SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR (Resumo)

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SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR 
Ana Carolina
Referências: Porto – 7ªed, Rocco
Inspeção (geral)
Atitude do paciente: o primeiro passo da inspeção do paciente começa antes mesmo de estar à beira do leito. Se for possível observar sem que o paciente perceba é ainda melhor, pois será mais espontâneo.
Sinal de Levine: punho cerrado sobre o tórax, ao se queixar de dor torácica. É característico da isquemia miocárdica.
Pacientes com descompensação de disfunção ventricular esquerda têm atitude ortopneica. É comum observar vários travesseiros empilhados na cabeceira do leito para manter o tronco e a cabeça elevados.
Posição de Blechmann (sinal do travesseiro): paciente em decúbito ventral abraçado a um travesseiro o paciente adota essa posição nos casos de pericardite acompanhada por derrame significativo. Outra atitude possível nesse caso é a de prece maometana (ou posição genopeitoral), na qual o doente fica ajoelhado com o tronco abaixado em direção à superfície, de modo que o peito toque os joelhos.
Anormalidades da caixa torácica: pacientes com pectus excavaum, pectus carinatum, ou qualquer outra malformação da caixa torácica podem apresentar alterações estruturais do coração e grandes vasos.
Outros achados à inspeção:
Achados sugestivos de hipercolesterolemia: arco senil antes dos 40 anos, xantomas (nódulos e/ou tubérculos levemente amarelados e duros), xantelasma (placas periorbitárias amareladas).
Achados sugestivos de endocardite infecciosa: nódulos de Osler (lesões eritematosas, elevadas, dolorosas, geralmente nas palmas e plantas) e manchas de Janeway (lesões não dolorosas eritematosas ou hemorrágicas nas palmas e plantas). Mancha de Roth (hemorragia retiniana)
Inspeção e palpação: realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente. Os seguintes parâmetros devem ser sistematicamente analisados: 
Pesquisa de abaulamentos: observar a região precordial em incidência tangencial (examinador de pé ao lado direito do paciente) e frontal (examinador junto aos pés do paciente em decúbito dorsal). O abaulamento precordial pode indicar aneurisma de aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica.
Análise do ictus cordis: investiga-se localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da impulsão, ritmo e frequência. 
A localização do ictus varia de acordo com o biótipo. Nos mediolineos/normolineos, o ictus localiza-se no cruzamento entre o 5º EIC esquerdo e a linha hemiclavicular esquerda; nos brevilineos, desloca-se aproximadamente 2 cm para fora e para cima, situando-se no 4º EIC; nos longilíneos, costuma estar no 6º EIC, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular.
O ictus pode ser invisível e impalpável em portadores de enfisema pulmonar, obesos, pessoas musculosas ou com mamas grandes.
O deslocamento do ictus indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo (estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, miocardioesclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas. A hipertrofia do VD pouco ou nada contribui para o deslocamento do ictus.
Em condições normais, a extensão do ictus corresponde a 1 ou 2 polpas digitais. Nos casos de hipertrofia ventricular, são necessárias 3 polpas ou mais. Quando há grande dilatação e hipertrofia, o ictus chega a abarcar toda a palma da mão.
Mobilidade do ictus: primeiramente, marca-se o local do ictus com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o paciente adota os decúbitos laterais esquerdo e direito, e o examinador marca os locais do ictus nessas posições. Em condições normais, o ictus desloca-se 1 ou 2 cm com as mudanças de posição. Se houver sínfise pericárdica (folhetos pericárdicos aderidos) o ictus não se desloca.
A intensidade do ictus é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção. Para fazê-la corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos. Mesmo em pessoas normais a intensidade varia dentro de certos limites, sendo mais forte em pessoas magras ou após exercícios, emoções e em todas as situações que provocam aumento da atividade cardíaca (ex: hipertireoidismo). No entanto, na hipertrofia ventricular esquerda os choques da ponta são mais vigorosos. O ictus pode ser difuso (quando sua área corresponde a 3 polpas digitais ou mais) ou propulsivo (quando há o levantamento da mão que o palpa).
“Ictus de VD”: a palpação do VD é possível em situações em que tal câmara cardíaca torna-se aumentada. Também é possível detectar em pacientes magros.
Maneiras de palpar o ictus de VD:
- com os punhos cerrados, o examinador apoia as falanges proximais no terço médio da linha paraesternal, de modo paralelo às costelas. Essa forma se assemelha a um “soco”, por isso não é muito elegante;
- com a mão aberta, o examinador apoia apenas as polpas digitais nos 3º, 4º e 5º EIC.
- no terço médio da linha paraesternal, o examinador apoia a região tenar da mão, exercendo leve pressao 
- mão espalmada, apoiada na região epigástrica, apontando para a região cefálica do paciente, fazendo leve força para baixo e para cima a fim de que as pontas dos dedos fiquem levemente abaixo do apêndice xifoide.
Análise de movimentos visíveis ou palpáveis: retração sistólica, levantamento em massa do precordio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal.
A retração sistólica apical aparece em casos de hipertrofia direita. Durante a sístole, em vez de um impulso, ocorre uma retração.
O levantamento em massa do precordio, também denominado impulsão sistólica, ocorre na hipertrofia do VD e é percebido por um impulso sistólico que movimenta uma área relativamente grande da parede torácica nas proximidades do esterno.
Quando as bulhas cardíacas tornam-se hiperfonéticas, podem ser sentidas pela a mão como um choque de curta duração chamado de choque valvar. Isso também ocorre com os cliques de maior intensidade, que também chegam a ser palpáveis.
Pulsações epigástricas são vistas e palpadas em muitas pessoas e nada mais são do que a transmissão das pulsações da aorta à parede abdominal. No entanto, em alguns casos, podem denunciar hipertrofia ventricular direita. Nesse caso, as pulsações são mais intensas no nível do ângulo xifoesternal. Para isso, o examinador deve pressionar para cima com a mão a parte superior da região epigástrica (ictus de VD). Outra causa de pulsação epigástrica é o pulso hepático, que pode ocorrer por estenose tricúspide (pulsação pré-sistólica) ou por insuficiência tricúspide (pulsação sistólica).
Pulsação supra esternal ou na fúrcula esternal pode ser observada em pessoas normais e depende das pulsações da crossa da aorta (arco aórtico). Quando muito intensas, levantam suspeita de hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia).
Pesquisa de frêmito cardiovascular: frêmito cardiovascular é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Frêmito catário = gato ronronando. Ao encontrar um frêmito, 3 características precisam ser avaliadas: localização (usando os focos de ausculta como referência), situação no ciclo cardíaco (sistólico, diastólico ou sistodiastólico) e intensidade (avaliada em + a ++++). 
Pulsos
Pulso arterial: braquial, radial, ulnar, femoral, poplíteo, pedioso, tibial posterior, carotídeo, temporal superficial, subclávio, axilar, ilíaco, capilar.
O pulso arterial tem aspecto pulsátil, com onda única.
Avaliar o estado da parede arterial, frequência, ritmo, amplitude ou magnitude, tensão ou dureza, tipos de onda (normal, pulso célere/ martelo d’água, pulso anacrótico, pulso dicrótico, pulso bisfiens, pulso alternante, pulso filiforme, pulso paradoxal) e comparação com artéria homóloga.
Pulso venoso: é mais visível do que palpável, varia com a respiração (com a diminuição da pressão intratorácica a veia colaba). Torna-se mais visível na posição horizontal, enquanto o pulso arterial é percebido tanto sentado quanto deitado. 
O pulsovenoso tem aspecto ondulante com 3 ondas e 2 deflexões.
- onda A: contração atrial direita. A pressão no átrio direito aumenta e isso dificulta o escoamento do sangue drenado pela jugular. Por essa razão a veia se distende formado a onda A.
- onda C: aumento transitório da pressão dentro do átrio direito que ocorre devido ao aumento da pressão dentro do ventrículo durante a contração isovolumétrica.
- onda V: resulta do aumento da pressão sanguínea no átrio direito que se transmite à jugular durante o enchimento atrial.
- deflexão X: também chamada de colapso sistólico, traduz o relaxamento atrial.
- deflexão Y: também chamada de colapso diastólico. Deve-se à abertura da valva tricúspide e correspondente à fase de enchimento ventricular. 
Ausculta
Focos de ausculta:
Foco aórtico: 2º EIC direito justaesternal.
Foco aórtico acessório: entre o 3º e o 4º EIC esquerdo, nas proximidades do esterno.
Foco pulmonar: 2º EIC esquerdo justaesternal
Foco mitral: 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular. Corresponde ao ictus cordis.
Foco tricúspide: base do apêndice xifoide, ligeiramente à esquerda
Outras áreas que também fazem parte da rotina de ausculta: borda esternal esquerda, borda esernal direita, endoápex ou mesocárdio (área situada entre os focos tricúspide, mitral e aórtico acessório), regiões infra e supraclaviculares direita e esquerda, regiões laterais do pescoço, regiões interescapulovertebrais.
Bulhas cardíacas:
B1: fechamento das valvas mitral e tricúspide (componente mitral antecede o tricúspide). Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior do que o da segunda bulha. “TUM”.
B2: constituída por 4 grupos de vibrações, mas somente são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto o ruído da valva pulmonar é auscultado em uma região limitada ao foco pulmonar e à borda esternal esquerda. Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar. “TÁ”
Desdobramento fisiológico de B2: durante a expiração ambas as valvas se fecham sincronicamente, originando um ruído único. Na inspiração, devido à diminuição da pressão intratorácica, ocorre um retorno sanguíneo maior para o lado direito do coração e, por isso, o componente pulmonar sofre retardo. “TLA”
B3: sobrecarga de volume. B3 é um ruído protodiastolico de baixa frequência (mais audível com campânula) que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. B3 normal pode ser auscultada em crianças e adultos jovens. B3 pode ocorrer em situações de falência ventricular
B4: sobrecarga de pressão. B4 é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sistole. Contração atrial vigorosa contra um ventrículo pouco complacente. Originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo. Pode ocorrer na hipertrofia ventricular e na fibrose ventricular. Também pode ocorrer, raramente, em condições normais nas crianças e nos adultos jovens. *Na verdade, a gênese de B4 ainda não está completamente esclarecida. 
Ritmo e frequência:
Ritmo de 2 tempos ou binário: há apenas 2 bulhas (B1 e B2).
Ritmo tríplice: quando um 3º ruído se torna audível.
Frequência: nº de batimentos/minuto. Frequência normal = 60 a 100, bradicardia < 60, taquicardia > 100.
Sopros:
São manifestações sonoras do turbilhonamento de sangue. 
Os sopros podem ocorrer por: 
- Aumento da velocidade da corrente sanguínea (hipertireoidismo, síndrome febril, exercício físico)
- Diminuição da viscosidade sanguínea (anemia)
- Passagem do sangue por uma zona estreitada (estenose valvar, insuficiência valvar, comuniação interventricular, persistência do canal arterial)
- Passagem do sangue para uma zona dilatada 
- Passgem do sangue por uma membrana de borda livre
Avaliação dos sopros:
Situação no ciclo cardíaco: os sopros podem ser sistólicos, diastólicos, sistodiastólicos ou contínuos.
Localização: foco de ausculta onde o sopro é mais audível.
Irradiação: depois de estabelecer o local de maior intensidade do sopro, desloca-se o receptor do estetoscópio em várias direções para determinar a irradiação. O sopro da estenose aórtica se irradia para os vasos do pescoço porque o sangue que flui pela valva áortica se dirige àquela direção. O sopro da insuficiência mitral se propaga predominantemente para a axila. Sopros de grande intensidade podem se irradiar pelo tórax todo.
Intensidade: determinada em + (O Porto classifica entre 1+ até 4+, o Rocco classifica até 6+)
(Rocco)
+: difícil de auscultar, gera dúvida.
++: torna-se mais evidente, não gera dúvida.
+++: é de alta intensidade.
++++: auscultado com todo o estetoscópio encostado na pele, com frêmito.
+++++: auscultado com o estetoscópio a 45° na pele, com frêmito.
++++++: auscultado com o estetoscópio apenas próximo à pele (sem tocá-la), com frêmito
Timbre e tonalidade: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar.
Manobras:
Manobra de Rivero-Carvallo: diferencia o sopro da insuficiência tricúspide do sopro da insuficiência mitral. Paciente em decúbito dorsal, coloca-se o estetoscópio no foco tricúspide. Em seguida, silicita-se que o paciente faça uma inspiração profunda, durante a qual o examinador procura detectar modificações na intensidade do sopro. Se não houver alterações no sopro ou o sopro diminuir, diz-se que a manobra é negativa. Nesse caso, o sopro audível na área tricúspide é apenas propagação do sopro originado na valva mitral. Caso contrário, se o sopro aumenta de intensidade, pode-se concluir que sua origem é na valva tricúspide.
Hand grip: o paciente aperta a mão ou 2 dedos do examinador por cerca de 20 segundos; o paciente também pode fechar as suas duas mãos com força. Essa manobra comprime o leito capilar palmar, fazendo com que a resistência arterial aumente. Ou seja, é realizada uma elevação indireta da pressão aórtica. Consequentemente, o fluxo sanguíneo do VE encontrará uma pressão contrária a ele maior (fica mais difícil para o sangue sair do VE). Dessa forma, os sopros e as bulhas extras do lado esquerdo do coração irão aumentar, exceto os sopros das estenoses.
Manobra de Müller: paciente realiza inspiração forçada mantendo a boca e o nariz tapados. Isso expande o tórax, reduzindo a pressão intratorácica, o que aumenta o retorno venoso. É equivalente a Rivero-Carvallo. No entanto, só tem valor para provocar desdobramento de B2, com vantagem de anular os sons da ausculta respiratória. Outros sons, como os sopros, não são significativamente alterados.
Manobra de Valsalva: paciente realiza expiração forçada mantendo a boca e o nariz fechados, por aproximadamente 10 segundos. Assim, em uma primeira fase, o aumento da pressão intratoracica faz com que haja um esvaziamento sanguíneo pulmonar, que segue para o VE, e então é ejetado; além disso, reduz o retorno venoso. Dessa forma, em um segundo momento, coração e pulmão se encontram com volume saguineo reduzido. Esse fenômeno causa aumento dos sopros sistólicos do lado esquerdo do coração em caso de prolapso mitral ou hipertrofia septal assimétrica. O desdobramento paradoxal também tende a aumentar, mas outros sopros tendem a diminuir.
Cócoras: intensifica todos os sopros, exceto o sopro da miocardiopatia hipertrófica. Quando o paciente retorna à posição ereta, o contrário ocorre. A miocardioparia hipertrófica é uma doença caracterizada hipertrofia do VE sem dilatação, não havendo causas evidentes. Mais da metade dos casos ocorrem por herança genética e mais comumente afeta a parede ventricular de maneira heterogênea, principalmente o septo ventricular. Essa doença pode acometer pacientes jovens assintomáticos, sendo importante a sua investigação, sobretudo naqueles praticantes de atividades físicas.