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CCCooonnnddduuutttaaasss PPPrrrááátttiiicccaaasss pppaaarrraaa UUUnnniiidddaaadddeeesss dddeee TTTeeerrraaapppiiiaaa IIInnnttteeennnsssiiivvvaaa Kelson Nobre Veras 2011 Kelson Nobre Veras Médico Intensivista (AMIB/AMB) Mestre em Doenças Infecciosas (FIOCRUZ) Sumário PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA ______________________________ 1 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA EM PACIENTES PÓS-PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA _____________________________________ 7 SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS __________________________ 19 CHOQUE _________________________________________________ 30 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ___________________________________ 39 EDEMA AGUDO DE PULMÃO __________________________________ 47 CRISE HIPERTENSIVA_______________________________________ 50 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) _________________________ 54 PREVENÇÃO DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA __________________ 61 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO _____________________ 63 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO __________________ 70 TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO ___________________________ 75 PÓS-OPERATÓRIO DO PACIENTE NEUROCIRÚRGICO _______________ 81 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA ______________________________ 84 STATUS EPILEPTICUS _______________________________________ 86 MORTE ENCEFÁLICA ________________________________________ 89 SEDAÇÃO, ANALGESIA E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR _____________ 92 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA ________________________________ 98 DISTÚRBIOS DO METABOLISMO ÁCIDO-BÁSICO _________________ 104 DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS ________________________________ 107 CRISES HIPERGLICÊMICAS NO DIABÉTICO _____________________ 116 TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE ___________________ 120 HIPERTENSÃO PORTAL _____________________________________ 125 SÍNDROME HEPATORRENAL _______________________________ 126 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ______________________________ 129 PANCREATITE AGUDA ______________________________________ 133 SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL _____________________ 138 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA ________________________ 140 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) ________________ 145 PNEUMONIA HOSPITALAR __________________________________ 150 INFECÇÕES INTRA-ABDOMINAIS _____________________________ 154 SEPSE E CHOQUE SÉPTICO __________________________________ 157 TÉTANO ________________________________________________ 161 HEMOCOMPONENTES EM PACIENTES CRÍTICOS __________________ 163 COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA __________________ 168 INTOXICAÇÕES EXÓGENAS __________________________________ 171 Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 1 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA SUPORTE BÁSICO DE VIDA (BLS) Ações Preliminares Avaliar a responsividade: qualquer tipo de resposta, mesmo um gemido, é incompatível com condições sem pulso. Verificar se o paciente não respira ou apresenta respiração agônica (―gaspeando‖). Sem resposta: pedir desfibrilador. C – A – B C (Circulação) Confirmar a ausência de pulso: Checar a presença de pulso na artéria carótida. Não demorar mais que 10 segundos checando pulso. Se um pulso não for sentido com certeza neste período, considerar sem pulso. PACIENTE NÃO RESPONSIVO, SEM RESPIRAÇÃO E SEM PULSO. Compressões torácicas e ventilação artificial. 30 compressões para cada 02 ventilações, independente de haver apenas um ou dois reanimadores; Pausa das compressões durante as ventilações. Paciente intubado: Compressões: pelo menos 100 por minuto; Ventilações: 1 ventilação cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto); Sem pausa das compressões torácicas para ventilação. Revezar socorrista que realiza compressões torácicas cada 2 minutos ou 5 ciclos de RCP. Troca de socorristas em 5 segundos ou menos. As interrupções das compressões torácicas devem ocorrer o mais infrequentemente possível e devem limitar-se a não mais que 10 segundos cada interrupção, exceto para intervenções como a colocação de via aérea avançada ou desfibrilação. A (Vias Aéreas) Abra a via aérea. Inclinação da cabeça / elevação do queixo. Inspecionar quanto a presença de objetos estranhos, vômitos ou sangue. Se presentes, estes, remover com os dedos cobertos com gaze. B (Respiração) Realize ventilações com pressão positiva. Insira cânula orofaríngea (somente com paciente inconsciente). Aplique duas ventilações para confirmar a desobstrução da via aérea e melhorar a troca gasosa no paciente que está apneico. Ventilações com fluxo inspiratório lento para evitar distensão gástrica. Permitir a expiração passiva. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 2 SUPORTE BÁSICO DE VIDA PASSOS PARA A DESFIBRILAÇÃO 1. Ligar o desfibrilador. 2. Selecionar o nível de energia: Desfibrilador bifásico, desfibrilar com valor específico para o desfibrilador: Padrão (para qualquer formato de onda do desfibrilador): 200 J Formato de onda exponencial truncado: 150 a 200 J Formato de onda retilíneo: 120 J Desfibrilador monofásico: 360 J 3. Aplicar gel nas pás. 4. Posicionar as pás no paciente: Pá identificada como ESTERNO: é colocado à direita da parte superior do esterno, abaixo da clavícula. Pá identificada como ÁPICE: é colocado à esquerda do mamilo, com seu centro posicionado na linha axilar média. 5. Checar visualmente o monitor e verificar o ritmo. 6. Anuncie aos membros da equipe que vai iniciar a carga do desfibrilador e solicite que se afastem. 7. Pressione o botão ―carga‖. 8. Quando o desfibrilador estiver totalmente carregado, assegure-se que você está livre de contato com o paciente, a maca e o equipamento. Assegure-se de que ninguém está tocando o paciente ou a maca, inclusive o profissional responsável pelas ventilações. 9. Avise que vai liberar o choque, pressione ambas as pás contra o tórax do paciente e pressione os dois botões de descarga simultaneamente. Sem resposta Sem respirar ou respiração normal ausente Pedir desfibrilador Checar pulso: não sentiu pulso em 10s Iniciar ciclos de 30 compressões e 2 ventilações Desfibrilador Ritmo chocável 1 choque RCP por 2 minutos Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 3 CUIDADOS DURANTE A DESFIBRILAÇÃO Cuidado para que não haja resíduos de gel espalhados na pele entre os eletrodos. Em pacientes com marcapasso implantado, não aplicar o choque sobre o mesmo (afastar alguns centímetros). Prolongar a RCP além de 30 minutos sem o retorno a uma circulação espontânea é usualmente fútil, a não ser que a parada cardíaca seja composta por hipotermia, overdose de drogas, outras condições identificáveis e tratáveis ou fibrilação ou taquicardia ventricular intermitentes. Interromper a ressuscitação após um paciente estar em assistolia por mais que 10 minutos se não há causa prontamente identificável e tratável. No hospital, pacientes com parada não testemunhada, com ritmos diferentes de fibrilação ou taquicardia ventricular e sem pulso após 10 minutos de RCP não sobrevivem. SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (SAV) A (Vias Aéreas) Alguém já deve ter realizado os preparativos para intubação endotraqueal (tubo de tamanho adequado, checado laringoscópio, aspirador). Realize a intubação endotraqueal. B (Respiração) Checar a eficácia da intubação: Avaliar a movimentação do tórax. Auscultar o epigástrio. Examinar a presençade sons pulmonares bilaterais. Ventilar o paciente (não é mais necessário pausa nas compressões torácicas para ventilar o paciente). C (Circulação) A veia antecubital deve ser o primeiro alvo do acesso venoso. Soro fisiológico é recomendado como o líquido EV ideal (evitar na congestão pulmonar). Após cada medicação EV, administrar 20-30mL de volume EV e elevar o braço. Continue as compressões torácicas. D (Diagnóstico Diferencial) Identifique a possível razão da parada. Não usar o suporte cardiovascular avançado de vida em pacientes que morreram de doença incurável. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 4 FIBRILAÇÃO VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO Não palpar pulso ou checar ritmo após choque. Após o choque fazer RCP (5 ciclos ou 2 minutos) e depois checar o ritmo. Se houver ritmo organizado, verificar pulso. Administrar drogas durante RCP. A administração de drogas não deve interromper a RCP. DROGAS UTIZADAS NA FV/TV SEM PULSO Adrenalina 1 mg ou 1 ampola (1: 1000)EV em bolus a cada 3 a 5 minutos; não há dose máxima nesta situação. Amiodarona 300 mg (02 ampolas) EV em bolus; segunda dose de 150 mg (01 ampola) EV em bolus. Manutenção: 900 mg/dia: 06 ampolas (18 mL) em SG5% 450 mL (2 mg/mL). 360 mg em 6 horas: 30 mL/hora (1 mg/minuto) 540 mg em 18 horas: 15 mL/hora (0,5 mg/minuto) Dose máxima cumulativa em 24 horas: 2,2 g Bicarbonato de Sódio Seu uso rotineiro não é recomendado. As indicações para sua utilização são: pH<7,20. Hipercalemia preexistente Cetoacidose diabética Intoxicação com antidepressivos tricíclicos, cocaína, difenidramina, aspirina No retorno da circulação em ressuscitação prolongada com ventilação eficaz Dose: 1 mEq/kg = 1 mL/kg EV em bolus; repetir metade da dose cada 10 minutos. Bicarbonato de sódio 8,4%: 1 mEq = 1 mL Choque 5 ciclos ou 2 minutos de RCP RCP enquanto desfibrilador carrega Voltar para A Checar ritmo Checar ritmo Checar ritmo PCR Desfibrilador A Adrenalina RCP RCP RCP RCP Amiodarona RCP Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 5 Sulfato de Magnésio Indicação: Torsade de pointes. 1 a 2 g EV em bolus; corresponde a: MgSO4 10%: 01 a 02 ampolas (10 a 20 mL). MgSO4 50%: 02 a 04 mL (diluído em SG 5% 50 a 100 mL em 5 a 60 minutos). ASSISTOLIA/ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP) A assistolia deve ser confirmada mudando-se para outra derivação ou trocando a posição das pás do desfibrilador em 90°. A ausência de pulso detectável e a presença de algum tipo de atividade elétrica definem a AESP. Pacientes com assistolia/AESP não se beneficiam com tentativas de desfibrilação. O foco da reanimação é: Realização de RCP de alta qualidade com mínimas interrupções Identificar causas reversíveis e fatores complicadores Intubação RCP contínua Adrenalina: 1 mg EV em bolus; repetir cada 3 a 5 minutos. Observação importante: Atropina e marcapasso não são mais recomendados (ACLS 2010). 5 ciclos ou 2 minutos de RCP RCP Voltar para A Checar ritmo A Adrenalina Identificar fatores contribuintes Checar ritmo RCP PCR RCP Desfibrilador Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 6 5 H Conduta 5 T Conduta Hipovolemia Volume Tamponamento cardíaco Reposição volêmica, pericardiocentese Hipóxia Oxigenação, ventilação, confirmar posição do TOT Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo) Toracocentese seguida de toracostomia com colocação de dreno torácico Hidrogênio (acidose) RCP, ventilação, bicarbonato se o ph < 7,20 após ações anteriores) Tromboembolia pulmonar Anticoagulação, trombólitico, cirurgia Hipo ou hipercalemia Reposição de potássio Cloreto de cálcio, insulina, glicose, bicarbonato, diálise Tóxicos (intoxicação exógena) Intervenções específicas Hipotermia Tratamento específico Trombose coronariana (IAM) Tratamento específico REFERÊNCIAS 1. Berg RA, Hemphill R, Abella BS et al. Part 5: Adult Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122(3 Suppl.): S685-S705. 2. Neumar RW, Otto CW, Link MS et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 (3 Suppl.) S729-S767. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 7 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA EM PACIENTES PÓS- PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA A hipotermia terapêutica (HT) é o único tratamento que tem demonstrado, de forma consistente, reduzir a mortalidade e melhorar os desfechos neurológicos em pacientes sobreviventes pós-parada cardiorrespiratória até o presente momento. Desde 2003, a ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) recomenda o uso de HT para todos os pacientes sobreviventes pós-PCR que permaneçam comatosos após a reanimação, independente do ritmo da PCR e do local onde ocorreu o evento. Devem ser excluídos: Pacientes reanimados por mais de 60 minutos; Aqueles com retorno da circulação espontânea há mais de 6 horas; Pacientes com estado de coma prévio à PCR; Gestantes; Pacientes com sangramento ativo ou coagulopatia; Pacientes em pós-operatório de grande porte há menos de 14 dias; Pacientes terminais. Fase de Indução da HT Fazer 30 mL/kg de soro fisiológico ou Ringer-Lactato a 4°C EV em cerca de 30 minutos, com auxílio de bolsa pressurizada (pacientes sem edema pulmonar). Ao mesmo templo, aplicam-se pacotes de gelo ao redor da cabeça, pescoço, tórax e membros. Temperatura-alvo é 32ºC a 34ºC. Manter por 24 horas. Monitorização da temperatura com sensor esofágico. Monitorização invasiva da pressão arterial. Hipovolemia é comum: a hipotermia determina diurese profusa. Iniciar reposição de eletrólitos: resfriamento causa fluxo intracelular de potássio, magnésio, cálcio e fósforo. Sedação e analgesia adequadas. Frequentemente é necessário acrescentar bloqueadores neuromusculares ao esquema de sedação, na tentativa de conter os tremores. Monitorização da glicemia: hipotermia causa de resistência insulínica. Deve ser feita com sangue coletado de acesso venoso, pois a vasoconstrição cutânea pode alterar os resultados. Suspender resfriamento na ocorrência de arritmias graves ou sangramentos. Bradicardia ou ondas de Osborne (onda hipotérmica ou onda corcova de camelo) não são indicativos de interrupção da HT. Se ocorrer instabilidade hemodinâmica durante a hipotermia, o reaquecimento não será benéfico, uma vez que pode ocorrer vasodilatação durante o reaquecimento. Realizar reanimação volêmica e administração de inotrópicos e vasopressores. Dieta zero. Monitorização eletrocardiográfica contínua. Interromper hipotermia se o paciente apresente qualquer sinal de despertar. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 8 Exames laboratoriais (cada 6 a 12 horas) Hemograma com plaquetas TAP e TTPA (pequenas alterações da coagulação sãoobservadas em condições de hipotermia) Eletrólitos Gasometria arterial (oximetria de pulso não é um parâmetro adequado durante a HT) Fase de reaquecimento Começar 24 horas após início da indução do resfriamento com a ajuda de manta térmica. Velocidade de 0,2ºC a 0,4ºC/hora, durante 12 horas, até que se atinja temperatura entre 35ºC e 37ºC. Instabilidade hemodinâmica devido a vasodilatação periférica é muito comum na medida em que a temperatura vai aumentando. Pode exigir o uso de doses mais altas de vasopressores. Todas as soluções contendo potássio ou magnésio devem ser interrompidas nesse ponto. Risco de hiperpotassemia na fase de reaquecimento, uma vez que o potássio que migrou para dentro da célula durante a hipotermia retorna para o extracelular. Desligar infusão de insulina, pelo risco de hipoglicemia. Suspender sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular contínuos ao se atingir temperatura de 36ºC. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 9 Protocolo de Hipotermia Terapêutica Identificar pacientes Verificar critérios de inclusão e exclusão Instalar linha arterial Induzir hipotermia entre 32ºC e 34ºC. Atingir temperatura- alvo em 4 horas Instalar analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular Controlar tremores agressivamente Administrar soro gelado 30ml/kg, pacotes de gelo e mantas térmicas Manter normoventilação Manter resfriamento por 24 horas Interromper hipotermia em caso de sangramento, arritmias graves ou despertar Parar infusões de eletrólitos ao iniciar reaquecimento Reaquecer lentamente, com velocidade entre 0,2ºC e 0,4ºC Interromper sedação ao atingir 35ºC Não alimentar paciente Controlar glicemia Coletar exames de laboratório a cada 6 horas Medir temperatura com termômetro esofágico Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 10 REFERÊNCIAS 1. Holzer M. Targeted Temperature Management for Comatose Survivors of Cardiac Arrest. N Engl J Med 2010; 363:1256-1264. 2. Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL et al. International Liaison Committee on Resuscitation. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: an advisory statement by the advanced life support task force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2003;108(1):118-21. 3. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, et al. Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication: a Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke. Resuscitation 2008;79:350-379 4. Rech TH, Vieira SRR. Hipotermia terapêutica em pacientes pós-parada cardiorrespiratória: mecanismos de ação e desenvolvimento de protocolo assistencial. RBTI 2010; 22(2):196-205. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 11 ARRITMIAS BRADICARDIA Para a bradicardia necessitar de tratamento, sinais e sintomas importantes devem estar relacionados à baixa frequência cardíaca. Hipotensão, rebaixamento do nível de consciência, choque, desconfoto torácico isquêmico, insuficiência cardíaca aguda. A lidocaína pode ser FATAL se a bradicardia for um ritmo de escape ventricular ocorrendo devido à presença de BAV de 3º grau. Pacientes acometidos de INFARTO INFERIOR podem apresentar bradicardia e hipotensão, mas a hipotensão é devida mais à hipovolemia do que à bradicardia; uma cuidadosa prova de volume com solução fisiológica pode ser salvadora. Atropina (ampolas com 0,25 mg e 0,5 mg) 0,5 mg EV, cada 3 a 5 minutos, até máximo de 0,04mg/kg (geralmente, cerca de 3 mg). Precauções: Pode induzir taquicardia (prejudicial nos pacientes com isquemia miocárdica). Bloqueios de alto grau (BAV 2o grau tipo II, BAVT) não costumam responder à atropina e são tratados preferencialmente com marcapasso transcutâneo (MPTC) ou suporte beta-adrenérgico como medida temporizadora enquanto o paciente é preparado para marcapasso transvenoso. Se a atropina for ineficaz, as opções são marcapasso transcutâneo OU infusão de dopamina OU infusão de adrenalina. Marcapasso transcutâneo (MPTC) O MPTC é, na melhor hipótese, uma medida temporizadora, enquanto se aguarda o marcapasso transvenoso, inclusive não diferindo a mortalidade quando comparado à dopamina. Muitos pacientes podem não tolerar o estimulo elétrico na pele; nestes casos, deve-se administrar midazolam (para tratamento da ansiedade e das contrações musculares) e fentanil (para analgesia). Ajuste do MPTC Ajuste da estimulação (mA): aumente a saída até o marcapasso começar a capturar. Este é o limiar de estimulação. Reajuste em um nível duas vezes maior que o limiar estabelecido. Ajuste da sensibilidade (mV): a partir do valor mínimo (maior sensibilidade), aumente o valor até que a captação das ondas R seja perdida. Diminua agora o valor até que ocorra uma retomada da captura. Esse é o limiar de sensibilidade. Ajuste a sensibilidade para metade do valor do limiar. Se atropina ineficaz MPTC Dopamina Adrenalina Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 12 Dopamina Dose: 2 a 10 µg/kg/min. É utilizado por curto intervalo até implante de marcapasso transvenoso ou até que a causa básica da bradicardia (ex: hipercalemia, intoxicação por drogas) possa ser revertida. Adrenalina Dose: 2 a 10 µg/min. TAQUICARDIA Se a taquicardia tiver QRS largo, trate o ritmo como TV. Se o paciente apresentar sinais e sintomas importantes prepare a cardioversão elétrica (CVE) imediata. Hipotensão, rebaixamento do nível de consciência, choque, desconfoto torácico isquêmico, insuficiência cardíaca aguda. PASSOS DA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA (CVE) SINCRONIZADA 1. Sedação do paciente. 2. Ligar o desfibrilador. 3. Colocar pás do cardioversor no paciente de forma semelhante à desfibrilação. 4. Acionar modo sincronizado. 5. Observar aparecimento de pequenas marcas no traçado indicando o modo sincronizado. 6. Selecionar nível desejado de energia. 7. Posicionar pás no paciente (esterno e ápice). 8. Avisar aos membros da equipe que irá iniciar a carga do cardioversor e solicitar a todos que se afastem. 9. Pressionar o botão carga. 10. Quando o cardioversor estiver carregado, avisar novamente para que todos se afastem. 11. Aplicar pressão em ambas as pás contra o tórax do paciente. 12. Apertar os botões de descarga simultaneamente. 13. Doses iniciais recomendadas: QRS estreito e regular: 50 J a 100 J QRS estreito e irregular: 120 J a 200 J bifásico ou 200 J monofásico QRS largo e regular: 100 J QRS largo e irregular: dose de desfibrilação (não sincronizado) 14. Verificar no monitor se houve cardioversão da taquicardia. Caso esta persistir, aumentar a energia. 15. Como o cardioversor retorna ao modo não sincronizado após cada choque, lembrar de ressincronizar após cada descarga. 16. Hipotensão, rebaixamento do nível de consciência, choque, desconfoto torácico isquêmico, insuficiência cardíaca aguda. Posologia das drogas sedativas para execução da CVE Fentanil (50 μg/mL): 25 a 150 μg EV (2 a 3 mL); a dose pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos para obtençãodo efeito desejado. Midazolam (5 mg/mL): preparar solução decimal a 1,5 mg/mL (3 mL de midazolam em 7 mL de AD) e administrar 2 mL até obtenção do nível de sedação desejado. Propofol (10 mg/mL): 20 a 50 mg EV (2 a 5 mL); repetir doses de 20 mg até obtenção do nível de sedação desejado. Após a CVE o paciente deve ser mantido sob oxigenioterapia até despertar. Caso haja demora na recuperação da sedação ou depressão respiratória, utilizar: Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 13 Naloxone (Narcan 0,4 mg em 1 mL; antagonista de opióides): 0,4 mg ou 1 ampola EV com incrementos de 0,1 a 0,2 mg (2,5 a 5 mL da solução decimal) a cada 2 a 3 minutos. Flumazenil (Lanexat 0,5 mg/5 mL; antagonista de benzodiazepínicos): 0,2 mg ou 4 mL da solução decimal EV a cada 1 minuto até o despertar ou até o máximo de 1 mg (02 ampolas). FIBRILAÇÃO ATRIAL E FLUTTER ATRIAL 1. FA com duração menor que 48 horas Pense em causas agudas tratáveis: IAM Hipóxia Embolia pulmonar Distúrbios eletrolíticos Toxicidade medicamentosa (particularmente digoxina ou quinidina) Tireotoxicose Com instabilidade hemodinâmica: use cardioversão elétrica FA <48h Instável CVE Estável Função cardíaca normal Controle da FC Metoprolol Verapamil Conversão do ritmo Propafenona Amiodarona Função cardíaca alterada Amiodarona ≥48h Anticoagulação Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 14 1.1. Paciente hemodinamicamente estável, função cardíaca normal Controle da frequência cardíaca: Metoprolol: 5 mg EV infundido em 2 a 5 minutos; pode ser repetido intervalos de 5 a 10 minutos (máximo 15 mg) Contra-indicações absolutas: hipotensão, broncoespasmo, bradicardia, bloqueio cardíaco Verapamil (Dilacoron 5 mg em ampolas de 2 mL): 5 a 10 mg (0,075 a 0,15 mg/kg) em infundido em 2 minutos; dose de repetição de 10 mg infundido em 30 minutos após a dose inicial caso a resposta não tenha sido satisfatória. Observar precauções e contraindicações detalhadas no tópico a seguir ―Taquicardia Supraventricular‖. Diltiazem (Balcor 25 e 50 mg, liofilizado): 0,25 mg/kg (15 a 20 mg) em 2 a 3 minutos; pode ser repetido após 15 minutos na dose de 0,35 mg/kg (20 a 25 mg) em 2 a 3 minutos. Conversão do ritmo Propafenona (Ritmonorm, comprimidos 300mg e ampolas com 70 mg em 20 mL). Considerar uso antes da amiodarona em pacientes com coração normal ou na presença de cardiopatia mínima. Em comparação a outros agentes, a propafenona apresenta maior eficácia para reversão de episódios agudos de FA e na prevenção de recorrências. Doses: 600 mg (02 comprimidos) VO ou 2 mg/kg EV em 10 a 20 minutos. Efeitos colaterais: hipotensão, flutter atrial com alta resposta ventricular. Contraindicações: esse agente não deve ser empregado em pacientes com hipertrofia ventricular esquerda, disfunção ventricular, insuficiência cardíaca e insuficiência coronariana devido aos riscos de efeitos pró-arrítimicos. Amiodarona (Ancoron ampolas de 150 mg) Ataque: 5 a 10 mg/kg (150 a 300 mg) EV em cerca de 20 minutos – 02 ampolas em 100 a 250 mL de SG 5% (evitar concentrações < 150 mg/250 mL devido ao risco de precipitação) Manutenção: 900 mg/dia – 06 ampolas (18 mL) em SG5% 450 mL (2 mg/mL) 360 mg em 6 horas: 30 mL/hora (1 mg/minuto) 540 mg em 18 horas: 15 mL/hora (0,5 mg/minuto) Dose máxima cumulativa em 24 horas: 2,2 g Efeitos colaterais: vasodilatação, hipotensão, prolongamento do intervalo QT, inotropismo negativo. Contra-indicações: BAV, bradicardia severa, choque, hipotensão severa. 1.2. FA em paciente hemodinamicamente estável, disfunção cardíaca (FE< 40% ou ICC) Os consensos do American College of Cardiology, da American Heart Association e da European Society of Cardiology recomendam a amiodarona como agente de primeira-linha para fibrilação atrial em pacientes com insuficiência cardíaca. Controle da frequência cardíaca Amiodarona: 5 a 10 mg/kg (150 a 300 mg a cada dose). Deslanosídeo (Cedilanide 0,2 mg): 0,4 a 0,8 mg. Conversão do ritmo Em pacientes com disfunção ventricular severa, a amiodarona é preferível aos outros agentes antiarrítmicos para arritmias atriais ou ventriculares. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 15 2. FA com duração maior ou igual a 48 horas ou de tempo indeterminado Eventos embólicos podem ocorrer nesta situação em 1 a 7% dos pacientes submetidos à CV elétrica sem anticoagulação profilática. Pacientes com FA de duração maior ou igual a 48 horas ou de tempo indeterminado devem iniciar anticoagulação imediatamente: Enoxaparina subcutânea 1 mg/kg a cada 12 horas, associada a varfarina 5 mg/dia por via oral , além de controlar a resposta ventricular. O momento da CV poderá ser após 3 semanas de anticoagulação plena com INR terapêutico (entre 2,0 e 3,0) ou após ser submetido ao ecocardiograma transesofágico sem evidência de trombos intracavitários. Nessas duas situações, após a CV, a anticoagulação deverá ser mantida por no mínimo 4 semanas. 3. FA em paciente com síndrome de Wolf-Parkinson-White: Amiodarona ou CVE Não usar adenosina, beta-bloqueador, bloqueador de canal de cálcio ou digoxina, pois estes fármacos atuam principalmente sobre o nó AV e podem favorecer a condução pela via acessória. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR DE REENTRADA Antigamente denominada taquicardia paroxística supraventricular. É um ritmo que se origina nos átrios ou no nó atrioventricular, resultando em resposta ventricular rápida. Algumas vezes as manobras vagais podem abortá-las. A adenosina é a segunda melhor escolha. Se a TSV de reentrada recidiva ou se a adenosina falha, e se a pressão arterial tolerar, o verapamil é a próxima escolha. Se a pressão arterial for muito baixa para tolerar o verapamil, então deve-se realizar a cardioversão elétrica. Manobras Vagais Aumentam o tônus parassimpático e lentificam a condução através do nó AV. Massagem do seio carotídeo: feita com muita cautela e monitorização de ECG; evitada em idosos e contra-indicada em pacientes com sopros carotídeos (optar por indução do vômito). Complicações: AVC, síncope, bradicardia, assistolia, agravamento de bloqueios AV e taquiarritmias paradoxais em quadros de intoxicação digitálica. Acesso EV, sulfato de atropina, lidocaína e monitoração eletrocardiográfica contínua devem estar disponíveis para uso imediato. Vire a cabeça do paciente para a esquerda e massageie o seio carotídeo direito, na bifurcação carotídea, próximo ao ângulo da mandíbula. A massagem deve ser firme, durante não mais que 5 a 10 segundos. Pode-se repetir a massagem várias vezes, após pausas breves, e então, pode ser massageado o seio carotídeo esquerdo. NUNCA FAÇA MASSAGEM BILATERAL SIMULTÂNEA! Adenosina (Adenocard; ampolas de 6 mg) Pode ser dada sem perigo numa TV equivocadamente confundida com TSV de reentrada. Permite a diferenciação de uma taquicardia de complexo largo de origem incerta: TSV de reentrada pausa de assistolia TV não ocorre assistolia A adenosina não aborta arritmias como a fibrilação atrial, flutter atrial ou taqucardias atriais ou ventriculares, uma vez que estas arritmias não se devem a mecanismo de reentrada envolvendo o nó AV ou nó sinusal. Contudo, o bloqueio AV transitório produzido pode esclarecer o ritmo subjacente. Kelson Nobre VerasCondutas Práticas para UTI 16 Dose: 6 mg EV em bolus rápido (3 a 5 seg.), não diluído, seguido de 20mL de fluido também em bolus; se não houver reversão, dê uma segunda dose de 12mg, da mesma maneira, após 1 a 2 minutos; uma terceira dose de 12mg pode ser dada. Os pacientes experimentam uma sensação desagradável de dor torácica e mal- estar que dura apenas alguns segundos (avisar ao paciente antes). Quando a reversão ocorre, o paciente pode apresentar alguns segundos de assistolia até que se restabeleça o ritmo sinusal normal. Contra-indicado: BAV II e III; doença do nódulo sinusal; hiperreatividade brônquica (pode desencadear broncoespasmo). Se a adenosina falhar em converter (possibilidade de flutter atrial, taquicardia atrial ectópica ou taquicardia juncional) ou caso o ritmo converta (provável TSV de reentrada) mas, posteriormente ocorra recidiva, tente o controle do ritmo com um bloqueador dos canais de cálcio (verapamil, diltiazem) ou beta- bloquedores, como agentes de segunda linha. Verapamil (Dilacoron; 5 mg em ampolas de 2 mL) Bloqueador dos canais de cálcio; efeito inotrópico e cronotrópico negativo. A dose recomendada é de 2,5 a 5 mg EV em bolus em cerca de 2 minutos (3 minutos em pacientes mais velhos). O efeito terapêutico máximo se observa em 3 a 5 minutos. Doses repetidas de 5 a 10 mg podem ser dadas cada 15 a 30 minutos até um total de 30 mg, se a TSV de reentrada persistir ou recorrer e a PA permanecer dentro de limites aceitáveis. Se a taquicardia persistir e a PA estiver baixa ou houver deterioração hemodinâmica, cardioverta imediatamente o paciente. O verapamil produz uma preocupante queda da PA que pode ser revertida com a posição de Trendelenburg, fluidos ou cloreto de cálcio 10% Cloreto de cálcio: 1 mL = 100 mg; 0,5 a 1 g (5 a 10 mL), EV, lentamente; repetir, se necessário, em intervalos de 10 minutos. A administração rápida de cálcio pode causar lentificação de FC. Usar cautelosamente em pacientes usando digital, pois pode precipitar intoxicação digitálica (o cálcio aumenta a irritabilidade ventricular). O cálcio pode produzir vasoespasmo nas artérias coronárias e cerebrais. O uso de agentes -bloqueadores combinados com bloqueadores de canal de cálcio é contra-indicado (risco de hipotensão e bradicardia importante). Use verapamil com cautela em pacientes sob uso crônico de -bloqueadores. O verapamil pode ser usado com segurança e eficácia em paciente recebendo digital, mas a insuficiência cardíaca grave é contra-indicação a seu uso. O verapamil deve ser evitado ou usado com cautela em pacientes com síndrome do nó sinusal ou bloqueio AV. O verapamil pode ser altamente prejudicial nas arritmias ventriculares: não usar em arritmias de QRS largo. Diltiazem (Balcor 25 e 50 mg, liofilizado) 25 mg EV em bolus, seguido de infusão EV contínua de 10 mg/hora, podendo aumentar até 15 mg/hora; a infusão não deve exceder 24 horas devido ao acúmulo de metabólitos tóxicos. Beta-bloqueadores Indicados para taquicardias de complexo estreito originadas tanto por mecanismo de reentrada (TSV de reentrada) como a partir de um foco automático (taquicardia juncional, taquicardia atria ectópica, taquicardia atrial multifocal) que não puderem ser controladas por manobras vagais e adenosina em pacientes com função ventricular presevada. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 17 Amiodarona Se o ritmo permanece não controlado após manobras vagais, adenosina e bloqueio AV nodal em pacientes com fução ventricular preservada ou prejuicada. Cardioversão elétrica (CVE) Deve ser tentada se todas as medidas anteriores falharem, mesmo que o paciente esteja estável hemodinamicamente. TAQUICARDIAS COM COMPLEXO QRS LARGO DE ORIGEM INCERTA Trata-se de uma TV ou de uma TSV com condução aberrante (devido a bloqueio de ramo)? Tratar inicialmente todas as taquicardias com QRS largo como taquicardia ventricular, pois é mais seguro tratar uma TSV como TV do que o contrário. A administração de verapamil a um paciente com TV pode ser um erro letal. Não dê verapamil a um paciente com taquicardia de QRS largo. A amiodarona é a primeira droga a ser utilizada na TV e todas as outras taquicardias de QRS largo de origem duvidosa, seja supraventricular ou ventricular. TAQUICARDIA VENTRICULAR TV Hemodinamicamente Instável (não em parada cardíaca) Sinais e sintomas importantes: cardioversão imediata. A taquicardia ventricular polimórfica instável (torsades de points) com ou sem pulso é tratada como FV usando-se choques de alta energia não sincronizados (desfibrilação). Diversas configurações de QRS e frequência irregular impossibilitam sincronização confiável. O paciente com TV polimórfica provavelmente não manterá perfusão/pulso por muito tempo, de modo que qualquer tentativa de distinguir entre TV polimórfica com e sem pulso rapidamente se torna fútil. TV com Paciente Clinicamente Estável TV não sustentada (duração menor que 30 segundos) não necessita tratamento. Amiodarona Em pacientes com disfunção ventricular severa, a amiodarona é preferível aos outros agentes antiarrítmicos para arritmias atriais ou ventriculares. Ataque: 300 mg em cerca de 20 minutos – 02 ampolas em 100 a 250 mL de SG 5% (evitar concentrações < 150 mg/250 mL devido ao risco de precipitação) Manutenção: 900 mg/dia – 06 ampolas (18 mL) em SG5% 450 mL (2 mg/mL) 360 mg em 6 horas: 30 mL/hora (1 mg/minuto) 540 mg em 18 horas: 15 mL/hora (0,5 mg/minuto) Dose máxima cumulativa em 24 horas: 2,2 g Inicie, concomitantemente, amiodarona, 200 mg VO de 8/8 horas até o terceiro dia, quando então deve-se reduzir para 200 mg/dia. Sulfato de magnésio 1 a 2 g em 2 minutos EV na torsade de pointes, na suspeita de hipomagnesemia e nas arritmias ventriculares com risco de vida devido a intoxicação digitálica. 2 a 4 mL de MgS04 a 50% ou 1 a 2 ampolas de MgSO4 a 10%, diluídos em SG5% 50 a 100 mL; correr em intervalo variável de 5 a 60 minutos. Depois da dose de ataque: 0,5 a 1 g em 100 mL de SG 5% EV com a dose titulada para controle da torsades (até 24 horas). Precauções: hipotensão ocasional; uso cauteloso na insuficiência renal. Cardioversão elétrica Caso as medidas anteriores falharem. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 18 Algoritmo de Taquicardia REFERÊNCIAS 1. Neumar RW, Otto CW, Link MS et al. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010; 122 (3 Suppl.) S729-S767. Regular Irregular Regular Irregular Converte Não converte Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 19 SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS (SCA) Probabilidade de Etiologia Isquêmica da Dor Torácica A. Alta Probabilidade B. Probabilidade Intermediária C. Baixa Probabilidade Alta probabilidade que a dor torácica seja de etiologia isquêmica se o paciente apresentar qualquer um dos achados na coluna abaixo: Probabilidade intermediária que a dor torácica seja de etiologia isquêmica caso o paciente não apresente NENHUM dos achados da coluna A e qualquer um dos achados da coluna abaixo: Baixa probabilidade que a dor torácica seja de etiologia isquêmica caso o paciente não apresente NENHUM dos achados das colunas A e B. O paciente pode ter qualquer um dos achados da colunaabaixo: História O principal sintoma é dor ou desconforto torácico ou em MSE mais A dor atual reproduz a dor de uma angina prévia documentada e DAC conhecida, incluindo IAM. O principal sintoma é dor ou desconforto torácico ou em MSE. Idade > 70 anos Sexo masculino Diabetes melitus Sintomas isquêmicos prováveis. Uso recente de cocaína Exame físico Insuficiência mitral transitória Hipotensão Diaforese Edema pulmonar ou creptos Doença vascular extracardíaca Desconforto torácico reproduzido pela palpação ECG Desvio transitório de ST ( 0,5 mm) novo ou presumivelmente novo ou inversão da onda T ( 2 mm) com sintomas. Ondas Q fixas Segmentos ST anormais ou ondas T que não são novos ECG normal ou achatamento da onda T ou inversão da onda T em derivações com ondas R dominantes. Marcadores cardíacos Troponina T ou I elevada CK-MB elevada Nomal Normal Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 20 DEFINIÇÕES Síndromes coronarianas agudas (SCA) é a expressão usada para se referir ao espectro que compreende angina instável ao infarto agudo do miocárdio. A fisiopatologia, na grande maioria dos casos, é baseada na ruptura de uma placa aterosclerótica vulnerável e conseqüente formação de um trombo no local. Esse trombo é totalmente oclusivo nos casos de infarto com elevação do segmento ST e produz uma obstrução apenas parcial na angina instável e no infarto sem elevação do segmento ST. A angina instável caracteriza-se por dor torácica (angina) de começo recente, progressivamente mais freqüente ou desencadeado por estímulos cada vez menores (até em repouso). A angina instável é definida pela ausência de elevação anormal e transitória de CK-MB ou troponinas (marcadores séricos de necrose miocárdica). O infarto sem supra-desnivelamento do segmento ST diferencia-se da angina instável pela presença de marcadores séricos de necrose miocárdica. No infarto com elevação do segmento ST, além dos marcadores de necrose miocárdica, o ECG mostra supradesnivelamento de pelo menos 1 mm do segmento ST, em pelo menos, duas derivações contíguas (2 mm nas derivações V1 a V3) ou bloqueio de ramo esquerdo novo (ou presumivelmente novo). A angina instável e o infarto sem elevação de ST podem apresentar-se com: ECG normal Inversão simétrica de onda T Infradesnivelamento de ST ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO A estratificação de risco ajuda a identificar pacientes com infarto do miocárdio sem elevação de ST e angina instável que devem ser conduzidos com estratégia invasiva. A angiografia coronariana permite determinar se os pacientes são candidatos a revascularização coronariana percutânea ou cirúrgica. O escore de risco TIMI tornou-se o instrumento primário para a avaliação de recomendações terapêuticas. Escore de risco TIMI para pacientes com angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST Variável Valor da variável Definição Idade 65 anos 1 3 fatores de risco para DAC 1 Fatores de risco • História familiar de DAC • Hipertensão • Hipercolesterolemia • Diabetes • Tabagismo atual Aspirina nos últimos 7 dias 1 Sintomas recentes, severos de angina 1 2 episódios anginosos nas últimas 24 horas Marcadores cardíacos elevados 1 CK-MB or troponina cardíaca Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 21 Escore de risco TIMI (continuação) Desvio de ST 0,5 mm 1 Depressão de ST 0,5 mm é significante; elevação transitória de ST >0,5 mm por <20 minutos é tratada como depressão de ST e é de alto risco; a elevação do ST 1 mm por mais que 20 minutos coloca estes pacientes na categoria de tratamento de infarto com supra de ST. Estenose prévia de artéria coronária 50% 1 Este preditor de risco permanece válido mesmo se esta informação for desconhecida. Escore de risco TIMI calculado Risco de 1 eventos primários em 14 dias Risk Status 0 or 1 5% Low 2 8% 3 13% Intermediate 4 20% 5 26% High 6 or 7 41% *Eventos primários: morte, IAM novo ou recorrente ou necessidade de revascularização urgente. CONDUTA INICIAL ABC Oxigênio - Acesso Venoso - Monitor História e exame físico breve e dirigido Sinais vitais(PA, FC, FR) Oximetria ECG de 12 derivações Enzimas cardíacas Radiografia de tórax MARCADORES DE LESÃO MIOCÁRDICA Mioglobina: marcador mais precoce disponível; aumenta em 2 a 3 horas após o infarto, com pico entre 6 horas e normalização em 24 horas. Tem maior utilidade para excluir infarto precocemente em doentes com dor precordial no pronto- socorro. O valor preditivo negativo da mioglobina é de virtualmente 100% quando dosada quatro horas após o início dos sintomas. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 22 Creatinoquinase (CPK): a fração MB (CK-MB) é específica para o músculo cardíaco; eleva-se entre 4 a 12 horas após início da dor; pico em 24 horas; valores normalizam-se em 48-72 horas. Podem ocorrer falsos positivos: revascularização cirúrgica do miocárdio, miocardite, trocas valvares, angioplastia, doenças musculares, uso de cocaína, hipotiroidismo, insuficiência renal crônica e alcoolismo. As troponinas cardíacas T e I são os marcadores laboratoriais mais sensíveis e específicos de lesão miocárdica. As troponinas começam a elevar-se em 4 horas, têm pico em 12 horas e mantêm-se elevadas por 7 a 14 dias, portanto não são marcadores de escolha para reinfarto. Além de diagnósticas, as troponinas têm também informação prognostica: aumento de troponina implica um risco três vezes maior de óbito. Troponina elevada isoladamente não faz diagnóstico de infarto (outras causas: pericardite, miocardite, embolia pulmonar, ICC, choque séptico, trauma cardíaco, drogas cardiotóxicas, insuficiência renal grave). TRATAMENTO Independentemente do nível de risco do paciente, todos devem receber imediatamente, exceto contra-indicado: Medicação antianginosa (beta-bloqueador, nitratos, diltiazem/verapamil) Terapia antiagregante (aspirina e clopidogrel) Estatina Pacientes que são considerados de baixo risco devem receber heparina não- fracionada. A terapêutica antiagregante ou anticoagulante mais intensiva não adiciona maior redução do risco de um evento cardíaco isquêmico, mas aumenta o risco de hemorragia. A angiografia coronária de rotina a e revascularização não são benéficas para esses pacientes e devem ser reservadas para aqueles com isquemia recorrente apesar de tratamento clínico intensivo. Em contraste, os doentes que são considerados de alto risco devem receber medicação antianginosa, terapia antiagregante (aspirina e clopidogrel), uma estatina, terapia anticoagulante, e cineangiocoronariografia, seguido de revascularização, quando indicada. Além disso, os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, que proporcionam máxima inibição plaquetária, reduzem eventos cardíacos isquêmicos em tais pacientes. Ácido Acetil-Salicílico O AAS isoladamente, iniciada em menos de 24 horas após o início do IAM, reduz a mortalidade geral em quase o mesmo grau que os agentes trombolíticos. 200 mg VO, o mais rapidamente possível; manutenção de 75 a 100 mg ao dia. Clopidogrel Para pacientes que não podem fazer uso de AAS devido a hipersensibilidade ou intolerância gastrointestinal importante, o clopidogrel deve ser administrado isoladamente. Dose: 300 mg viaoral, seguido por 75 mg/dia. Nitroglicerina Analgésico eficaz para desconforto torácico isquêmico, contudo não existem evidências conclusivas para apoiar seu uso de rotina em pacientes com IAM. Apresentações: Endovenosa: Tridil 25 e 50 mg Via oral: Isordil sublingual 5mg (dinitrato de isossorbida) Nitroglicerina sublingua: Nitronal spray 0,4 mg/dose Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 23 taxa de infusão (mL/hora) x 5 3 Pacientes com desconforto isquêmico podem receber até 3 doses de dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual ou 0,4 mg spray em intervalos de 3 a 5 minutos, até melhora clínica ou surgimento de efeitos colaterais importantes (hipotensão). A nitroglicerina endovenosa está indicada nas seguintes situações no desconforto torácico isquêmico persistente, no tratamento da hipertensão e no tratamento do edema pulmonar. Iniciar com 5-10 g/minuto (3 a 6 mL/h) e aumentar 5 a 10 g/minuto a cada 5 a 10 minutos, não excedendo 100 g/minuto. Cálculo da velocidade de infusão da nitroglicerina EV (g/min.) = Contra-indicada em pacientes hipotensos (PAS < 90 mmHg), no infarto de VD (muito sensíveis à nitroglicerina, diuréticos, morfina e qualquer vasodilatador), na bradicardia sinusal (< 50 bpm); risco de hipotensão severa em pacientes que fizeram uso de sildenafil nas últimas 24 horas. Morfina (Dimorf, 10 mg em 1 ml) A dor do IAM pode levar à produção de altos níveis de catecolaminas que elevam a PA, FC e demanda de oxigênio do coração. 2 a 5 mg EV cada 5 minutos: 01 ampola em 9 ml de água destilada, fazer 2 a 5 ml Precauções: Hipotensão Depressão respiratória Náuseas e vômitos Use a posição de Trendelemburg como a primeira medida para queda moderada/grave da PA; a infusão de soro fisiológico geralmente é eficaz. Use naloxone (Narcan 0,4 mg em 1 ml) 0,4 a 0,8 mg EV para reverter a depressão respiratória. Beta-bloqueadores Devem sempre ser utilizados nas primeiras 24 horas, salvo nas contra- indicações formais. Objetivar manter a FC em torno de 60 bpm. A administração endovenosa: Paciente com o SCA com dor torácica, taquicardia ou hipertensão persistente. Metoprolol (Seloken, ampolas 5mg/5 ml; comprimidos 100 mg): 5 mg EV em bolus; pode ser repetido intervalos de 5 a 10 minutos (máximo 15 mg), objetivando-se uma FC entre 50 a 60 bpm; após 1 a 2 horas da dose endovenosa, iniciar beta-bloqueador oral. Mais adequado que propranolol por ser mais cardiosseletivo Esmolol (Brevibloc 250 mg/ml e 10 mg/ml frascos-ampolas de 10 ml): infusão EV iniciando a 50 g/kg/min até uma dose máxima de 200 a 300 g/kg/min. Este regime é particularmente útil em pacientes com DPOC devido à curta meia-vida do esmolol (7 minutos) permitindo que a droga se dissipe rapidamente após interrupção da infusão caso efeitos colaterais surjam. Demais pacientes iniciar pela via oral: Metropolol – 25 mg de 12/12h aumentando até 100 mg de 12/12h Atenolol – 25 mg 24/24h, aumentando até 100 mg Carvedilol 3,125 12/12hs até 25mg 12/12h Contra-indicações absolutas: Hipotensão Broncoespasmo Bradicardia Bloqueio AV avançado Disfunção ventricular esquerda grave e infarto do ventrículo direito Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 24 Contra-indicações relativas: ICC, insuficiência vascular periférica Em pacientes com insuficiência coronariana aguda como resultado do uso de cocaína, a terapia isolada com beta-bloqueadores pode aumentar a vasoconstricção coronariana em resposta à estimulação alfa-adrenérgica sem oposição. Bloqueadores dos canais de cálcio Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser usados para controlar sintomas isquêmicos nos pacientes sem resposta ou intolerantes aos nitratos e beta- bloqueadores e nos pacientes com angina variante. É contra-indicado o uso de bloqueadores de cálcio do tipo dihidroperidinicos (nifedipina e anlodipina). As evidências de benefício dos bloqueadores dos canais de cálcio são maiores para o verapamil e diltiazem. Verapamil (Dilacoron; 5 mg em ampolas de 2 mL): 2,5 a 5 mg EV em bolus em cerca de 2 minutos. O efeito terapêutico máximo se observa em 3 a 5 minutos. Dose oral inicial: 80 mg a cada 8 horas ou 120 mg AP a cada 12 horas. Diltiazem (Balcor 25 e 50 mg, liofilizado) 25 mg EV em bolus, seguido de infusão EV contínua de 10 mg/hora, podendo aumentar até 15 mg/hora; a infusão não deve exceder 24 horas devido ao acúmulo de metabólitos tóxicos. Dose oral: 30 ou 60 mg 3 a 4 vezes ao dia; 90,120 ou 180 mg RETARD de 12 em 12horas. Os efeitos colaterais incluem a hipotensão, piora da insuficiência cardíaca, bradicardia e o bloqueio atrioventricular. Verapamil e diltiazem devem ser evitados em pacientes com edema pulmonar ou disfunção severa do VE. Cuidado com a associação de bloqueador dos canais de cálcio e um beta- bloqueador, uma vez que ambos agem em sinergia na depressão da função do VE e da condução dos nós sinuasal e atrioventricular. Heparinas Indicações: Para reduzir a reoclusão de vasos infartados em seguida à administração de dos agentes fibrinolíticos específicos, como alteplase, reteplase ou tenecteplase é mandatório a associação com heparina, já que tais agentes têm curta duração, pouco efeito na coagulação sistêmica e os produtos formados pela quebra do trombo induzida pelo fibrinolítico podem ter efeito pró-trombótico. Pacientes com angina instável ou com infarto sem elevação de ST classificados como de alto risco. Neste serviço a preferência é pela heparina de baixo peso molecular enoxaparina, uma vez que a heparina não fracionada requer a monitorização da velocidade de infusão contínua através do TTPa, o que traz dificuldades metodológicas importantes. Dose: Pacientes até 74 anos: dose de ataque com bolus de 30mg EV, seguido da dose de 1mg/kg SC a cada 12 horas; Pacientes com 75 anos ou mais: não utilizar dose de ataque e diminuir a dose de manutenção em 25% (0,75mg/kg SC a cada 12 horas; Pacientes com clearence de creatinina 30, a dose de ataque não deve ser utilizada e a dose de manutenção deve ser reduzida para metade (1mg/kg SC 1 vez ao dia). Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 25 Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa Inibem a integrina GP IIb/IIIa na membrana das plaquetas, participante da via final comum da ativação da agregação plaquetária. Indicações: Paciente de alto risco com angina instável ou infarto sem elevação do segmento ST (juntamente com heparina) Pacientes que serão submetidos a angioplastia coronária (iniciado no momento da angiografia). Não existe indicação para a utilização de inibidor IIb/IIIa como adjuvante ao tratamento fibrinolítico nos infartos com supradesnivelamento de ST. Abciximab (ReoPro) 0,25 mg/kg em bolus, seguido por 0,125g/kg/ durante 12 horas. Tirofiban (Aggrastat 0,25 mg/mL em frasco com 50 mL) Diluir 50 mL de tirofiban em SF/SG 200mL Ataque: 0,4g/kg/minuto – peso corporal x 0,48 = dose em mL/hora (correr em 30 minutos) Manutenção: 0,1g/kg/minuto – dose de ataque 4 = dose em mL/hora (durante 48 horas) Insuficiência renal: clearence da creatinina < 30 mL/minuto – diminuir a dose em 50% A solução deve ser desprezada após 24 horas Contra-Indicações: Sangramento interno em atividade ou distúrbio da coagulação nos últimos 30 dias (trombocitopenia) História de hemorragia, neoplasia, má-formação arteriovenosa ou aneurisma intracranianos ouhistórico de AVC nos últimos 30 dias Cirurgia de grande porte ou trauma nos últimos 30 dias Dissecção aórtica, pericardite ou hipertensão severa Hipersensibilidade e uso concomitante de outro inibidor da GP IIb/IIIa Plaquetas abaixo de 150.000/mm3 Terapêutica Trombolítica O IAM é causado pela ruptura súbita da placa aterosclerótica. A terapia trombolítica tem excepcional habilidade de realmente reabrir as artérias coronárias ocluídas por trombos Indicação: Paciente com história característica associada a alterações eletrocardiográficas de elevação do segmento ST e que não tenha nenhuma contra-indicação absoluta à trombólise. Em geral, não se recomenda terapia trombolítica quando passados mais de 12 horas do início dos sintomas (início do episódio que levou o paciente a procurar socorro). Estreptoquinase (Streptase 1.500.000 UI) 1,5 milhões UI (01 frasco-ampola) diluído em 100 mL de SF ou SG EV em 1h de infusão (sempre em veia periférica). Só pode ser usado em uma única ocasião no mesmo paciente. O modo de evitar o sangramento excessivo é observar com rigor as contra- indicações para este tipo de terapêutica, que basicamente visam excluir pacientes que tenham coágulos hemostáticos. As complicações hemorrágicas devem ser tratadas com a suspensão da infusão da droga, administração de crioprecipitado e plasma fresco congelado. A persistência de sangramento apesar desta reposição pode ser determinada por disfunção plaquetária, devendo ser tratada com concentrado de plaquetas. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 26 Alteplase (Actilyse 50mg e 50 mL de diluente): ativador do plasminogênio tecidual (tPA) Peso 65 kg: 15 mg como bolus EV; A seguir 50 mg em infusão EV durante 30 minutos; A seguir infusão EV de 35 mg durante os 60 minutos seguintes, até a dose máxima de 100 mg. Peso < 65 kg 15 mg como bolus EV; A seguir, infusão de 0,75 mg/kg (até o máximo de 50 mg) durante 30 minutos; A seguir, infusão de 0,5 mg/kg (até o máximo de 35 mg) durante os 60 minutos seguintes. Critérios de Reperfusão Uma redução na elevação do segmento ST de mais de 70% nas derivações com a elevação máxima está associada com os resultados mais favoráveis. A inversão da onda T durante as primeiras poucas horas de terapia de reperfusão é um sinal altamente específico de reperfusão. A inversão da onda T que se desenvolve com mais de 4 horas após o início da terapia de reperfusão é consistente com a evolução eletrocardiográfica normal do infarto do miocárdio e não indica que ocorreu a reperfusão. Um ritmo idioventricular acelerado (definido como uma frequência cardíaca de 60 a 120 bpm) é um marcador altamente específico de reperfusão. Este ritmo é benigno e não deve ser suprimido com medicações. Contraindicações e cuidados com uso de fibrinolíticos Absolutas Qualquer hemorragia intracraniana prévia Lesão vascular cerebral estrutural conhecida (por exemplo, MAV) Neoplasia intracraniana maligna conhecida (primária ou metastática) AVC isquêmico nos últimos 3 meses (EXCETO AVC isquêmico agudo há menos de 3 horas) Suspeita de dissecção aórtica Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (excluindo menstruação) TCE significativo ou trauma facial nos últimos 3 meses Relativas História hipertensão crônica, severa, mal controlada Hipertensão descontrolado severa de entrada (PS >180 mmHg ou PD >110 mmHg) História de AVC isquêmico prévio há mais de 3 meses, demência ou patologia intracraniana conhecida não coberta nas contra-indicações absolutas Reanimação cardiopulmonar traumática ou prolongada (>10 minutos) ou grande cirurgia com menos de 3 semanas Sangramento interno recente (dentro de 2 a 4 semanas) Punção vascular não compressível Para estreptoquinase ou anistreplase: exposição prévia (há >5 dias) ou reação alérgica prévia a estes agentes Gravidez Úlcera péptica ativa Uso atual de anticoagulantes Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 27 Antihipertensivos Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) são também úteis após o infarto do miocárdio, especialmente com disfunção sistólica ventricular esquerda, para prevenir parada cardíaca subseqüente e reduzir a mortalidade. O valsartan, bloqueador do receptor AT1 da angiotensina, é tão eficaz quanto o captopril em termos de mortalidade nessa situação. Assim, pacientes intolerantes aos IECA (principalmente por conta de tosse) devem utilizar bloqueadores de AT1. Em pacientes com doença arterial coronariana, uma redução significativa do fluxo sanguíneo regional (roubo coronariano) pode ocorrer. O nitroprussiato foi associado a maior mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca aguda devido a infarto agudo do miocárdio que receberam esta medicação dentro das primeiras 9 horas após o IAM. Infarto de Ventrículo Direito O infarto de VD pode ocorrer em até 50% dos pacientes com IAM de parede inferior. Tríade: distensão jugular + hipotensão + sinal de Kussmaul (aumento da estase jugular com a inspiração profunda, ou seja, elevação paradoxal da pressão venosa média). A suspeita clínica deve existir quando um paciente com IAM inferior apresenta hipotensão e ausculta pulmonar limpa ou desenvolve hipotensão com o uso de nitrato sublingual. O sinal eletrocardiográfico mais sensível de infarto ventricular direito é uma elevação de ST de mais de 1 mm na derivação V4R com uma onda T positiva nesta derivação. Este sinal é visto em cerca de 50% dos infartos de VD e raramente está presente mais do que 12 horas após o infarto. Há grande dependência da pressão de enchimento do VD para manter o débito e a PA. Drogas que reduzem a pré-carga (nitratos, diuréticos) podem levar à hipotensão e devem ser evitadas. Reposição rápida de volume com 500 mL de solução fisiológica e depois continuando até 1 a 2 litros, sempre avaliando quanto a sinais de congestão pulmonar. Quando a pressão não se eleva após a reposição de volume, inicie dobutamina para auxílio inotrópico ao VD. Arritmias A bradicardia sinusal é relativamente comum nos infartos inferiores e, geralmente, não tem repercussão hemodinâmica. Quando associada a hipotensão, deve ser tratada com atropina e/ou marcapasso temporário. O bloqueio atrioventricular de primeiro grau e o de segundo grau tipo I (Weckenbach) assintomáticos não requerem tratamento. Todos os pacientes com distúrbio da condução atrioventricular com repercussão hemodinâmica devem ser tratados com marcapasso temporário. Nos casos de bloqueio atrioventricular de segundo grau tipo II ou bloqueio atrioventricular total (terceiro grau), quando associados a infarto anterior, há relativo consenso com relação à necessidade de marcapasso, embora o prognóstico nesse último caso seja ruim, mesmo com a colocação do dispositivo. O bloqueio atrioventicular total assintomático, no infarto inferior, pode prescindir do marcapasso e é quase sempre reversível. Nas situações de bloqueio bi ou trifasciculares são controversas as indicações de marcapasso, mas nos casos de bloqueio de ramo direito e esquerdo alternados há unanimidade quanto à propriedade da colocação do mesmo. As taquicardias supraventriculares no infarto são secundárias à insuficiência cardíaca. Outras causas incluem distúrbios eletrolíticos, DPOC, hipoxemia, pericardite e embolia pulmonar. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 28 A taquicardia sinusal, quando não for secundária à dore ansiedade ou a uma das situações mencionadas anteriormente, mais provavelmente é manifestação de síndrome hiperdinâmica e tem boa resposta aos betabloqueadores. Na fibrilação e flutter atriais, se não houver repercussão hemodinâmica, basta modular a resposta ventricular com betabloqueador, verapamil ou digoxina. Se a arritmia for persistente, deve-se considerar a anticoagulação e, se houver repercussão hemodinâmica, é necessária a cardioversão elétrica. As extrassístoles ventriculares, o ritmo idioventricular acelerado e a taquicardia ventricular não-sustentada (menos de trinta segundos, sem repercussão hemodinâmica) não requerem tratamento específico. A taquicardia ventricular sustentada, sem repercussão hemodinâmica, deve ser tratada com amiodarona. Se houver instabilidade hemodinâmica, mas com pulso em artérias centrais, uma cardioversão elétrica sincronizada deve ser realizada imediatamente. Na ausência de pulso, é uma parada cardíaca e deve ser manejada com desfibrilação. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 29 REFERÊNCIAS 1. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, 1. et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST- Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Reha bilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation 2007;116:803-877. 2. Goodman SG, Menon V, Cannon CP et al. Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133(6) Supplement:708S-775S. 3. Harrington RA, Becker RC, Cannon CP et al. Antithrombotic Therapy for Non-ST- Segment Elevation Acute Coronary Syndromes: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133(6) Supplement: 670S-707S. 4. Trost JC, Lange RA. Treatment of acute coronary syndrome: Part 1: Non-ST- segment acute coronary syndrome. Crit Care Med 2011; 39:2346-53. 5. Verri J. Manejo das síndromes coronarianas agudas. In: Programa de Atualização em Medicina Intensiva. Ciclo 1. Módulo 4. Porto Alegre: Artmed/Panamericana, 2004. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 30 3 CHOQUE Choque: é caracterizado por um fluxo sangüíneo inadequado para atender às necessidades de oxigênio tecidual. Hipotensão: uma pressão sistólica <90 mmHg, uma pressão arterial média <60 mmHg ou uma diminuição da pressão diastólica >40 mmHg em relação à pressão normal do paciente constitui uma hipotensão significativa. PAM = 2xPD + PS (N = 70-105 mmHg) Hipoperfusão: evidências de hipoperfusão tecidual incluem alterações do estado mental, oligúria, pele fria e úmida ou acidose lática. Oligúria: débito urinário < 0,5 mL/kg/hora1 por 2 horas ou mais. Causas de Choque Problemas de Frequência Problemas de Bomba Problemas de Volume Muito Lento Bradicardia Sinusal BAV do 2 grau tipo I e II BAV do 3 grau Falhas de marcapasso Muito Rápido Taquiarritmias Primário IAM Miocardiopatias Miocardites Rotura de Cordoalha Disfunção Aguda de Músculo Papilar Insuficiência Aórtica Aguda Disfunção de Prótese Valvar Rotura de Septo Interventricular Secundário Drogas Tamponamento Cardíaco Embolia Pulmonar Mixoma Atrial Síndrome da Veia Cava Superior Perda Volêmica Hemorragia Perda Gastrointestinal Perda Renal Perdas Insensíveis Insuficiência Adrenal Resistência Vascular Lesão do SNC Lesão Medular Sepse Drogas 1 Considerar o peso corporal predito: Homens: 50 + 0,91[altura (cm) – 152,4]; Mulheres: 45,5 + 0,91[altura (cm) – 152,4]. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 31 DROGAS VASOATIVAS DOPAMINA: 5 a 20 g/kg/min 1.000 g/mL: 05 ampolas (50mL = 250mg) em 200mL de SG/SF 250mg/250 mL 2.000 g/mL (―dobrada‖): 10 ampolas (100mL = 500mg) em 150 mL de SG/SF 500mg/250mL DOBUTAMINA: 5 a 20 g/kg/min 1.000 g/mL: 01 ampola (20 mL) em 230 mL de SG/SF = 250mg/250 mL 2.000 g/mL (―dobrada‖): 02 ampolas (40 mL) em 210 mL de SG/SF 500mg/250 mL NORADRENALINA 04 ampolas (16 mL = 16 mg) em 234 mL de SG/SF 64 g/mL Iniciar com 0,05 g/kg/minuto e titular até alcançar a pressão arterial desejada, preferencialmente evitando doses superiores a 1 g/kg/min. Estas doses mínima e máxima citadas correspondem, na concentração padrão de 64 g/mL e para paciente de 70 kg, respectivamente, a 3 mL/hora e 65 mL/hora. Oferta de O2 Saturação Arterial de O2 Oximetria Gasometria Débito Cardíaco Swan-Ganz Monitores de DC Volume Sistólico Pré-Carga POAP PVC Inotropismo Pós-Carga PAM Frequência Cardíaca Hemoglobina Cálculo rápido da dose em mL por hora 0,3 x peso corporal (corresponde a 5 g/kg/minuto, tanto para dopamina como para dobutamina na concentração de 1.000 g/mL) 0,15 x peso corporal (corresponde a 5 g/kg/minuto, tanto para dopamina como para dobutamina na concentração de 2.000 g/mL) Cálculo rápido da dose em mL por hora 0,1 x peso corporal (corresponde a 0,1 g/kg/minuto na concentração de 64 g/mL) Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 32 PROTOCOLO PARA MANEJO HEMODINÂMICO O objetivo final é atingir uma situação sem hipervolemia, sem choque, com débito urinário acima de 0,5 mL/kg/hora e sem sinais de hipoperfusão. Pontos importantes para lembrar antes de iniciar protocolo: Este protocolo não se aplica a paciente nas primeiras 6 horas de choque séptico. Ver conduta no capítulo de SEPSE. Em pacientes neurológicos que estão usando vasopressor apenas para manter a pressão de perfusão cerebral, lembre-se que eles não estão em choque. Tentar descobrir uma causa para o choque antes de iniciar o protocolo. Dependendo da causa, pode haver um tratamento específico (intoxicação exógena, choque anafilático, sepse, choque neurogênico, hemorragia, etc.). Se a causa do choque não está evidente, lembre-se que temos 3 razões principais para a hipotensão: Problema na bomba (IAM, valvulopatias, tamponamento, bradicardias severas, taquiarritmias, etc.) Hipovolemia Vasodilatação (choque neurogênico, sepse, drogas, etc.) Raciocine se há evidências clínicas que possam indicar uma destas situações acima. A quarta razão seria falha na medida da PA. Conferir sempre. Metas Hemodinâmica Elevar a PAM para valor 60 mmHg Melhorar perfusão tecidual Débito urinário maior ou igual a 0,5ml/kg/hora SvcO2 70% Ausência de sinais de hipervolemia 1. Elevar a PAM para valor 60 mmHg A autorregulação local mantém o fluxo sangüíneo constante em ampla faixa de valores pressóricos. Uma PAM de 60 mmHg é considerado o limiar autorregulatório. Abaixodeste limiar o fluxo sangüíneo se torna dependente da PAM. Paciente em choque, instalar sempre uma PAM invasiva. 2. Critérios de hipoperfusão tecidual Enchimento capilar >2 s, extremidades frias e presença de livedo cutâneo (todos os três critérios devem ser preenchidos) Lactato elevado O lactato é muito sensível para indicar o choque circulatório, mas sua normalização é muito lenta para guiar a terapêutica. A normalização progressiva da hiperlactatemia pode ser avaliada com medidas a cada 8 horas. 3. Débito urinário maior ou igual a 0,5ml/kg/hora 4. SvcO2 70% após otimização de: Hemoglobina ( 7g/dL; choque séptico e coronariopatas 10g/dL) SaO2 (oxigênio, VMI, PEEP) Controle febre, convulsões, sedação Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 33 A quantidade de oxigênio que sobra no sistema venoso após passar por todo o sistema arterial (saturação venosa central de oxigênio – SvcO2) normal é de pelo menos 70%. Portanto, um valor de SvcO2 <70% indica: Consumo elevado de oxigênio (febre, convulsões, ansiedade, dor) Oferta baixa de oxigênio: Hemoglobina < 7g/dL a 10 g/dL SaO2 baixa DC baixo Ou seja, após controle de fatores que elevam o consumo de oxigênio e otimização da oferta de O2 (hemoglobina, SaO2), uma SvcO2 persistentemente <70% indica um débito cardíaco reduzido. 5. Sinais de hipervolemia Congestão pulmonar Relação PaO2/FiO2 < 200 Anasarca Balanços hídricos diários positivos Monitorização PAM Débito urinário PVC Avaliação da eficácia da circulação arterial Enchimento capilar, temperatura e aspecto das extremidades2 SvcO2 Lactato arterial Prova volêmica Soro fisiológico ou Ringer-lactato 15 mL/kg de peso corporal predito Arredondar o valor para os 250 mL mais próximos Administrar em tempo 1 hora Fazer até 3 bolus em 24 horas, se indicado. Reavaliação: O objetivo da prova volêmica é melhorar uma das metas hemodinâmicas acima descritas para as quais há indícios clínicos que se devem a carência de volume. Choque: a melhora da PAM à prova volêmica deve ser avaliada imediatamente após a infusão de volume. Oligúria: se a prova volêmica foi motivada por débito urinário reduzido, este deve ser reavaliado após 1 hora da prova. Demais situações: reavaliar em 4 horas 2 A pesquisa de sinais de má-perfusão das extremidades foram os únicos critérios utilizados pelo Estudo FACTT para caracterizar hipoperfusão tecidual. Para tanto, era necessário que todos os 3 critérios estivessem presentes (enchimento capilar prolongado, extremidades frias e livedo). É por isso que o FACTT tem a característica de ser reproduzível com poucos recursos. Contudo, se temos recursos adicionais (lactato, por exemplo) devemos usá-los. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 34 Vasopressores Isoladamente ou em associação Noradrenalina: 0,05 g/kg/minuto até máximo de 1 g/kg/minuto Dopamina: 5 μg/kg/min até máximo de 20 μg/kg/min Desmame dos vasopressores: Iniciar quando PAM for > 60 mmHg com dose estável de vasopressor há 4 horas Reduzir a velocidade de infusão em 25% da dose atual em intervalos de 4 horas O objetivo é manter a PAM 60 mmHg. Caso a PAM caia abaixo deste valor, retornar a dose anterior. Dopamina em dose 5 μg/kg/min pode ser desligada, pois não tem efeito vasopressor. Dobutamina Iniciar a 5 μg/kg/min e aumentar em 5 μg/kg/min cada 15 minutos até atingir a meta almejada OU atingir a dose máxima de 20 μg/kg/min. Desmame A meta almejada com a dobutamina é manter uma perfusão adequada (PAM 60 mmHg, enchimento capilar < 2 s, extremidades quentes e sem livedo, DU 0,5ml/kg/hora, SvcO2 70%). A retirada da dobutamina deve iniciar-se 4 horas após atingida a meta. Reduzir a velocidade de infusão em 25% da dose atual em intervalos de 4 horas. Caso, após a redução da dose, a reavaliação indicar um retrocesso no(s) parâmetro(s) que ensejaram o uso da dobutamina, deve-se retornar para a dose anterior. Furosemida Dose inicial: Infusão contínua de 3 mg/hora Dose em bolus EV de 20 mg Doses máximas: Infusão contínua: 24mg/h Dose em bolus EV: 160mg Preparo infusão contínua: 30 ampolas em 140 mL de SG (3 mg/mL) Não utilizar nas seguintes situações: Insuficiência renal dialítica presente Oligúria com creatinina >3 mg/dL Oligúria com creatinina entre 0 a 3 mg/dL e análise urinária indicativa de IRA pré-renal (razão creatinina urinária/plasmática > 20, osmolaridade urinária > 500 mOsm, sódio urinário < 20 mEq/L, fração excretada de sódio < 1%) 1. Caso a indicação tenha sido oligúria: Reavaliar após 1 hora; dobrar dose a cada 1 hora até débito urinário 0,5ml/kg/hora ou até atingir dose máxima. Parar furosemida se não houver resposta após 1 hora de dose máxima. 2. Caso a indicação tenha sido hipervolemia: Reavaliar após 4 horas; O efeito clínico ou balanço hídrico negativo almejado foi alcançado? SIM: manter a dose atual. NÃO: verificar débito urinário (DU) nestas últimas 4 horas: DU ≤ 3ml/kg/h nas últimas 4 horas, dobrar dose e reavaliar após 4h; DU >3ml/kg/h: repetir dose anterior, reavaliar após 4 horas. Parar furosemida se não houver resposta após 4 horas de dose máxima. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 35 Hipervolemia PAM < 60 ou Vasopressor DU Hipoperfusão Comentário Conduta SIM SIM - - Paciente em choque. DU ou sinais de hipoperfuão não mudam a conduta. Prova volêmica e/ou vasopressor NÃO SIM - - Paciente em choque. DU ou sinais de hipoperfuão não mudam a conduta. Prova volêmica e/ou vasopressor SIM NÃO < 0,5 SIM Paciente hipervolêmico, oligúrico e com sinais de hipoperfusão. Necessita diminuir a hipervolemia e melhorar a perfusão. Restrição hídrica, dobutamina e furosemida NÃO NÃO < 0,5 SIM Paciente oligúrico e mal- perfundido. Ausência de sinais de choque e de hipervolemia. Prova volêmica SIM NÃO < 0,5 NÃO Paciente hipervolêmico e oligúrico. Restrição hídrica e furosemida NÃO NÃO < 0,5 NÃO O paciente está apenas oligúrico. Se não há hipervolemia, porque não tentar uma prova volêmica? Prova volêmica SIM NÃO ≥ 0,5 SIM Hipervolêmico e mal- perfundido, apesar de sem oligúria. Restrição hídrica, dobutamina e furosemida (aqui apenas para corrigir a hipervolemia) NÃO NÃO ≥ 0,5 SIM Paciente com má-pefusão, mas sem oligúria ou hipervolemia. Será falta de volume? Prova volêmica SIM NÃO ≥ 0,5 NÃO Paciente hipervolêmico apenas. Restrição hídrica e furosemida NÃO NÃO ≥ 0,5 NÃO META ATINGIDA Iniciar desmame de vasopressor e/ou dobutamina 4 horas após estabilização do quadro. Kelson Nobre Veras Condutas Práticas para UTI 36 CHOQUE HEMORRÁGICO As recomendações para a reposição volêmica na tabela acima são baseados na regra dos 3:1. Esta regra deriva-se da observação empírica que a maioria de pacientes em choque hemorrágico requer até 300 mL de cristalóides para cada 100 mL da perda de sangue. Aplicados de forma rígida, esta recomendação pode resultar na administração excessiva ou inadequada de fluidos. O uso da terapia em bolus com monitoração cuidadosa da resposta do paciente pode moderar estes extremos. Quando os cristalóides são usados isoladamente é necessário
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