Nutrição e Neuropatias

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DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS COM IMPLICAÇÕES NUTRICIONAIS
Doenças Neurológicas: Patologias do sistema nervoso central e periférico, incluindo desordens do cérebro, medula espinhal, nervos periféricos e junção neuromuscular. Cerca de 1 bilhão de pessoas acometidas em todo o mundo.
Dificuldades para realizar o exame antropométrico:
AVC ou AVE
Síndrome clínica caracterizada pelo rápido desenvolvimento de sintomas e/ou sinais focais e, algumas vezes, globais (nos pacientes em coma) de disfunção neurológica, com uma duração dos sintomas superior a 24h podendo resultar na morte, sem outra causa aparente que não a origem vascular.
 85% possui causa insquemica.
Desnutrição no AVC leva a um pior prognostico devido á:
Aumenta a mortalidade após 6 meses;
Aumenta o período de internação;
Aumenta o risco de complicações;
Diminui a recuperação funcional;
Diminui a imunidade celular.
Disfagia:
Disfunção neuromuscular fraqueza, paralisia e/ou perda sensitiva nos músculos associados á deglutição;
Aspiração Pneumonia Perda de peso Desidratação Desnutrição;
Jejum em 24h aspiração (nível de consciência baixa).
Rebaixamento do nível de consciência, vômitos e aspiração: SNG aberta.
Iniciar VO com alimentos engrossados, evitando líquidos aspiração.
Dieta enteral: pacientes com perda de alerta e reflexo da deglutição inibidos.
Controlar hidratação.
Macronutrientes: N, DACEP.
Evidências epidemiológicas: baixa ingestão de potássio associada à probabilidade de HAS e AVC ou AVE.
Micronutrientes: N, DACEP, cuidado com Na e K.
Dificuldade de alimentação: depende da extensão do AVC ou AVE.
Esclerose Múltipla (MS)
A esclerose múltipla é uma doença autoimune que afeta o cérebro, nervos ópticos e a medula espinhal (sistema nervoso central). Isso acontece porque o sistema imunológico do corpo confunde células saudáveis com "intrusas", e as ataca provocando lesões. O sistema imune do paciente corrói a bainha protetora que cobre os nervos, conhecida como mielina.
Manutenção do peso corporal
Assegurar a ingestão de líquidos
Intestino neurogênico (obstipação e diarreia): adequar a dieta
Macronutrientes: N, DACEP
Micronutrientes: N, DACEP
Mal de Alzheimer
Condição neurodegenerativa caracterizada por deterioração de memória e de outras funções cognitivas, comprometimento progressivo das atividades de vida diária e uma multiplicidade de alterações comportamentais e psicológicas.
Incentivar a uma alimentação equilibrada.
O paciente pode apresentar disfagia, necessitando de mais tempo para se alimentar;
É de fundamental importância que o cuidador esteja sempre ao lado do paciente, constantemente incentivando a alimentação, a fim de combater todos os fatores que cooperam para perda de peso, e assim promover bem estar do indivíduo.
Mal de Parkinson
A doença de Parkinson é uma doença progressiva e degenerativa, em cujo curso a mobilidade do paciente se deteriora, o que pode implicar dificuldades nas atividades de vida diária.
Entre as alterações provocadas pela DP, encontra-se a perda de peso como um achado comum. A falta de apetite também está associada a quadros depressivos frequentes, assim como os efeitos colaterais das medicações que também contribuem para a baixa ingestão alimentar,além das disfunções sensoriais com diferentes intensidades em portadores dessa doença.
A Doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa caracterizada pela diminuição da produção de dopamina. A levodopa é um precursor da dopamina e o principal medicamento utilizado no tratamento da DP. Estudos mostram que a absorção de levodopa pode ser reduzida por dietas protéicas devido a competição entre as substâncias pela proteína responsável por sua absorção.
VET: DACP
CHO, LIP: N
PTN: N (0,8 g/Kg/P)
Ingerir os alimentos proteicos em horário distante do uso da levodopa ( à 1h antes da refeição)
Deixar para ingerir carnes e ovos no jantar.
Ludmila Pantaroto Lima
Nutricionista CRN3-41485
Encefalopatia de Wernicke
A encefalopatia de Wernicke (EW) é uma doença neurológica severa causada por um déficit de vitamina B1 (tiamina), mas que é potencialmente tratável se diagnosticada precocemente. A síndrome é caracterizada por ataxia, oftalmoplegia, confusão e prejuízo da memória de curto prazo.
VET: DACP
Vit. B1 (tiamina): aumentada
PTN: H
HC: N
LIP: N
Encefalopatia de Pelagra
(Niacina – B3)
VET e Consistência: DACP
PTN: N
HC: N
LIP: N
Aumentar as vitaminas em deficiência
Neuropatia Nutricional
Terapia padrão: dieta balanceada com suplementação de vitaminas do complexo B.
Neuropatia alcoólica: adicionar diariamente 50 a 100 mg de tiamina. O tratamento é cessado quando a resposta terapêutica for atingido.
Síndrome de Guillain-Barré (GBS)
A causa é desconhecida. O mecanismo subjacente envolve um distúrbio autoimune em que o sistema imunitário do corpo ataca por engano os nervos periféricos e causa danos no seu isolamento de mielina.[1] Esta disfunção imunitária pode ser espoletada por uma infeção ou, de forma menos comum, por cirurgia ou vacinação.
Ventilação mecânica: NE
NP não é indicada TGI paralisa
Dificuldade de mastigação, disfagia: avaliados pela fonoaudióloga, recomendar uma dieta de textura apropriada ou o início de alimentação enteral.
Miastenia Grave
A miastenia grave ou myasthenia gravis (MG) é uma doença neuromuscular que causa fraqueza e fadiga anormalmente rápida dos músculos voluntários. A fraqueza é causada por um defeito na transmissão dos impulsos dos nervos para os músculos. A doença raramente é fatal, mas pode ameaçar a vida quando atinge os músculos da deglutição e da respiração.
Volume: diminuído
Consistência: macia, pastosa, nutricionalmente densa
Fracionamento: aumentado
Período de descanso de meia hora irá adiar a fadiga do horário da refeição
A primeira refeição do dia é a melhor. A força muscular é maior após o período de descanso. Portanto, o desjejum deve ser a refeição nutricionalmente mais densa.
Líquidos: usar engrossantes. Pode-se engrossar com leite em pó sem gordura, amido de milho, flocos (de aveia, de milho) com frutas ou batata e suplementos de CHO moduladores (Thicken Up – Nestlé, Thinck & Easy – Fresenius, Nutilis – Support).
Dieta Cetogênica
A dieta cetogênica visa controlar e/ou reduzir a frequência das crises epilépticas através do aumento na ingestão de alimentos fonte de gordura e redução dos alimentos fonte de carboidrato e proteína que deverão ser pesados em balança própria para alimentos, conforme orientação nutricional. O nutricionista, através dos exames e da análise nutricional, se responsabilizará em desenvolver um cardápio personalizado e acompanhar a evolução dietética e clínica do paciente.
É uma dieta muito enjoativa devido a alta quantidade de lipídeo.
Quanto mais intensa a crise, maior será a quantidade de lipídeo oferecida. Conforme diminuir as crises aumenta-se gradativamente o HC e diminui o lipídeo.
O paciente deve estar em cetose. Necessário jejum de 24 às 48h para atingir cetonúria de 160 ml/dL.
Oferecer a dieta cetogênica em três refeições/dia.
Paciente internado e monitorado:
Primeiras 3 refeições 1/3 de energia diária total
A partir da 4ª refeição 2/3 da energia diária total
7ª refeição total da energia diária
Deve atingir 75% da energia recomendada por dia.
Depende do PI para estatura e modificada de acordo com a atividade.
No caso de perda de peso durante a administração da dieta, o valor energético diário pode ser aumentado em 100 a 150 calorias, levando em consideração o estado de cetose.
Recomendação de Oferta Energética Diária para Pacientes em Uso da Dieta Cetogênica
	Idade/Anos
	Calorias/Kg/dia
	< 1
	90 – 100
	1 – 1,5
	75 – 80
	1,5 – 3
	70 – 75
	4 – 6
	55 – 68
	7 – 10
	65 – 55
	11 – 14
	30 – 40
	15 – 18
	30 – 40
	Adulto
	20 – 30
Alimentos cetogênicos: LIP
Alimentos anticetogênicos: CHO
PTN: usadas devido a função estrutural
Proporção de alimentos cetogênicos/aticetogênicos na dieta clássica é de no mínimo1,5:1 visando produzir acentuada elevação nos níveis de corpos cetônicos no sangue e na urina
Para controle das crises: proporção de 3:1, a mais usada é de 4:1 (para cada 4 g de gordura para 1 g de CHO + PTN). Equivalente a 36 kcal proveniente de gordura para 4kcal provenientes das PTNs e dos CHO.
Unidade de energia segundo a proporção desejada da dieta cetogênica
	Proporção
	Gorduras (g)
	Calorias (kcal)
	PTN + CHO (g)
	Calorias (kcal)
	Unidades de Energia (kcal)
	2,0:1
	2,0
	18,0
	1
	4
	18,0 + 4 = 22,0
	3,0:1
	3,0
	27,0
	1
	4
	27,0 + 4 = 31,0
	3,2:1
	3,2
	28,8
	1
	4
	28,8 + 4 = 32,8
	3,5:1
	3,5
	31,5
	1
	4
	31,5 + 4 = 35,5
	3,8:1
	3,8
	34,2
	1
	4
	34,2 + 4 = 38,2
	4,0:1
	4,0
	35,0
	1
	4
	36,0 + 4 = 40,0
	5,0:1
	5,0
	45,0
	1
	4
	45,0 + 4 = 49,0
Para determinar a quantidade permitida diariamente, divide-se o número total de calorias pela Unidade de Energia a ser utilizada.
Na dieta clássica, para determinar a quantidade de gordura permitida diariamente, multiplica-se o número de Unidades de Energia permitidas, pela proporção de gorduras da dieta proposta, obtendo-se o resultado em gramas.
Quantidade diária permitida para proteína e carboidrato:
Multiplica-se o número de Unidade de Energia conforme a proporção da dieta e subtrai-se a quantidade proteica estabelecida. O restante é oferecido na forma de carboidratos.
Dieta com TCM: 
Considerados 10% e 19% do valor energético total em proteínas e carboidratos, respectivamente.
Os TCM são mais eficientes em produzir cetose. 
A dieta com TCM apresenta 60% do VET proveniente de TCM e 11% de gordura saturada, correspondendo a uma proporção igual a 3:1 da dieta clássica.
Oferta proteica: variar de 0,75g/kg/dia a 1g/kg/dia, ou seguir a recomendação para a idade (RDI).
OBS:
É importante, considerar a quantidade de carboidratos contidos nas medicações administradas!
A restrição hídrica é controversa. Permitir 60mL/kg/dia a 70mL/kg/dia, distribuídos durante todo o dia, não devendo ultrapassar 120mL a 150mL por hora. 
A restrição de cafeína e aspartame, por estes serem possíveis inibidores da cetose, é questionável mais estudos.
Vitaminas e minerais devem ser suplementados com medicamentos, pois a dieta não consegue suprir as necessidades diárias.
Roteiro para cálculo da dieta cetogênica
	Calorias
	Peso Ideal/Estatura x Calorias/Idade
	Unidades de energia permitidas
	
	Gordura
	Unidades de energia permitidas x proporção da dieta = quantidade de gordura (g)
	PTN
	1 g/Kg/dia
	CHO
	Unidade de energia permitida x 1 – quantidade de PTNs (g) = quantidade de CHOs (g)
	Líquidos
	70 ml/Kg/dia
Pesar todos os alimentos da refeição antes de iniciar o preparo; 
Seguir rigorosamente as quantidades, já que 1 grama pode fazer diferença;
Nunca substituir alimentos, por exemplo: carne de boi por carne de frango, ou queijo prato por queijo mussarela; 
Respeitar tipos e marcas dos alimentos conforme especificação dos cardápios; 
Não deixar alimentos ao alcance da criança; 
Evitar preparar alimentos na presença da criança, pois vendo, ela terá vontade de comer os proibidos ou exceder a quantidade dos permitidos;
Todas as pessoas relacionadas com a criança devem estar cientes da dieta cetogênica e sua indicação terapêutica;
Ter cuidado para que outras pessoas, não orientadas, façam sugestões de alimentos à criança; 
Evitar que a criança entre em contato com alimentos proibidos, por exemplo, em festinhas de aniversário;
Esclarecer à professora a importância do tratamento, para garantir seu cuidado na hora do lanche e recreio; 
Os cardápios são calculados especificamente para cada indivíduo, não sendo indicados para outras crianças.
Dieta para Fácil Mastigação e Deglutição
	Tipo de Alimento
	Alimentos Geralmente Incluídos
	Alimentos Comumente Excluídos
	Sopas
	Sopas engrossadas (batidas no liquidificador)
	Sopas finas ou sopas com estilos de pedaços grossos e pequenos
	Sobremesas
	Frutas batidas, maçã ou pêssego fresco
Biscoitos úmidos sem nozes, passas
Creme, pudim, sorvete de frutas, sorvete se tolerado
	Bolos e biscoitos secos, sobremesas com passas, nozes, sementes ou coco
Doces duros e chocolate
	Ovos
	Meio cozido, escaldados, mexidos, omelete macio, creme
	Gemadas finas
	Carnes, Peixes e Aves
	A maioria das carnes moídas, nas caçarolas. Fatia de carne, almôndegas, carne moída com caldos e molhos, peixes úmidos
	Carne moída seca, pedaços grossos e pequenos de carne, peixe seco ou peixe com espinhas
	Frutas
	Frutas enlatadas, macias sem sementes, caroços e pele removidos, banana madura, temperadas, frutas em purê grosso, frutas macias em gelatina
	Frutas cruas e corpulentas, pedaços grossos e pequenos de vegetais (beterrabas em pedaços), vegetais fibrosos (espinafre, milho, ervilha), firmes
	Líquidos
	Suco grosso, sorvete de frutas, picolé, gelatina, líquidos finos engrossados
	Água, sucos finos, leite, café, chá
	Pães e Cereais
	Pão, torradas, cereal cozido, pães rápidos sem nozes e passas, panquecas, massas úmidas e caçarolas
	Torradas, arroz seco, flocos de cereais secos, pão farelento
	Produtos Lácteos
	Manteiga, margarina, queijo ricota cremoso ou batido, queijos macios, iogurte, leite engrossado ou substitutos lácteos e sorvete se tolerado
	Queijo ricota seco, queijo quente derretido