CASO CLINICO

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UNIVERSIDADE DO VALE DO RIO DOCE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FACS
CURSO DE NUTRIÇÃO
Gabriela Gomes dos Santos 
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR EM NUTRIÇÃO CLÍNICO- HOSPITALAR
REALIZADO NO HOSPITAL BOM SAMARITANO 
Governador Valadares 2018
Gabriela Gomes dos Santos 
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR EM NUTRIÇÃO CLÍNICO- HOSPITALAR
REALIZADO NO HOSPITAL BOM SAMARITANO 
 
 Relatório de estágio realizado no Hospital Bom Samaritano apresentado ao curso de Nutrição da Universidade Vale do Rio Doce, como requisito parcial de aprovação na disciplina Estágio Supervisionado V – Nutrição Clínico-Hospitalar, coordenado pela professora Tatiana Calavorty Lanna Pascoal, no período de 06/08/2018 a 13/09/2018, com carga horária de 200 horas. 
Governador Valadares 2018.
 SUMÁRIO 
1. INTRODUÇÃO .................................................................................... 4 
2. DESENVOLVIMENTO ......................................................................... 5
2.1 ANAMNESE ...................................................................................... 5
2.1.1 Identificação do paciente...................................................................5
2.1.2 História da Doença Atual ..................................................................5
2.1.3 História Clínica Pregressa ................................................................5
2.1.4 História Familiar ................................................................................5
2.1.5 História Social.................................................................................. 6
3. DOENÇA PRINCIPAL DO PACIENTE ............................................... 7
4. PATOLOGIAS ASSOCIADAS ............................................................ 9 
5. ANAMNESE ALIMENTAR ................................................................. 11 
6. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ............................................................. 12
6.1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL .................................................. 12 
6.2 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA ................................................... 12 
6.3 EXAMES LABORATORIAIS............................................................... 15 
6.4 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL ..........................................................17 
6.5 MEDICAMENTOS .............................................................................. 18
6.5.1 Medicamentos Prescritos e administrados ..................................... 18
6.5.2 Interação Drogas - Drogas / Interação Droga – Nutrientes.. ............18
6.6 CONDUTA NUTRICIONAL................................................................. 19 
6.6.1 Objetivos Dietoterápicos.................................................................. 19 
6.6.2 Conduta Nutricional Adotada ........................................................... 19
6.6.3 Passos da conduta nutricional.......................................................... 20 
6.6.4 Orientação de Alta..............................................................................21
7. DISCUSSÃO ........................................................................................ 22
8.CONCLUSÃO ...................................................................................... 23 
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................... 24
9. ANEXOS ............................................................................................... 25
2 Desenvolvimento 
2.1 ANAMNESE 
2.1.1 Identificação do Paciente 
G.G. S, 54 anos, sexo masculino, pardo, casado. Natural e residente de Itambacuri. Trabalhava como pedreiro antes da descoberta do câncer. Atualmente, não trabalha e não está aposentado. 
2.1.2 Historia da doença Atual 
Segundo relatos da acompanhante, o paciente foi diagnosticado há sete meses com câncer de laringe, internado devido a frequentes vazamentos de secreção em orifício da jejunostomia realizada há cinco meses. A jejunostomia foi à via nutricional escolhida devido à dificuldade de deglutição decorrente do câncer. Paciente em aguardo para realização de procedimento corretivo da sonda em questão, onde após dois procedimentos corretivos, foi solucionado o problema em questão. 
2.1.3 Historia Clinica Pregressa 
Paciente com câncer de laringe diagnosticado há sete meses, internado devido a frequentes vazamentos na jejunostomia realizada há cinco meses, portador de hipertensão arterial, nega alergias. Não realiza uso de nenhum medicamento. Realizava quimioterapia há 5 meses, não sabendo relatar quais os medicamentos utilizados no tratamento. Tabagista há 45 anos, com consumo frequente de álcool desde a adolescência. Acompanhante relata consumo aproximado de 6 copos de água por dia. Em relação a alimentação, relata que o paciente se alimenta de mingaus, com consumo de verduras em sopas e caldo de feijão, além de suplementar a alimentação com Nutren 1.0. 
2.1.4 Historia Familiar 
Acompanhante relata que ambos os pais do paciente faleceram em decorrência de câncer, sendo que o pai foi acometido por câncer de pulmão; o câncer que acometeu a mãe não foi relatado. 
2.1.4 Historia Social 
O paciente casou se no Hospital, não possui filhos, residente no município brasileiro no interior do estado de Minas Gerais na cidade de Itambacuri, acompanhante do paciente declara que sempre viveram com dois salários mínimos, mas que, atualmente, devido ao aparecimento do câncer, ambos não trabalham e não são aposentados, vivendo da ajuda de vizinhos e familiares próximos. A família é composta por 3 pessoas, o paciente, sua esposa e uma neta da esposa do paciente, que se mudou para ajudar nos cuidados do paciente. O paciente é tabagista há 45 anos, com consumo frequente de álcool desde a adolescência. Nunca realizou exercícios físicos, apenas os esforços do próprio trabalho. Afirma ensino fundamental incompleto (3º ano).
3. Doença Principal do Paciente 
Assim define o INCA que Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. As causas de câncer são variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando inter-relacionadas. As causas externas referem-se ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios de uma sociedade. As causas internas são, na maioria das vezes, geneticamente pré-determinadas, e estão ligadas à capacidade do organismo de se defender das agressões externas. Os tumores podem ter início em diferentes tipos de células. 
De acordo com a Sociedade Beneficiente Israelita Brasileira, o câncer de laringe representa cerca de 25% dos tumores malignos que acontecem na região da cabeça e pescoço, acometendo homens, na maioria dos casos e 2% de todas as doenças malignas. A ocorrência pode se dar em uma das três porções em que se divide o órgão: laringe supraglótica, glote e subglote. 
. O tumor ocorre em três regiões distintas: nas cordas vocais, chamado de tumor glótico, que possui como principal sintoma inicial a disfonia; o tumor subglótico se localiza na região abaixo da glote e é o mais comum, causando inicialmente dispneia. Por fim, o tumor supraglótico é o menos comum, acometendo a região acima da glote. Seu primeiro sintoma costuma ser dor de garganta, com posterior disfagia leve e alteração na qualidade da voz (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; INCA, 2018). 
O principal fator de risco para o desenvolvimento desse tipo de câncer é o tabagismo, sendo o câncer supraglótico potencializado com a ingestão concomitante de álcool. A maioria dos casos desse tipo de câncer se desenvolve nas células escamosas que revestem a laringe, sendo classificado como um carcinoma epidermóide. (Sartor, 2007)
O tratamento pode ser através de quimioterapia, que utiliza medicamentos que destroem célulasque possuem rápida multiplicação, sejam elas benignas ou não; radioterapia, que utiliza equipamentos para irradiar raios no local especifico do tumor. O tratamento e o local do câncer são muito importantes no momento da avaliação nutricional do paciente oncológico. 
A desnutrição, que frequentemente está presente no paciente oncológico, é um fator preditor de morbimortalidade. Tumores de cabeça e pescoço estão entre os que mais apresentam risco de desnutrição (CONSENSO NACIONAL DE NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA, 2015). Para evitar tal desfecho, pode-se adotar a alimentação via oral, enteral e parenteral, sendo cada uma escolhida dependendo das particularidades. No caso de cânceres de cabeça e pescoço, recomenda-se que a terapia nutricional enteral seja utilizada precocemente, já que a desnutrição, nesses casos, acontece de maneira mais rápida, devido à localização do tumor. 
	O controle da desnutrição ainda fica mais prejudicado devido ao controle de calorias necessário para pacientes com risco de síndrome de realimentação (história de jejum prolongado, perda de peso > 10% ou IMC menor que 18,5 kg/m²). É uma manifestação clínica complexa, abrangendo alterações hidroeletrolíticas, associadas às anormalidades metabólicas, que podem ocorrer em consequência do suporte nutricional em pacientes severamente desnutridos (SILVA, 2013). A conduta recomendada para esses casos é de iniciar com dieta de 5 kcal/kg a 10 kcal/kg ao dia nos três primeiros dias, evoluindo lentamente, alcançando de 15 kcal/kg a 20 kcal/kg ao dia entre o quarto e décimo dias, e de 25 kcal/kg a 30 kcal/kg após a segunda semana, sempre com controle rigoroso de fósforo, potássio e magnésio (CONSENSO NACIONAL DE NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA, 2015). 
A cada ano, o câncer tem se consolidado como um problema de saúde pública em todo o mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o câncer atinge pelo menos 9 milhões de pessoas e mata cerca de 5 milhões a cada ano, sendo hoje a segunda causa de morte por doença nos países desenvolvidos. (Da Silva, 2006) 
4. PATOLOGIA ASSOCIADAS
4.1 Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
A hipertensão arterial (HA), doença mais frequente na população brasileira, não tem sua prevalência no país conhecida. A influência da HA sobre o desenvolvimento das doenças cardiovasculares (DCV) exige o reconhecimento de sua real distribuição nos distintos estados brasileiros, estimando-se que aproximadamente 30 milhões de brasileiros são atingidos pela doença. (Rosario, 2009) 
Apesar do reconhecimento da Hipertensão arterial como um problema de saúde publica e da existência de um significativo numero de drogas anti- hipertensivas, seu controle adequado esta longe de ser obtido. (Mantovani, 2017) 
A hipertensão arterial sistêmica é a condição com alta prevalência no mundo acarretando gastos com o tratamento das suas complicações de proporções vultosas. O subdiagnostico é frequente e, por tratar-se de condição essencialmente assintomática, acarreta efeitos deletérios no cardiovascular, ao longo de décadas, antes do seu diagnostico. (Pedrosa, 2008) 
É uma condição clínica multifatorial caracterizado por níveis elevados e sustentados de pressão arterial (PA) (Manual de Orientação Clínica, 2011) 
A pressão arterial aumenta linearmente com a idade8. Em indivíduos jovens, a hipertensão decorre mais frequentemente apenas da elevação na pressão diastólica, enquanto a partir da sexta década o principal componente é a elevação da pressão sistólica9. (V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2007).
A medida da pressão arterial é comprovadamente o elemento chave para o estabelecimento do diagnóstico da HAS
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), são caracterizadas por doenças que possuem diversos fatores etiológicos, curso prolongado, longos períodos de latência e associação com deficiências e incapacidades funcionais. Dentre essas doenças, as de maior destaque são: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é um condição clinica multifatorial caracterizada pelo aumento sustentável dos níveis pressóricos em > 140 e/ou 90 mmHg. Esta possui grande prevalência no mundo, sendo considerada como um importante fator de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e levando a um significativo aumento da morbi-mortalidade na população. Dados norte-americanos de 2015 demonstram que a HA estava presente em 69% dos pacientes com o primeiro episódio de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), 77% de Acidente Vascular Encefálico (AVE) e 75% com Insuficiência Cardíaca (IC), tendo um impacto médico e social importantes na sociedade como um todo.
5. ANAMNESE ALIMENTAR 
O diagnóstico nutricional dos pacientes é adquirido por uma avaliação nutricional, composto por métodos baseados em mensurações antropométricas, por sinais clínicos referentes à desnutrição, comprometimento de exames bioquímicos, que detectam redução nas taxas de proteínas plasmáticas e a avaliação da alimentação. O estado nutricional do paciente pode estar associado a condições físicas, sociais e psicológicas. (Sousa, 2015) 
O interesse na avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado tem aumentado com a constatação de grande incidência de desnutrição entre os pacientes internados, na maioria dos hospitais e mostra-nos a associação entre desnutrição protéico-calórica (DPC) e a evolução clínica do paciente (interferindo no tempo de internação e número de complicações).
No Decorrer da anamnese alimentar, são relatadas informações sobre os alimentos ingeridos, suas qualidades e quantidades, se houve perda de apetite e de peso, náuseas e ou vômitos, dificuldades de mastigação, deglutir, diarreia, entre outros, 
Ficha utilizada para orientar o entrevistador a coletar informações importantes e diversas, relativas ao indivíduo que está sendo avaliado. 
6 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
6.1 Avaliação Subjetiva Global 
Este método clínico obteve boa correlação com a morbidade pós-operatória, assim como com os dados antropométricos e laboratoriais comumente utilizados para a avaliação nutricional depois que BAKER et al. validaram o uso da avaliação clínica como método capaz de identificar pacientes cirúrgicos de risco nutricional. (BARBOSA-SILVA, 2002)
A AN deverá ser realizada no momento da internação ou em até 48 horas, devendo compreender dados de uma Avaliação Subjetiva Global (ASG) ou Avaliação Subjetiva Global Produzida pelo Próprio Paciente (ASG-PPP), bem como dados referentes à anamnese alimentar, exames físico e clínico. 
DETSKY et al. padronizaram este método essencialmente clínico, criando uma versão em forma de questionário, denominado avaliação subjetiva global ou avaliação nutricional subjetiva (ANS) do estado nutricional . (BARBOSA-SILVA, 2002)
Proposta por Detsky et al., inicialmente para pacientes com indicativo de cirurgia e oncológicos, a Avaliação Subjetiva Global (ASG) é método simples, de baixo custo, que pode ser realizado em poucos minutos à beira do leito. Baseia-se na história clínica, dietética e exame físico. São avaliadas as ingestões alimentar em relação ao padrão usual do paciente, redução da massa corporal nos últimos seis meses, alteração na ingestão dietética, presença de sintomas gastrintestinais e capacidade funcional relacionada ao estado nutricional. (MAICÁ, 2008)
O paciente G.G.S., foi admitido no hospital pesando 42 kg, constatando a perda de 19,2% do peso em 7 meses, desde a descoberta do câncer. Assim o paciente foi classificado com desnutrido, segundo a ASG.
6.2 AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA 
A antropometria é definida como o estudo das medidas de tamanho e proporções do corpo humano. As medidas antropométricas tais como peso, altura, circunferência de cintura e circunferência de quadril são utilizadas para o diagnóstico do estado nutricional, como exemplo, a desnutrição, o excesso de peso e a obesidade, avaliação dos riscos para algumas doenças DM, DCVN e HAS, em crianças, adultos,gestantes e idosos. (ABRAN 2015) 
As técnicas da antropometria também podem ser utilizadas para avaliar o estado nutricional de um indivíduo, portanto, consiste na avaliação nutricional, verificando, por exemplo, o Índice de Massa Corpórea (IMC), Analise de Dobras Cutâneas e o Índice de gordura entre a cintura-quadril.
O acompanhamento nutricional teve inicio logo após sua internação, onde foram coletados os dados das medidas corporais para a estimativa do peso e altura, através da Circunferência do braço (CB), altura do joelho (AJ), e circunferência da panturrilha (CP). Após a coletada dos mesmos, foram realizados os cálculos de IMC e adequação da CB. 
6.2.1 % Adequação da CB 
50% Desnutrição Grave.
7.2.2. % De Adequação De Peso 
 Peso atual x 100 = 42x100 = 80,07 Desnutrição Leve
 Peso ideal 52
	% Peso encontrado em relação ao Peso Ideal
	Classificação
	 < 60%
60 ┤80%
 80 ┤90%
 90 ┤110%
 110 ┤120%
 120 ┤150%
 > 150%
	Desnutrição grave 
Desnutrição moderada
Desnutrição leve 
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade Severa
Obesidade Mórbida
6.2.3. Índice De Massa Corporal
Pelo IMC (Índice de Quetelet) IMC: Peso (kg) _42 = 15 kg/m²
 Altura² (m) 168²
Classificação do estado nutricional de adultos pelo IMC (ambos os sexos):
	IMC (kg/m²)
	Estado Nutricional
	 < 16,0
16,0 – 16,99
17,0 – 18,49
18,5 – 24,99
25,0 – 29,99
30,0 – 34,99
35,0 – 39,99
≥ 40,0
	Magreza grau III - grave 
Magreza grau II - moderada
Magreza grau I - Leve
Eutrofia
Sobrepeso 
Obesidade grau I 
Obesidade grau II 
Obesidade grau III
 (OMS, 1997) 
6.3. EXAMES LABOLATORIAIS 
A pratica da nutrição clinica pressupõe minunciosa avaliação do estado nutricional, incluindo solicitar e interpretar exames laboratoriais de forma correta, para todo o processo de cuidado nutricional seja concluído por meio do adequado diagnostico, da interpretação e acompanhamento nutricional. (CALIXTO-LIMA, 2012) 
Vários exames bioquímicos são as medidas mais objetivas do estado nutricional, usados para detectar deficiências subclínicas e para confirmação diagnóstica, com a vantagem de possibilitar seguimento de intervenções nutricionais ao longo do tempo. Os exames laboratoriais de uso mais frequente na prática clínica. (ACUÑA, Kátia, et al, 2004) 
Foram realizados exames bioquímicos do paciente em seis datas diferentes:
Os resultados obtidos nos exames foram: 
Potássio: Níveis indicam hipocalemia, que é um sinal da síndrome de realimentação. Devido a isso, a reposição de potássio foi realizada em vários momentos. 
Magnésio: Níveis inicias indicam hipomagnesemia, com posterior adequação dos níveis devido a reposições prescritas. Os níveis abaixo de magnésio também são indicativos da síndrome de realimentação. 
Fosforo: Níveis baixos de fosforo indicam síndrome de realimentação, por isso é um importante exame nesses casos. Os níveis estavam dentro da normalidade. 
Cálcio: Níveis indicam hipercalcemia, que pode estar aumentado pela Síndrome da Lise Tumoral (SLT), que é o aumento de alguns minerais pela destruição das células tumorais. Requer atenção, pois níveis elevados podem causar confusão, desidratação, fraqueza muscular, náusea, vômito e até coma. 
Creatinina: Níveis elevados de creatinina podem acontecer por doenças musculares e uso de certos medicamentos. Os níveis caíram e ficaram dentro da normalidade no decorrer dos dias. 
Ureia: Este exame pode indicar como está o funcionamento dos rins. No caso em questão, os níveis se normalizam com o passar dos dias.
Cloro: Utilizado para identificação de desidratações hipertônicas, acidoses tubulares renais e insuficiência renal aguda. O valor encontrado está dentro dos valores normais, mas próximo ao limite máximo. 
Sódio: Permite avaliar a função renal, o equilíbrio ácido/básico, a função neuromuscular e o comportamento da pressão arterial. Valores encontrados dentro dos valores normais. Níveis elevados são importantes auxiliadores na síndrome da realimentação. 
Proteína C Reativa: Os valores da proteína ficam aumentados em casos de estresse metabólico, afim de aumentar o aporte energético e proteico dessas situações. Indicam uma inflamação em curso, como nos casos de câncer. 
Hemácias: Níveis reduzidos, indicam infecções e anemias. 
Hemoglobina: Níveis reduzidos indicam infecções e deficiências nutricionais.
Leucócitos: Os valores de leucócitos estão aumentados, o que pode indicar uma infecção em curso, podendo ser, inclusive, do próprio cateter. 
Hematócrito: Níveis reduzidos, indicando infecções. 
Plaquetas: As plaquetas auxiliam no processo de coagulação. Como visto, os valores estão diminuídos, o que leva a risco de hemorragias. Devido a isso, o paciente recebeu durante a internação medicamentos para profilaxia. 
RNI, TAP e Tempo de Tromboplastina Parcial: Exames utilizados para identificar a capacidade do sangue de coagular. Os resultados indicam uma baixa capacidade, indicando risco de sangramentos e hemorragias. 
6.4 DIAGNOSTICO NUTRICIONAL 
Foi realizado o diagnostico do paciente através dos seguintes parâmetros, onde o mesmo se encontra não verbalizando, com respiração traqueal, classificado em risco nutricional pelo NRS 2002. A avaliação antropométrica, os sinais clínicos e a perda ponderal indica que o paciente está desnutrido. 
6.5 Medicamentos 
6.6 Conduta Nutricional 
6.6.1 Objetivo Dietoterápico 
O paciente se encontrava em um estado debilitado devido ao desequilíbrio eletrolítico e ao vazamento da sonda, os objetivos dietoterápicos e prevenir ou reverter à deterioração do estado nutricional, evitar a progressão para um quadro de caquexia, auxiliar no manejo dos sintomas, melhorar o balanço nitrogenado, reduzir a proteólise, aumentar a resposta imune, reduzir o tempo de internação hospitalar e promover melhor qualidade de vida ao paciente. 
6.6.2 Conduta Nutricional Adotada 
O paciente apresentou muitas intercorrências, principalmente de vazamento da sonda enteral. Ao utilizar a formula de Bolso, verificou se a necessidade de 1260 kcal/dia. (VET= 42 kg x 30 kcal = 1260 kcal/dia). Iniciando com dieta parenteral, acesso central em veia subclávia direita - Olimel N7, 45 ml/h: 1186 kcal, após observar que a decorrência do vazamento não tinha nada em relação com a dieta, passou se a utilizar a dieta enteral hipercalórica Isosource 1.5 40 ml/h: 1226 kcal. 
Com base no que foi disposto, foi proposto uma dieta hiperproteica, hipercalórica e normolipidica. 
6.6.3 Passo da Conduta Nutricional 
G.G.S. foi internado no Hospital no dia 01/08/2018, ao ser avaliado pela equipe de Terapia Nutricional, o mesmo foi classificado como um paciente de risco nutricional, começando a administração via parenteral no dia 03/08/2018 devido aos procedimentos de correção do vazamento gástrico, com o volume prescrito de 25 ml/hr, evoluindo para 40 ml/hr no dia 09/08/2018. 
No dia 14/08/2018 houve a transição da via parenteral para via para enteral iniciando com o volume de 30 ml/hr evoluindo para 35 ml/hr no dia 15/08/2018 e assim respectivamente ate chegar a 50 ml/hr. 
6.6.4 Evoluções Dietoterápicas 
16/08/2018 Paciente acamado, internado com quadro de Ca de Laringe, verbalizando com dificuldade, orientado, sem quadro de náuseas e vômitos, diurese presente, evacuação presente, mas em pouca quantidade. Uso de sonda jejunostomia, boa aceitação da dieta. Paciente em risco nutricional. 
Dieta: Isosource 1.5 35 ml/hr
Conduta: Manter a dieta e acompanhar o quadro do paciente. 
22/08/2018 Paciente acamado, internado com quadro de Ca de Laringe, verbalizando com dificuldade, orientado, sem quadro de náuseas e vômitos, diurese presente, evacuação presente. Uso de sonda jejunostomia e boa aceitação da dieta. Paciente em risco nutricional.
Dieta: Isosource 1.5 40 ml/hr
Conduta: Manter a dieta e acompanhar o quadro do paciente. 
14/08/018 Paciente estável,contactuante, sem queixas, sem novos episódios de vomito. Realizou ontem jejunostomia, No momento com bom aspecto, sem secreção. Cicatriz cirúrgica de bom aspecto. Realizando dieta teste com boa tolerância, sem extravasamento.
Conduta: Suspendo NP e reinicio nutrição enteral. Inicio hoje nutrição enteral formula hipercalórica 30ml/h. Se boa tolerância, progredir amanha para 40 ml/h. 
27/08/2018 Paciente acamado, internado com quadro de Ca de Laringe, verbalizando com dificuldade, orientado, sem quadro de náuseas e vômitos, diurese presente, evacuação presente. Uso de sonda jejunostomia, boa aceitação da dieta. Paciente em risco nutricional. 
 Dieta: Isosource 1.5 40 ml/hr
Conduta: Manter a dieta e acompanhar o quadro do paciente. 
03/09/2018 Paciente acamado, internado com quadro de Ca de Laringe, verbalizando com dificuldade, orientado, sem quadro de náuseas, vômitos ou diarreia, diurese presente, evacuação presente. Uso de sonda jejunostomia, boa aceitação da dieta. Paciente em risco nutricional. 
Dieta: Isosource 1.5 45 ml/hr
Conduta: Prescrição Mantida 
05/09/2018 Paciente acamado, internado com quadro de Ca de Laringe, verbalizando com dificuldade, orientado, sem quadro de náuseas, vômitos ou diarreia, diurese presente, evacuação presente. Em dieta zero, pois esta sem sonda. Paciente em risco nutricional.
Conduta: Aguardo liberação de dieta para avaliar aceitação. 
07/09/2018 Paciente acamado, internado com quadro de Ca de Laringe, verbalizando com dificuldade, orientado, sem quadro de náuseas, vômitos ou diarreia, diurese presente, evacuação presente. Uso de sonda jejunostomia, boa aceitação da dieta. Paciente em risco nutricional.
Dieta: Isosource 1.5 40 ml/hr
Conduta: Se boa tolerância, progredir amanha para 45 ml/h.
6.5.5 Orientação de Alta 
A orientação de alta foi realizada no dia 13/09/2018 (Anexo 1 ) 
 
7. DISCURSAO 
O câncer é uma enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rápido e invasivo de células com alteração em seu material genético. Muitos fatores influenciam o desenvolvimento do câncer, o qual resulta de eventos que geram mutações sucessivas no material genético das células, processo que pode ocorrer ao longo de décadas, em múltiplos estágios. 
As alterações metabólicas relacionadas com o câncer, à localização do tumor e o tratamento oncológico podem levar à desnutrição. A frequência e a gravidade da desnutrição estão relacionadas com o estagio do tumor.
A perda de peso e a desnutrição são os distúrbios nutricionais frequentemente observados em pacientes com câncer (40% a 80% dos casos), sendo que até 30% dos pacientes adultos apresentam perda superior a 10% do peso. 
A Terapia Nutricional (TN) consiste em um conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio da Nutrição Parenteral e ou Enteral, que tem diversos objetivos, como manter ou recuperar o estado nutricional, reverter o quadro de desnutrição ou corrigir o peso magro ou condições de excesso de peso e obesidade, oferecer condições favoráveis para o estabelecimento do plano terapêutico, oferecer energia, fluidos e nutrientes em quantidades adequadas para manter as funções vitais e a homeostase, recuperar a atividade do sistema imune, reduzir os riscos da hiperalimentação. 
Os principais fatores de risco para o câncer de cavidade oral, faringe e laringe são o tabagismo e o consumo de álcool que têm um efeito sinérgico, enquanto que o consumo de frutas e vegetais frescos é considerado um dos mais importantes fatores de proteção. 
O paciente aqui estudado, após a internação pela presença de ferida de uma cirurgia abdominal aberta, realizou procedimentos cirúrgicos para a correção da mesma. A colostomia/ileostomia é uma derivação intestinal feita cirurgicamente, sua indicação ocorre na maioria dos pacientes atendidos pela especialidade de Colo-Proctologia em consequência de patologias crônicas como doença de Chagas, doença de Chron, câncer, dentre outras. Após e durante os processos das cirurgias de correção, iniciou-se o suporte de terapia nutricional com o objetivo de atender e recuperar as perdas do paciente em função do câncer e da ferida. Depois a correção e o suporte nutricional o paciente obteve um ótimo resultado, evoluindo cada dia mais. 
 
8. CONCLUSÃO
O paciente ostomizado por câncer define os dois impactos enfrentados pelo paciente: a doença e a ostomia. Essa situação implica em sofrimento, dor, deterioração do corpo ou da vida, incertezas quanto ao futuro, mitos relacionados a ele, medo da rejeição social, etc, o papel da terapia nutricional nessa patologia, tem como principal objetivo, evitar ou amenizar as perdas nutricionais e agravos que podem comprometer o estado nutricional do paciente e auxiliando na qualidade de vida. 
É de impar a importância da equipe multidisciplinar em papel da recuperação do paciente, da escolha de uma melhor estratégia garantindo ao paciente o melhor tratamento. 
Concluo afirmando que o estagio em Nutrição Clinico Hospitalar e de grande importância e fundamental para a melhor formação do aluno, possibilitando o mesmo a ver o que se foi passado em sala e a realidade em campo, preparando o para a atuação na vida profissional e nas escolhas a seguir. 
9. Referencias Bibliográficas
ALVES, Luciana Correia et al. A influência das doenças crônicas na capacidade funcional dos idosos do Município de São Paulo, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 23, p. 1924-1930, 2007.
BEATO FILHO, Claudio Chaves. Práticas de glosa e anamnese. Physis: Revista de Saúde Coletiva, v. 4, p. 41-56, 1994.
DA SILVA, Manuela Pacheco Nunes. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Revista brasileira de cancerologia, v. 52, n. 1, p. 59-77, 2006..
GUS, Iseu et al. Prevalência, reconhecimento e controle da hipertensão arterial sistêmica no estado do Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol, v. 83, n. 5, p. 424-8, 2004MALTA, Deborah Carvalho et al. A construção da vigilância e prevenção das doenças crônicas não transmissíveis no contexto do Sistema Único de Saúde. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 15, n. 3, p. 47-65, 2006.
PATROCINADORAS, SociedadeS. V Diretrizes brasileiras de hipertensão arterial. Arq, 2007.
ROSÁRIO, Tânia Maria do et al. Prevalência, controle e tratamento da hipertensão arterial sistêmica em Nobres, MT. 2009.
SARTOR, Sergio Guerra et al. Riscos ocupacionais para o câncer de laringe: um estudo caso-controle. Cadernos de Saúde Pública, v. 23, p. 1473-1481, 2007.
SOUZA, ANA CLÁUDIA VELASQUE DE. TERAPIA NUTRICIONAL: ATRIBUIÇÕES AO PROFISSIONAL FARMACÊUTICO. 2015.
10. Anexos