Aula Anamnese

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Aula Anamnese
“A anamnese ou história clínica é um dos instrumentos médicos mais importantes.”
 O prontuário médico, local onde se escreve a anamnese, tem que ser claro o suficiente para que qualquer um que pegue após você, entenda. Prontuário não pode ser rasurado , deve ser o mais completo possível, é uma segurança para o médico e para o paciente.
 Antes de chamar o paciente para a sala, a mesma deve estar organizada, por isso o ambiente deve estar preparado, os materiais devem estar disponíveis
Pré-anamnese:
1-preparo do ambiente
2-apresentação e aparência do examinador
3-postura do examinador
4-contato com o paciente ( cumprimento, apresentação, solicitação de permissão à cada passo)
Anamnese:
1- Identificação ( nunca esquecer de colocar data). 
Nome, nome social( como gosta de ser chamado), idade, sexo, naturalidade (onde nasceu), estado civil, procedência(de onde veio), etnia, religião, escolaridade, profissão( ex: no que se formou), ocupação ( cargo), endereço, telefone
Ex: naturalidade Minas, procedência SP 
*amasiado ( morando junto) ou união estável
2- Queixa principal ( QP)
O que te trouxe aqui?
Importante escrever exatamente igual o paciente falar ( usar as palavras do paciente)
ex: Dor de barriga há 3 dias
3- História pregressa da Moléstia Atual ( HPMA)
Nesse momento, deve-se usar jargão médico 
ex: Paciente refere dor abdominal há três dias. 
Início do desconforto, localização, intensidade ( 0-10), caráter ( pulsa, em cólica, em choque, queimação, pontada), irradiação ( começa em algum lugar e vai para outro), duração( quando a dor vem, dura quanto tempo? minutos, horas), periodicidade( constante, intermitente), fatores de melhora ou piora.
*dor não se julga!
4- Interrogatório Complementar sobre os diversos aparelhos ( ISDA)
Sempre começar com perguntas abertas. 
O senhor possui mais alguma queixa? 
Alguma queixa da pele ( a pele está seca, tem alguma coceira?) Paciente nega queixas dermatológicas e anexos
Alguma queixa de alteração na cabeça, face, nariz ( dificuldade de ouvir, saliva)
Alguma queixa no coração?
Alguma queixa para respirar, tosse?
Alguma queixa no abdome, digestão, evacuar?
*caso o paciente positivar algum sintoma, nós devemos descrever o sintoma igual descrevemos a queixa principal no HPMA.
*nesse tópico, pergunta-se apenas sobre os SINTOMAS. Portanto, não cabe perguntas a respeito de exames como por exemplo, ginecológicos, mamografia etc.
5- Antecedentes Pessoais
Eventos que já aconteceram na vida do paciente, clínicos e cirúrgicos.
clínico - doença prévia - há quanto tempo?
cirúrgico - cirurgia prévia - há quanto tempo?
alergia medicamentosa ( caso sim, quais os sintomas?)
vacina ( a carteira de vacinação está em dia?) 
medicação em uso ( qual o nome da medicação? *pedir a receita), sempre colocar o nome da medicação, dosagem e quantas vezes ao dia. ex: Metformina 1cp/manhã 
*importante informar se o uso é regular ou irregular 
Antecedentes ginecológicos: G ( quantas gestações?) P( quantos partos?( quantos por cesariana e quantos normais) A ( já teve algum aborto?)
obs: em caso de gêmeos, conta-se um parto por criança, ou seja, dois partos. 
Com mulheres, sempre avisar antes de começar a perguntar coisas mais íntimas, ex: Vou fazer perguntas um pouco mais íntimas tudo bem? Caso a paciente não queira responder - Paciente não se sente confortável para responder a pergunta.
Menarca- primeira menstruação
Sexarca - primeira relação
DUM - última menstruação
Número de parceiros sexuais 
*só perguntar de mamografia para mulheres com mais de 50 anos, a menos que a mesma possua histórico de câncer de mama na família ( avó, tia ou mãe)
Hábitos alimentares:
O que comeu ontem? ( café da manhã, almoço, jantar, intervalo-lanche, ingesta hídrica). Caso tenha tido um dia atípico, mudar a pergunta para O que costuma comer?
Hábitos de vida:
Atividade física - 150 minutos por semana para manter o peso, 300 minutos por semana para perder peso
*importante descrever o tempo e o tipo de atividade
Tabagismo - cada maço 20 cigarros, maços dia X anos tabagismo
Etilismo, uso de drogas, preservativos
Antecedentes Familiares:
histórico de saúde do pai, mãe, avós etc
condições sociais e de habitação - onde mora, se tem animal de estimação, como é a ventilação
condições de trabalho e ocupação - esforço físico, trabalha com substância química, ruído, locais frios, se usa EPI.
illness - sentimento ( o sentimento dele em relação a doença), expectativas, ideia e função 
ex: paciente diabético, sentimento = medo pq alguém da família sofreu amputação devido a doença, expectativa = não perder o membro, ideia = de que mesmo assim vai perder, função = acalmar e mostrar que tratando corretamente isso não vai acontecer.
Caso clínico para entregar
Montar HPMA e ISDA dos casos
Montar genograma e ecomapa pessoal 
obs: todo genograma deve ter 3 gerações