prova 2 Corticóides

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Corticóides
Qualquer problema no hipotálamo ou hipófise pode causar problemas na produção de cortisol
Fisiologia do eixo HHA (Hipotálamo-Hipófise-adrenal)‏
Hipotálamo → CRH→ Hipófise 
 ↓
 ACTH
 ↓
 Córtex da supra renal
 ↓ produzindo
 Cortisol
O córtex da supra-renal secreta 20mg de cortisol por dia o que equivale a 5mg de prednisona.
Efeito anti-inflamatório e imunomodulador
Inibe a síntese de prostaglandinas. Inibe a cox-2 mas não atua sobre a cox-1 – corticóide menos lesivo para TGI que AINE
Inibe a síntese e liberação de citoquinas 
Inibe a expressão de moléculas de adesão 
Diminui a permeabilidade vascular – diminui edemas
Aumenta o número de neutrófilos - aumenta leucócitos globais (
Diminui o número de macrófagos, monócitos, linfócitos (inibe a imunidade celular mais que a humoral), eosínófilos e basófilos 
– Atua mais em Linfócito B que T, diminui linfócito T. Diminui células brancas, com exceção dos neutrófilos.
- Antiinflamatório Hormonal – efeito anti-inflamatório e imunomodulador
- AINH – Só tem efeito antiinflamatório 
- Corticóide tem ação antiinflamatória parecido como inibidor seletivo de Cox 2 consequentemente ele é menos lesivo para TGI que diclofenaco, por exemplo
Farmacocinética
Boa absorção oral, IM e tópica – diferente do AINH
Metabolização hepática 
Excreção renal
Insuficiência renal e hepática influi pouco sobre o seu metabolismo 
- Pode usar em paciente com IR e insuficiência hepática sem ter que corrigir dose
Prednisona é uma forma inativa, ao passar pelo fígado é transformada na forma ativa (prednisolona)‏ 
Placenta transforma prednisolona em prednisona, portanto esta não tem ação sobre o feto. Nas situações em que se deseja tratar o feto recomenda-se usar a dexametasona. 
Evitar usar em quem amamenta, mas precisando pode utilizar porque a concentração no leite materno é pequena.
Duração da ação
- Triancinolona – Ação longa
- Ação curta: Hidrocortisona – Crise de asma e reação alérgica (urticária - medicamento e alimento)
Supressão do eixo HHA (Hipotálamo hipófise adrenal)
Prolongada exposição aos CE endógenos ou exógenos leva a atrofia das supra-renais com diminuição da capacidade destas de produzir CE em resposta ao ACTH ou stress – trauma, qualquer intercorrência clínica
A supressão relaciona-se com a dose e a duração do tratamento 
Suprimem tanto o CRH como o ACTH
É maior com as formulações de meia-vida mais prolongada, com o uso de doses fracionadas e dose noturna 
- Quando fraciona corticóide 50 mg →25 
 →25 de 8 em 8 h
- Horário preferencial pela em dose única (depois do café da manhã) 60 % às 8 h 
- Se fracionar 40 % às 17 h da tarde para a administração acompanhar a fisiologia do organismo
- Pico 8h da manhã 
- Pico 17 – 18 h da tarde
Supressão do eixo HHA – Quadro clínico – na falta de corticóide
Hiponatremia
Hipercalemia 
Hipoglicemia 
Hipotensão 
Náuseas, vômitos, diarréia 
Confusão mental
Febre alta – na ausência de infecção
Avaliação laboratorial do eixo HHA
Dosagem única de cortisol pela manhã 
–Obs: Deve-se fazer sem paciente estar usando corticóide (parar de tomar 2-3 dias antes) 
 Valores de referência: acima de 20ug/dl normal – supra renal normal
				 menor que 3ug/dl:baixo - supra renal suprimida
				 entre 3-19ug/dl: fazer teste de estimulação. – valor duvidoso 
Teste de estimulação: consiste na dosagem do cortisol antes e após a injeção de um análogo do ACTH. Em condições normais, a concentração de cortisol após a estimulação deve ser superior a 20ug/dl. 
-Se supra- renal funcional – dosagem sobe
Síndrome da retirada
Suspensão rápida do corticóide pode levar a quadro de fadiga, adinamia, artralgia e febre.
Abordagem peri-operatória
Cirurgias menores: 25mg de hidrocortisona no dia da cirurgia 
Cirurgia de porte médio: 50-75mg/dia de hidrocortisona por 1 a 2 dias – dia da cirurgia e no dia seguinte 
Cirurgia de grande porte: 100-150mg de hidrocortisona por 2-3 dias
- Repor além da dose que toma
- Cirurgia é estressante para organismo que vai produzir mais cortisol, então paciente que usa corticóide por muito tempo pode ter supra-renal suprimida, ai recomenta-se uma reposição um pouco maior.
Efeitos colaterais – OSTEOPOROSE
Diminuem a absorção intestinal de cálcio e fósforo 
Aumentam a excreção urinária de cálcio 
Inibição direta da formação óssea 
Diminui a excreção de hormônios sexuais – principalmente estrógeno e progesterona
Perda significativa de massa óssea ocorre com doses maiores ou igual a 7,5mg/dia de prednisona – mesmo dose baixa usada cronicamente
A perda é maior nos primeiros 6 meses de terapia 
Recomenda-se reposição de Ca + Vit D para todos os pacientes usando doses maiores 7,5mg/dia de predinisona por mais de 3 meses 
Efeitos colaterais
- Não preciso de muito corticóide para causar osteoporose > 7,5 mg (cronicamente)
Miopatia – pode ser causada por medicamentos como Sinvastatina e corticóide
Atrofia muscular
Fraqueza muscular proximal com elevação das enzimas musculares. A ENM pode estar alterada 
Necrose avascular – artérias terminais
Aumento da viscosidade sanguínea 
Formação de microêmbolos gordurosos 
Locais mais acometidos são coxofemurais, ombros e joelhos – cabeça do fêmur
- Alteração do eletro em usuários de longa data ENM????
Efeitos colaterais 
Gastrointestinais
Dor abdominal
Náuseas 
Vômitos 
Pancreatite (rara)‏ 
Não aumentam o risco de úlcera péptica, exceto quando associados ao AINH
- Quando paciente tem ulcera usa-se corticóide como AI e não AINH
- Dose mais alta imunossupressora 
Cardiovasculares
HAS (doses maiores que 10mg/dia de prednisona)‏ 
Aumenta os níveis de colesterol 
Aumenta os níveis de triglicérides 
Neuropsiquiátricas
Estado confusional 
Convulsões 
Hemiplegias 
Alucinação 
Psicose 
Agitação, euforia, irritabilidade 
Ansiedade e depressão 
Diminuição da libido
Cutâneos
Acne
Hirsurtismo (↑pelo)
Estrias 
Adelgaçamento da pele (fina)
Fragilidade capilar 
Equimoses 
= hematomas
Metabolismo de carboidratos
Intolerância a glicose 
Resistência a insulina 
Diabetes
O deflazacort altera menos o metabolismo dos carboidratos 
Susceptibilidade a infecções – Dose ↑ (imunossupressora) 
Catarata e glaucoma – piora em quem já tem ou dá 
Retenção de sódio e água 
Aumento do apetite – engorda em região da cintura principalmente
Considerações gerais
Não existe diferença quando a eficácia nas diferentes apresentações 
Dose baixa ou anti-inflamatória: até 15mg/dia de PDN
Dose alta ou imunossupressora: 1mg/Kg/dia de PDN ou pulsoterapia com metilprednisolona – usa na emergência IV
A hidrocortisona tem maior efeito mineralocorticóide: evitar o uso em cardiopatas e com insuficiência renal – retém mais sódio e água que os demais
Considerações gerais – Pulsoterapia
Doses altas de corticóide endovenoso (metilprednisolona) usado em situações que requerem imunossupressão rápida como comprometimento de órgão-alvo no LES, vasculite, esclerose múltipla 
- LES - com crise convulsiva, glomerulonefrite
Não suprime o eixo HHA – dose alta em tempo curto não inibe HHA
Não causa osteoporose 
Efeitos adversos durante ou imediatamente após a pulsoterapia: HAS, hiperglicemia, convulsão, psicose, arritmias 
Antes da pulsoterapia é mandatório excluir infecção – se tem infecção fica asséptico faz 3 dias de antibiótico e depois AI
Rotineiramente antes da pulsoterapia usamos albendazol para prevenção de estrongiloidíase disceminada 
Considerações gerais
Esquema de redução 
Doses maiores que 30mg/dia de PDN: pode ser reduzido rapidamente até 20-15mg – pode reduzir no tempo que quiser 
Posteriormente reduzir 2,5 a 5mg a cada 2-4semanas 
Doses menores que 10mg: reduzir 1mg a cada mês 
- Se for usar por curto período de tempo não precisa fazer redução lenta, por ex. de 10 a 15 dias pode suspender abruptamente 
- Se for usar mais tempo, indico suspensão lenta, por ex. normalmente paciente com 40mg/dia -30 -20 -15 →no intervalo que quiser, ai de 15 – 10 – 7,5 -5 → 2,5 depois de 2,5 suspende
Considerações gerais - Equivalência dos CE
- Imp. quando quiser suspender fazer regra de 3
Infiltrações intra e periarticulares
Indicados nas bursites, tendinites, monoartrites não infecciosas 
Boa alternativa quando há contra-indicação ao uso sistêmico 
Devem ser feitas no máximo 3 vezes por ano – no mesmo local, articulação para não lesionar o local
Repouso da articulação por 36-48h após infiltração 
Opções: Triancinolona, acetato de dexametasona, dipropionato de betametasona 
Simone M.