APRESENTAÇÃO AFECÇÕES ORIFICIAIS 2018 OFICIAL

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AFECÇÕES ORIFICIAIS
Marcelo Travassos Pinto
R1- Coloproctologia
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM COLOPROCTOLOGIA
São Luís
Maio/2018
FISSURAS ANAIS
INTRODUÇÃO
Definição
Incidência
Adultos jovens : 11-13%
Sem predileção por sexo
(CAMERON,SANDONE2014)
3
Linha média posterior 86%
Linha média anterior 10%
Concomitante 3%
Fora da linha média 1%
 
 
 
(CAMPOS; REGADAS; PINHO, 2012) 
INTRODUÇÃO
4
Teoria anatômica músculo esfíncter externo
Teoria vascular :
A.retal inferior
EAI 
(AMARO; DUARTE, 2010; CAMPOS; REGADAS; PINHO, 2012 )
ETIOLOGIA
5
Traumatismo da fezes 
Constipação intestinal 
Hipertonia esfincteriana 
Isquemia seletiva do anoderma
Diarréia: 4-7%
Nothmann e Shuster:
Fenômeno de overshoot
 
(AMARO; DUARTE, 2010)
ETIOLOGIA
6
Etiologia
Tempo de evolução
Inespecíficas 
Específicas 
Aguda
Crônica
(CAMPOS; REGADAS; PINHO, 2012) 
CLASSIFICAÇÃO
7
Sintomas
Exame físico
Dor
Sangramento
Inspeção anal 
Palpação 
(BECK et al., 2011)
a) Aguda 
DIAGNÓSTICO
8
Sintomas
Inspeção anal
Dor 
Sangramento 
Exsudação anal
Prurido anal 
(BECK et al., 2011)
b) Crônica
Palpação e toque retal 
DIAGNÓSTICO
9
Abscesso anorretal
Prurido anal
Doença de Crohn 
Tuberculose anal
Sífilis 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
10
Leucemia 
Carcinoma 
Herpes simples 
HIV
(CAMPOS; REGADAS; PINHO, 2012) 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMENTO
Objetivo:
Relaxar o EAI
Fezes não traumáticas
Alívio da dor
(UPTODATE, 2017)
12
Fibras na dieta 
Laxantes expansores do volume fecal
Laxantes osmóticos 
Anestésicos tópicos
Corticóides tópicos 
Banho de assento
(AMARO; DUARTE, 2010)
TRATAMENTO – FISSURA AGUDA 
13
TRATAMENTO- FISSURA CRÔNICA
(AMARO; DUARTE, 2010; BECK et al., 2011; UPTODATE, 2017)
Do
14
Tratamento cirúrgico
15
TRATAMENTO CIRÚRGICO
(CAMERON,SANDONE2014)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
(GORDON; NIVATVONGS, 2007)
(CAMERON,SANDONE2014)
Fissurectomia
ELI e fissurectomia: 
Plicoma e papila hipertrófica
Cicatrização e recidiva
(CAMPOS; REGADAS; PINHO, 2012) 
GORDON; NIVATVONGS, 2007
TRATAMENTO CIRÚRGICO
18
Avanço de retalho
Indicação:
Idosos, multíparas
Sem hipertonicidade
Taxa de cura: 85-98%
GORDON; NIVATVONGS, 2007
TRATAMENTO CIRÚRGICO
19
MANEJO DOS ABSCESSOS E FÍSTULAS ANORRETAIS
INTRODUÇÃO
21
Teoria criptoglandular , Eisenhammer , 1956
(UPTODATE , 2018)
INTRODUÇÃO
22
(GORDON; NIVATVONGS, 2007)
> 30% do esfíncter externo
Supraesfinctérica
Extraesfinctérica ou fistula alta
Múltiplos trajeto
Fistula recorrentes
Doença de Crohn
Doenças infecciosas
Secundária a radioterapia
Fístula retovaginal
CLASSIFICAÇÃO
23
(GORDON; NIVATVONGS, 2007)
CLASSIFICAÇÃO
24
Regra de Goodsall: 
(UPTODATE , 2018)
CLASSIFICAÇÃO
25
1. Siddi et al. A diagnostic accuracy meta-analysis of endoanal ultrasound a MRI for perianal fistula assessement. Dis Colon Rectum 2012; 55: 576
2. Shwartz DA , Wiersema MJ , Dudiak KM , et al. A comparison of endoscopic ultrasound , magnetic resonance imaging , and exam under anesthesia foi evaluantion of Crohn´s perianl fístulas. Gastroenterolgy 2001; 121 : 1064
INVESTIGAÇÃO
26
TRATAMENTO CIRÚRGICO
(A cirurgia: objetivo final de drenar a infecção local, erradicar o trajeto fistuloso e evitar a recorrência, preservando a função do esfíncter nativo.
(A tremenda variabilidade dos fatores do paciente e a heterogeneidade das fístulas anorretais requerem uma maior necessidade de "julgamento" cirúrgico do que na maioria das doenças colorretais.)
While most cryptoglandular fistulas are treated surgically, combined medical and surgical therapy is required if the fistula is secondary to Crohn disease. 
 ->Depende de vários fatores : 
Etiologia
Localização 
Tipo e duração da fístula
Pocedimentos previamente realizados 
Função do esfíncter pré-operatório 
27
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Drenagem com atb x sem atb
Fistulotomia concomitante à drenagem?
-> Drenagem com atb:doença valvular cardiaca , diabéticos , imunodeprimidos , abscesso com celulite extensa , comprometimento sistêmico grave.
 x sem atb: pcts saudáveis , sem grande dano ao TCS e músculo. 
-> Fistulotomia concomitante à drenagem? Por um lado evitamos uma fistula ou recidiva do abscesso, por um outro, aumenta a possibilidade de secção muscular desnecessária, já que menos da metadade dos abscessos formarão fístulas. 
Conduta mais prudentes: fistulotomia concomitantes para os abscessos recidivados com trajeto fistuloso superficial e bem delimitado. 
Nos casos de Dça de Crohn: cateter ou seton pode ser colocado sem prazo para sua retirada e devem ser enviados fragmentos para sua análise histológica. 
28
(UPTODATE , 2018)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
-> A fistulotomia envolve abrir o trato da fístula na sua totalidade
 - fundamental avaliar a pontuação da incontinência de todos os pacientes antes da fistulotomia.)
 - It is an effective treatment for simple anal fistulas that results in healing ( cura) in over 90 percent of patients [20,21]. 
-> Em um estudo randomizado de fistulotomia primária para abscessos perianais em 52 pacientes, fístulas persistentes ocorreram em sete pacientes (25 por cento) tratados com incisão e drenagem em relação a nenhuma recorrência em 24 pacientes tratados com fistulotomia (Figura 7 e Figura 2) [19].)
 19.Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al. Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. N Engl J Med 1999; 340:1398.
20. Sordo-Mejia R, Gaertner WB. Multidisciplinary and evidence-based management of fistulizing perianal Crohn's disease. World J Gastrointest Pathophysiol 2014; 5:239.
21. McColl I. The comparative anatomy and pathology of anal glands. Arris and Gale lecture delivered at the Royal College of Surgeons of England on 25th February 1965. Ann R Coll Surg Engl 1967; 40:36.
22. Vogel JD, Johnson EK, Morris AM, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum 2016; 59:1117.
Fistulotomia:
 Incontinência? x contra-indicação
 > 90% taxa de cura ( 20,21) 
Drenagem x fistulotomia19:
52 pcts
7 persistência
24 ( sem recorrência)
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(LIMURA; GIORDANO, 2015)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Um seton confortável, também conhecido como seton "cortante", é uma sutura reativa ou elástica que é colocada através do trato da fístula e apertada em intervalos regulares. Ele corta lentamente o trato, causando cicatrizes, evitando assim a ampla ruptura do esfíncter anal associado à fistulotomia.Em contrapartida, um conjunto não cortante ou drenante é um conjunto que é colocado principalmente para drenagem. Não corta o esfíncter. Para as fístulas complexas, incluindo as que atravessam mais de 30 por cento do esfíncter, são proximais da linha dentada ou são fístulas transesfincterianas altas, os setons de drenagem são utilizados no momento da primeira operação para preservar o mecanismo do esfíncter e ajudar a erradicar a septicidade foco (figura 8 e foto 3) [31].Para que um seton confortável funcione corretamente, a ponte da pele e o tecido subcutâneo entre o seton eo músculo devem estar completamente divididos. Um seton de drenagem pode ser convertido em um seton confortável, incitando essas estruturas, permitindo que o seton migre lentamente através do músculo ao longo do tempo.)
NEP: A abertura interna é identificada e uma sonda inserida entre as aberturas interna e externa conforme descrito anteriormente. A ponte de pele é aberta completamente entre as aberturas interna e externa, e um pequeno pedaço de seda trançada ou um loop de vaso elástico é puxado através do trato fistuloso. Esta seton é segura confortavelmente ao redor do esfíncter (figura 8).Os pacientes são examinados em intervalos mensais, e o seton é apertado até o espaçoprofundo ser obliterado. A sutura promove a formação de tecido de granulação e permite que as bordas da ferida se tornem firmes antes que o esfíncter seja dividido. O Seton irá dividir lentamente o tecido do trajeto fistuloso na borda de ataque do seton enquanto permite que a cicatrização ocorra no bordo de fuga e preservando a continuidade do esfíncter e preservando teoricamente a função do esfíncter. A incontinência ocorre não porque o músculo do esfíncter é dividido, mas quando as fibras musculares se retraem e o espaço no meio é preenchido com tecido cicatricial.Há uma grande variação de vezes que os setons ajustados permanecem in situ. Os períodos reduzidos entre o aperto seton podem resultar em resultados ruins. A partir dos princípios da biologia básica, deposição significativa de colágeno e fibrose ocorrem durante um período de quatro a seis semanas, de modo que setons que cortaram com mais rapidez do que isso pode não fornecer tempo adequado para cicatrizes ocorrer [27].)  
30
(UPTODATE , 2018)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
( Os avanços de retalho endoanal e endorectal preservam o esfíncter anal fechando a abertura interna da fístula por um retalho mobilizada de tecido saudável consistindo de mucosa e submucosa, com ou sem o esfíncter interno [37]. O retalho fornece cobertura de tecido da abertura interna do trato e permite que o trato cure e feche (figura 9). Os retalhos de avanço endoanal e endorectal são a abordagem preferida para fístulas anorretais complicadas sem incontinência coexistente [38]. Nem todos os pacientes com fístula anorretal são candidatos ao avanço da mucosa. As fístulas muito altas, por exemplo, são tecnicamente desafiantes para o tratamento desta técnica. Além disso, estenose anal, proctite ativa e doença inflamatória intestinal são contra-indicações relativas devido a altas complicações e taxas de falha [39].)
(O retalho é aumentado fazendo uma incisão curvilínea em torno da linha dentada. A incisão não deve prolongar mais de um terço da circunferência do canal anal para evitar a formação de estenose. Se a epinefrina diluída for usada para controlar o sangramento, deve-se tomar cuidado para não levantar um retalho que seja muito fina. Um retalho fino pode resultar em isquemia e pode não fornecer uma integridade suficiente para cobrir adequadamente a abertura interna e prevenir a recorrência.Depois que o trato fistuloso é curetado e desbridado, o retalho é avançada e suturada no lugar. Preferimos ancorar o centro e a maior parte da parte cefálica da parte inferior do retalho primeiro; então, a porção lateral do retalho é segura com uma sutura corrida ou interrompida. )
31
(UPTODATE , 2018)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
32
DOENÇA HEMORROIDÁRIA
Anatomia
(GORDON; NIVATVONGS, 2007)
INTRODUÇÃO
O tecido conjuntivo + muscular da submucosa do ânus( m. de Treitz) são responsáveis pela retração e elevação dos coxins durante a defecação e retorno das estruturas para posição inicial. 
34
 Brasil 
 EUA 4,4%
 45-65 anos
 Caucasianos
 Sexo masculino
(GORDON; NIVATVONGS, 2007; BECK et al., 2011; CAMPOS; REGADAS; PINHO, 2012)
INTRODUÇÃO
Brasil: Não há dados precisos à respeito
EUA-> 44%
45-65 anos: decréscimo após 65 anos. 20 anos ( incomum)
 Caucasianos : mais afetados comparados aos negros
+ comum :Sexo masculino
35
 “Teoria do deslizamento do coxim anal” 
 Aumento da pressão intra abdominal 
 Alterações do hábito intestinal 
 Ruptura do músculo de treitz 
(CAMPOS; REGADAS; PINHO, 2012)
ETIOPATOGENIA
36
 Nível sócio econômico elevado
 Dieta e álcool 
 Obesidade 
 Tabagismo 
 Hereditariedade 
(CAMPOS; REGADAS; PINHO, 2012)
FATORES DE RISCO
Dieta: gorduras, especiarias e pimenta. Baixa ingesta hídrica. 
37
 Hemorróida externa 
(BECK et al., 2011; CAMPOS; REGADAS; PINHO, 2012)
Aguda 
Crônica 
 Hemorróida interna 
CLASSIFICAÇÃO
38
(BECK et al., 2011)
GRAU I
GRAU II
GRAU III
GRAU IV
PROLAPSO
Não
Redução espontânea
Redução manual
Não reduz
SANGRAMENTO
+
+
+
+
DOR
-
-
-
+/-
CLASSIFICAÇÃO
39
Sinais e sintomas
(BECK et al., 2011; CAMPOS; REGADAS; PINHO, 2012)
Sangramento retal
Prurido
Dor ou desconforto
Prolapso
Soiling
Dificuldade de higiene local
 
ASPECTOS CLÍNICOS
40
 História clínica 
 Exame físico 
(BECK et al., 2011)
Inspeção 
Palpação
Toque retal
Anuscopia 
Retossigmoidoscopia flexível 
DIAGNÓSTICO
Três Categorias
(BECK et al., 2011)
 Dieta e mudanças no estilo de vida
 Procedimentos não operatórios 
 Hemorroidectomia cirúrgica 
TRATAMENTO
Mudança na dieta e estilo de vida :
 Suplementos de fibras
 Líquidos 
 Exercícios físicos 
Banhos de assento
 Compressas de gelo 
 Corticóides/anestésicos 
42
 1963
 Estrangula  irrigação  necrose 
 Fibrose 
 Técnica
(BECK et al., 2011; CAMPOS; REGADAS; PINHO, 2012)
TRATAMENTO- LIGADURA ELÁSTICA
43
(BECK et al., 2011)
TRATAMENTO- LIGADURA ELÁSTICA
(BECK et al., 2011; CERATO et al , 2014)
 5 a 10% tratamento cirúrgico
 Hemorroidectomia 
Milligan - Morgan
Ferguson 
Obando 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
45
(GORDON; NIVATVONGS, 2007)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
(BECK et al., 2011; CAMPOS; REGADAS; PINHO, 2012)
Hemorroidopexia grampeada:
 Indicação 
 Contraindicações 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
(BECK et al., 2011)
Técnica 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
48
(BECK et al., 2011)
Técnica 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
49
(SOBRADO-JUNIOR; HORAS, 2012)
Desarterialização transanal guiada por doppler:
 Grau II e III
 Técnica 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
(SOBRADO-JUNIOR; HORAS, 2012)
TRATAMENTO CIRÚRGICO
(SOBRADO-JUNIOR; HORAS, 2012)
Complicações:
Hemorragia 
Estenose
Fissura anal
Incontinência fecal
Hemorróida residual
Plicomas 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
52
(SOBRADO-JUNIOR; HORAS, 2012)
Complicações:
Fecaloma 
Abscesso perianal
Sepse
Síndrome de Fournier
Prolapso e procidência
Trombose e necrose de pontes de pele
TRATAMENTO CIRÚRGICO
53