1. DPOC e ASMA

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DPOC e ASMA
Introdução 
- DPOC e asma são entidades patológicas que tem em comum a obstrução das vias aereas, 
sendo diferenciadas fundamentalmente pelo carater reversível da obstrução na asma e 
irreversível na DPOC. É espirometria o exame utilizado para diagnóstico dessas patologias. 
Interpretação da espirometria 
- A espirometria se inicia por uma inspiração profunda, em que se enche completamente a 
capacidade das vias aéreas. 
- O movimento expiratório é um movimento passivo, sendo que alguns volumes são conhecidos: 
o volume é maior no primeiro segundo da expiração (VEF1 = 4L) e o volume total expirado é 
chamado de Capacidade Vital Forcada (CVF = 5L). 
- O índice de tiffeneau é a razão entre o VEF1 e a CVF, sendo normalmente igual a 0,8 (maior 
que 0,75 em adultos ou maior que 0,9 nas crianças).
- Havendo obstrução ao fluxo de ar nas vias aereas, durante a inspiração, a entrada de ar é 
menor, o que faz com que, tanto VEF1, quanto CVF sejam reduzidos no padrao obstrutivo. 
Proporcionalmente, no entanto, VEF1 tem uma redução maior em seu valor, pois o ar fica 
aprisionado no tórax, a obstrução prejudica a saída passiva na expiracao. Pessoas com 
obstrução ao fluxo aéreo necessitam da forca muscular para que haja expiração e transformam 
o processo de expiração em um processo ativo a fim de vencer a resistência ao fluxo de ar. 
- Num paciente com obstrucao, ao invés de sairem 4L no primeiro segundo da 
expiracao, sai 1,8L. Já o CVF cai de 5L para 3,2L (queda proporcional menor do que a 
do VEF1). O índice de Tiffeneau cai para menos de 0,7.
- Havendo restricao, quando os pulmões perdem a capacidade de expansao (restricao à 
expansão pulmonar), tanto VEF1 quanto CVF serão reduzidos em relação ao normal. No 
padrao restritivo, no entanto, não existe obstrução ao fluxo expiratorio, entao VEF1 e CVF 
diminuem em proporções iguais, fazendo com que o Tiffeneau seja normal, mesmo diante da 
redução da expansibilidade pulmonar.
VEF1 CVF VEF1 / CVF
Padrao Obstrutivo 
(seja asma ou DPOC) Diminui muito Diminui menos < 0,7
Padrao restritivo Diminui Diminui Normal
Naiana Magalhães @tentandosermedica
Asma 
- É uma doenca caracterizada pela inflamacao cronica e consequente hiperreatividade das vias 
aereas. 
- A imensa maioria dos pacientes asmáticos é atopica, ou seja, tem tendencia aumentada em 
produzir reação alergica, fazendo com que sejam desenvolvidos os mecanismos 
fisiopatológicos da doenca: 
• (1) a lamina própria do epitélio das vias aéreas é grandemente infiltrada por eosinofilos, 
o que aumenta sua espessura, diminuindo a luz da via aérea; 
• (2) receptores a antígenos são mais expressos no epitélio, aumentando a probabilidade 
de reação a alérgenos; e 
• (3) há hiperproducao de muco na superfície das vias aereas, muco este ricamente 
habitado por eosinofilos. 
- A asma pode ser:
• Alérgica, que responde por mais de 80% dos casos. A alergia pode ser a ácaros, pelos, 
proteínas de baratas, pelúcia, poeira. 
• Não alérgica 
• Outros tipos: (1) Asmática que engravida pode melhorar, piorar ou permanecer igual - o 
maior parâmetro de bem estar fetal é o controle da asma materna, o que deve nortear o 
tratamento da gestante - budesonida e beclometasona são drogas inalarias de escolha 
para gestantes.
- Devido à inflamacao cronica, o quadro clínico é marcado por dispneia, sibilancia, tosse cronica, 
desconforto toracico, rinite (em 40% dos casos). Há tendencia de oscilação na sintomatologia, 
sendo os sintomas variáveis, intermitentes, piores à noite e precipitados (ou exacerbados) pelo 
contato com gatilhos. 
• Ha varias situações na prática que se apresentam com sibilancia e dispneia, valendo a 
máxima: “nem toda asma sibila e nem tudo que sibila é asma”!
• Adulto sibilando pode ter insuficiência cardíaca ou tromboembolismo pulmonar. 
• Criança sibilando pode ser infecção viral, pode ser por obstrução de via aérea, doenca 
do refluxo gastroesofagico. 
• Outros diagnosticos diferenciais incluem: vasculite de Churg Strauss, aspergilose 
broncopulmonar alergica.
- A asma é uma doenca com padrao de obstrução reversivel. 
• Na espirometria inicial, o índice de Tiffeneau (VEF1/CVF) é menor que 0,7
• A grande arma para reverter a obstrução, é o beta2-agonista, broncodilatador. 
Naiana Magalhães @tentandosermedica
• Na espirometria pós-broncodilatador, o VEF1 tem melhora, o que demonstra o padrao de 
reversibilidade: VEF1 aumenta mais de 12% ou mais de 200mL. 
- Como o quadro de asma é variável, a espirometria poderá ser realizada em momento de 
inflamacao leve, o que revelaria uma espirometria normal. 
• O teste de broncoprovocacao pode ser feito para atestar o diagnostico de asma. 
Administra-se droga que gera reação das vias aereas, por exemplo a metacolina, na 
espirometria, sendo esperado no paciente asmatico, devido à hiperreatividade das vias 
aereas, uma redução de pelo menos 20% no VEF1. 
• Na pessoa sem asma, o VEF1 também irá reduzir após a broncoprovocacao, mas não 
tanto quanto no asmatico. 
- A terapia de manutenção de asma é feita através de passos, conforme a resposta do paciente. 
- Se houver controle da asma por período mínimo de 3 meses em determinado passo, poderá 
ser dado “um passo atras”. 
• Repare: o corticoide inalatorio é a primeira droga a ser prescrita e a última a sair do 
plano de prevenção da asma. 
Terapia de manutenção 
Passo 1
Para todos
• Medidas ambientais de afastamento de gatilhos (mata o gato!)
• Vacinação contra pneumococo e gripe (vacina!)
• Beta2-agonista de curta duração para alivio (bombinha no bolso!)
Na prática, normalmente o passo 1 é associado ao passo 2. 
Passo 2
• Mata o gato, vacina e bombinha no bolso
• Corticoide inalatório em dose baixa
Se o paciente não tem controle, passar para o próximo passo
Passo 3
• Mata o gato, vacina e bombinha no bolso
• Beta2-agonista de longa 
• Corticoide inalatório em dose baixa
• Em crianças com menos de 12 anos, evita-se o uso de beta2-agonista de 
longa, aumentando-se a dose do corticoide inalatorio. 
Se o paciente não tem controle, passar para o próximo passo
Passo 4
• Mata o gato, vacina e bombinha no bolso
• Beta2-agonista de longa 
• Corticoide inalatório em dose média
• Na criança menor de 12 anos, que ja estava com corticoide em dose media, 
usa-se o corticoide inalatorio em dose alta. 
Se o paciente não tem controle, passar para o próximo passo
Passo 5
• Mata o gato, vacina e bombinha no bolso
• Beta2-agonista de longa 
• Corticoide infamatório em dose alta
• Encaminhamento ao especialista, que poderá utilizar droga anti-IgE 
(omalizumabe) ou corticoide via oral. 
Naiana Magalhães @tentandosermedica
• Como saber se a asma está controlada?
- Se a asma do paciente não estiver controlada, lembre-se SEMPRE de verificar se as medidas 
ambientais foram tomadas, se o paciente se afastou de gatilhos, se houve adesão ao 
tratamento, se há poder financeiro em adquirir a medicação e, fundamental e obrigatoriamente, 
deverá ser verificada a técnica do tratamento! 
• O paciente deverá ser estimulado a utilizar o dispositivo inalatório durante a consulta 
para verificação da técnica. 
Crise asmática 
Classificacao do controle
Nas últimas 4 semanas as atividades foram limitadas?
Asma controlada: nenhuma resposta "sim"
Parcialmente controlada: até 2 respostas "sim"
Descontrolada: mais de 2 respostas “sim"
Nas ultimas 4 semanas, teve necessidade de droga de 
alívio mais de 2x na semana?
Nas últimas 4 semanas, houve despertar noturno?
Nas ultimas 4 semanas, teve sintomas diurnos mais 
de 2x na semana?
Tratamento da crise asmática
Asma leve a 
moderada
• Paciente fala frases completas, diz seu nome 
completo
• Não utiliza musculatura acessória (nao tem 
tiragem sub ou intercostal, não há retração 
furcular)
• Peak flow - PFE > 50% do esperado• Frequencia cardíaca < 120
• Sat O2 > 90%
• Beta2-agonista de curta (fenoterol, berotec) de 
20/20 minutos por 1 hora
• Corticoide oral - prednisolona é a escolha 
• 1mg/kg - máximo 50mg no adulto
• 1-2 mg/kg - máximo 40mg em crianças
• evita-se o uso de corticoide sistemico em 
crianças menores de 5 anos
• O2 suplementar 
• Alvo de saturação 93-95% adulto e 
94-98% em crianças 
Asma grave
• Paciente fala por palavras
• Agitacao, piora da dispneia ao decúbito
• Peak flow - PFE < 50% do esperado 
• Frequencia cardíaca > 120
• Sat O2 < 90%
• FR > 30
• Paciente que tinha asma leve/moderada e que 
não melhorou ao tratamento inicial!
• Beta2-agonista de curta (fenoterol, berotec) 
associado ao brometo de ipratropio (atrovent) 
de 20/20 minutos por 1 hora
• Corticoide oral ou EV
• 1mg/kg - máximo 50mg no adulto
• 1-2 mg/kg - máximo 40mg em crianças
• O2 suplementar 
• Alvo de saturação 93-95% adulto e 
94-98% em crianças 
• Considera-se o uso de sulfato de magnésio 
EV ou corticoide inalatorio em dose alta
Tratamento da crise asmática
Naiana Magalhães @tentandosermedica
- Quando dar alta?
• A alta medica poderá ser cogitada após o controle da crise e tem como principais 
parâmetros a melhora clínica dos sintomas, peak flow expiratorio (PEF > 60-80%) e 
saturação (SatO2 > 94%). 
• Atencao: a crise significa que a asma esta descompensada, sendo necessário indicar 
tratamento inicial ou evoluir nos passos em paciente que já estava em tratamento. 
Deverá ser também avaliado junto ao paciente o ambiente, adesão ao tratamento, 
técnica de uso do mecadicamento inalatorio. 
- Paciente que estava no passo 2 e tem crise de asma deverá ter prescritas as 
drogas do passo 3 quando da alta hospitalar. 
• O paciente que teve uma crise de asma deverá utilizar 5-7 dias de corticoide via oral 
(criancas utilizam 3-5 dias).
• Uma consulta medica de reavaliação deverá ser feita em 2-7 dias, seja pelo clínico, seja 
pelo pneumologista. Não deixe que o paciente passe mais que 1 semana sem avaliacao 
após a crise asmática. 
DPOC 
- A doenca pulmonar obstrutiva cronica é uma condição comum e evitável, caracterizada por 
sintomas persistentes e limitação ao fluxo aéreo causada por alterações nas vias aéreas 
geradas por exposições significativas a partículas e gases nocivos. 
• Diferentemente da asma, a DPOC tem sintomas persistentes, é evitável e não tem fator 
inflamatório associado. 
- Há dois tipos possíveis de manifestação extrema clássica da DPOC, mas a maioria dos 
pacientes não pode ser encaixada em nenhum desses dois tipos, estando “no meio” deles:
• Bronquite cronica obstrutiva
• Enfisema pulmonar
- Entre os fatores de risco para a doenca, o tabagismo ocupa papel principal, sendo que a carga 
tabágica influencia no risco de desenvolvimento. A história familiar de DPOC também é 
Asma muito 
grave
• Paciente não fala
• Redução no nível de consciencia, sonolencia, 
confusão mental
• Torax silencioso - não há fluxo 
• Acidose respiratória começa a se mostrar na 
gasometria pela retenção de CO2
• Todos os procedimentos para asma grave 
associados a: 
• Preparar IOT
• Indicar CTI
• Utilizar Beta2-agonista EV eventualmente
Tratamento da crise asmáticaTratamento da crise asmática
Naiana Magalhães @tentandosermedica
importante fator de risco, assim como a deficiência de alfa1-anti-tripsina, que pode gerar DPOC 
em pessoas não-tabagistas, inclusive.
- Classicamente, suspeita-se de DPOC em quadros de tosse cronica, expectoração cronica e 
dispneia em pacientes tabagistas. A suspeicao clínica deve ensejar um pedido de espirometria 
a fim de diagnosticar a condição precocemente. 
- A abordagem inicial do paciente deve incluir (1) o diagnostico através da espirometria; (2) 
classe gold, que mostra o grau de obstrução através do valor de VEF1 na espirometria; e (3) a 
classe ABCD, que mostra o risco desse paciente.
• Espirometria mostra obstrucao irreversível, ou seja, com Tiffeneau < 0,7 na espirometria 
inicial e sem melhora na espirometria pós-broncodilatador. 
• Classe Gold
- Gold 1 - VEF1 > 80%
- Gold 2 - 80% > VEF1 > 50%
- Gold 3 - 50% > VEF1 > 30%
- Gold 4 - VEF1 < 30%
• Classe ABCD
- O tratamento de manutenção da DPOC incluirá medidas relativas ao estilo de vida e exposição 
para todos os pacientes: cessar tabagismo, vacinação para pneumococo e influenza, uso de 
broncodilatador de alivio e fisioterapia respiratoria. 
as linhas representam o risco 
de exacerbacao, andar de 
cima (C e D), alto, andar de 
baixo (A e B), baixo risco.
Exacerbações 
por ano
as colunas 
representam 
a gravidade 
dos sintomas 
do paciente, 
se pequena 
(A,C) ou 
grande (B, D)
C
paciente pouco 
sintomático e 
de alto risco de 
exacerbar
D
paciente muito 
sintomático e 
de alto risco de 
exacerbar
Alto risco 
Mais de 2 no 
último ano ou 1 
hospitalizacao
A
paciente pouco 
sintomático e 
de baixo risco 
de exacerbar
B
paciente muito 
sintomático e 
de baixo risco 
de exacerbar
Baixo risco
até 1 no último 
ano
Gravidade 
dos 
sintomas
Pouco 
sintomáticos
CAT < 10
mMRC: 0-1
Muito 
sintomáticos
CAT > 10
mMRC > 2
Naiana Magalhães @tentandosermedica
• Os objetivos do tratamento são reduzir sintomas (atraves de broncodilatadores de curta 
ou longa duracao) e reduzir freqüência e intensidade de exacerbacoes (tiotropio, 
antibioticoterapia), mas também reduzir a mortalidade. 
• A reducao da mortalidade apenas é 
alcançada através da cessação do 
tabagismo, utilização de oxigenoterapia 
domiciliar (com indicações muito muito 
muito restritas)
• A única intervenção cirúrgica capaz de 
reduzir a mortalidade em pacientes com 
DPOC é a cirurgia de pneumorredução 
em pacientes enfisematosos. 
DPOC descompensada 
- A descompensação da DPOC se mostra pela manifestação de um ou mais dos sintomas 
cardinais: piora da dispneia, aumento do volume de escarro, secreção mais purulenta. 
- O principal fator de risco para que o paciente descompense é a ocorrência de descompensação 
anterior! A principal causa de descompensação, no entando, é a infecção pulmonar. 
• Em até 40% dos casos de descompensacao, a infecção é viral. 
• Nos 60% dos casos em que a etiologia é bacteriana, o principal agente etiológico é o 
Haemophilus influenzae, sendo o segundo mais prevalente o pneumococo e, em terceiro 
lugar a Moraxella catarralis.
A
paciente pouco sintomático e 
de baixo risco de exacerbar
B
paciente muito sintomático e 
de baixo risco de exacerbar
C
paciente pouco sintomático e 
de alto risco de exacerbar
D
paciente muito sintomático e 
de alto risco de exacerbar
Broncodilatador de curta 
ou longa duração - 
qualquer um
Beta2 longa duracao 
ou
 
Tiotropio (broncodilatador 
de longa, capaz de reduzir 
exacerbacao)
Tiotropio, pois reduz o 
risco de exacerbacao 
Tiotropio, pois reduz o 
risco de exacerbacao 
e
Beta2-agonista de longa
Verifica-se a eficácia do 
tratamento, dando 
continuidade, parando ou 
tentando outro tipo de 
broncodilatador. 
Se o paciente mantem 
sintomas, associam-se os 
dois medicamentos 


Beta2-longa + tiotropio 
Se o paciente mantem 
exacerbacoes, associa-se 
o beta2-longa


Beta2-longa + tiotropio 
Se o paciente mantem 
exacerbacoes, associa-se 
(1) corticoide inalatorio, ou
(2) Roflumilaste, outra 
classe de 
broncodilatador, e/ou
(3) Azitromicina
Naiana Magalhães @tentandosermedica
Indicacoes de oxigenoterapia domiciliar
PaO2 < 55 ou SatO2 < 88% em repouso 
OU 
PaO2 entre 56-59 com Ht > 55% 
OU 
cor pulmonale
• Pseudomonas são agentes etimológicos que preocupam muito. São relacionados a 
quadros de pneumonia grave ou quadros de pneumonia nos últimos 3 meses com uso 
de antibiótico. 
- As indicações para inícioda antibioticoterapia são:
• A Secreção esta mais purulenta e houve piora da dispneia 
• A Secreção esta mais purulenta e houve aumento no volume do escarro
• O paciente tem indicação de suporte ventilatorio (intubacao orotraqueal ou ventilação 
não invasiva - CPAP, BPAP)
- Como tratar?
Antibioticoterapia
• Amoxicilina + clavulanato
• Macrolídeo (no Brasil, utilizar macrolideo associado a cefalosporina de 2 ou 3 
geracao, pois há resistencia)
• Quinolona respiratória (levofloxacino) deverá ser reservado para casos específicos
Broncodilatador • Broncodilatador inalatorio de curta duração 
Corticoterapia
• Duracao: 5 dias 
• Prednisolona VO
• Metilprednisolona IV
Oxigenoterapia
• Oxigênio com baixo fluxo
• Alvo é Saturação de Oxigênio entre 88 e 92%
• VNI indicada se: Acidose (pH < 7,35), hipercapnia (PaCO2 > 45) ou dispneia grave 
• Não é indicado oxigênio em alto fluxo, porque diminuiria o drive respiratório. O 
paciente com DPOC deixa de usar os níveis de CO2 passando a utilizar como 
gatilho para a ventilação o nível de O2. Se o nível de O2 aumenta, o organismo 
é induzido a apneia. 
• IOT é indicada se rebaixamento do nível de consciência 
Naiana Magalhães @tentandosermedica