FICHA DE AVALIAÇÃO EM BRANCO (para Pilates)

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FICHA DE AVALIAÇÃO
NOME: IDADE: 
SEXO: ( ) F ( ) M NATURALIDADE: NACIONALIDADE: 
PROFISSÃO:	
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
NOME DO MÉDICO: 
DATA DA 1º AULA: 
JÁ CONHECE OU JÁ PRATICOU PILATES? 
PRATICA OUTRA ATIVIDADE FÍSICA? QUAL? 
( ) HIPERTENSA ( ) DIABÉTICO ( ) SEDENTARISMO ( ) FUMA ( ) ETL
FAZ USO DE MEDICAMENTO? QUAL? 
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO: 
QP:
HMA/HMP: 
OBS: 
ALTERAÇÕES POSTURAIS:
CABEÇA: ( ) PROTUSA ( )INCLINADA 
OMBROS: ( ) ANTERIORIZAÇÃO ( ) HIPEREXTENSÃO 
COLUNA: ( ) ESCOLIOSE EM C ( ) ESCOLIOSE EM S ( ) HIPERCIFOSE ( ) HIPERLORDOSE 
PELVE: ( ) ANTERIORIZAÇÃO ( ) RETROVERSÃO ( ) ROTAÇÃO 
EIAS E: EIAS D: 
JOELHOS: ( ) GENOVALGO ( ) GENOVARO 
EXAMES COMPLEMENTARES: ( ) RX ( ) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ( )TUMOGRAFIA 
OUTROS: