HUAB CASO CLINICO 2 1 1 1 2 (1)

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI
GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
CASO CLÍNICO 
ESTAGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLINICA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANA BEZERRA)
FERNANDA LOUYSY ALVES BARBOSA
SANTA CRUZ/RN
2018
2. DADOS DO PACIENTE 
N° leito: 304 B
Nome: J.A.A
Sexo: F
Data de Nascimento: 05/02/91					Idade: 27 Anos
Data da Internação Hospitalar (DIH): 26/08/2018
Diagnóstico Clínico: Diabetes gestacional e Bebê com peso de 4200g
INFORMAÇÕES DO NASCIMENTO DO FILHO
IG do parto: 37,1					Classificação por IG: RNT
Peso ao nascer: 4200g
Classificação peso para IG ?
3. HISTÓRIA SOCIAL 
Local/tipo de moradia: Alvenaria, alugada, cidade de Santa Cruz (RN). 
Renda mensal: entre 1 e 2 salários mínimos 
Escolaridade: E.M completo
Estado civil: Casada
Nº pessoas na casa: 03 indivíduos 
Utiliza serviço de saúde público: Sim
Beneficiário de algum programa social: Não
EM RELAÇÃO AO SANEAMENTO BÁSICO
Possui acesso a água encanada? Sim
Possui acesso a rede de esgoto encanada? Sim
Possui acesso ao serviço de coleta de lixo? Sim 
ESTILO DE VIDA 
Uso de drogas: Não
4. HISTÓRIA CLÍNICA DA DOENÇA 
4.1 Queixas principais (QP)
 	O paciente apresenta quadros de constipação constante, relata ingestão de pelo menos 2,5 litros de água por dia e ingestão de fibras devido a recomendação da nutricionista, porém sem sucesso. 
4.2 História da doença pregressa (HDP) 
Paciente do sexo feminino, há 3 anos em processo de tentativa de engravidar, andes do processo de tratamento medicamentoso foi diagnosticada com pré diabetes, realizando os cuidados devidos. Posteriormente deu início ao acompanhamento ginecológico e tratamento medicamentoso para gravidez, porém sem sucesso no processo. Alega que marido realizou procedimento de espermograma para avaliação do sêmen, apresentando baixas concentrações, a mesma ainda relata que o médico responsável demonstrou possibilidades como problemas genéticos ou varicocele (dilatação das veias do cordão que sustenta os testículos), diante disso os mesmos pararam de tentar engravidar e a paciente decidiu voltar a tomar anticoncepcional, porém na espera pela menstruação a mesma constatou atraso e optou por não realizar teste de gravidez. Foi a ginecologista e realizado teste constatando gravidez. Aos seis meses de gestação foi diagnosticado diabetes gestacional, onde foi orientada por uma nutricionista.
4.3 História da doença atual (HDA) 
Gravidez interrompida na 37,1 semana devido ao peso apresentado pelo bebê de 4200g, se apresentando grande para a idade gestacional. 
4.4 História familiar (HF)
Casos de diabetes Mellitus e hipertensão arterial (Mãe)
5. INFORMAÇÕES REFERENTES AO ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
Paciente apresenta boa aceitação da alimentação ofertada pelo hospital, tendo em vista uma dieta livre para diabéticos. 
6. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
6.1 Exame Físico 
Quadro 1. Exame físico realizado no dia 28/08/2018.
	Nível de consciência 
	Lucido 
	Cabelos quebradiços
	Não
	Unhas quebradiças
	Não
	Palidez
	Não
	Problemas de mobilidade
	Não
	Problemas de Deglutição
	Não
	Edema
	Sim (Membros inferiores a partir dos joelhos)
	 Músculo temporal superficial
	 Ausência de depleção
	Costelas, escápulas, vértebras, relevos ósseos evidentes
	Não
Fonte: Autoria própria
A paciente não apresenta sinais de desnutrição por depleção muscular ou gordura subcutânea, como também tem ausência de sinais físicos indicadores de carências nutricionais. Apresentando limitações quanto à mobilidade e deglutição que interferem na ingestão alimentar.
6.3 Sintomas Gastrintestinais 
Quadro 2: Sintomas gastrintestinais avaliados no dia 06/11/2017.
	Náuseas
	Não
	Refluxo
	Não
	Vômitos
	Não
	Diarréia
	Não
	Obstipação
	Sim
	Flatulências
	Não
Fonte: Relatado pelo paciente
A paciente apresenta obstipação, porém foi ofertado fibras e a mesma relatou ingestão de água de 2,5 L por dia, porém sem sucesso no processo de evacuação.
6.4 Avaliação Antropométrica 
Quadro 3. Medidas antropométricas 
	Dados Maternos
	Resultados
	IMC
	Idade
	27 anos 
	-
	Peso pré gestacional 
	65 kg
	Sobrepeso
	Peso da última consulta 
	78,5 kg
	Obesidade
	Peso atual*
	71,5 kg
	Obesidade
	Estatura (cm) 
	1,50 m
	-
	Dados RN
	Resultados
	Peso ao nascer
	4.200g
	Comprimento
	47,5 cm
	Perímetro cefálico
	36 cm
	P/I**
	>P90
	C/I
	ENTRE 15 E 3
	PC
	ENTRE 50 E 85
FONTE: HUAB *Peso estimado (ABESO) **Curva de Ramos
Tendo em vista o peso da última consulta e dados da ABESO para ganho de peso na gestação, onde a distribuição de ganho de peso seria realizada da seguinte maneira, feto de 2,7 a 3,6 kg porem o RN da paciente apresenta 4,2 kg, líquido amniótico com margem de 0,9 kg a 1,4 kg e placenta de 0,9 a 1,4 kg. Com isso, fazendo uma estimativa de perda de peso após o parto utilizando os valores máximo para liquido amniótico e placenta obtivemos estimativa de perca de 7,0 kg após o parto. Ainda sendo classificada de acordo com o IMC (31,7 kg/m2) em obesidade.
6.5 Avaliação bioquímica
O quadro 4 a seguir apresenta alguns exames do paciente realizados e analisados. 
Quadro 4. Demonstração dos dados bioquímicos coletados
	Dados Bioquímicos (MATERNOS)
	Resultados dia 26/08
	Resultados dia 13/07
	Interpretação
	Proteínas totais (g/dl)
	5,9
	-
	
	Albumina (g/dl)
	3,9
	-
	
	Hematócrito
(%)
	44,5
	32
	
	Hemoglobina
(g/dL)
	14,5
	11,3
	
	Leucócitos (células/mm³)
	10.000
	11.000
	
	Linfocitos (%)
	0,7
	1
	
	PQT 
	240.000
	212.000
	
	Glicemia de jejum
	-
	80
	
	Uréia (mg/dL)
	43
	-
	
	TGO
	28
	-
	
	TGP
	35
	-
	
	HGT
	-
	12 (175) 18 (212) 06 (95)
	
	Dados Bioquímicos
(RN)
	-
	Resultados dia 27/08
	Interpretação
	HGT
	-
	17 (64) 24 (75)
	
Fonte: Prontuário do paciente; (*) Brasil (2009).
6.6 Avaliação Dietética 
	A A.J.A, relatou que antes da gravidez até os seis meses de gestação sua alimentação era voltada a comidas rápidas, massas, bolachas, salgados e lanches principalmente a noite como (sanduiches, filé com fritas), e no período da tarde sempre algo como bolachas, bolo ou pães. Após a intervenção da nutricionista a mesma relatou maior consumo de frutas e vegetais durante o dia, diminuição de alimentos como biscoitos e lanches e maioria dos alimentos integrais. 
 
	REFEIÇÃO
HORÁRIO
	ALIMENTOS / PREPARAÇÃO
	MEDIDA CASEIRA*
	Café da manhã 
(00:--)
	Não realiza
	-
	Colação
(00:--)
	Não realiza
	-
	Almoço
(11:40 – 12:00)
	Feijão carioca 
Arroz solto ou arroz de leite ou macarrão ou os 2
Carne ou frango (Frito ou cozido) 
Salada (Tomate, alface, cebola ou batata inglesa, cenoura e maionese)
Suco ou refrigerante 
Sobremesa (Doces ou chocolate)
	2 ch cheia G
Metade do prato 
1 - 2 dpç M 
2 c sopa
1 copo (350 mL)
	Lanche da tarde
(15:00 – 15:30)
	Bolo de ovos 
ou pão 
ou bolacha crem crack 
ou salgados
	2 a 3 ft M
1 a 2 uni
Meio pct
2 a 3 unidades
	Jantar
(19:00 – 20:00)
	Sanduiche + refrigerante ou
Filé com fritas ou 
Cuscuz com ovo ou carne
Pão com ovo ou manteiga 
	1 uni e copo 350 ml
1 prt cheio 
2 unidades
	Ceia
(21:30 – 22:00)
	Bolacha + iogurte 
	Meio pct e 1 copo
8. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL CONCLUSIVO 
De acordo com os dados obtidos e analisados mediante a avaliação nutricional, o paciente encontra-se em estado nutricional adequado de acordo com as curvas de crescimento para paralisia cerebral de 0 a 120 meses referentes a (REFERÊNCIA), apresentando constipação e anemia de acordo com a avaliação bioquímica apresentada. 
9. CONDUTA NUTRICIONAL 
9.1 Cálculo das necessidades 
9.1.1 Energia
Necessidade energética (TEM QUE PERDER 15 KG PARA ATINGIR EUTROFIA)
TMB= 14,818 x P(kg) + 486,6
TMB= 14,818 x 71,5 + 486,6
TMB = 1546 KCALGEB = TMB X NAF
GEB = 1546,1 X 1,45
GEB = 2241,85 ≈ 2242 KCAL 
VET = GE + adicional energético – perda de peso
VET = 2242 + 675 – 433 
VET = 2484 kcal/dia 
PROGRAMAÇÃO DE PERDA DE PESO
Perca de peso de 12 kg em 6 meses, onde é recomendado perda de até 2 kg por mês. (Ideal para atingir eutrofia seria perda de 15 kg)
Assumindo-se uma taxa de perda de peso em mulheres com sobrepeso/ obesidade de até 2 Kg/mês, pode-se afirmar que a mobilização de gordura forneceria em Kcal/dia de 6500 Kcal/Kg x 2Kg/mês = 13000 Kcal/mês) 13000÷30 = 433 Kcal/dia.
Esta quantidade de energia deverá ser reduzida das 675 Kcal/dia necessárias nos primeiros 6 meses de lactação. 
9.1.2 Macronutrientes
Quadro 6. Recomendações dos macronutrientes e fibras
	Nutrientes
	% VET
	Kcal/dia
	g/dia
	
	
	Mín
	Med
	Max
	
	Energia
	-
	2454
	2484
	2514
	-
	Proteína
	15 - 20
	372,6
	372,6
	496,8
	93,1 (add 19g/dia)
	Carboidrato
	45 - 65
	1117,8
	1242
	1614,6
	310,5
	Gord. Totais
	20 - 35
	496,8
	869,4
	869,4
	96,6
	Fibras*
	
	
	
	-
	
9.1.3 Micronutrientes 	
Quadro 7. Recomendações dos micronutrientes 
	Nutriente
	EAR
	RDA/AI
	UL
	Ferro (mg)
	ND
	0,27
	40
	Cálcio(mg)
	ND
	210
	ND
	Potássio(mg)
	ND
	0,4
	ND
	Magnésio(mg)
	ND
	30
	ND
	Zinco (mg)
	ND
	2
	4
	Vitamina C (mg)
	ND
	40
	ND
	Vitamina K (mg)
	ND
	2,0
	ND
	Sódio (g)
	ND
	0,12
	ND
9.1.4 Necessidade hídrica 
A recomendação de ingestão líquida total é de 3,0 a 3,8 L/dia (3,1 L deverão ser de água e outras bebidas).
QUESTIONAMENTOS LEVANTADOS!
O ganho de peso da paciente durante a gestação foi adequado, levando em consideração o IMC pré gestacional, se não adequado, quanto que ela deveria ter ganhado e qual a diferença do peso ganho para o peso ideal esperado para a gestação?
Você como nutricionista, o que teria orientado durante o acompanhamento após o diagnóstico de DMG (diabetes gestacional)?
Ingestão hídrica da puérpera estar adequada? 
O peso apresentado pelo RN ao nascer estar dentro da margem do esperado/adequado? classifique-o de acordo com o peso e peso para idade gestacional.
Tendo em vista o ganho de peso ao nascer do RN, como regular e acompanhar o ganho de peso dessa criança?
Qual o efeito da obesidade sobre a gestação?
O parto Cesário e a macrossomia tem influência sobre o aleitamento materno (quantidade de leite, pega, sucção), porque?
Avaliação do HTG (picos hiperglicêmicos)
 Debater dieta materna habitual (o que poderia ser modificado)
Programação de perda de peso?