aspecto importante da formação da fibrose é a remodelação da ME que está prejudicada, por provável expressão aumentada de inibidores das enzimas degradadoras da fibrose, as metaloproteinases, sendo mantida a progressão da fibrose.
QUADRO CLÍNICO:
CH descompensada
: caracterizada pelo desenvolvimento de complicações – hemorragia varicosa, ascite, encefalopatia, icterícia, ou pelo desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. 
CH compensada
: estas complicações não estão presentes. A probabilidade de um doente com CH compensada evoluir para CH descompensada é de 5-7%/ano.
DESNUTRIÇÃO
: é bastante comum no paciente cirrótico e aparece em fases avançadas da doença. Está associada a risco maior de infecção, sangramento por varizes e alta morbimortalidade.
TELANGIECTASIAS
: 
são lesões vasculares constituídas por uma arteríola central de onde migram pequenos vasos. Aparecem principalmente no tronco, membros superiores e face. O número delas se correlaciona com gravidade da hipertensão porta
l
. 
- D
evem-se a alteraçõesdo metabolismo dos hormônios sexuais (aumento na relação estradiol/testosterona livre em homens), circulação hiperdinâmica, diminuição na capacidade angiogênica em cirróticos mais velhos por alcoolismo. 
- 
A prevalência de AV é maior em cirróticos por álcool comparados com cirróticos de outras etiologias.
ERITEMA PALMAR
: 
caracteriza-se por um exagero na coloração da palma das mãos mais pronunciada na região tenar e hipotenar e queresulta de alteração no metabolismo dos hormônios sexuais. 
HEPATOESPLENOMEGALIA
: 
o fígado pode estar normal, diminuído ou aumentado com superfície nodular e de consistência dura. A esplenomegalia é comum e é um importante sinal de hipertensão portal.
SINAIS DE HIPOGONADISMO
: 
nos homens tem como consequência a feminização, ginecomastia, atrofia testicular, perda de pelos, distribuição anormal dos pelos, impotência, infertilidade e osteoporose nas mulheres perda de gordura pélvica e mamária, irregularidade menstrual, infertilidade e osteoporose. 
- 
Todas estas alterações parecem estar associadas a relação aumentada entre estradiol/testosterona livre, com níveis baixos de testostetorana e alteração da resposta do eixo pituitária-hipotálamo. 
UNHAS ESBRANQUIÇADAS: caracterizada pela presença de linhas brancas separadas por coloração normal na unhas da mão. Alguns autores têm sugerido que seu aparecimento está associado a hipoalbuminemia, embora o mecanismo patogênico seja desconhecido. 
BAQUETEAMENTO DIGITAL: caracterizado por aumento das falanges distais dos dedos e unhas da mão. Seu aparecimento é mais frequente na CBP e sua patogênese é desconhecida.
ASTERIXIS OU FLAPPING:é um tipo de tremor característico da presença de encefalopatia hepática. Caracteriza-se por função anormal do centro motor que regula o tônus dos músculos agonistas e antagonistas normalmente envolvidos na manutenção da postura e, consequentemente, o indivíduo não consegue manter a postura ou posição. 
- Deve ser pesquisado com o paciente em decúbito dorsal, com o membro superior estendido, a mão em dorsoflexão e com os dedos separados uma série de movimentos involuntários rápidos de flexão e extensão do punho acontece. 
HÁLITO HEPÁTICO: é um odor desagradável que exala na respiração devido à presença de substâncias voláteis (mercaptanos) formadas nas fezes por ação das bactérias. Esses gases não removidos pelo fígado doente são excretados pelo pulmão e aparecem na respiração.
CIRCULAÇÃO COLATERAL ABDOMINAL: aparece pela presença de hipertensão porta que desvia sangue para a veia umbilical e, desta, para veias da parede abdominal que se tornam proeminentes.
ASCITE:acúmulo de fluido na cavidade peritoneal que se forma por hipertensão portal sinusoidal.
- O exame físico mostra um abdome globoso e macicez móvel quando existe quantidade considerável de líquido na cavidade abdominal.
ICTERÍCIA: coloração amarelada vista principalmente na esclera dos olhos por aumento da bilirrubina no sangue. Seu aparecimento está relacionado a diminuição na função de excreção pelos hepatócitos. 
HÉRNIA UMBILICAL: são comuns as hérnias abdominais nos pacientes cirróticos. Hérnia umbilical aparece em cerca de 20% de cirróticos de longa data e em 40% daqueles com ascite. Acredita-se que o surgimento desses defeitos na parede abdominal se deva a aumento da pressão intra-abdominal provocada pela ascite.
DIAGNÓSTICO:
LABORATORIAL
ETIOLOGIA:
• Sorologias vírus da hepatite B (AgHBs, AcHBs, AcHBc); 
• Sorologia vírus da hepatite C (anticorpo anti-VHC); 
• Estudo do ferro (ferro, ferritina, saturação de transferrina); 
• Estudo do cobre (ceruroplasmina, cobre sérico, cobre urinário 24h); 
• α1-antitripsina; 
• Auto-imunidade: 	-
- Suspeita de HAI: inicialmente ANA, AML e LKM-1; se negativos e suspeita alta também SLA/LP, LC-1 e LKM-3; 
- Suspeita de CBP: inicialmente AMA; se negativo e suspeita alta também gp210 e sp100.
IMAGEM: 
- Hipertensão portal: (VP > 1,2 mm ou VE > 0,9 mm)
COMPLICAÇÕES:
1. HIPERTENSÃO PORTAL: Define-se HP como o aumento crônico patológico da pressão no sistema porta, no qual o gradiente pressórico (GPP) entre a VCI e a VP (veia porta) é maior que 5 mmHg.
- A HP é subclínica quando o GPP é menor que 10 mmHg. À medida que a pressão no sistema porta aumenta podem surgir circulação colateral, ascite, peritonite bacteriana espontânea (PBE), encefalopatia hepática e síndrome hepatorrenal.
VARIZES ESOFÁGICAS: Geralmente as VE surgem quando o GPP é maior que 10 mmHg, mas seu aparecimento é bastante variável.
- O sangramento é a manifestação clínica mais devastadora, responsável por altas taxas de mortalidade entre os cirróticos.
- Pacientes com maior risco de sangramento são aqueles com varizes de grande calibre, GPP >12 mmHg, sinais da cor vermelha nas varizes ou cirróticos com elevado grau de disfunção (Child 2). 
- O sangramento ocorre por ruptura das varizes quando o GPP é crítico, maior que 12 mmHg. Tal pressão leva ao aumento na tensão da parede do vaso que ultrapassa a capacidade elástica do mesmo resultando em explosão. 
- O tratamento das varizes visa evitar o primeiro sangramento (profilaxia primária) ou a sua recorrência (profilaxia secundária) ou, ainda, tratamento do sangramento agudo. 
- Nos pacientes com varizes de pequeno calibre que nunca sangraram e nas quais o risco de sangramento é baixo, recomenda-se vigilância endoscópica a cada dois a três anos para acompanhar o desenvolvimento da variz, em pacientes descompensados se recomenda o uso de beta-bloqueador.
- Naqueles com varizes de grande tamanho que nunca sangraram recomenda-se, como profilaxia primária de sangramento, o uso de beta-bloqueador não seletivo (propranolol/nadolol) como primeira opção. 
- Naqueles com contraindicação ao uso do beta-bloqueador ou intolerantes ao mesmo, a ligadura elástica pode ser indicada. 
- Nos pacientes que já sangraram, o tratamento combinado de beta-bloqueador mais propranolol tem sido o esquema recomendado atualmente. Ressalta-se que o uso do beta-bloqueador é prolongado. 
- A escleroterapia vem sendo pouco utilizada e TIPS (transjugularintrahepaticportosystemic shunt) pode ser uma ferramenta útil naqueles que já sangraram, mas que não respondem ao tratamento convencional. 
ASCITE:A formação de ascite, na cirrose hepática, também depende do GPP que aparece quando este é maior que 12 mmHg. A presença de hipertensão sinusoidal é mandatório para o desenvolvimento de ascite. 
- O mecanismo fisiopatogênico da ascite é complexo, inclui anormalidade circulatória, vascular, funcional e bioquímica que contribuem para a retenção de líquidos. Aproximadamente 60% de todos os cirróticos compensados desenvolverão ascite em dez anos. 
- O diagnóstico clínico da ascite depende da quantidade de líquido na cavidade peritoneal. O sinal do piparote costuma ser positivo nas ascites de moderada a grande volume nas de pequeno volume o US, pode auxiliar no diagnóstico por sua alta sensibilidade. 
- A punção do líquido é imperativa e deve ser utilizado para cálculo do GASA (gradiente entre a albumina sérica e albumina do líquido ascítico), contagem e diferencial de células e dosagem de proteínas. GASA maior ou igual a 1 confirma a origem portal da ascite. 
- O tratamento da ascite requer um balanço negativo de Na, o que pode ser alcançado com dieta hipossódica e uso de diuréticos (espironolactona oral com ou sem furosemida oral). A via endovenosa deve ser sempre evitada para a administração de diuréticos devido ao risco de diminuição do volume plasmático e insuficiência renal. 
- Nos casos de ascite tensa, a paracentese de pequeno ou grande volume é o primeiro passo, depois a dieta hipossódica e os diuréticos são introduzidos.
- O transplante hepático deve ser considerado nos cirróticos que desenvolvem ascite.
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA (PBE):A PBE é uma complicação da ascite e sinaliza mau prognóstico, pois sua presença está associada a piora da função renal e maior mortalidade. Define-se como infecção do líquido ascítico, previamente estéril,na ausência de infecção intra-abdominal que necessite de abordagem cirúrgica. O principal agente etiológico é Escherichia coli. 
- A translocação bacteriana intestinal tem sido o principal mecanismo pelo qual a bactéria alcança o sangue (bacteremia), o líquido ascítico (bacterascite) e, se a atividade opsônica de proteínas do líquido ascítico for pobre, a PBE se desenvolve. 
- Pacientes com sangramento digestivo, infecções do trato geniturinário, bilirrubina elevada e proteínas totais do líquido ascítico menor que 1g/dL apresentam maior risco de PBE. 
- O quadro clínico pode ser heterogêneo e até assintomático. Uma boa parte dos pacientes, cerca de 55%, exibem dor abdominal difusa de moderada intensidade e 45% apresentam febre. 
- O diagnóstico é confirmado pela concentração de polimorfonucleares > 250 cels/mm3 no líquido ascítico. - O tratamento recomendado é com cefalosporina de terceira geração.
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA (EH): Definida como alteração neuropsiquiátrica, desencadeada por alterações metabólicas reversíveis, que aparece em cirróticos por insuficiência hepática e/ou por shunts portossistêmicos. 
- A fisiopatogenia da EH é multifatorial e está relacionada à exposição do cérebro a toxinas oriundas do intestino que não são clareadas pelo fígado. Dentre essas toxinas se destaca a amônia que se encontra elevada em 90% dos pacientes cirróticos com EH. 
- A manifestação clínica é classificada em graus de 1-4, sendo os graus 3 e 4 associados a maior mortalidade. - O flapping é a marca registrada da manifestação clínica da EH e é evidente no grau 3, além do quadro confusional. 
- Vários são os fatores precipitantes de EH: hemorragia digestiva, infecções, desequilíbrio ácido-básico, hipóxia e hipoglicemia.
- O tratamento implica em corrigir os elementos precipitantes e diminuir o aporte de amônia, que pode ser obtido com o uso de lactulose ou antibióticos orais.
SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR): Representa o “final da linha” do cirrótico por ser o estágio mais avançado das complicações da hipertensão portal.
- Define-se por insuficiência renal funcional na presença de doença hepática grave, aguda ou crônica, sem doença estrutural renal. Caracteriza-se por aumento progressivo da creatinina sérica, oligúria, sedimento urinário benigno, Na urinário < 10 mEq/L e ausência de resposta da função renal após expansão de volume com albumina endovenosa por pelo menos dois dias e retirada de diuréticos. 
- A vasodilatação arteriolar esplânica suscita uma resposta neuro-humoral homeostática intensa que acaba por levar à vasoconstrição renal grave que resulta em insuficiência renal. 
- A mortalidade na SHR é muito elevada. 
- O tratamento ideal é o transplante do fígado bem-sucedido.
SÍNDROME HEPATOPULMONAR (SHP): Cerca de 10% a 20% dos cirróticos desenvolvem SHP. Definida como aumento do gradiente alvéolo-arteriolar (PAO2-PaO2 > 15-20 mmHg) que ocorre por vasodilatação no território microvascular pulmonar na presença de insuficiência hepática ou hipertensão pulmonar, podendo resultar em hipoxemia. 
- A dosagem dos gases arteriais, testes de função pulmonar, ecocardiografia contrastada com doppler e TC de alta resolução auxiliam no diagnóstico de SHP. A mortalidade é significante. 
- O transplante hepático é o tratamento de eleição na SHP.
HIPERTENSÃO PORTOPULMONAR (HPP): É a associação da HP com hipertensão pulmonar na ausência de qualquer causa alternativa de hipertensão pulmonar e ocorre em menos de 6% dos cirróticos. Definida por pressão média na artéria pulmonar maior que 25 mmHg e, no capilar pulmonar, menor que 15 mmHg, que ocorre no cenário da HP. 
- A manifestação clínica de HP precede àquelas da HPP (dispneia ao esforço, síncope, dor torácica, fadiga, hemoptise e ortopneia). A vasoconstrição, a fibrose e as mudanças no remodelamento dos vasos pode levar a insuficiência cardíaca direita.
HIDROTÓRAX: Presença de derrame pleural em cirróticos sem aparente doença cardíaca. Resulta da passagem de líquido ascítico por fenestrações (defeitos) no diafragma é mais frequente do lado direito.
- O derrame pleural ocorre em 5% a 10% dos pacientes cirróticos com ou sem ascite. O tratamento é semelhante ao da ascite.
HEPATOCARCINOMA: Tumor primário do fígado que se desenvolve em fígados cirróticos e que apresentam alta taxa de mortalidade. A melhor estratégia para abordagem do HCC está associada com seu diagnóstico precoce em que o transplante hepático pode ser curativo.
TRATAMENTO:
A nutrição do paciente cirrótico é fundamental e deve assegurar que ele receba uma dieta calórica e proteica adequada. Dieta pobre em proteínas, com o medo de desenvolver encefalopatia hepática, deve ser evitada. 
Cirróticos devem ser desencorajados ao uso de álcool, drogas e medicamentos alternativos (chás) que tenham potencial efeito lesivo sobre o fígado. 
A vacinação contra hepatite A e B pode prevenir lesão adicional ao fígado e deve ser recomendada, especialmente naqueles cirróticos com pouca reserva funcional onde o risco de descompensação é elevado. 
O rastreamento do hepatocarcinoma com alfa-fetoproteína e ultrassom abdominal de 6/6 meses tem sido a estratégia mais frequentemente adotada.
Tratamento das causas subjacentes deve ser empregado, pois pode desacelerar a progressão da doença e prevenir complicações.
Cirróticos descompensados devem ser encaminhados para transplante hepático, uma vez que este é o tratamento definitivo da cirrose hepática.
PROGNÓSTICO: