Espondiloartrites: tipos, epidemiologia e fisiopatologia

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Espondiloartrites
Definição
As espondiloartrites constituem um grupo de distúrbios reumáticos inflamatórios 
que compartilham certas manifestações clínicas e associações genéticas.
● Espondilite Anquilosante
● Artrite reativa
● Artrite psoriásica
● Enteroartropatias
● Espondiloartrite indiferenciada
● Espondiloartrite de início juvenil
VAN TUBERGEN, Astrid. The changing clinical picture and epidemiology of spondyloarthritis. Nature Reviews Rheumatology, [s.l.], v. 
11, n. 2, p.110-118, 11 nov. 2014. 
Espondiloartrite axial x periférica
VAN TUBERGEN, Astrid. The changing clinical picture and epidemiology of spondyloarthritis. Nature Reviews Rheumatology, [s.l.], 
v. 11, n. 2, p.110-118, 11 nov. 2014. 
Epidemiologia
● Antes da introdução dos critérios da Assessment of Spondyloarthritis 
lnternational Society (ASAS), estimava-se que cerca de 1% da população 
mundial era acometida por espondiloartrites. Contudo, os valores de incidência e 
prevalência variam conforme o critério utilizado, bem como em diferentes 
populações e grupos étnicos, o que pode ser explicado em parte, por diferenças 
na prevalência do HLA-B27.
● Espondilite anquilosante - mais comum.
● Maior incidência em brancos caucasianos.
VAN TUBERGEN, Astrid. The changing clinical picture and epidemiology of spondyloarthritis. Nature Reviews 
Rheumatology, [s.l.], v. 11, n. 2, p.110-118, 11 nov. 2014. 
FISIOPATOLOGIA
● LESÃO DE MUCOSA INTESTINAL x ESPONDILITE
● HLA B-27 >>> 3 Hipóteses!
○ Mais de 40 anos de estudo
○ Vários subtipos (indutores/protetores)
○ Frequência variável entre população estudada (fatores de confusão)
○ 1ª) Como o HLA B-27 estaria envolvido? Linfócitos T CD8+ são essenciais?
○ 2ª) Mais valor para imunidade inata. Tendência de formação de homodímeros 
na membrana celular que são reconhecidos por NK e linfócitos T, resultando 
em ativação e produção de mediadores inflamatórios.
Demonstração por ileocolonoscopia da presença de inflamação intestinal aguda ou crônica 
subclínica em cerca de dois terços dos pacientes com EpA, com falhas funcionais no epitélio 
intestinal na SpA.
UptoDate, 2018
CARVALHO, 2014 / UptoDate, 2018
● 3ª) EIXO HLA B-27/ IL 23
FISIOPATOLOGIA
AUMENTO DE 
IL-23
ATIVAÇÃO DE 
CÉLULAS Th17
ATIVAÇÃO DE CÉLULAS 
LINFOIDES INATAS
PRODUÇÃO DE TNF, 
IL-17 E MAIS 
CITOCINAS
CÉLULAS ILC3/ 
MEDIADOR DE 
ENTESITE
CARVALHO, 2014 / UptoDate, 2018
● Existe associação entre EA e polimorfismos do receptor IL-23.
● Presença de polimorfismo R381Q, reduz resposta à IL-23, 
diminuindo população de Th-17+, sendo fator de proteção para 
EA.
● Drogas bloqueadores do eixo IL-23/Th-17 geram boa resposta ao 
tratamento em pacientes com EA e AP.
FISIOPATOLOGIA
CARVALHO, 2014 / RAYCHAUDHURIL, 2017/ UptoDate, 2018
E NO MACRO...
● Frequente processo inflamatório envolvendo participação das 
ênteses
● Nas ênteses, dois processos paradoxais…
● Tendência à sobreposição clínica...
CARVALHO, 2014 / RAYCHAUDHURIL, 2017/ UptoDate, 2018
Espondilite anquilosante
•CID – 10 (M45 Espondilite anquilosante);
•Doença inflamatória crônica de origem autoimune;
•Coluna vertebral + articulações sacroilíacas;
•Menos frequentemente as articulações periféricas (grandes);
•Pode evoluir para rigidez e limitação funcional progressiva do 
esqueleto axial.
Espondilite anquilosante
Epidemiologia
➢ ♂, 20-35 anos, brancos, 0,1-0,2% da população geral;
➢ HLA-B27 + em 80-98% dos casos.
Dados nacionais:
➢ Portadores do antígeno HLA-B27 - 60%;
➢ 65% dos doentes são brancos;
➢ Pacientes negros e mulheres (1 3) apresentam pior qualidade de 
vida e avaliação global da doença. 
REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2016. MINISTÉRIO DA SAÚDE. PORTARIA Nº 640 2014.
Espondilite anquilosante
Quadro clínico
•QP: Lombalgia que (pode) irradiar para MMII, sem parestesia + 
rigidez;
•HDA: Dor progressiva (melhora-piora -> diária); mais forte ao 
acordar e a noite (calor e movimento).
•IS: (Sintomas extra articulares) astenia, fadiga, emagrecimento e 
febre baixa (início) e lesões oculares e urogenitais e, em menor 
frequência, acometimento pulmonar, cardíaco, renal e 
neurológico.
Espondilite anquilosante
Exame físico
Espondilite anquilosante
❖ Manifestações laboratoriais
➢ Inespecíficos; alterações comuns às doenças inflamatórias crônicas.
➢ Podem ocorrer anemia normocítica e normocrômica ou hipocrômica, 
leucocitose leve, aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS) e da 
proteína C reativa (PCR) e elevações de fosfatase alcalina e de IgA. Níveis 
normais de VHS e/ou da PCR não excluem atividade de doença.
➢ A positividade do HLA-B27 não é procedimento de triagem de rotina; 
história clínica e EF sugerem EA, mas achados radiográficos não permitem o 
diagnóstico-> a pesquisa do HLA-B27 pode permitir um diagnóstico 
presuntivo de EA ou outras do grupo.
(CARVALHO, 2014)
Espondilite anquilosante
❖ Manifestações radiográficas
➢ Comum ao grupo: aumento da reabsorção óssea -> presença de erosões; elevação da 
neoformação óssea-> presença de sindesmófitos e de anquilose articular. 
(HOCHBERG, 2016; CARVALHO, 2014)
(Nature, 2010)
➢ Envolvimento das articulações sacroilíacas-> muito importantes para o diagnóstico, em especial 
EA. (difíceis de se obter e interpretar imagens); 
➢ Radiografia:
■ Referência para as alterações estruturais
■ Esclerose, erosão, sindesmófitos
(HOCHBERG, 2016; CARVALHO, 
2014)
(Radio Bras, 2010)
(CARVALHO, 2014)
Entesite-> acometimento das ênteses pode levar a formação de erosões ósseas e 
formação posterior de esporões. 
(HOCHBERG, 2016; CARVALHO, 2014)
● TC 
○ Mais sensível que o Rx para alterações estruturais
○ Exposição a radiação; mais onerosa
● RM
○ Tecido musculoesquelético; excelente contraste entre tecidos moles e osso.
○ Capaz de detectar alterações inflamatórias: edema ósseo; sinovite; entesite; 
capsulite.
○ Ausência de exposição a radiação; custo elevado.
○ Método de imagem excelente para articulações sacroilíacas
○ ASAS/OMERACT: critérios para considerar sacroiliite na RM
Área de edema osseo em um único quadrante em pelo menos dois cortes 
consecutivos ou 2 áreas de edema em quadrantes distintos no mesmo corte.
(HOCHBERG, 2016; CARVALHO, 2014)
Espondilite anquilosante
Diagnóstico
● Inexistem critérios diagnósticos para EA; critérios de classificação podem ser 
usados como uma "lista de sinais e sintomas diagnósticos"
● Crítica: não relacionam a diminuição da espansibilidade torácica nem mobilidade 
lombar com idade e sexo.
(CARVALHO, 2014)
 Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Espondilite Ancilosante, 2014.
Instrumentos de avaliação-> objetivo de 
quantificar a atividade inflamatória, o 
prejuízo funcional e a progressão 
radiográfica da doença;
Escores radiográficos-> Na EA, dois 
escores são considerados importantes:
○ BASRI: Rx simples; coluna cervical em 
perfil; lombar em AP e perfil; sacroiliaca 
em AP e perfil
○ M-SASSS: Radiografias em perfil da 
cervical e lombar.
BASDAI-> medir atividade da doenças; 
>4 indica doença ativa; (CARVALHO, 2014)
BASFI-> medir capacidade 
funcional; uso deve ser evitado 
em pacientes com doença 
avançada e sequelas graves.
BASMI-> avaliar a mobilidade; 
o índice varia de 0 a 10 conforme 
a pontuação das 5 medidas
(CARVALHO, 2014)
Espondilite anquilosante
Prognóstico e tratamento
Artrite reativa
A artrite reativa é uma 
enfermidade inflamatória 
sistêmica, desencadeada 
por infecções bacterianas 
do trato gastrintestinal 
ou do geniturinário.
Artrite reativa
SINAIS E SINTOMAS
● Manifestações articulares;
● Entesite;
● Dactilite;
● Lesões mucocutâneas;
● Inflamação ocular;
● Comprometimento cardiovascular.Fonte: Anderson (2014)
Artrite reativa
ACHADOS LABORATORIAIS
● Anemia normocrômica normocítica leve;
● Leucocitose modesta, trombocitose e elevações policlonais das 
imunoglobulinas séricas;
● PCR e VHS freqüentemente estão elevados durante os ataques;
● Não há testes sorológicos diagnósticos;
● O fator reumatóide, os anticorpos antipeptídio citrulinado cíclico e os 
anticorpos antinucleares tipicamente são negativos;
● Artrocentese;
● As culturas do líquido sinovial são estéreis;
● Tentativas de identificar o microorganismo desencadeante;
● O teste para HLA-B27 pode fornecer evidências que confirmam o 
diagnóstico em certas circunstâncias, porém geralmente tem valor 
limitado
Artrite reativa
EXAMES DE IMAGEM
● Reação óssea nos locais da inflamação;
● Periosteíte fofa;
● Erosões proliferativas;
● Podem ocorrer destruição osteolítica e fusão óssea de 
articulações, mas são mais característicos da artrite psoriática;
● Evidências radiográficas de sacroiliíte podem ser vistas;
● Sindesmófitos podem se desenvolver;
Artrite reativa
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de artrite reativa baseia-se na apresentação clínica e na 
exclusão de explicações alternativas para uma oligoartrite 
inflamatória.
Artrite reativa
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Causas infecciosas de artrite, como a infecção gonocócica 
disseminada (IGD) da artrite reativa de início agudo;
● Uma resposta rápida à terapia antibiótica adequada aponta para 
um diagnóstico de IGD;
● A artrite séptica não-gonocócica pode ser oligoarticular e 
ocasionalmente simula a artrite reativa;
● A endocardite bacteriana pode induzir oligoartrite, devido a 
infecção direta ou por complexos imunes;
● Infecções virais agudas, como por parvovírus B19, geralmente 
causam uma poliartrite aguda, mas em alguns casos a artrite 
compromete apenas poucas articulações;
Artrite reativa
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Uma dor de garganta antecedente é sugestiva de artrite 
pós-estreptocócica que, em adultos, costuma ser adicional, não 
estando associada às manifestações extra-articulares da febre 
reumática aguda.
● A artrite reumatóide começa como uma oligoartrite e causa 
alguma confusão diagnóstica com a artrite reativa.
● A gota e a pseudogota podem causar uma oligoartrite aguda; em 
geral, o exame do líquido sinovial é diagnóstico.
● A artrite reativa, a artrite psoriática, a espondilite ancilosante e a 
artrite associada a doença intestinal infl amatória compartilham 
muitas manifestações clínicas, e pode ser impossível distingui-las, 
especialmente nas fases iniciais, levando a um diagnóstico de 
espondiloartropatia indiferenciada.
Artrite reativa
TRATAMENTO
● Anti-inflamatórios não-esteroides e glicocorticóides;
● Antibióticos;
● Antirreumáticos modificadores da doença.
Artrite reativa
PROGNÓSTICO
O prognóstico da artrite reativa geralmente é bom. Mesmo pacientes 
que experimentam doença grave no início podem ter recuperação 
completa, embora as recorrências sejam freqüentes e possam 
acontecer anos após o episódio inicial.
Artrite psoriásica
“
“A psoríase é uma doença inflamatória crônica da pele e das articulações, 
imunomediada, de base genética, com grande polimorfismo de expressão clínica.”
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA, 2009)
Artrite psoriásica
● A artrite psoriásica é uma artrite inflamatória que ocorre 
associada à doença cutânea psoríase.
● 0,04 a 0,1% da população geral.
● Acomete cerca de 30% dos casos.
● Predileção pelas articulações interfalangianas distais.
● Início de 30 a 55 anos, com homens e mulheres acometidos 
igualmente.
(LAM & BINGHAM, 2011; DE VLAM & CO, 2014; DEEKS, 2015)
Artrite psoriásica
● Maior extensão da psoríase.
● Obesidade.
● HLA-Cw*0602; alguns alelos
 HLA-B; IL-13. 
● Infecção viral e traumas.
(DE VLAM & CO, 2014; HUSNI, 2015)
Artrite psoriásica
DE VLAM, 2014 
Artrite psoriásica
Critérios Classificatórios de Artrite Psoriásica CASPAR
RESENDE & CO, 2014 
Artrite psoriásica
Comprometimento articular
● Frequentemente as articulações IFD tornam-se rígidas, 
inchadas e doloridas de forma simétrica.
● A maioria dos pacientes progredirá para 
comprometimento articular adicional na ausência de 
tratamento efetivo.
Artrite psoriásica
Dactilite e entesite
● Inchaço completo de um só dedo, da
mão ou do pé.
● Os pododáctilos são acometidos com mais
 frequência que os quirodáctilos.
● Processo inflamatório no local de inserção dos tendões no osso.
● Ocorre em 40% dos casos.
Artrite psoriásica
Alterações de pele e unhas
● Predominância na psoríase clássica 
vulgar.
● O comprometimento das unhas pode
 ser a única manifestação de psoríase.
● Alterações ungueais em dedos com 
articulação IFD artríticos.
Artrite psoriásica
Acometimento axial
● Sacroiliíte geralmente unilateral com dor
 e rigidez na região lombar e/ou sacral.
● Acometimento silencioso e indolor da coluna
 cervical.
● Sindesmófitos.
Manifestações extrarticulares!
Artrite psoriásica
Achados laboratoriais
● Hiperuricemia
● Proteínas de fase inflamatória
● Leucócitos
● Fator reumatoide
● Anticorpos antinucleares
Artrite psoriásica
Achados radiológicos
Artrite psoriásica
TRATAMENTO
● AINES
Naproxeno, ibuprofeno
● Glicocorticoides
● MMCD não biológicos
Metotrexato, leflunomida, ciclosporina ou sulfassalazina
● MMCD biológicos
Anti-TNF-alfa (infliximabe, etanercepte e adalimumabe)
Enteroartropatias
● Doença de Crohn e retocolite ulcerativa - doenças inflamatórias intestinais.
● Sintomas articulares - manifestações extraintestinais mais comuns (14,3-44%).
1. Artrite periférica - artrite enteropática 
2. Artrite axial - sacroiilite com ou sem espondilite
GORMAN, Jennifer; IMBODEN, John. Espondilite ancilosante e artrite de doença intestinal inflamatória. In: IMBODEN, John; STONE, John. 
Current reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2 ed. Porto Alegre: AMGH, 2011. Cap. 17.
Enteroartropatias
● Tratamento
“O tratamento da doença intestinal inflamatória subjacente pode melhorar a artrite 
periférica. A sulfassalazina parece ser efetiva nessa forma de artrite. Há algumas 
evidências de que os AINE podem induzir exacerbações gastrintestinais da doença 
intestinal inflamatória, de modo que seu uso no tratamento da artrite enteropática 
deve ser considerado em base individual. Estudos não-controlados pequenos relatam 
que o infliximabe, aprovado para uso no tratamento da doença de Crohn, é benéfico 
tanto para a artrite periférica como para a do esqueleto axial.”
GORMAN, Jennifer; IMBODEN, John. Espondilite ancilosante e artrite de doença intestinal inflamatória. In: IMBODEN, John; STONE, John. 
Current reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2 ed. Porto Alegre: AMGH, 2011. Cap. 17.
Espondiloartrites indiferenciadas
● Espondiloartrite que não se enquadra nos critérios diagnóstico de nenhuma das 
demais
● Predominantemente axiais (algumas periféricas)
● homens jovens (20-45)
● lombalgia inflamatória: piora repouso, melhora atividade
● Quadros: periféricos puros (artrite, entesite, dactilite), axiais puros (dor 
lombarinflamatória e sacroiliite), mistos. Extra articulares (uveíte aterior 
aguda unilateral) 
● Sem grandes alterações ao RX de articulação sacroilíaca 
● HLA-B27 frequentemente positivo
Espondiloartrite Axial- critérios (ASAS)
Presença de lombalgia inflamatória de pelo menos 3 meses de duração e idade de 
início abaixo de 45 anos, com:
● achados radiológicos de sacroiliite(RM ou RX) e ao menos um dos critérios 
abaixo.
● HLA-B27positivo e ao menos dois dos critérios abaixo: 
dor lombar inflamatória, artrite periférica, entesite (calcânea), uveite, dactilite, 
psoríase, doença de crohn ou retocolite ulcerativa, boa resposta a AINES, históriafamiliar de espondiloartropatia, HLA-B27 positivo, elevação de PCR em dor lombar 
inflamatória. 
● Prognóstico: Nos principais estudos, os fatores associados à progressão da 
EI para uma espondiloartrite estabelecida, sobretudo a EA, foram: sacroiliite 
radiográfica de baixo grau ( < grau 2 bilateralou< grau 3 unilateral), dor 
alternante nas nádegas e positividade do HLA-B27
● Tratamento: casos crônicos e de atividade persistente → sem resposta ao 
AINE e corticoide em baixa dose, pode ser necessário uso do metotrexano 
ou sulfassalazina. Refratário→ alguns trabalhos mostram resultados 
positivos com bloqueadores de TNF alfa, sobretudo quando é 
predominantemente axial (deve ser considerado terapêutica de exceção)
Espondiloartrites juvenis
Alguns desafios são vistos quando comparados das espondiloartrites nos adultos:
● prevalência varia muito: mundo 7-400/ 100.000 crianças
● a lombalgia inflamatória começa menos proeminente, refletindo em infrequente 
sacroileíte e outras juntas vertebrais. (contrário do adulto, afeta mais MMII, 
menos axial)
● Em contraste artrite periférica + entesistes são comuns às crianças.
● Como consequencia pode ser confundida com outras artrites juvenis
● Envolvimento da espinha pode se desenvolver com 5-10 anos. 
● Tratamento: artrite periférica→ sulfalazina pode ser benéfico, mas não é bem 
estabelecido. Para as artrites juvenis não definidas a anti-TNF alfa tem se 
mostrado promissor e mostrado resultados para a espondilite anquilosante 
(SA). Os AINES são usados para os sintomas reduzindo inclusive a progressão 
da SA se usado contínuamente. 
SHIRLEY, M. L.; LAXER, Ronald M. New advances in juvenile spondyloarthritis. Nature Reviews Rheumatology, v. 8, n. 5, p. 269, 2012.
COLBERT, Robert A. Classification of juvenile spondyloarthritis: Enthesitis-related arthritis and beyond. Nature Reviews Rheumatology, v. 6, n. 8, 
p. 477, 2010.
Referências
● ANDERSON, Bryan E.. Seção 4 - Erupções (RASHES): Artrite Reativa (Síndrome de Reiter). In: NETTER, Frank E.; 
ANDERSON, Bryan E.. Coleção Netter de Ilustrações Médicas: Sistema Tegumentar - Volume 4. 2. ed. Rio de Janeiro: 
Elsevier, 2014. p. 138.
● GORMAN, Jennifer; IMBODEN, John. Espondilite ancilosante e artrite de doença intestinal inflamatória. In: IMBODEN, John; 
STONE, John. Current reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2 ed. Porto Alegre: AMGH, 2011. Cap. 17.
● LAM, Gordon K.; III, Clifton O. Bingham. Artrite reativa. In: IMBODEN, John B.; HELLMANN, David B.; STONE, John H.. 
Reumatologia: Diagnóstico e tratamento. 2. ed. Porto Alegre: Amgh, 2011. Cap. 18. p. 183-186.
● VAN TUBERGEN, Astrid. The changing clinical picture and epidemiology of spondyloarthritis. Nature Reviews Rheumatology, 
[s.l.], v. 11, n. 2, p.110-118, 11 nov. 2014. 
● HUSNI, M. E. Classification and epidemiology of psoriatic arthritis. In: HOCHBERG, Marc C. et al. Rheumatology. 6ª ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. Cap. 119.
● MONTANDON, Cristiano et al . Sacroiliíte: avaliação por imagem. Radiol Bras, São Paulo , v. 40, n. 1, p. 53-60, Feb. 2010. 
Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0100-39842007000100012&lng=en&nrm=iso>. access 
on 13 June 2018. 
Referências
● CARVALHO, M. A. P. et al. Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. São Paulo: AC Farmacêutica, 2014. Cap. 23.
● IMBODEN, J.; STONE, J. Current reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2 ed. Porto Alegre: AMGH, 2011. Cap. 19.
● VLAM, K.; GOTTLIEB, A. B.; MEASE, Philip J. Current Concepts in Psoriatic Arthritis: Pathogenesis and Management. Acta 
Derm. Venereol., [S.I.], v. 94, n. 02, p. 627–634, 2014.
● SHIRLEY, M. L.; LAXER, Ronald M. New advances in juvenile spondyloarthritis. Nature Reviews Rheumatology, v. 8, n. 5, p. 269, 2012.
● COLBERT, Robert A. Classification of juvenile spondyloarthritis: Enthesitis-related arthritis and beyond. Nature Reviews Rheumatology, v. 
6, n. 8, p. 477, 2010.