Doença Diverticular (Diverticulite) resumo

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Doença diverticular /diverticulose
Definição: é a presença de divertículos na parede dos cólons.
O divertículo é formado por uma camada interna chamada mucosa e outra externa chamada serosa, ambas muito finas e próximas aos vasos que nutrem o intestino.
Divertículos: protrusão/projeção da parede do cólon intestinal e que forma pequenas bolsinhas, na maior parte das vezes permanece na forma estrutural sem presença de inflamação. Quando começa a coleção de resíduos a um potencial de inflamação que condiz com a situação de diverticulite.
Na presença de divertículos: paciente com doença diverticular ou diverticulose.
Comprometimento por doença diverticular é específica de cólon sigmóide (dor abdominal à esquerda)
Classificação:
Diverticulose: doença assintomática, onde o paciente permanece sem nenhum sintoma, sua identificação e o diagnóstico é possível através da colonoscopia.
É importante a mudança hábitos de vida logo após o diagnóstico, pois já tem pré-disposição para evoluir para uma diverticulite.
Diverticulite se tratada volta a ser doença diverticular não complicada ou diverticulose ?
Doença diverticular: presença de sintomas.
Dividida em 2 subtipos:
Não complicada: tem dor, distensão abdominal, mas não passa disso
Complicada: presença da inflamação do divertículo - DIVERTICULITE (paciente terá que ser internado)
DIVERTICULITE:
Quais os riscos? 
Intercorrências como: abscessos (coleção de pus), fístulas (ligação de uma estrutura que anatomicamente não é comum), perfuração (lesão maior, todo o resíduo extravasa para cavidade peritonial, resultando em quadro de peritonite que pode evoluir para sepse), obstrução (gerar processo infeccioso), processos hemorrágicos (não associados à inflamação)
Gastrite/úlcera péptica – presença de hemorragia decorrente do processo inflamatório, vasodilatação intensa pelo processo inflamatório.
Hemorragia: pelo mecanismo fisiopatológico ocorre o rompimento de vasos sanguíneos e são hemorragias maciças, onde o paciente percebe grande conteúdo de sangue nas fezes.
Porque a identificação das fezes ao olho nu? Porque se trata da porção inferior do trato gastrointestinal (hemorragia digestiva baixa), podendo ser vista a olho nu.
Hemorragia digestiva alta: melena – escurecimento das fezes, com odor fédido, identificação através do exame bioquímico.
Epidemiologia: 
Aumenta com a idade e depende muito dos hábitos alimentares.
Ao envelhecer perdemos a capacidade de resistência, firmeza dos músculos (intestino grosso).
>70 anos mais comum em mulheres.
Etiologia (fatores que pré dispõem os divertículos)
Hipóteses:
Constipação: gera um aumento da pressão nos cólons, não necessariamente precisa ter a constipação, às vezes é uma condição genética do paciente;
Pressões colônicas aumentadas: devido à constipação;
Fragilidade da parede muscular (condição dos idosos), doenças genéticas;
Dieta (aumento na ingestão de carne vermelha e gorduras);
Obesidade (diminuição da ingestão de fibras insolúveis);
Causas: tentativas de deslocamento do material fecal através do lúmen intestinal – contribuem com a formação dos divertículos.
Conforme o deslocamento das fezes vai aumentar a pressão intracolônica, distendendo a parede causando as pequenas protrusões.
Fisiopatologia: 
É comum o comprometimento do cólon sigmóide devido o seu lúmen ou ate mesmo o diâmetro ser mais fino comparado aos outros cólons e assim qualquer fator que aumente a pressão colônica durante as haustrações (contrações segmentares), contribui para protrusão da camada, formando o divertículo. A formação dos divertículos se deve a uma fragilidade da camada muscular, que é facilmente penetrada pelos vasos sanguíneos e revestida pela serosa. Quando se acumulam resíduos nos divertículos isso favorece a inflamação, o que caracteriza a diverticulite.
Fezes endurecidas se acumulam no sigmóide, no momento da contração segmentar se tiver uma pré disposição da fragilidade da camada muscular, idoso (perda de colágeno, resistência), vai favorecer a protrusão para fora, formando o divertículo.
Dependendo da composição da dieta, menos fibras ingerir, pior o trânsito intestinal e maior o favorecimento de pequenos fragmentos de fezes. 
Sinais e sintomas:
Diverticulose (assintomático): presença de divertículos
Doença diverticular (não complicada e complicada)
Não complicada: dor (pelo comprometimento das terminações nervosas) e distensão (o acúmulo de resíduos serve como alimento para as bactérias, formando a fermentação gerando os gases e causando a distensão).
Complicada (diverticulite): dor quadrante inferior esquerdo (pela localização do cólon sigmóide), podendo também ter a direita;
Febre (infecção): bactéria no processo;
Massa abdominal: dependendo do divertículo pode ser palpável;
Náusea: processo de dor (citocinas inflamatórias) TNFalfa estimulando o centro do vômito;
Constipação: (fragmentos de fezes que são difíceis de deslocar);
Diarréia: (processo inflamatório, ocorre vasodilatação, tendo escape de água, solubilizando tanto as fezes que causa a diarréia);
Disúria (dificuldade para urinar): dependendo do tamanho do divertículo pode comprimir vias urinarias e até mesmo bexiga;
Complicações graves: Hemorragia (vasos fragilizados, facilmente rompem causando processos hemorrágicos, muitas vezes precisando de transfusão sanguínea), Abcessos (coleção de pus), Obstrução intestinal (dependendo do nível de resíduos que se acumulam podem obstruir o lúmen, podendo causar um megacólon tóxico e necrose da parede intestinal)
Fístulas (ligação com uma estrutura que anatomicamente não é comum): rompimento microscópio pode causar fistulas;
Rompimento macroscópio: lesão maior, todo o resíduo extravasa para cavidade peritonial, quadro de peritonite que pode evoluir para sepse.
 
Divertículo por si só não pré dispõe o individuo a gerar um tumor na região, mas os resíduos decorrente do processo inflamatório, pode gerar uma pré disposição ao tumor.
Ele piora o transito intestinal, devido o acúmulo de fezes podendo gerar fecaloma (acúmulo de fezes endurecidas no reto e cólon sigmóide que causa uma obstrução crônica do transito intestinal, podendo ocasionar megacólon ou constipação crônica).
Quando entra no quadro de diverticulite muitas vezes grande parte evolui para uma ressecção.
Complicação maior: emergência cirúrgica
Diagnostico: 
Proctossigmoidoscopia/ Sigmoidoscopia (Diverticulose ou doença diverticular não complicada)
Diverticulite: não se realiza esse exame – o enchimento de ar pode causar o rompimento dos divertículos e extravasar os resíduos podendo causar uma peritonite.
Exame diagnóstico: tomografia computadorizada 
Tratamento: 
DIVERTICULOSE: Doente assintomático / DD não complicada: 
Nutrição (fibras insolúveis + líquidos), não consumir grãos, sementes pois podem se acumular no divertículo, gerando o processo de inflamação + Atividade física + Hábitos intestinais (evitar qualquer processo de constipação intestinal).
DIVERTICULITE: Internação: jejum + hidratação (diminuir a formação de resíduos); antibioticoterapia; anti-espasmódicos (até a melhora).
Anti-inflamatorio não é recomendado a esses pacientes (relaxamento excessivo muscular, podendo causar mais divertículos)
Morfina: efeito colateral diminui os movimentos de massa, causando constipação intestinal.
Caso o paciente não evolua, precisará de ressecção cirúrgica: ressecção do segmento comprometido pelos divertículos e através de uma anastomose fazer ligação direta com o reto.
Caso não seja possível realizar esse procedimento na mesma cirurgia, o paciente ficará com a bolsa de colostomia, posteriormente realizará novamente a tentativa e caso não seja possível fazer essa ligação, permanecerá com a bolsa de colostomia.
A grande maioria dos pacientes com doença diverticular necessita tratamento clínico baseado principalmente na correção dos hábitos alimentares e eventualmente no uso de analgésicos. O fator mais importante na correção dos hábitos alimentaresé o aumento da ingestão de fibras (legumes, verduras, frutas e grãos) na dieta.